Transkutanes und transvenöses Pacing

Transkutanes Pacing ist in Sekunden gestartet und kann einen Patienten am Leben halten, bis eine transvenöse Elektrode liegt — aber nur, wenn es funktioniert, und die häufigste Fehlerquelle ist die Annahme, dass es das tut. Muskelzuckungen des Brustkorbs und Spikes auf dem Monitor bedeuten nichts. Capture ist erst dann verifiziert, wenn auf jeden Schrittmacherspike ein breiter QRS-Komplex und ein tastbarer Puls folgt. Der zweite vorhersehbare Fehler ist zu vergessen, dass Pacing beim wachen Patienten sehr weh tut.

Indikationen

Sofortiges (transkutanes) Pacing bei Bradykardie mit hämodynamischer Beeinträchtigung — Hypotonie, Schock, Bewusstseinsstörung, Herzinsuffizienz, Myokardischämie oder Synkope —, die auf Atropin nicht angesprochen hat:

• Totaler Block (AV-Block III) und AV-Block II Mobitz Typ 2.
• Ausgeprägte Sinusbradykardie, Sinusarrest, Sick-Sinus-Syndrom mit langen Pausen.
• Bradykardie bei Intoxikation mit Betablockern, Kalziumkanalblockern oder Digitalis, in Erwartung von Antidot und spezifischer Therapie.
• Bradyasystolie während und nach Herzstillstand mit fortbestehender elektrischer Aktivität.
• Overdrive-Stimulation bei bradykardieabhängigen Torsades de pointes.

Bereitschaftspacing — Elektroden aufgeklebt, das Gerät aber nicht in Betrieb — bei AV-Block II Mobitz Typ 2, neu entdecktem totalem Block ohne aktuelle Symptome, alternierendem Schenkelblock bei akutem Vorderwandinfarkt sowie vor Medikamenten oder Eingriffen mit bekanntem Bradykardierisiko.

Transvenöses Pacing wird gewählt, wenn der Bedarf über eine kurze Zeit hinausgeht: fortbestehende Pacingabhängigkeit, unzureichende oder nicht erreichbare transkutane Capture, oder wenn der Patient den transkutanen Schmerz nicht toleriert. Es ist die Brücke zum permanenten Schrittmacher oder bis die zugrunde liegende Ursache behoben ist.

Kontraindikationen

• Hypothermie mit einer Körpertemperatur unter etwa 30 °C — das hypotherme Myokard ist irritabel, und Pacing kann Kammerflimmern auslösen. Priorität hat die Wiedererwärmung.
• Eine Bradykardie bei einem Patienten mit normalem Kreislauf und ohne Symptome erfordert kein Pacing, nur Überwachung und Bereitschaft.
• Asystolie ohne jede elektrische Aktivität — dort ist für Pacing kein Nutzen belegt.
• Transkutanes Pacing: Verbrennung oder Wunde im Elektrodenbereich.
• Transvenöses Pacing: Die relativen Kontraindikationen entsprechen denen des zentralen Venenkatheters — Koagulopathie, Infektion an der Punktionsstelle, bekannte Thrombose im Zielgefäß. Bei mechanischer Trikuspidalklappenprothese darf die Elektrode nicht durch die Klappe geführt werden.

Vorgehensordnung bei akuter Bradykardie

flowchart TD
  A[Bradykardie] --> B{Zeichen hämodynamischer Beeinträchtigung?<br/>Hypotonie, Schock, Insuffizienz, Ischämie, Bewusstseinsstörung}
  B -- Nein --> C[Überwachen, Ursache suchen,<br/>Pacingelektroden in Bereitschaft aufkleben]
  B -- Ja --> D[Sauerstoff bei Hypoxie, Venenzugang, EKG-Überwachung<br/>Bradykardisierende Medikamente absetzen]
  D --> E[Atropin 0,5–1 mg i.v., Wiederholung alle 3–5 Minuten<br/>bis höchstens 3 mg]
  E --> F{Wirkung?}
  F -- Ja --> G[Weitere Überwachung,<br/>Ursache und Schrittmacherbedarf abklären]
  F -- Nein --> H[Transkutanes Pacing gleichzeitig mit<br/>Infusion von Isoprenalin, Adrenalin oder Dopamin]
  H --> I{Capture erreicht und tolerabel?}
  I -- Ja --> J[Weiteres Pacing mit Analgesie und Sedierung]
  I -- Nein --> K[Transvenöser Schrittmacher]
  J --> K
  K --> L[Permanenter Schrittmacher oder behobene Ursache]

Atropin wird in Dosen von 0,5–1 mg intravenös gegeben, wiederholt alle drei bis fünf Minuten bis zu insgesamt höchstens 3 mg. Dosen unter 0,5 mg können die Bradykardie paradox verstärken und sind zu vermeiden. Atropin wirkt auf Sinusknoten und AV-Knoten und ist deshalb bei infranodalem Block mit breiten QRS-Komplexen wirkungslos — mitunter schädlich; schieben Sie das Pacing nicht auf, um noch eine Dosis zu versuchen. Chronotrope Unterstützung wird als Infusion von Isoprenalin, Adrenalin oder Dopamin nach hausinternem Standard gegeben und ersetzt bei ausgeprägter Instabilität das Pacing nicht.

