Eine Luxation wird durch Muskelentspannung reponiert, nicht durch Kraft. Die Methoden, die am besten funktionieren, nutzen Zeit, Schwerkraft und langsame Bewegungen; die, die misslingen, tun das meist deshalb, weil der Patient vor Schmerz anspannt oder weil der Untersucher kräftiger statt langsamer zieht. Der neurovaskuläre Status ist vor und nach jedem Repositionsversuch zu dokumentieren — sonst lässt sich im Nachhinein nicht mehr entscheiden, ob eine Nervenschädigung durch die Verletzung oder durch die Behandlung entstanden ist.

Indikationen

Klinisch oder radiologisch gesicherte Luxation in Schulter, Ellenbogen, Finger, Patella, Kiefer oder Hüftprothese.
Luxation mit neurovaskulärer Beeinträchtigung oder Hautspannung — unverzüglich zu reponieren, vor der Röntgenaufnahme.

Je länger ein Gelenk luxiert bleibt, desto schwieriger wird die Reposition und desto größer ist das Risiko einer chondralen und neurovaskulären Schädigung. Eine Reposition innerhalb weniger Stunden anstreben.

Kontraindikationen

Luxationsfraktur, die einer operativen Versorgung bedarf — vor einem Repositionsversuch die Orthopädie kontaktieren.
Hintere Schulterluxation, die häufig mit einer Fraktur einhergeht und die Orthopädie erfordert.
Luxation einer nativen Hüfte (im Unterschied zur Prothese) — hohes Risiko einer Hüftkopfnekrose und einer Gefäßverletzung; stets die Orthopädie, meist in Narkose.
Offene Luxation.
Unzureichende Schmerzlinderung oder Sedierung — dann ist der Eingriff nicht zu beginnen.

Röntgenaufnahme vor der Reposition

Bei einer Erstluxation wird vor der Reposition geröntgt, um keine Luxationsfraktur zu reponieren und keine hintere Luxation zu übersehen. Ausnahmen: eine offensichtliche Rezidivluxation bei einem Patienten mit bekannter Instabilität und Niedrigenergietrauma sowie eine neurovaskulär gefährdete Extremität, bei der die Reposition nicht warten darf.

Nach der Reposition wird immer geröntgt — um die Stellung zu bestätigen und Frakturen zu erkennen, die entstanden oder demaskiert worden sind.

flowchart TD
  A[Verdacht auf eine Luxation] --> B[Neurovaskulärer Status: Sensibilität, Motorik, Puls, kapilläre Reperfusion]
  B --> C{Neurovaskulär gefährdet oder Hautspannung?}
  C -- Ja --> D[Sofort reponieren, danach röntgen]
  C -- Nein --> E{Erstluxation?}
  E -- Ja --> F[Röntgenaufnahme vor der Reposition]
  E -- Nein, bekannte Rezidivluxation --> G[Reposition ohne Röntgenaufnahme möglich]
  F --> H{Luxationsfraktur?}
  H -- Ja --> I[Orthopädie kontaktieren]
  H -- Nein --> J[Schmerzlinderung und Reposition]
  G --> J
  D --> K[Erneuter neurovaskulärer Status]
  J --> K
  K --> L[Röntgenaufnahme nach der Reposition]
  L --> M[Immobilisierung und Nachsorge]

Vorbereitung und Material

Untersuchungsliege, die abgesenkt werden kann, möglichst auch für die Bauchlage geeignet.
Überwachung: Pulsoxymeter, Blutdruck, EKG und bei Sedierung Kapnografie, Sauerstoff und Beatmungsbeutel verfügbar.
Arzneimittel für Prozedursedierung und Analgesie gemäß hausinternem Standard und den Empfehlungen der anästhesiologischen Fachgesellschaft zur Prozedursedierung sowie Antidote.
Material zur Immobilisierung: Armschlinge, dorsale Schiene, Hilfe durch eine zweite Person.

Schmerzlinderung und Sedierung

Die Optionen in aufsteigender Reihenfolge:

Methode	Kommentar
Ruhige Umgebung, Zeit, langsame Technik	Unterschätzt. Methoden wie die nach Cunningham funktionieren am besten ganz ohne Sedierung
Orale oder intravenöse Analgesie	Opioid intravenös titriert, möglichst mit einem Antiemetikum
Lachgas	Rascher Wirkeintritt und rasches Abklingen, der Patient kooperiert
Intraartikuläre Lokalanästhesie	Lidocain in das Glenohumeralgelenk bei der Schulterluxation, in der Wirkung der Sedierung gleichwertig, mit weniger Nebenwirkungen
Leitungsanästhesie am Finger	Standard bei der Fingerluxation
Prozedursedierung	Propofol, Ketamin oder eine Kombination. Erfordert eine Nüchternheitsanamnese, zwei Personen, vollständige Überwachung und Atemwegsbereitschaft

Bei der Prozedursedierung soll eine Person die Sedierung und eine andere die Reposition durchführen. Nüchternheit, ASA-Klasse und Atemweg vorher prüfen.

