Temperaturkontrolle nach Herzstillstand

Seit TTM2 hat sich der Schwerpunkt von der Kühlung auf die Fieberabwehr verschoben. Für eine Senkung der Körpertemperatur auf 33 °C ließ sich gegenüber der Normothermie weder ein besseres Überleben noch ein besseres neurologisches Ergebnis zeigen — aber Fieber nach einem Herzstillstand ist schädlich, es entsteht häufig von selbst, und es muss aktiv verhindert werden. Die Behandlung ist also nicht abgeschafft, sondern neu definiert: eine kontinuierliche Messung der Kerntemperatur und ein Zielwert, der niemals überschritten werden darf, in den ersten 72 Stunden, solange der Patient bewusstlos ist.

Die Evidenzlage

Die aktuelle Empfehlung von ERC und ESICM lautet: kontinuierliche Messung der Kerntemperatur und aktive Verhinderung von Fieber — definiert als eine Temperatur über etwa 37,7–37,8 °C — über mindestens 72 Stunden bei Patienten, die bewusstlos bleiben. Die Datenlage reicht nicht aus, um eine aktive Kühlung auf 32–36 °C zu empfehlen oder davon abzuraten. Das Ergebnis von HYPERION führt dazu, dass an einzelnen Einheiten bei nicht defibrillierbarem Rhythmus weiterhin eine aktive Hypothermie eingesetzt wird; das ist der deutlichste Bereich, in dem sich die schwedische Praxis zwischen den Krankenhäusern unterscheidet, und maßgeblich ist das lokale Versorgungsprogramm.

In der Praxis wird das Kühlgerät auf einen Zielwert um 37,0–37,5 °C eingestellt, also mit Abstand unterhalb der Fiebergrenze, denn ein Gerät, das auf die Fiebergrenze eingestellt ist, hinkt immer hinterher.

Indikationen

• Patienten, die nach dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs bewusstlos bleiben (keine sinnvolle Reaktion auf Ansprache), unabhängig davon, ob der Herzstillstand innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses eingetreten ist, und unabhängig vom Initialrhythmus.
• Gilt sowohl für defibrillierbare als auch für nicht defibrillierbare Initialrhythmen.
• Beginn so bald wie möglich nach ROSC und Fortführung über mindestens 72 Stunden, solange die Bewusstlosigkeit anhält.

Ein wacher Patient, der nach ROSC Aufforderungen befolgt, benötigt keine zielgerichtete Temperaturkontrolle, ist aber dennoch fieberfrei zu halten.

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

Die aktive Fieberabwehr hat praktisch keine absoluten Kontraindikationen. Bei einer aktiven Kühlung bis zur Hypothermie gilt dagegen Vorsicht bei:

• Bestehender unkontrollierter Blutung oder ausgeprägter Koagulopathie.
• Schwerer Sepsis und septischem Schock.
• Bereits bestehender ausgeprägter Hypothermie anderer Ursache — dann stattdessen erwärmen.
• Refraktärem Schock, in dem die Bradykardie und die verminderte Kontraktilität unter Hypothermie nicht toleriert werden.
• Der Entscheidung, auf eine weitere lebenserhaltende Behandlung zu verzichten.

Vorbereitung und Material

• Kontinuierliche Messung der Kerntemperatur. Eine Ösophagussonde oder ein Blasenkatheter mit Temperatursensor sind erste Wahl; rektal oder intravasal funktioniert ebenfalls. Axilläre, orale und tympanale Messungen genügen nicht — sie hinken hinterher und übersehen das Fieber.
• Ausrüstung zur Temperaturkontrolle: automatisierte Oberflächenkühlung mit Gelpads oder Decke, alternativ ein intravaskulärer Kühlkatheter. Beide werden über die Rückkopplung mit der Kerntemperatur gesteuert.
• Einfache Maßnahmen, die oft genügen: Entkleiden, Absenken der Raumtemperatur, Ventilator, Paracetamol, kalte Infusionen.
• Beatmungsgerät, arterielle Kanüle, zentraler Venenkatheter, EKG-Überwachung, Blutgasanalyse.
• Arzneimittel für Sedierung, Analgesie und die Kontrolle von Shivering.

