Spontane Coronardissektion

Definition und Pathophysiologie

Die spontane Coronardissektion (SCAD) ist eine akute Erkrankung der Koronararterien, die durch eine Aufspaltung innerhalb der Koronararterienwand verursacht wird, meist infolge der Bildung eines intramuralen Hämatoms, das das wahre Lumen komprimiert. Die daraus resultierende Verminderung des koronaren Blutflusses kann eine myokardiale Ischämie, ein akutes Koronarsyndrom (ACS), einen Myokardinfarkt (MI) oder, selten, einen plötzlichen Herztod verursachen.

Die SCAD unterscheidet sich pathogenetisch vom atherosklerotischen Typ-1-MI. Insgesamt ist sie eine seltene Ursache eines ACS, macht jedoch einen erheblichen Anteil der ACS-Präsentationen bei jungen und mittelalten Frauen aus. Die Erkrankung wird häufig nicht erkannt oder fehldiagnostiziert, weshalb eine korrekte angiografische Diagnose besonders wichtig ist.

Der genaue auslösende Mechanismus ist bislang nicht vollständig geklärt. Mehrere Zusammenhänge wurden beschrieben:

• Weibliches Geschlecht, insbesondere bei Patientinnen im Alter von etwa 40–50 Jahren.

• Hormonelle Einflüsse, einschließlich östrogen- und progesteronbedingter struktureller Veränderungen der Koronarmedia.

• Die frühe postpartale Phase mit ausgeprägten hormonellen Veränderungen.

• Hypertonie und Östrogenexposition.

• Emotionale oder chronische psychische Belastung.

• Fibromuskuläre Dysplasie (FMD), die Veränderungen der Arterienwand und intramurale Hämatome verursachen kann.

• Hereditäre Bindegewebserkrankungen, darunter das Marfan-Syndrom und das Ehlers-Danlos-Syndrom.

Die FMD kann klinisch inapparent sein und mehrere Gefäßterritorien betreffen, darunter die Nieren-, Karotis-, Vertebralis- und Koronararterien. In einer im Ausgangsmaterial zitierten Studie wurde bei 86% der Patientinnen und Patienten mit SCAD eine FMD festgestellt. Eine SCAD sollte daher Anlass geben, eine systemische Arteriopathie in Betracht zu ziehen, und nicht ausschließlich als isoliertes Koronarereignis verstanden werden.

Die SCAD betrifft überwiegend die linksseitige Koronarzirkulation und kann mehrere Gefäße einbeziehen. Eine schwangerschaftsassoziierte SCAD kann in jedem Stadium der Schwangerschaft oder nach der Entbindung auftreten, mehr als 70% der Fälle treten jedoch früh postpartal auf, am häufigsten in der ersten Woche. In den zitierten Daten ist sie die häufigste Ursache eines ACS während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase.

Angiografische Klassifikation

Die SCAD wird konventionell in drei angiografische Muster eingeteilt:

Typ 1 wird im schwangerschaftsbezogenen Ausgangsmaterial in weniger als einem Drittel der Fälle beschrieben. Die Typen 2 und 3 sind diagnostisch schwieriger, da sie möglicherweise kein klassisches Doppellumen aufweisen.

Klinische Präsentation und Symptome

Eine SCAD präsentiert sich im Allgemeinen als ACS. Zu den Symptomen können daher akute Thoraxschmerzen oder ein thorakales Druckgefühl mit begleitenden Manifestationen einer myokardialen Ischämie gehören. In der Schwangerschaft ist die klinische Präsentation eines ACS im Allgemeinen ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen und Patienten, die Symptome können jedoch atypisch sein. Schwangere Patientinnen mit SCAD können eine schwerere Präsentation aufweisen als Patientinnen mit einem nicht durch SCAD bedingten ACS.

Eine SCAD kann sich präsentieren als:

• ST-Hebungsmyokardinfarkt (STEMI).

• Nicht-ST-Hebungsmyokardinfarkt (NSTEMI).

• Instabile myokardiale Ischämie.

• Ventrikuläre Arrhythmie oder plötzlicher Herzstillstand.

• Chronische Coronardissektion mit Präsentation als Herzinsuffizienz, wobei dies als selten beschrieben wird.

