Postinfarkt-Perikarditis und Dressler-Syndrom

Definition und Pathophysiologie

Die Postinfarkt-Perikarditis umfasst zwei zeitlich und klinisch unterschiedliche Komplikationen des akuten Myokardinfarkts (AMI):

• Frühe infarktassoziierte Perikarditis, die sich einige Stunden bis etwa 4 Tage nach dem Infarkt entwickelt und gewöhnlich vorübergehend ist.

• Späte Perikarditis nach akutem Myokardinfarkt, traditionell als Dressler-Syndrom bezeichnet, eine Manifestation des Post-Cardiac-Injury-Syndroms (PCIS).

PCIS ist ein Sammelbegriff, der auch das Postperikardiotomie-Syndrom und die posttraumatische Perikarditis einschließlich interventionsbedingter Formen umfasst. Das Dressler-Syndrom tritt inzwischen bei weniger als 1 % der AMI-Fälle auf und wird überwiegend nach größeren Infarkten und/oder verzögerter Reperfusion beobachtet. Der typische Beginn liegt 1–2 Wochen nach dem AMI; beschrieben wurde jedoch ein breiteres Zeitintervall von etwa 1–8 Wochen.

Als Pathogenese wird ein immunvermittelter Mechanismus angenommen. Eine Verletzung, Nekrose oder Blutung des Perikards oder eine Pleurainzision kann kardiale Antigene freilegen und eine Entzündungsreaktion auslösen. Das Vorhandensein gegen kardiales Gewebe gerichteter Antikörper, das Latenzintervall von mehreren Wochen, die Besserung unter einer antientzündlichen Behandlung und die Rezidivneigung sprechen für einen immunopathologischen Mechanismus. Die genaue Ursache ist jedoch nicht vollständig geklärt.

Bei der pathologischen Untersuchung ist das Dressler-Syndrom im Allgemeinen durch eine lokalisierte fibrinöse Perikarditis mit polymorphkernigen Leukozyten gekennzeichnet.

Wichtige Abgrenzung von der subakuten Herzruptur

Ein Perikarderguss nach AMI ist nicht automatisch auf ein Dressler-Syndrom zurückzuführen. Ein Perikarderguss von mehr als 10 mm enddiastolisch nach AMI sollte eine Abklärung hinsichtlich einer möglichen subakuten Herzruptur veranlassen, insbesondere wenn sich der Erguss in der frühen Postinfarktphase entwickelt.

Klinische Präsentation und Symptome

Das charakteristische klinische Syndrom umfasst:

• Abgeschlagenheit

• Fieber

• Perikardiale oder thorakale Beschwerden

• Leukozytose

• Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate

• Perikarderguss

Perikardiale Schmerzen sind häufig stechend und pleuritisch. Sie können sich bei Inspiration, Husten, flacher Rückenlage oder Schlucken verstärken und bessern sich typischerweise beim Aufsitzen und Vornüberbeugen. Die Schmerzen können retrosternal oder links präcordial lokalisiert sein und in den Hals, die Arme oder die linke Schulter ausstrahlen. Gelegentlich sind sie anhaltend und ähneln einer myokardialen Ischämie, was bei einem erst kürzlich wegen AMI behandelten Patienten die Diagnosestellung erschweren kann.

Dyspnoe kann auftreten, insbesondere bei einem größeren Erguss oder bei hämodynamischen Auswirkungen. Bei Patienten mit konstriktiver Perikarditis können Symptome und Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz im Vordergrund stehen.

Perikardergüsse im Zusammenhang mit einer Postinfarkt-Perikarditis sind meist gering ausgeprägt. Ein rasch entstehender oder großer Erguss ist klinisch bedenklicher, da er zu einer Herztamponade führen oder auf eine andere Komplikation nach AMI, einschließlich einer subakuten Ruptur, hinweisen kann.

Abklärung und körperliche Untersuchung

Die Diagnose einer Perikarditis wird klinisch gestellt und durch zusätzliche Befunde gestützt. Für eine gesicherte Diagnose sind eine passende klinische Präsentation und mehr als ein weiteres diagnostisches Kriterium erforderlich.