Durchführung

1. Die Temperaturkontrolle früh beginnen — innerhalb der ersten Stunde nach ROSC, parallel zu Koronarangiografie, Ursachenabklärung und übriger Intensivbehandlung.
2. Den Kerntemperatursensor anlegen und mit der Rückkopplungsschleife des Kühlgeräts verbinden. Ohne kontinuierliche Messung ist die gesamte Behandlung blind.
3. Die Zieltemperatur gemäß lokalem Versorgungsprogramm einstellen, praktisch um 37,0–37,5 °C bei der Fieberabwehr oder 33 °C bei aktiver Hypothermie gemäß hausinternem Standard.
4. Erhaltungsphase: die Temperatur mindestens 72 Stunden im Zielbereich halten, solange der Patient bewusstlos ist, und Schwankungen vermeiden. Bei aktiver Hypothermie werden 33 °C üblicherweise 24 Stunden gehalten.
5. Sedieren und analgesieren. In den ersten etwa 24 Stunden wird eine tiefe Sedierung empfohlen, praktisch mit Propofol und einem kurzwirksamen Opioid, damit der Patient nicht zittert und der Sauerstoffverbrauch niedrig bleibt. Unter Hypothermie verlängert sich die Elimination der meisten Sedativa und Muskelrelaxanzien deutlich — niedriger dosieren und mit einem langsameren Erwachen rechnen.
6. Shivering aktiv behandeln. Es ist die häufigste Ursache dafür, dass die Zieltemperatur nicht erreicht wird, und erhöht Sauerstoffverbrauch, intrakraniellen Druck und metabolischen Stress. In dieser Reihenfolge eskalieren: die Haut mit einer Decke über Händen, Füßen und Gesicht wärmen, während die Kerntemperatur gehalten wird, die Sedierungstiefe erhöhen, Magnesium oder Clonidin geben und zuletzt Muskelrelaxanzien ergänzen. Muskelrelaxanzien verdecken Krampfanfälle — mit einer EEG-Überwachung ergänzen.
7. Kontrollierte Wiedererwärmung. Bei aktiver Hypothermie wird der Patient langsam erwärmt, mit höchstens 0,25–0,5 °C pro Stunde, und das Kühlgerät bleibt im Rückkopplungsmodus, bis 72 Stunden vergangen sind. Nach der Wiedererwärmung wird die Fieberabwehr fortgesetzt.
8. Eine Rebound-Hyperthermie ist häufig, wenn das Gerät abgekoppelt wird. Die Temperatur weiter kontinuierlich messen und Fieber während des gesamten Intensivaufenthalts behandeln, nicht nur in den ersten 72 Stunden.
9. Gleichzeitig die übrigen intensivmedizinischen Ziele kontrollieren: Normoxie und Normokapnie, arterieller Mitteldruck gemäß lokalem Ziel, Blutzucker ohne Hypoglykämie sowie aktiv behandelte Krampfanfälle.
10. Kalium, Magnesium, Phosphat und Blutzucker mindestens alle vier bis sechs Stunden während Kühlung und Wiedererwärmung kontrollieren. Die Kühlung treibt Kalium in die Zelle, und die Wiedererwärmung treibt es wieder heraus.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Zieltemperatur im Zeitverlauf nach Herzstillstand bei zwei Strategien",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 2, "temp": 37.2, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 6, "temp": 37.3, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 12, "temp": 37.3, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 24, "temp": 37.4, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 36, "temp": 37.3, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 48, "temp": 37.4, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Aktive Fieberabwehr (Ziel ca. 37,5 °C)"},

      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 1, "temp": 35.6, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 2, "temp": 34.6, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 4, "temp": 33.2, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 6, "temp": 33.0, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 12, "temp": 33.0, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 24, "temp": 33.0, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 32, "temp": 35.0, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 40, "temp": 37.0, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 48, "temp": 37.2, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Hypothermie 33 °C über 24 Stunden"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"datum": 37.8}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "dy": -8, "color": "#f0668a", "fontSize": 11},
      "encoding": {
        "y": {"datum": 37.8},
        "x": {"datum": 0},
        "text": {"value": "Fiebergrenze 37,8 °C — darf nicht überschritten werden"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#9a9ea8"},
      "encoding": {"x": {"datum": 72}}
    },
    {
      "mark": {"type": "line", "point": true, "interpolate": "monotone"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "t", "type": "quantitative", "title": "Stunden nach dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs", "scale": {"domain": [0, 96]}},
        "y": {"field": "temp", "type": "quantitative", "title": "Kerntemperatur (°C)", "scale": {"domain": [32, 39]}},
        "color": {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategie", "scale": {"range": ["#2451c9", "#3ec9a7"]}}
      }
    }
  ]
}

Die Abbildung zeigt die angestrebten Temperaturverläufe, keine gemessenen Patientendaten. Die gestrichelte senkrechte Linie markiert 72 Stunden, den frühesten Zeitpunkt, zu dem die formale Temperaturkontrolle beendet wird. Bei der Hypothermiestrategie erfolgt die Wiedererwärmung mit höchstens 0,25–0,5 °C pro Stunde und geht danach für den Rest der 72-Stunden-Periode in die Fieberabwehr über.

flowchart TD
  A[ROSC mit fortbestehender Bewusstlosigkeit] --> B[Kerntemperatursensor: Ösophagus oder Harnblase<br/>Kontinuierliche Messung]
  B --> C[Sedierung und Analgesie, Beatmung<br/>Parallele Ursachenabklärung und Koronarangiografie]
  C --> D{Lokales Versorgungsprogramm}
  D -- Fieberabwehr --> E[Zieltemperatur ca. 37,0–37,5 °C]
  D -- Hypothermie bei nicht defibrillierbarem Rhythmus --> F[Auf 33 °C kühlen, 24 Stunden halten]
  F --> G[Kontrollierte Wiedererwärmung<br/>höchstens 0,25–0,5 °C pro Stunde]
  G --> E
  E --> H[Die Zieltemperatur mindestens 72 Stunden halten<br/>solange der Patient bewusstlos ist]
  H --> I[Das Gerät abbauen, aber weiter messen<br/>Rebound-Fieber behandeln]
  I --> J[Neurologische Prognosestellung frühestens 72 Stunden nach dem Herzstillstand]