Bei einem schwangerschaftsassoziierten ACS tritt ein STEMI häufiger auf als ein NSTEMI, und bis zu zwei Drittel der Infarkte sind Vorderwandinfarkte. Das ACS-Risiko ist im dritten Trimenon und in der postpartalen Phase am höchsten, eine SCAD kann jedoch jederzeit während der Schwangerschaft oder nach der Entbindung auftreten.

Der klinische Kontext ist von besonderer Bedeutung. Eine SCAD sollte bei einer jungen oder mittelalten Frau mit ACS und wenigen konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn das Ereignis während der Schwangerschaft oder in der frühen postpartalen Phase auftritt. Emotionaler Stress und chronische psychische Belastung werden als Auslöser beschrieben; in der Rehabilitation sollten daher Stressbewältigung, die Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben sowie andere erkennbare Stressoren berücksichtigt werden.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Die initiale Abklärung folgt der Standarddiagnostik bei ACS. Bei schwangeren Patientinnen mit akuten Thoraxschmerzen umfasst der diagnostische Ansatz:

• Klinische Untersuchung.

• 12-Kanal-EKG.

• Kardiale Biomarker.

• Echokardiografie.

Die Befunde sollten im Kontext von Schwangerschaft, postpartalem Status, Hypertonie, Präeklampsie, Thrombophilie, Infektion, Blutung und anderen schwangerschaftsassoziierten prothrombotischen oder entzündlichen Zuständen interpretiert werden.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte Folgendes beurteilt werden:

• Hämodynamische Stabilität.

• Hinweise auf eine fortbestehende myokardiale Ischämie.

• Zeichen einer Herzinsuffizienz.

• Arrhythmie oder kardiovaskulärer Kollaps.

• Blutdruck, insbesondere weil eine Hypertonie zum Rezidivrisiko beitragen kann.

• Klinische Hinweise auf eine FMD oder eine assoziierte Gefäßerkrankung, beispielsweise Hypertonie, epigastrisches Strömungsgeräusch, Strömungsgeräusch über den Halsgefäßen, pulsatiler Tinnitus, starke oder rezidivierende Kopfschmerzen, transitorisch ischämische Attacke oder Schlaganfall.

• Merkmale, die auf eine hereditäre Bindegewebserkrankung oder eine andere systemische Arteriopathie hindeuten.

Bei Verdacht auf eine FMD ist die Beurteilung der renalen, zervikalen und zerebralen Arterien relevant. Das Vorliegen einer SCAD selbst wird als eine der klinischen Konstellationen aufgeführt, die Anlass geben sollten, eine FMD in Betracht zu ziehen.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das EKG ist Bestandteil der initialen ACS-Abklärung. Das Ausgangsmaterial definiert kein spezifisches, für eine SCAD diagnostisches EKG-Muster. EKG-Befunde sollten daher als Hinweis auf das begleitende akute Koronarsyndrom interpretiert werden und nicht als Methode zur unabhängigen Bestätigung der arteriellen Diagnose.

Echokardiografie

Die Echokardiografie ist Bestandteil der diagnostischen Abklärung akuter Thoraxschmerzen in der Schwangerschaft. Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen echokardiografischen Befunde oder Kriterien für eine SCAD. Sie kann jedoch im Rahmen der umfassenderen ACS-Abklärung zur Beurteilung der myokardialen Folgen und des hämodynamischen Status beitragen.

Koronarangiografie

Bei Verdacht auf eine SCAD mit STEMI wird eine dringliche Koronarangiografie empfohlen; generell ist sie eine wichtige diagnostische Untersuchung bei Verdacht auf SCAD. Die Angiografie kann Folgendes zeigen:

• Kontrastmittelaustritt in die Arterienwand.

• Mehrere Lumina oder röntgennegative Kanäle.

• Lange, glatte und diffuse Einengung.

• Eine fokale oder tubuläre Stenose, die eine Atherosklerose imitiert.

Bei Patientinnen mit NSTEMI oder ACS während der Schwangerschaft ist eine Koronarangiografie vertretbar, muss jedoch nicht in jedem Fall notfallmäßig durchgeführt werden. Eine Katheteruntersuchung und eine koronare Intervention in der Schwangerschaft sollten von erfahrenen Operateurinnen und Operateuren in einem kardio-obstetrischen Zentrum vorgenommen werden.

Eine unauffällige CT-Koronarangiografie schließt eine SCAD nicht aus. Das Ausgangsmaterial weist der CT-Koronarangiografie keine Rolle als definitive Untersuchung zur Diagnosestellung einer SCAD zu.