Perikardreiben

Ein Reibegeräusch ist ein oberflächliches, kratzendes, quietschendes, raues oder schabendes Geräusch, das durch den Kontakt entzündeter Perikardschichten entsteht. Es kann bis zu drei Komponenten pro Herzzyklus aufweisen und ist häufig am besten am Ende der Exspiration beim aufrecht sitzenden, nach vorn geneigten Patienten hörbar.

Die Häufigkeit, mit der ein Reibegeräusch festgestellt wird, variiert je nach klinischer Beschreibung. Es kann im Krankheitsverlauf intermittierend auftreten und wird in einigen Serien bei bis zu etwa einem Drittel der Patienten berichtet. Sein Fehlen schließt die Diagnose daher nicht aus.

Befunde, die auf einen Perikarderguss hinweisen

Ein großer Erguss kann verursachen:

• Leise Herztöne

• Verschwinden des Perikardreibens

• Verlust des Herzspitzenstoßes

• Elektrische Alternans im EKG

Eine Kompression der linken Lungenbasis kann das Ewart-Zeichen hervorrufen, bestehend aus einer Zone mit gedämpftem Klopfschall, verstärktem taktilem Stimmfremitus und Bronchophonie unterhalb des linken Schulterblattwinkels.

Bei der körperlichen Untersuchung muss zudem auf eine hämodynamische Beeinträchtigung geachtet werden. Das Ausgangsmaterial betont die Bedeutung der Erkennung einer Tamponade und von Manifestationen einer Rechtsherzinsuffizienz, enthält jedoch keinen detaillierten Algorithmus zur hämodynamischen Untersuchung.

Diagnostische Kriterien

Perikarditis ist definiert als entzündliches perikardiales Syndrom mit oder ohne Erguss. Die Diagnose kann gestützt werden durch:

• Typische perikardiale Thoraxschmerzen

• Ein Perikardreiben

• Einen neuen oder zunehmenden Perikarderguss

• Charakteristische EKG-Veränderungen

• Erhöhte Entzündungsmarker oder neutrophile Leukozytose

• Perikardiale Entzündung in der CT oder der kardiovaskulären Magnetresonanztomografie (CMR)

Im Postinfarkt-Kontext müssen diese Befunde zusammen mit dem Zeitpunkt des Symptombeginns, der Infarktgröße, der Reperfusionsanamnese, der Ventrikelfunktion und den Eigenschaften eines etwaigen Ergusses interpretiert werden.

Elektrokardiografie

Muster der akuten Perikarditis

Bei einer akuten Perikarditis ohne massiven Erguss spiegeln die EKG-Veränderungen eine akute subepikardiale Entzündung wider und können sich in vier Stadien entwickeln:

• Initialstadium: Diffuse, meist konkave ST-Streckenhebungen in mehreren Extremitäten- und Brustwandableitungen mit reziproker Senkung vor allem in aVR und gelegentlich in einer weiteren rechtspräkordialen Ableitung. Eine PR-Streckensenkung kann auftreten und den ST-Veränderungen vorausgehen.

• Normalisierung der ST-Strecken: Die ST-Strecken kehren nach einigen Tagen in Richtung Ausgangslage zurück.

• Inversion der T-Wellen: Nach der Normalisierung der ST-Strecken können sich die T-Wellen invertieren.

• Späte Normalisierung: Das EKG kann sich im Verlauf der folgenden Wochen oder Monate normalisieren.

Das Perikard selbst ist elektrisch stumm. EKG-Veränderungen bei einem Patienten mit Perikarditis weisen daher auf eine begleitende myokardiale oder epikardiale Entzündung hin und sollten eine myokardiale Beteiligung in Betracht ziehen lassen.

Abgrenzung der Perikarditis vom Rezidivinfarkt

Eine Perikarditis kann ausgedehnte ST-Streckenhebungen verursachen, das Muster ist jedoch typischerweise diffus und aufwärts konkav mit begrenzten reziproken Senkungen. Ein Infarkt führt dagegen häufiger zu aufwärts konvexen ST-Streckenhebungen mit ausgeprägteren reziproken Veränderungen.