Neurologische Prognosestellung

Die Prognosestellung darf frühestens 72 Stunden nach dem Herzstillstand beginnen, und erst nachdem Störfaktoren ausgeschlossen wurden: verbliebene Sedierung und Muskelrelaxanzien, Hypothermie, ausgeprägte Hypotonie, Hypoglykämie, ausgeprägte Elektrolyt- oder Säure-Basen-Störungen, Sepsis und laufende Krampfanfälle. Bei Hypothermie und Organversagen können Sedativa und Relaxanzien noch lange nach dem Abstellen der Infusion nachwirken, und die Prognosestellung wird dann verschoben.

Die Beurteilung muss multimodal sein — keine einzelne Modalität darf Grundlage für den Abbruch der Behandlung sein:

• Klinische neurologische Untersuchung: Pupillenreaktion, Kornealreflex, motorische Antwort.
• Ein Status myoclonicus innerhalb von 48 Stunden spricht für eine schlechte Prognose; spätere, isolierte Myoklonien tun das nicht, und Patienten mit solchen können erwachen.
• SSEP: beidseitiger Ausfall der kortikalen N20-Antworten bei erhaltenen peripheren Antworten.
• EEG frühestens nach 24 Stunden; ein malignes Muster wie Burst-Suppression oder ein supprimierter Hintergrund ohne Reaktivität.
• NSE im Serum, steigende oder stark erhöhte Werte nach 48–72 Stunden; ein verwendeter Richtwert sind mindestens 60 µg/l. Eine Hämolyse ergibt falsch hohe Werte.
• Kraniale CT akut, um eine andere Ursache auszuschließen, und eine MRT des Gehirns nach 2–5 Tagen bei fortbestehender Unsicherheit.

Im Zweifel: warten und erneut untersuchen. Spätes Erwachen nach einer Woche oder länger kommt vor, und die Folge eines verfrühten Schlusses ist endgültig.

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Die Temperatur weiter messen und Fieber während des gesamten Intensivaufenthalts behandeln, nicht nur in den ersten 72 Stunden.
• Erst aus der Sedierung erwecken, wenn das Temperaturziel abgeschlossen und das Organversagen stabilisiert ist; Zeitpunkt und Dosierungen für die Prognosestellung dokumentieren.
• Weitere kardiologische Abklärung der Ursache des Herzstillstands: Koronarangiografie, Echokardiografie, Arrhythmieabklärung und Entscheidung über einen ICD.
• Strukturierte Nachsorge der kognitiven und emotionalen Funktion innerhalb einiger Monate. Müdigkeit, Gedächtnisstörungen, verminderte exekutive Funktionen, Angst und Depression sind häufig, auch bei Patienten, die bei der Entlassung unbeeinträchtigt wirken.
• Die neurologische Funktion wird mit der Cerebral Performance Category oder der modifizierten Rankin-Skala bei der Entlassung und bei der Nachsorge nach drei bis sechs Monaten beurteilt.
• Auch Angehörigen Unterstützung anbieten, die den Herzstillstand häufig miterlebt haben.

Häufige Fallstricke

• Zu glauben, TTM2 habe bedeutet, dass die Temperaturkontrolle abgeschafft ist. Die Fieberabwehr bleibt für mindestens 72 Stunden empfohlen.
• Die Temperatur axillär, oral oder im Ohr zu messen. Erforderlich ist die Kerntemperatur, und sie ist kontinuierlich zu messen.
• Das Gerät auf die Fiebergrenze einzustellen statt mit Abstand darunter.
• Das Gerät nach 72 Stunden abzukoppeln und die Messung zu beenden. Eine Rebound-Hyperthermie ist häufig.
• Shivering nicht zu behandeln oder direkt zu Muskelrelaxanzien zu greifen, ohne zuerst die Haut zu wärmen und die Sedierung zu vertiefen.
• Muskelrelaxanzien ohne EEG-Überwachung zu geben und damit laufende Krampfanfälle zu übersehen.
• Nach aktiver Hypothermie zu schnell zu erwärmen; höchstens 0,25–0,5 °C pro Stunde.
• Zu früh zu prognostizieren, vor 72 Stunden oder bevor Sedierung und Relaxanzien eliminiert sind.
• Eine Entscheidung anhand einer einzigen Modalität zu treffen — insbesondere anhand eines einzelnen NSE-Werts oder eines EEG allein.
• Zu vergessen, dass das Kalium während der Wiedererwärmung steigt, und deshalb am Ende der Kühlphase zu großzügig zu substituieren.