Intravaskuläre Bildgebung

Die optische Kohärenztomografie (OCT) oder der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) können zur Diagnosesicherung beitragen, wenn die Angiografie nicht eindeutig ist, insbesondere bei einer SCAD vom Typ 3 und bei einigen Läsionen vom Typ 2. Die Bildgebung kann ein intramurales Hämatom oder ein Doppellumen darstellen.

Die Entscheidung für eine intravaskuläre Bildgebung muss mit Vorsicht getroffen werden. Es liegen keine randomisierten kontrollierten Studien vor, die diese Strategie anleiten, und eine koronare Instrumentierung birgt Risiken, darunter die Ausdehnung der Dissektion. Gefäßtortuosität, kleiner Gefäßdurchmesser und eine distale Lokalisation der Läsion können das prozedurale Risiko erhöhen. Wird eine Bildgebung durchgeführt, muss vor dem Vorschieben des Bildgebungskatheters zunächst bestätigt werden, dass sich der Führungsdraht im wahren Lumen befindet.

Wenn die Angiografie eine SCAD gesichert hat und eine konservative Behandlung geplant ist, werden aufgrund von Sicherheitsbedenken keine zusätzliche koronare Instrumentierung und keine intravaskuläre Bildgebung empfohlen.

Screening auf eine assoziierte Arteriopathie

Da eine SCAD mit einer FMD assoziiert sein kann, wird im Ausgangsmaterial ein Screening weiterer Gefäßterritorien empfohlen. Die Nierenarterien können mittels Angiografie oder CT-Angiografie untersucht werden. Umfassender kann die Abklärung einer FMD Folgendes einschließen:

• CT-Angiografie oder Magnetresonanzangiografie von Abdomen, Becken und Hals.

• Mindestens eine CT- oder MR-angiografische Untersuchung des Kopfes zur Beurteilung auf intrakranielle Aneurysmen.

• Duplexsonografie der Nieren- und Karotis-/Vertebralarterien in Zentren mit entsprechender Expertise.

• Katheterangiografie bei weiterhin hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und nicht-diagnostischer nichtinvasiver Bildgebung oder vor einer katheterbasierten Intervention.

Biomarker und Laborbefunde

Kardiale Biomarker sind Bestandteil der Standardabklärung akuter Thoraxschmerzen und eines ACS während der Schwangerschaft. Das Ausgangsmaterial nennt keine charakteristischen Biomarkerkonzentrationen oder ein spezifisches Laborprofil für eine SCAD.

Bei der diagnostischen Interpretation der Biomarker muss die klinische Situation berücksichtigt werden. Im Material wird darauf hingewiesen, dass eine Troponinerhöhung auch nach einem Herzstillstand infolge einer vorübergehenden Ischämie oder einer während des Herzstillstands verminderten myokardialen Perfusion auftreten kann; ein erhöhter Troponinwert allein belegt daher nicht den Mechanismus der koronaren Schädigung.

Wenn eine FMD in Betracht gezogen wird, können Entzündungsuntersuchungen dazu beitragen, sie von einer Vaskulitis abzugrenzen. Eine FMD ist durch das Fehlen klinischer Zeichen, Symptome oder Laborbefunde gekennzeichnet, die auf eine Entzündung hindeuten, beispielsweise eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate oder ein erhöhtes C-reaktives Protein.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Bis Ergebnisse laufender prospektiver Studien vorliegen, sollten Patientinnen und Patienten mit SCAD dieselbe pharmakologische Behandlung wie andere Patientinnen und Patienten mit ACS erhalten. Die Revaskularisationsstrategie unterscheidet sich jedoch deutlich von der bei einem typischen atherosklerotischen ACS, da eine PCI mit einem hohen Risiko prozeduraler Komplikationen verbunden ist und eine spontane Heilung den koronaren Blutfluss wiederherstellen kann.

Das Management sollte individuell ausgerichtet werden nach:

• Hämodynamischer Stabilität.

• Vorliegen oder Fehlen einer fortbestehenden Ischämie.

• Koronaranatomie und Ausmaß des gefährdeten Myokards.

• Antegrad gerichtetem Koronarfluss.

• Beteiligung des linken Hauptstamms oder proximaler Gefäße.

• Schwangerschaft oder postpartalem Status.

• Durchführbarkeit einer PCI oder CABG.

• Lokaler Expertise und multidisziplinärer Beurteilung.