Die Unterscheidung kann bei einem Patienten mit kürzlich erlittenem AMI schwierig sein, insbesondere bei erhöhten myokardialen Biomarkern. Bei einer Perikarditis mit oberflächlicher epikardialer Myokardschädigung ist der Biomarkeranstieg im Verhältnis zum Ausmaß der EKG-Veränderungen im Allgemeinen gering, während ein AMI gewöhnlich eine stärkere Biomarkerfreisetzung verursacht.

Ergussbedingte EKG-Befunde

Große Ergüsse können eine elektrische Alternans verursachen. QRS-Veränderungen fehlen in der Regel, sofern der Erguss nicht erheblich ist.

Bildgebung

Transthorakale Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie (TTE) ist das wichtigste bildgebende Verfahren zum Nachweis und zur Charakterisierung eines Perikardergusses. Sie ist nicht invasiv, leicht verfügbar, für die Untersuchung am Krankenbett geeignet und ermöglicht:

• Den Nachweis von Perikardflüssigkeit

• Die Abschätzung der Ergussgröße

• Die Beurteilung seiner Verteilung

• Die Beurteilung hämodynamischer Auswirkungen

• Die Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion

In der zweidimensionalen TTE wird Flüssigkeit als relativ echofreier Raum zwischen dem posterioren Perikard und dem Epikard des linken Ventrikels und/oder zwischen dem anterioren rechten Ventrikel und dem parietalen Perikard dargestellt.

Bei Patienten mit Erguss nach AMI sollte eine enddiastolische Dicke von mehr als 10 mm zu einer Abklärung hinsichtlich einer möglichen subakuten Herzruptur führen, anstatt als unkompliziertes Dressler-Syndrom interpretiert zu werden.

Röntgenaufnahme des Thorax

Ein großer Erguss kann die Herzsilhouette vergrößern und eine charakteristische „Wasserflaschenform“ hervorrufen. Bei einem kleinen Erguss kann das Röntgenbild jedoch normal sein.

Computertomografie

Die CT kann Perikardflüssigkeit oder eine Perikardverdickung bestätigen und ist möglicherweise der Echokardiografie überlegen beim Nachweis von:

• Abgekapselten Ergüssen

• Perikardverdickungen

• Perikardialen Raumforderungen

Eine Kontrastmittelanreicherung des entzündeten Perikards kann Hinweise auf eine aktive Entzündung liefern.

Kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie

Die CMR ermöglicht eine hochauflösende Gewebecharakterisierung und ist besonders hilfreich bei unklarer Diagnose oder Verdacht auf eine begleitende myokardiale Beteiligung. Eine perikardiale Entzündung kann nachgewiesen werden durch:

• Perikardiales Ödem

• Späte Gadolinium-Anreicherung des Perikards

• Kontrastmittelanreicherung des entzündeten Perikards

Die CMR kann zudem das Ausmaß der myokardialen Schädigung nach einem Infarkt abgrenzen. Infarktareale zeigen eine späte Gadolinium-Anreicherung, weil Gadolinium in den erweiterten extrazellulären Raum des geschädigten Myokards eintritt, während normales Myokard nur eine geringe verzögerte Kontrastmittelanreicherung aufweist.

Biomarker und Laborbefunde

Das entzündliche Laborprofil kann umfassen:

• Erhöhtes C-reaktives Protein

• Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate

• Neutrophile Leukozytose oder sonstige Leukozytose

Das C-reaktive Protein ist bei einem großen Anteil der Patienten mit akuter Perikarditis erhöht; BSG und Leukozytose liefern zusätzliche unterstützende Hinweise.

Eine Troponinerhöhung kann auftreten, wenn sich die Entzündung auf das Epikard oder Myokard ausbreitet. Bei überwiegend perikarditischer Erkrankung ist der Anstieg trotz möglicherweise ausgedehnter ST-Streckenhebungen im Allgemeinen gering im Vergleich zum AMI. Eine Troponinerhöhung sollte daher eine Beurteilung der myokardialen Beteiligung veranlassen und nicht isoliert interpretiert werden.

Das Material enthält kein spezifisches Laborpanel und keinen Biomarkergrenzwert zur Diagnose des Dressler-Syndroms.

