Synacthen-Test

Der Test misst die Fähigkeit der Nebennierenrinde, auf eine maximale ACTH-Stimulation zu antworten, und es ist selten die Injektion selbst, die darüber entscheidet, ob das Ergebnis interpretierbar ist. Entscheidend ist, ob der Patient ein Steroid einnimmt, das in der Cortisolbestimmung kreuzreagiert, ob die Proben zu den richtigen Zeitpunkten abgenommen wurden und ob man den Entscheidungsgrenzwert der Methode des eigenen Labors kennt. Bei Verdacht auf eine Addison-Krise ist Hydrocortison sofort zu geben — der Test darf die Behandlung niemals verzögern.

Indikationen

• Verdacht auf eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison): Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hyperpigmentierung, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Orthostase.
• Verdacht auf eine sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz bei Hypophysenerkrankung, nach Hypophysenoperation oder Strahlentherapie oder bei Verdacht auf eine Suppression der HPA-Achse nach langdauernder Glukokortikoidtherapie.
• Ein basales Morgencortisol im Graubereich. Ein Morgenwert unter etwa 100 nmol/l spricht stark für eine Insuffizienz, und ein Wert über etwa 350–400 nmol/l macht sie unwahrscheinlich; dazwischen ist ein Stimulationstest erforderlich. Auch diese Grenzen sind methodenabhängig.
• Verlaufskontrolle einer bekannten HPA-Suppression, um zu entscheiden, ob die Substitution beendet werden kann.

Der Test ist bei Verdacht auf eine akute Krise keine Erstuntersuchung. Dort werden Cortisol und ACTH umgehend abgenommen, die Behandlung gegeben und der Test später durchgeführt.

Kontraindikationen

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Tetracosactid oder ACTH.
• Ausgeprägte allergische Erkrankung, insbesondere schweres Asthma und eine Anaphylaxie in der Anamnese — relative Kontraindikation, der Test erfolgt dann in Anaphylaxiebereitschaft.
• Bestehende unbehandelte Addison-Krise: zuerst behandeln, dann testen.

Vorbereitung und Material

• Tetracosactid (Synacthen) 0,25 mg/ml, 1 Ampulle.
• Periphere Venenverweilkanüle, Kochsalzspülung.
• Röhrchen für Serum- oder Plasmacortisol gemäß lokaler Anweisung sowie ein gekühltes EDTA-Röhrchen für Plasma-ACTH, das rasch zentrifugiert und eingefroren werden muss — ACTH ist bei Raumtemperatur instabil.
• Notfallbereitschaft: Adrenalin, Antihistaminikum, Sauerstoff.

Arzneimittel, die vor dem Test zu berücksichtigen sind

Wer für den Testtag überhaupt einen Steroidschutz benötigt, kann also Dexamethason erhalten. Das ist der praktische Schlüssel: der Patient muss nicht ohne Schutz bleiben, damit der Test interpretierbar wird.

Durchführung

1. Den Test auf den Vormittag legen, möglichst mit Beginn zwischen 8 und 9 Uhr, mit nüchternem oder leicht gefrühstücktem Patienten gemäß hausinternem Standard. Den Patienten mindestens 15 Minuten liegend oder sitzend ruhen lassen.
2. Einen Venenzugang legen. Einige Minuten warten — der Einstich selbst kann einen stressbedingten Cortisolanstieg verursachen.
3. Die Nullprobe abnehmen: Cortisol und Plasma-ACTH. Die ACTH-Probe wird vor der Injektion abgenommen und gekühlt behandelt.
4. 0,25 mg Tetracosactid intravenös langsam injizieren. Die intramuskuläre Gabe ist eine gleichwertige Alternative, wenn kein Venenzugang vorhanden ist.
5. Den Venenzugang spülen. Bei den folgenden Abnahmen die ersten Milliliter verwerfen, damit verbliebenes Arzneimittel die Probe nicht verunreinigt.
6. Cortisol nach 30 Minuten und nach 60 Minuten abnehmen. Manche Labore begnügen sich mit einem der Zeitpunkte — der lokalen Anweisung folgen, bei zweifelhaftem Ergebnis sind jedoch beide wertvoll.
7. Den Patienten während des gesamten Tests und 15 Minuten nach der letzten Abnahme beobachten.

flowchart TD
  A[Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz] --> B{Verdacht auf eine akute Krise?}
  B -- Ja --> C[Cortisol und ACTH abnehmen, Hydrocortison 100 mg i.v. sofort geben]
  C --> D[Später mit dem Synacthen-Test abklären]
  B -- Nein --> E[Steroide anpassen: Hydrocortison pausieren, bei Bedarf auf Dexamethason umstellen]
  E --> F[Zeitpunkt 0 min: Cortisol und Plasma-ACTH, Tetracosactid 0,25 mg i.v. geben]
  F --> G[Zeitpunkt 30 min: Cortisol]
  G --> H[Zeitpunkt 60 min: Cortisol]
  H --> I{Spitzencortisol über dem Entscheidungsgrenzwert des Labors?}
  I -- Ja --> J[Normales Ansprechen: primäre Insuffizienz ausgeschlossen]
  I -- Nein --> K{Plasma-ACTH in der Nullprobe}
  K -- Hoch --> L[Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz]
  K -- Niedrig oder normal --> M[Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz: die Hypophyse abklären]

Niedrigdosistest mit 1 µg

Ein Niedrigdosistest mit 1 µg Tetracosactid wird an einzelnen Kliniken bei der Frage nach einer leichten sekundären Insuffizienz verwendet, mit dem Argument, dass 250 µg eine stark supraphysiologische Dosis sind. Die Praxis unterscheidet sich zwischen Regionen, die Dosis muss vor Ort verdünnt werden, und die Entscheidungsgrenzwerte sind andere. Der lokalen Anweisung oder dem 250-µg-Test folgen.