Konservatives Management

Eine konservative medikamentöse Behandlung wird im Allgemeinen bevorzugt, insbesondere bei klinisch stabilen Patientinnen und Patienten ohne aktive oder fortbestehende Ischämie. Die Begründung liegt darin, dass eine SCAD spontan abheilen kann und eine PCI das intramurale Hämatom ausdehnen oder eine iatrogene Dissektion verursachen kann.

Bei einer schwangerschaftsassoziierten SCAD wird ein konservatives Vorgehen ausdrücklich bei klinisch stabilen Frauen ohne aktive oder fortbestehende Ischämie empfohlen. Die stationäre Überwachung sollte verlängert werden, da es in den ersten sieben Tagen zu einer Ausdehnung der Dissektion kommen kann; im Ausgangsmaterial wird dies bei bis zu 10% der konservativ behandelten Patientinnen und Patienten berichtet.

Bei einer erneuten Angiografie wurde in einer schwangerschaftsbezogenen Quelle bei mindestens 70% der Patientinnen und Patienten eine angiografische Heilung nachgewiesen, während eine andere zitierte Studie bei Patientinnen und Patienten, bei denen mehr als 30 Tage nach der SCAD eine erneute Angiografie durchgeführt wurde, eine Heilung in 95% berichtete. Diese Beobachtungen unterstützen ein konservatives Management, wenn die klinischen Umstände dies erlauben, wobei die zitierten Daten nicht auf konsekutiven oder ausschließlich schwangeren Populationen beruhen.

Perkutane Koronarintervention

Eine PCI wird bei SCAD nicht routinemäßig empfohlen. Sie bleibt Patientinnen und Patienten vorbehalten mit:

• Symptomen und Zeichen einer fortbestehenden myokardialen Ischämie.

• Einem großen gefährdeten Myokardareal.

• Vermindertem antegrad gerichtetem Koronarfluss.

• Hämodynamischer Instabilität.

• Ausgewählter Beteiligung des linken Hauptstamms oder einer schweren proximalen Erkrankung, wenn eine Revaskularisation erforderlich ist.

In einer internationalen Fallserie war eine PCI bei mehr als 30% der Patientinnen und Patienten mit koronaren Komplikationen verbunden. In einer gepoolten Analyse von SCAD-PCI-Kohorten traten bei etwa 40% der Fälle Komplikationen auf, darunter schwere Komplikationen bei 13%.

Mögliche prozedurale Strategien umfassen:

• Eine minimale perkutane Ballonangioplastie zur Wiederherstellung des Blutflusses, gefolgt von einer konservativen Behandlung.

• Eine gezielte Stentimplantation zur Abdichtung der proximalen und distalen Dissektionsextremitäten.

• Eine längere Stentabdeckung, wenn dies erforderlich ist, um die Ausbreitung des intramuralen Hämatoms zu begrenzen.

In der Schwangerschaft ist das Risiko einer katheterinduzierten Coronardissektion erhöht und wird im Ausgangsmaterial mit etwa 3% angegeben. Der Radialzugang war in der zitierten schwangerschaftsbezogenen Diskussion mit einem höheren Risiko einer iatrogenen Dissektion verbunden; daher kann der femorale Zugang bevorzugt werden. Eine PCI sollte von erfahrenen Operateurinnen und Operateuren in einem kardio-obstetrischen Zentrum durchgeführt werden.

Koronararterien-Bypassoperation

Eine CABG wird empfohlen oder sollte in Betracht gezogen werden, wenn:

• Die Dissektion die linke Koronararterie betrifft.

• Zwei proximale Koronargefäße betroffen sind.

• Eine PCI nicht durchführbar oder erfolglos ist.

• Eine fortbestehende myokardiale Ischämie besteht.

• Eine hämodynamische Instabilität vorliegt.

• Eine schwere proximale Erkrankung ein großes Myokardterritorium gefährdet.

Bei einer schwangerschaftsassoziierten SCAD mit Beteiligung des linken Hauptstamms oder proximaler Gefäße sollte ein multidisziplinäres Team entscheiden, ob eine PCI oder CABG angemessen ist.

Eine CABG kann günstige frühe klinische Ergebnisse zeigen, der langfristige Verschluss der Bypässe ist jedoch ein erhebliches Problem. Das Ausgangsmaterial berichtet in einer Beobachtungsstudie über eine Bypassverschlussrate von 68% nach fünf Jahren. Dies kann auf eine technisch schwierige Anastomosierung an dissezierten Gefäßen und die spontane Heilung der nativen Arterie mit daraus resultierendem kompetitivem Fluss zurückzuführen sein. Venöse Bypässe sollten daher in Betracht gezogen werden, um arterielle Conduits für eine mögliche spätere Verwendung zu erhalten.