Differenzialdiagnose und diagnostische Prioritäten

Die wichtigsten diagnostischen Fragestellungen nach einem AMI sind:

Rezidiv oder Ausdehnung des Myokardinfarkts

Perikarditische Schmerzen und diffuse ST-Streckenhebungen können einer erneuten Ischämie ähneln. Verteilung und Morphologie der EKG-Veränderungen, das Ausmaß des Biomarkeranstiegs, die Symptome und die bildgebenden Befunde müssen gemeinsam beurteilt werden.

Subakute Herzruptur

Ein ausgeprägter Perikarderguss nach AMI, insbesondere bei einer enddiastolischen Größe von mehr als 10 mm, erfordert eine Abklärung hinsichtlich einer subakuten Ruptur. Dies ist eine entscheidende Unterscheidung, da eine ausschließlich auf die Entzündung gerichtete Behandlung die Versorgung einer mechanischen Komplikation verzögern könnte.

Myoperikarditis oder Perimyokarditis

Eine Perikarditis mit erhöhten myokardialen Biomarkern, jedoch ohne neue fokale oder diffuse Einschränkung der linksventrikulären Funktion, wird als Myoperikarditis bezeichnet. Wenn die myokardiale Beteiligung überwiegt und im Rahmen erhöhter Biomarker eine neue linksventrikuläre Funktionsstörung zusammen mit perikardialen Befunden vorliegt, wird die Erkrankung als Perimyokarditis bezeichnet. Die Behandlung richtet sich nach der vorherrschenden Komponente: Eine Myoperikarditis wird wie eine Perikarditis, eine Perimyokarditis wie eine Myokarditis behandelt.

Andere Ursachen des Post-Cardiac-Injury-Syndroms

Das breitere PCIS-Spektrum umfasst die Postperikardiotomie-Perikarditis und die posttraumatische Perikarditis. Kardiovaskuläre Interventionen, die Implantation von Devices und die Ablation von Arrhythmien werden zunehmend als Auslöser von Post-Cardiac-Injury-Syndromen erkannt.

Behandlung und Management

Initiale Risikostratifizierung

Eine Risikobeurteilung sollte bei der Erstvorstellung erfolgen, unabhängig davon, ob diese in der Notaufnahme oder ambulant stattfindet. Bei Hochrisikofällen wird eine stationäre Aufnahme empfohlen. Patienten ohne Hochrisikomerkmale können ambulant behandelt werden, sofern eine engmaschige Kontrolle innerhalb von 1–2 Wochen organisiert wird.

Zu den Merkmalen, die mit einem erhöhten Risiko für eine nichtvirale Ätiologie oder Komplikationen verbunden sind, gehören:

Bei Patienten nach AMI sollte die Schwelle für Bildgebung und Überwachung besonders niedrig sein, da ein Perikarderguss eher eine Ruptur als eine Entzündung widerspiegeln kann.

Antientzündliche Behandlung

Die etablierte Behandlung des Dressler-Syndroms besteht aus ASS zusammen mit Colchicin.

ASS kann in einer Dosierung von 650 mg bis zu alle 4 Stunden, je nach klinischem Bedarf und Verträglichkeit, verabreicht werden. Das Ausgangsmaterial nennt keine Colchicin-Dosis und keine Behandlungsdauer.

Klinisches Ansprechen, Entzündungsmarker, Symptome, Ventrikelfunktion sowie Größe und hämodynamische Auswirkung des Ergusses sollten die weitere Behandlung bestimmen. Die Behandlungsdauer sollte entsprechend dem klinischen und bildgebenden Verlauf individuell festgelegt werden; eine spezifische Behandlungsdauer des Dressler-Syndroms wird nicht angegeben.

In der Frühphase nach STEMI zu vermeidende Arzneimittel

Glukokortikoide und nichtsteroidale Antirheumatika sollten bei Patienten mit Dressler-Syndrom während der ersten 4 Wochen nach STEMI möglichst vermieden werden. Als Gründe werden genannt:

• Beeinträchtigte Infarktheilung

• Erhöhtes Risiko einer Ventrikelruptur

• Erhöhter koronarer Gefäßwiderstand

Diese Vorsicht ist besonders wichtig, wenn die Diagnose nicht sicher von einer mechanischen Komplikation nach dem Infarkt abgegrenzt wurde.