Durchführung

Vordere Schulterluxation

Die häufigste aller Luxationen. Die Schulter zeigt eine Delle unter dem Akromion, der Arm wird in leichter Abduktion und Außenrotation gehalten, und der Patient wehrt sich gegen eine Innenrotation. Den N. axillaris kontrollieren: die Sensibilität über dem lateralen Anteil des Deltoideus vor und nach der Reposition sowie den distalen Puls und die Sensibilität des gesamten Arms.

Externe Rotation (Hennepin). Der Patient liegt auf dem Rücken oder sitzt. Der Oberarm wird an den Rumpf adduziert gehalten und der Ellenbogen 90 Grad gebeugt. Der Unterarm wird sehr langsam in der Horizontalebene nach außen geführt, mit Pausen bei jeder Anspannung des Patienten, bis das Gelenk zurückgleitet — üblicherweise bei 70–110 Grad Außenrotation. Zugkraft ist nicht erforderlich. Die Methode gelingt häufig ohne Sedierung.

Patient in Rückenlage mit dem Oberarm am Rumpf und gebeugtem Ellenbogen, während der Untersucher den Unterarm in zwei Schritten seitlich nach außen führt — Abbildung 1. Reposition der vorderen Schulterluxation durch externe Rotation. Links die Ausgangsposition: der Oberarm liegt adduziert dicht am Thorax, und der Ellenbogen ist 90 Grad gebeugt, der Unterarm quer über dem Bauch. Eine Hand des Untersuchers stabilisiert die Schulter, die andere hält das Handgelenk. Rechts wird der Unterarm langsam in der Horizontalebene nach außen geführt, während der Ellenbogen am Rumpf bleibt, wie ein Tor, das sich öffnet. Die Bewegung soll mehrere Minuten dauern und bei jeder Muskelanspannung unterbrochen werden; der Humeruskopf gleitet meist zurück, bevor die volle Außenrotation erreicht ist.

Cunningham. Der Patient sitzt aufrecht mit adduziertem Arm und der Hand auf der Schulter des Untersuchers. Der Untersucher massiert den Muskelbauch der langen Bizepssehne am Oberarm, während der Patient aufgefordert wird, die Schultern nach hinten und unten zu schieben und sich zu entspannen. Schonend, erfordert keine Sedierung, dauert einige Minuten.

Stimson. Der Patient liegt auf dem Bauch, der verletzte Arm hängt frei über die Kante der Liege. Am Handgelenk wird ein Gewicht von 3–5 kg befestigt. Nach 10–20 Minuten ist die Muskulatur ermüdet, und das Gelenk gleitet meist spontan zurück. Zeitaufwendig, aber sehr schonend.

Traktionsmethoden mit Zug in der Längsachse des Arms unter Gegenzug funktionieren ebenfalls, erfordern aber mehr Sedierung und bergen ein größeres Risiko für Fraktur und Nervenschädigung. Das klassische Hebelmanöver nach Kocher sollte wegen der Gefahr einer Humerusfraktur und einer Nervenschädigung gemieden werden.

Ellenbogenluxation

Fast immer nach hinten. Vor und nach der Reposition die A. brachialis sowie den N. medianus, den N. ulnaris und den N. radialis kontrollieren. Reposition unter guter Analgesie oder Sedierung: eine Assistenzperson hält am Oberarm gegen, der Untersucher zieht langsam in der Längsachse des Unterarms bei leicht gebeugtem Ellenbogen und drückt gleichzeitig das Olekranon mit den Daumen nach vorn und distal. Das Gelenk springt mit einem deutlichen Klick zurück. Danach Stabilität und Bewegungsumfang prüfen, in einer dorsalen Schiene mit dem Ellenbogen in 90 Grad immobilisieren.

Fingerluxation

Meist eine dorsale Luxation im PIP-Gelenk. Zuerst eine Leitungsanästhesie am Finger. Die Grundphalanx festhalten, die Fehlstellung zunächst etwas akzentuieren und dann die Basis der Mittelphalanx nach distal und volar zurückdrücken — nicht gerade am Finger ziehen, das kann Gelenkkapsel oder Sesambeine einklemmen. Danach aktive Beweglichkeit, Seitenstabilität und die Funktion der Strecksehne prüfen. Mit einem Zwillingspflasterverband zum Nachbarfinger oder einer kurzen dorsalen Schiene immobilisieren.