Eine CABG schützt nicht vor einer rezidivierenden SCAD, und ein Bypassverschluss kann auftreten, wenn die nativen Koronararterien abheilen.

Pharmakologische Behandlung

Das optimale pharmakologische Regime nach einer SCAD ist weiterhin unklar und wird untersucht. Bis belastbarere Evidenz vorliegt, richtet sich die Behandlung im Allgemeinen nach der ACS-Therapie, wobei wichtige Unterschiede zwischen konservativ behandelten Patientinnen und Patienten, Patientinnen und Patienten nach PCI sowie Schwangeren bestehen.

Thrombozytenaggregationshemmung

Bei konservativ behandelter SCAD ist die Rolle einer antithrombozytären Behandlung weiterhin umstritten. Begrenzte Evidenz spricht für eine Monotherapie mit Acetylsalicylsäure.

Patientinnen und Patienten nach PCI sollten eine duale antithrombozytäre Therapie erhalten. In der Schwangerschaft gilt Clopidogrel im Ausgangsmaterial als der einzige als sicher angesehene P2Y12-Inhibitor. Die Indikation für Clopidogrel bei Patientinnen und Patienten ohne vorherige PCI ist weniger eindeutig, da möglicherweise ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht.

Clopidogrel sollte sieben Tage vor einer Regionalanästhesie abgesetzt werden.

Betablocker

Betablocker können in Beobachtungsdaten mit einem geringeren Risiko einer rezidivierenden SCAD assoziiert sein. Als Beispiel wird insbesondere im schwangerschaftsassoziierten Kontext Labetalol genannt. Patientinnen und Patienten mit MI sollten Betablocker erhalten, sofern kein klinischer Grund dagegen spricht.

Die Vermeidung einer Hypertonie wird als Bestandteil des Langzeitmanagements hervorgehoben.

Nitrate und Kalziumkanalblocker

Nitrate und Kalziumkanalblocker können zur Behandlung einer Angina eingesetzt werden. Während der Schwangerschaft sollten Nitratdosen vorsichtig titriert werden, da eine übermäßige maternale Hypotonie die Plazentaperfusion beeinträchtigen kann; die Plazenta kann den Blutdruck nicht autoregulieren.

Antikoagulanzien

Niedermolekulares Heparin, beispielsweise Enoxaparin, oder unfraktioniertes Heparin können bei einem akuten MI während der Schwangerschaft eingesetzt werden. Fondaparinux ist eine Option bei heparininduzierter Thrombozytopenie oder Heparinallergie.

Direkte orale Antikoagulanzien sind während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. ACE-Hemmer können postpartal wieder begonnen werden; einige sind mit dem Stillen vereinbar.

Lipidsenkende Therapie

Statine werden als in der Schwangerschaft nicht mehr generell kontraindiziert beschrieben und können bei Patientinnen mit dem höchsten Risiko und gesicherter koronarer Herzkrankheit in Betracht gezogen werden. Das Ausgangsmaterial nennt kein bestimmtes Statin, keine Dosis und keinen schwangerschaftsspezifischen Behandlungsschwellenwert.

Management einer begleitenden fibromuskulären Dysplasie

Patientinnen und Patienten mit SCAD und begleitender FMD benötigen eine Abklärung auf Erkrankungen in anderen arteriellen Stromgebieten. Bei FMD wird Acetylsalicylsäure empfohlen, obwohl keine der im Ausgangsmaterial zitierten Studien eine Verringerung schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse nachweist.

ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker werden bei einer durch FMD verursachten renovaskulären Hypertonie empfohlen. Ein Rauchstopp ist wichtig, da Rauchen mit schlechteren Ergebnissen assoziiert ist.

Patientinnen und Patienten mit zervikaler FMD, insbesondere bei Dissektion oder Aneurysma einer zervikalen Arterie, sollten Aktivitäten vermeiden, die eine weitere Gefäßschädigung auslösen können, darunter:

• Schweres Gewichtheben.

• Fallschirmspringen.

• Tauchen.

• Achterbahnfahrten.

• Chiropraktische Manipulationen am Hals.