Colchicin und Rezidivprävention

Colchicin ist Bestandteil der empfohlenen Behandlung des Dressler-Syndroms. Allgemeiner verringert Colchicin die Häufigkeit rezidivierender Perikarditiden: Bei Patienten, die nicht mit Colchicin behandelt werden, treten Rezidive bei etwa 20 %–30 % auf.

Patienten mit persistierenden Symptomen, mehreren Rezidiven, unzureichendem Ansprechen auf die konventionelle Behandlung oder Hinweisen auf einen entzündlichen Phänotyp benötigen möglicherweise eine fachärztliche Beurteilung. Anti-Interleukin-1-Wirkstoffe stehen für rezidivierende Perikardialerkrankungen mit unzureichendem Ansprechen auf die konventionelle Behandlung zur Verfügung, spezifische Wirkstoffe, Dosierungen und Behandlungsalgorithmen für das Dressler-Syndrom werden hier jedoch nicht angegeben.

Management von Erguss und Tamponade

Das Material betont die echokardiografische Beurteilung des Ergusses und die Erkennung einer Tamponade, enthält jedoch keine prozeduralen Kriterien oder ein detailliertes Drainageprotokoll. Ein rasch entstehender oder großer Erguss erfordert eine dringliche Abklärung hinsichtlich einer Tamponade und einer subakuten Ruptur.

Leitlinienbasierte Behandlungsprinzipien

Die wichtigsten Empfehlungen für die Postinfarkt-Perikarditis und das Dressler-Syndrom sind:

• Zeitpunkt des Syndroms bestimmen. Eine frühe infarktassoziierte Perikarditis tritt innerhalb von Stunden bis 4 Tagen auf; eine späte Perikarditis nach AMI bzw. ein Dressler-Syndrom tritt im Allgemeinen 1–2 Wochen nach dem AMI auf.

• Einen signifikanten Erguss hinsichtlich einer Ruptur abklären. Ein Perikarderguss von mehr als 10 mm enddiastolisch nach AMI sollte eine Abklärung hinsichtlich einer subakuten Herzruptur veranlassen.

• Bei Bedarf multimodale Bildgebung einsetzen. Die TTE ist die primäre Untersuchung zur Beurteilung des Ergusses und der Ventrikelfunktion; CT und CMR können Verdickungen, Abkapselungen, Raumforderungen und eine aktive perikardiale Entzündung besser charakterisieren.

• Bei der Vorstellung eine Risikostratifizierung durchführen. Hochrisikopatienten sollten stationär aufgenommen werden; Patienten mit geringerem Risiko benötigen eine engmaschige ambulante Kontrolle innerhalb von 1–2 Wochen.

• Das Dressler-Syndrom mit ASS und Colchicin behandeln.

• NSAR und Glukokortikoide während der ersten 4 Wochen nach STEMI vermeiden, da Bedenken hinsichtlich der Infarktheilung, einer Ventrikelruptur und des koronaren Gefäßwiderstands bestehen.

• Bei erhöhtem Troponin oder EKG-Veränderungen eine myokardiale Beteiligung beurteilen. Die Unterscheidung zwischen Myoperikarditis und Perimyokarditis bestimmt, ob die Behandlung nach dem Perikarditis- oder dem Myokarditispfad erfolgt.

• Die Einschränkung der körperlichen Aktivität individuell festlegen. Eine aktive entzündliche myoperikardiale Erkrankung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Eine vollständige klinische Remission sollte die Normalisierung von Symptomen, Biomarkern und Bildgebung umfassen, bevor körperliche Belastung wieder aufgenommen wird; die Rückkehr zur Aktivität ist individuell anzupassen.

Prognose und Nachsorge

Erwarteter Verlauf

Eine akute Perikarditis geht nach medikamentöser Behandlung gewöhnlich innerhalb von 4–6 Wochen in eine klinische Remission über. Bei etwa 10 % der Patienten können persistierende Symptome ohne klinische Remission bestehen bleiben; dieses Muster wird als persistierende Perikarditis bezeichnet und kann sich über mehrere Monate zu einer Konstriktion entwickeln.