Transkutanes Pacing

Ausrüstung

• Defibrillator mit Pacingfunktion und selbstklebenden Multifunktionselektroden.
• Ein separates Drei-Kanal-EKG-Kabel am Patienten — das Gerät erfasst den Rhythmus über das Kabel, nicht über die Klebeelektroden.
• Pulsoxymeter, Blutdruckmanschette, arterielle Kanüle bei längerem Pacing.
• Venenzugang, Sauerstoff, Absaugung, Atemwegsausrüstung.
• Analgetika und Sedierung: ein Opioid (Morphin oder Fentanyl) in Kombination mit einem Benzodiazepin (Midazolam oder Diazepam) ist die gebräuchlichste Kombination; Propofol wird auf Einheiten mit Atemwegskompetenz verwendet.

Durchführung

1. Die Haut trocken wischen und bei Bedarf rasieren. Die Behaarung nicht schneiden — kleine Wunden verursachen brennenden Schmerz.
2. Die Elektroden platzieren, vorzugsweise anteroposterior: die eine anterior über dem Präkordium links des Brustbeins, die andere am Rücken zwischen linkem Schulterblatt und Wirbelsäule. Eine anterolaterale Platzierung funktioniert ebenfalls und wird beibehalten, wenn die Zeit knapp ist oder die Elektroden bereits zur Defibrillation kleben.
3. Das EKG-Kabel anschließen und eine Extremitätenableitung mit deutlicher R-Zacke wählen, damit das Gerät Eigenaktionen erfassen kann.
4. Bei einem Patienten mit Eigenrhythmus den Demand-Modus (synchronisiert) einstellen, damit die Stimulation nicht in die vulnerable Phase fällt. Eine feste Frequenz wird nur verwendet, wenn ein Eigenrhythmus vollständig fehlt oder die Wahrnehmung nicht funktioniert.
5. Die Frequenz einstellen. Beim bewusstlosen Patienten 70–100 Schläge/Minute. Beim wachen Patienten kann eine niedrigere Frequenz, bis herunter auf 40–50, einen ausreichenden Kreislauf bei geringerem Schmerz ergeben, während die Analgesie wirkt.
6. Analgesie und Sedierung vor dem Hochfahren des Stroms geben, wenn der Zustand des Patienten es zulässt.
7. Die Stromstärke von null an schrittweise steigern, bis Capture erreicht ist. Die Schwelle liegt häufig um 70–80 mA, wird in der Praxis aber deutlich höher; beim bewusstlosen Patienten in der Akutsituation kann direkt mit 150–200 mA begonnen und anschließend heruntertitriert werden.
8. Capture auf zwei Wegen verifizieren. Elektrisch: auf jeden Spike muss ein breiter QRS-Komplex mit nachfolgender diskordanter T-Welle folgen. Mechanisch: ein Puls über der A. femoralis oder A. carotis synchron zur Pacingfrequenz, alternativ eine Plethysmographiekurve, die dem Pacing folgt. Nicht die A. radialis palpieren — die Muskelzuckungen des Arms können sich wie Pulsschläge anfühlen.
9. Etwa 10 % Sicherheitsabstand oberhalb der Schwelle einstellen und diese Einstellung belassen.
10. Blutdruck und Bewusstseinslage kontrollieren und Schwellenwert, Frequenz und Medikamente dokumentieren.

Der Schmerz ist die Regel, nicht die Ausnahme. Der wache Patient erlebt bei jeder Stimulation kräftige Skelettmuskelkontraktionen und ein brennendes Missempfinden. Ein Patient, der die Hände wegschlägt oder an den Elektroden reißt, ist unterbehandelt und nicht unruhig. Transkutanes Pacing ist nicht dafür gedacht, über Stunden zu laufen.

Transvenöses Pacing

Vorbereitung

• Steriles Material wie für einen zentralen Venenkatheter: sterile Abdeckung, alkoholisches Chlorhexidin, Ultraschall mit sterilem Überzug.
• Eine Einführschleuse in der zur Elektrode passenden Größe sowie eine temporäre Schrittmacherelektrode, meist mit Ballon zum flussgesteuerten Vorschieben.
• Externer Impulsgenerator mit geprüftem Batteriestand sowie Verbindungskabel.
• Durchleuchtung, wo verfügbar; in der Akutsituation wird die Elektrode stattdessen ultraschall- oder EKG-gesteuert eingeführt.
• Das transkutane Pacing bleibt während des gesamten Eingriffs als Sicherheitsnetz bestehen.