• Tiefengewebsmassage des Halses.

Management während Schwangerschaft und Postpartalperiode

Eine schwangerschaftsassoziierte SCAD sollte durch ein multidisziplinäres maternales Herzteam behandelt werden. Schwangerschaft und Entbindung sollten in einem Zuweisungszentrum erfolgen, das bei Bedarf eine koronare Revaskularisation und fortgeschrittene kardiale Therapien anbieten kann.

Das Ausgangsmaterial beschreibt bei Patientinnen mit MI während der Schwangerschaft eine vaginale Entbindung unter Periduralanästhesie sowie eine Minimierung der mütterlichen Pressanstrengung während der vaginalen Entbindung als aktuelle Empfehlung. Die Entscheidungen müssen entsprechend dem kardiovaskulären Status und den geburtshilflichen Umständen individuell getroffen werden.

Eine zukünftige Schwangerschaft erfordert eine sorgfältige Beratung. Die Schwangerschaft selbst ist ein Risikofaktor für eine SCAD, und weitere Schwangerschaften sollten im Ausgangsmaterial nicht empfohlen werden, da das Dreijahresrisiko schwerwiegender kardialer Ereignisse nach einer SCAD 30% erreichen kann. Frauen mit einer SCAD in der Vorgeschichte sollten vor einer weiteren Schwangerschaft ausdrücklich über das Risiko eines Rezidivereignisses aufgeklärt werden.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen durch das Ausgangsmaterial gestützten Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Prognose und Nachsorge

Eine SCAD kann spontan abheilen, und bei der Nachsorge ist eine angiografische Heilung häufig. Das Ausgangsmaterial berichtet in einer schwangerschaftsbezogenen Serie über eine Heilung bei mindestens 70% der Patientinnen und Patienten und in einer anderen Studie über eine Heilung bei 95% der Patientinnen und Patienten, bei denen mehr als 30 Tage nach der SCAD eine erneute Angiografie durchgeführt wurde.

Trotz dieses Heilungspotenzials ist die SCAD mit klinisch bedeutsamen frühen und späten Risiken verbunden:

• Ausdehnung der Dissektion, insbesondere während der ersten sieben Tage nach einer konservativen Behandlung.

• Rezidivierende SCAD.

• Rezidivierendes ACS oder rezidivierender MI.

• Herzinsuffizienz, wenn eine chronische Dissektion zu einer persistierenden myokardialen Schädigung geführt hat.

• Arrhythmie und plötzlicher Herztod bei schweren Verläufen.

• Bypassverschluss nach CABG.

• Prozedurale Komplikationen bei Durchführung einer PCI.

Bei Überlebenden einer SCAD berichten die zitierten Langzeitdaten über eine nachfolgende Mortalität von etwa 20% innerhalb von drei Jahren und eine rezidivierende Dissektion bei 10–15% der Patientinnen und Patienten. Eine andere Quelle berichtet über ein Dreijahresrisiko schwerwiegender kardialer Ereignisse von bis zu 30% bei Patientinnen und Patienten mit SCAD im Allgemeinen.

Die Nachsorge sollte daher Folgendes umfassen:

• Klinische Überwachung auf rezidivierende Thoraxschmerzen oder Ischämie.

• Blutdruckkontrolle und -einstellung.

• Überprüfung von Verträglichkeit und Adhärenz der Medikation.

• Abklärung auf eine rezidivierende Dissektion oder eine begleitende Gefäßerkrankung.

• Screening und serielle Untersuchungen auf FMD, sofern indiziert.

• Psychologische Beurteilung und Unterstützung bei der Stressbewältigung.

• Beratung hinsichtlich zukünftiger Schwangerschaften.

• Erwägung einer Verlaufskontrolle mittels koronarer Bildgebung, wenn dies klinisch angemessen ist; dabei ist zu berücksichtigen, dass eine routinemäßige invasive Bildgebung allein bei gesicherter Diagnose und medikamentöser Behandlung nicht empfohlen wird.

Die kardiologische Rehabilitation sollte die Behandlung emotionaler und chronischer psychischer Belastungen, die Berücksichtigung der Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben sowie bei Bedarf eine psychologische Beratung einschließen. Der langfristige Ansatz sollte die günstige Möglichkeit einer spontanen koronaren Heilung gegen die fortbestehenden Risiken eines Rezidivs, vaskulärer Komorbiditäten und schwerwiegender kardialer Ereignisse abwägen.