Das häufigste problematische Ereignis ist ein Rezidiv. Bei etwa 20 %–30 % der Patienten, die kein Colchicin erhalten, tritt ein Rezidiv auf. Mehrere Rezidive sind möglich, aber für eine unkomplizierte, vermutlich virale Perikarditis nicht typisch und sollten eine Abklärung hinsichtlich einer zugrunde liegenden Ursache veranlassen.

Die Gesamtmortalität im Krankenhaus bei akuter Perikarditis beträgt etwa 1 %, wobei das Risiko bei älteren Patienten und bei Patienten mit schweren Koinfektionen höher sein kann. Das Risiko einer konstriktiven Perikarditis ist nach einer vermutlich viralen oder idiopathischen Erkrankung gering, bei immunvermittelten Ursachen und PCIS intermediär und bei bakterieller Perikarditis höher.

Nachsorgestrategie

Ambulant behandelte Patienten sollten innerhalb von 1–2 Wochen kontrolliert werden. Bei der Nachsorge sollten erneut beurteilt werden:

• Symptome und funktioneller Status

• Temperatur und Zeichen einer systemischen Entzündung

• Perikardreiben

• EKG-Verlauf

• Entzündungsbiomarker

• Ergussgröße und hämodynamische Auswirkungen mittels Echokardiografie, sofern klinisch angezeigt

• Linksventrikuläre Funktion bei Verdacht auf eine myokardiale Beteiligung

Eine weiterführende diagnostische Abklärung ist bei Hochrisikomerkmalen, atypischem Verlauf, unvollständigem Ansprechen auf eine antientzündliche Behandlung, persistierenden Biomarkerveränderungen oder Verdacht auf eine myokardiale Beteiligung oder mechanische Komplikationen angezeigt.

Bei Patienten mit überlappender myokardialer und perikardialer Entzündung sollte die Nachsorge eine klinische Untersuchung, eine Rhythmusbeurteilung, Labortests und multimodale Bildgebung umfassen. Eine vollständige Remission erfordert das Abklingen der Symptome sowie die Normalisierung von EKG, Biomarkern, echokardiografischen Befunden und CMR-Veränderungen, sofern diese Modalitäten initial auffällig waren.

Körperliche Aktivität und Rückkehr zum Sport

Eine aktive entzündliche Erkrankung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Bei akuter myokardialer Beteiligung wird vollständige Ruhe empfohlen, da körperliche Belastung mit Arrhythmien und plötzlichem Herztod in Verbindung gebracht wurde. Die Rückkehr zur körperlichen Aktivität sollte nicht ausschließlich anhand eines festen Zeitintervalls erfolgen, sondern auf individuell erhobenen Hinweisen auf eine Remission beruhen, einschließlich klinischer, biochemischer, rhythmologischer und bildgebender Erholung.

Wichtige klinische Punkte

• Das Dressler-Syndrom ist eine späte Manifestation des PCIS nach AMI, tritt gewöhnlich 1–2 Wochen nach dem Infarkt auf und kommt inzwischen bei weniger als 1 % der Fälle vor.

• Als Ursache wird ein immunvermittelter Mechanismus angenommen; typischerweise präsentiert sich das Syndrom mit Fieber, Abgeschlagenheit, perikardialen Schmerzen, Leukozytose, erhöhten Entzündungsmarkern und Perikarderguss.

• Ein Perikarderguss von mehr als 10 mm enddiastolisch nach AMI erfordert eine Abklärung hinsichtlich einer subakuten Herzruptur.

• Die TTE ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl; CT und CMR liefern zusätzliche Informationen zu abgekapselter Flüssigkeit, Verdickungen, Raumforderungen, Ödem und später Gadolinium-Anreicherung.

• EKG-Veränderungen können diffus und perikarditisch sein, weisen jedoch auf eine begleitende myokardiale oder epikardiale Entzündung hin.

• Die Behandlung besteht aus ASS, einschließlich eines Regimes von 650 mg bis zu alle 4 Stunden, zusammen mit Colchicin.

• NSAR und Glukokortikoide sollten während der ersten 4 Wochen nach STEMI im Allgemeinen vermieden werden.

• Eine engmaschige frühe Nachsorge ist essenziell, da Rezidive, persistierende Entzündung, Konstriktion, Tamponade und eine myokardiale Beteiligung den Verlauf komplizieren können.