Interpretation

Zu beurteilen ist der Spitzenwert nach 30 oder 60 Minuten, nicht der Anstieg gegenüber dem Basalwert.

• Ein Spitzencortisol über dem Entscheidungsgrenzwert des Labors spricht gegen eine Nebennierenrindeninsuffizienz.
• Die klassische Grenze liegt bei 550 nmol/l mit älteren polyklonalen Methoden und bei 450 nmol/l in mehreren schwedischen Anweisungen, moderne monoklonale immunchemische Methoden und die LC-MS/MS ergeben jedoch systematisch um 20–30 % niedrigere Werte, mit vorgeschlagenen Grenzen um 420–430 nmol/l. Im Labor anrufen und dessen Grenzwert verwenden — sonst droht eine Überdiagnose der Insuffizienz.
• Das Plasma-ACTH der Nullprobe unterscheidet die Ebenen: hohes ACTH bei primärer Insuffizienz, niedriges oder unangemessen normales bei sekundärer.
• Ein normales Ansprechen schließt eine frische sekundäre Insuffizienz nicht aus. Die Nebennierenrinde atrophiert erst nach Wochen, sodass das Ansprechen unmittelbar nach einer Hypophysenoperation oder bei neu aufgetretener Hypophysenschädigung trotz Insuffizienz normal sein kann. 4–6 Wochen warten oder eine andere Methode verwenden.

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Die Abbildung zeigt das prinzipielle Muster: bei normalem Ansprechen steigt das Cortisol bereits nach 30 Minuten über den Entscheidungsgrenzwert (gestrichelte Linie), während das Ansprechen bei Nebennierenrindeninsuffizienz flach und niedrig bleibt. Die Kurven sind Prinzipskizzen — der für den eigenen Patienten geltende Grenzwert ist der des Labors.

Komplikationen

• Überempfindlichkeitsreaktion, in seltenen Fällen eine Anaphylaxie. Das Risiko ist bei Patienten mit ausgeprägter allergischer Erkrankung am höchsten.
• Vorübergehende Rötung, Wärmegefühl oder leichte Übelkeit bei der Injektion.
• Lokalreaktion an der Injektionsstelle.
• Der Test selbst löst keine Krise aus, wohl aber die Zeit, die vergeht, während der Patient ohne Steroid bleibt.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Der Patient kehrt unmittelbar nach der letzten Probe zu seiner gewohnten Steroiddosis zurück. Bei einem pathologischen Ergebnis ist die Substitution zu beginnen, ohne die ergänzende Abklärung abzuwarten: Hydrocortison in verteilten Dosen, bei primärer Insuffizienz ergänzt um Fludrocortison.

Bei primärer Insuffizienz wird die Abklärung um 21-Hydroxylase-Antikörper ergänzt und bei negativen Antikörpern um eine Bildgebung der Nebennieren. Bei sekundärer Insuffizienz erfolgt eine Hypophysenabklärung mit den übrigen Achsen und einer MRT der Hypophyse.

Alle Patienten mit bestätigter Insuffizienz sollen eine schriftliche Stressdosisanweisung, einen Notfallausweis und Hydrocortison zur Injektion für zu Hause erhalten sowie eine Schulung für Patient und Angehörige, wann es anzuwenden ist.

Häufige Fallstricke

• Bei Verdacht auf eine Krise zu testen, statt zu behandeln. Hydrocortison geben; die Proben können im selben Moment abgenommen werden.
• Das Hydrocortison nicht zu pausieren — die Morgendosis wird als Cortisol mitgemessen und macht das Ergebnis falsch normal.
• Alle Steroide abzusetzen bei einem Patienten, der Schutz braucht, obwohl Dexamethason denselben Zweck erfüllt hätte, ohne die Bestimmung zu stören.
• 550 oder 500 nmol/l als Grenze zu verwenden in einem Labor, das auf eine moderne Methode mit niedrigerem Grenzwert umgestellt hat.
• Den Anstieg zu beurteilen statt den Spitzenwert.
• Einem normalen Ansprechen kurz nach einer Hypophysenoperation zu vertrauen — die Nebennieren atrophieren nicht innerhalb weniger Tage.
• Das ACTH der Nullprobe zu vergessen. Ohne es lassen sich primäre und sekundäre Insuffizienz im Nachhinein nicht unterscheiden, und die Probe kann nicht nachgeholt werden, wenn die Stimulation bereits erfolgt ist.
• Eine falsch behandelte ACTH-Probe — ein nicht zentrifugiertes Röhrchen bei Raumtemperatur ergibt einen wertlosen Wert.