Patellaluxation

Fast immer eine laterale Luxation. Häufig genügen Analgesie und Ruhe. Das Knie langsam strecken, während der Quadrizeps entspannt, und die Patella mit dem Daumen über ihren lateralen Rand nach medial drücken. Das Gelenk reponiert sich oft spontan, wenn das Knie gestreckt wird. Danach Röntgenaufnahme, um eine osteochondrale Fraktur auszuschließen.

Rechtes Knie von vorn, links mit seitlich verschobener Kniescheibe und rechts mit einem Daumen, der sie zur Mittellinie zurückdrückt — Abbildung 2. Laterale Patellaluxation im rechten Knie von vorn gesehen; die laterale Seite liegt im Bild links. Links liegt die Patella vollständig luxiert außerhalb des lateralen Femurkondylus, und die Vorderseite des Knies ist in der Mittellinie eingesunken, sodass die Kondylen hervortreten. Rechts wird das Knie gestreckt, während der Daumen den lateralen Rand der Patella nach medial über das untere Femurende zurückdrückt. Die Kraft soll gering sein — die Reposition erfolgt im Wesentlichen durch die Kniestreckung.

Luxierte Hüftprothese

Meist eine hintere Luxation: das Bein steht adduziert, innenrotiert und verkürzt. Dies ist eine orthopädische Maßnahme und erfolgt fast immer in Narkose oder tiefer Sedierung mit Muskelrelaxation, mit dem Patienten in Rückenlage und fixiertem Becken, während die Hüfte auf 90 Grad flektiert und Zug in der Längsachse des Oberschenkels ausgeübt wird. Den orthopädischen Dienst kontaktieren — nicht versuchen, eine Prothesenluxation ohne Muskelrelaxation zu reponieren. Die Funktion des N. ischiadicus vor und nach der Reposition prüfen.

Komplikationen

Nervenschädigung: N. axillaris an der Schulter, N. ulnaris und N. medianus am Ellenbogen, N. ischiadicus an der Hüfte.
Gefäßverletzung, vor allem der A. brachialis bei der Ellenbogenluxation.
Fraktur während der Reposition, besonders bei kräftigen Traktions- und Hebelmethoden.
Osteochondrale Schäden und später eine Arthrose.
Rezidivluxation — 60–90 Prozent bei Wettkampfsportlern unter 25 Jahren nach einer erstmaligen Schulterluxation, deutlich weniger bei älteren Menschen.
Fortbestehende Instabilität und Rotatorenmanschettenruptur, häufiger bei Patienten über 40 Jahren.
Komplikationen der Sedierung: Atemdepression, Aspiration, Hypotonie.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Schulter: Schlinge zur Schmerzlinderung für 1–2 Wochen. Eine Immobilisierung senkt das Rezidivrisiko nicht. Frühe Bewegungsübungen und Physiotherapie. Erneute Untersuchung nach etwa einer Woche; bei Patienten über 40 Jahren ist die Rotatorenmanschette zu beurteilen, bei jüngeren ist eine orthopädische Beurteilung zur Instabilitätsabklärung zu erwägen.
Ellenbogen: dorsale Schiene in 90 Grad für einige Tage bis eine Woche, danach frühe Bewegungsübungen, um eine Kontraktur zu vermeiden.
Finger: Zwillingspflasterverband und frühe Bewegungsübungen; Beweglichkeitskontrolle nach etwa einer Woche.
Patella: Knieorthese oder Schiene in Streckstellung über einige Wochen gemäß hausinternem Standard, danach Quadrizepstraining.
Hüftprothese: Vorgehen nach orthopädischem Standard mit Luxationsprophylaxe; wiederholte Luxationen können eine Revision erfordern.

Stets den neurovaskulären Status vor und nach der Reposition, die verwendete Methode, die gegebene Sedierung und das Ergebnis der Röntgenaufnahme nach der Reposition dokumentieren.

Häufige Fallstricke

Keine dokumentierte Funktion des N. axillaris vor der Reposition.
Reposition ohne Röntgenaufnahme bei einer Erstluxation, mit übersehener Luxationsfraktur.
Zu viel Kraft und zu wenig Zeit. Die Muskelentspannung ist der ganze Sinn der Sache.
Unzureichende Schmerzlinderung, die den Patienten unreponierbar macht.
Keine Röntgenaufnahme nach der Reposition.
Eine übersehene hintere Schulterluxation bei einem Patienten nach Krampfanfall oder Stromunfall — der Arm steht in Innenrotation fixiert, und die Schulter kann in der Frontalaufnahme nahezu normal aussehen.
Eine lang dauernde Immobilisierung des Ellenbogens, die ein bleibendes Streckdefizit verursacht.

Reposition von Luxationen