Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern löst eine einzelne ventrikuläre Extrasystole eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie (VT) aus, die anhält. Angaben zu Alter und Vorgeschichte liegen nicht vor. Der Fall zeigt vor allem eines: In zwei gleichzeitig registrierten Ableitungen kann derselbe Rhythmus völlig unterschiedlich aussehen. Wer nur eine Ableitung betrachtet, hält eine VT leicht für Kammerflimmern oder umgekehrt. Beurteilen Sie beide Kanäle jedes Streifens, bevor Sie den Bildtext lesen.
Fragen zum Fall
- Wie beginnt die Tachykardie, und welche Konstellationen machen eine Extrasystole zum Auslöser?
- Warum sieht die Arrhythmie in der oberen Ableitung so viel ungeordneter aus als in der unteren?
- Ist das noch polymorphe VT, schon Kammerflattern oder Kammerflimmern, und spielt die Unterscheidung für die Akuttherapie eine Rolle?
- Welche Differenzialdiagnose einer schnellen, breiten, unregelmäßigen Tachykardie ist bei Vorhofflimmern zu bedenken?
Die Registrierungen
Auflösung
1. Beginn der Tachykardie. Die VT startet mit einer ventrikulären Extrasystole. Das ist der typische Beginn einer polymorphen VT. Zwei Konstellationen sind besonders gefährlich. Beim R-auf-T-Phänomen fällt die Extrasystole in die T-Welle des vorangehenden Schlags, also in die vulnerable Phase der Repolarisation. Bei einer lange-kurzen Sequenz folgt auf ein langes RR-Intervall ein kurz angekoppelter Schlag. Die lange Pause verlängert die nachfolgende Repolarisation und fördert so den Beginn einer Torsade de pointes. Vorhofflimmern mit seinen wechselnden RR-Intervallen erzeugt solche Sequenzen ständig (siehe Ventrikuläre Extrasystolen (VES)).
2. Zwei Ableitungen, zwei Bilder. Jede Ableitung zeigt die Projektion des elektrischen Vektors auf ihre Achse. Bei einer polymorphen VT dreht sich dieser Vektor ständig. Steht er zeitweise fast senkrecht zu einer Ableitungsachse, wird das Signal dort klein und zerfasert, während es in einer anderen Ableitung kräftig und geordnet erscheint. Die obere Ableitung in EKG 2 wirkt deshalb wie Kammerflimmern, obwohl die untere noch abgrenzbare Komplexe zeigt. Auch Bewegungsartefakte können Kammerflimmern vortäuschen. Die zweite Ableitung und vor allem der Blick auf den Patienten klären das.
3. VT, Flattern oder Flimmern. Die Übergänge sind fließend. Für die Akuttherapie ist die Unterscheidung zweitrangig, denn sie folgt dem Zustand des Patienten. Ist er bewusstlos und atmet nicht normal, liegt ein Kreislaufstillstand vor: Reanimation und sofortige Defibrillation (siehe Basismaßnahmen der Reanimation (BLS)). Hat er einen Puls, ist aber instabil, wird eine polymorphe VT unsynchronisiert geschockt, weil eine Synchronisation auf wechselnde Komplexe nicht zuverlässig gelingt. Für die Ursachensuche zählt die Unterscheidung dagegen sehr wohl, und dafür braucht es ein 12-Kanal-EKG nach Terminierung.
4. Präexzitiertes Vorhofflimmern. Bei Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitungsbahn (WPW-Syndrom) werden die Kammern über die Bahn sehr schnell und unregelmäßig erregt. Die Komplexe sind breit und wechseln ihre Form. Das Bild kann einer polymorphen VT ähneln. Die Unterscheidung ist wichtig, weil AV-Knoten-blockierende Medikamente wie Betablocker, Verapamil, Digoxin oder Adenosin die Leitung über die Bahn begünstigen und Kammerflimmern auslösen können. Bei Instabilität ist die elektrische Kardioversion in beiden Fällen die Therapie (siehe Präexzitation und WPW-Syndrom).
Lernpunkte
- Eine einzelne ventrikuläre Extrasystole kann eine polymorphe VT auslösen. R-auf-T und lange-kurze Sequenzen sind die klassischen Startmuster, und Vorhofflimmern liefert die wechselnden Intervalle dafür.
- Dieselbe Arrhythmie sieht je nach Ableitungsachse ganz unterschiedlich aus. Vor der Diagnose Kammerflimmern immer eine zweite Ableitung beurteilen.
- Ein Kreislaufstillstand wird am Patienten festgestellt, nicht am Monitor. Bewusstlosigkeit und fehlende normale Atmung entscheiden.
- Schnelle, breite, unregelmäßige Komplexe bei Vorhofflimmern können auch präexzitiertes Vorhofflimmern sein. Dann keine AV-Knoten-blockierenden Medikamente.