Durchführung

1. Zugang. Die rechte V. jugularis interna bietet den geradesten Weg zum rechten Ventrikel und ist erste Wahl; die linke V. subclavia ist eine Alternative, sollte aber für einen eventuellen permanenten Schrittmacher freigehalten werden. Die V. femoralis wird verwendet, wenn der Hals unzugänglich ist, erfordert jedoch Durchleuchtung und immobilisiert den Patienten. Ultraschallgesteuert punktieren und die Schleuse in Seldinger-Technik einlegen.
2. Vorschieben. Die Elektrode durch die Schleuse einführen. Den Ballon erst blocken, wenn die Spitze das Schleusenende passiert hat, und die Elektrode vom Blutstrom durch die V. cava superior, den rechten Vorhof und die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel tragen lassen.
3. Steuerung ohne Durchleuchtung: den distalen Pol der Elektrode an eine Brustwandableitung des EKG-Geräts anschließen und dem intrakardialen Signalmuster folgen — große P-Welle im Vorhof, dominierender Kammerkomplex nach Passage der Klappe und ST-Hebung als Zeichen des Kontakts mit der Kammerwand. Alternativ wird die Elektrode bei eingeschaltetem Pacingmodus und hohem Output vorgeschoben; die Lage ist richtig, wenn Capture mit linksschenkelblockartigem Bild und nach oben gerichteter Kammerachse auftritt.
4. Zielposition ist die Spitze des rechten Ventrikels, mit Anlage der Elektrodenspitze an der trabekulierten Kammerwand. Den Ballon entblocken, sobald die Zielposition erreicht ist.
5. Schwellenmessung. Die Frequenz mindestens 10 Schläge über die Eigenfrequenz des Patienten einstellen und dann die Stromstärke schrittweise senken, bis die Capture verloren geht. Die Schwelle soll niedrig sein, Richtwert unter 1 mA (entsprechend etwa 1 V) — eine hohe Schwelle bedeutet schlechten Wandkontakt, und die Elektrode ist umzulegen.
6. Output mit Sicherheitsabstand einstellen: mindestens das Zwei- bis Dreifache der gemessenen Schwelle. Die Schwellen steigen in den ersten Tagen durch die lokale Gewebereaktion, und ein Output ohne Reserve führt nachts zum Captureverlust.
7. Sensingkontrolle. Die Pacingfrequenz unter den Eigenrhythmus des Patienten senken und prüfen, ob das Gerät die Eigenaktionen wahrnimmt und inhibiert wird — die Sense-Anzeige muss bei jedem eigenen QRS-Komplex aufleuchten. Die Empfindlichkeit (mV) justieren, bis Eigenaktionen wahrgenommen werden, ohne dass T-Wellen oder Störsignale mitgezählt werden. Ein niedriger eingestellter mV-Wert bedeutet eine höhere Empfindlichkeit. Undersensing führt zur Stimulation in der vulnerablen Phase, Oversensing zur ausbleibenden Stimulation bei einem schrittmacherabhängigen Patienten.
8. Die endgültige Frequenz einstellen, üblicherweise 60–80 Schläge/Minute im Demand-Modus.
9. Die Elektrode mit einer Naht fixieren, eine Zugentlastungsschlinge legen und steril abdecken. Die Dislokation ist die häufigste Komplikation und beruht fast immer auf mangelhafter Fixierung.
10. Röntgen-Thorax im Anschluss, um die Elektrodenlage zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen.
11. Zugangsweg, Einführtiefe, Schwelle, Output, Empfindlichkeit und Frequenz in der Dokumentation festhalten.

Komplikationen

Transkutanes Pacing:

Transvenöses Pacing:

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Kontinuierliche EKG-Überwachung, solange der Patient pacingabhängig ist, mit Alarmgrenzen, die einen Captureverlust erfassen.
• Schwelle, Sensing und Batteriestand mindestens einmal täglich sowie bei jeder Episode mit Pacingversagen kontrollieren. Eine steigende Schwelle spricht für Dislokation oder Gewebereaktion.
• Die Punktionsstelle nach hausinternem ZVK-Standard inspizieren und verbinden; die Zahl der Liegetage dokumentieren.
• Die Einstellungen des externen Impulsgenerators verriegeln oder überkleben, damit sie nicht versehentlich verändert werden.
• Frühzeitig zum permanenten Schrittmacher Stellung nehmen. Reversible Ursachen — Medikamente, Hyperkaliämie, Ischämie, Hypothyreose, Borreliose, Infektion — müssen ausgeschlossen sein, bevor der Patient ein permanentes Aggregat erhält. Eine temporäre Elektrode soll nicht länger liegen als nötig.
• Bei inferiorem Myokardinfarkt mit AV-Block bildet sich der Block häufig innerhalb von Tagen zurück; bei Vorderwandinfarkt mit Block ist die Prognose schlechter und ein permanenter Schrittmacher häufiger erforderlich.
• Den Patienten über die Ursache, über die Fahreignungsregeln bei Synkope und über das weitere Vorgehen informieren.

Häufige Fallstricke

• Capture allein am Monitorbild zu beurteilen. Palpieren Sie die A. femoralis oder A. carotis — nicht die A. radialis, wo die Muskelzuckungen täuschen.
• Muskelzuckungen mit Capture zu verwechseln. Dass der Brustkorb zuckt, bedeutet nur, dass die Skelettmuskulatur stimuliert wird.
• Das EKG-Kabel nicht anzuschließen und zu glauben, die Klebeelektroden reichten zur Wahrnehmung aus.
• Einen wachen Patienten ohne Analgesie und Sedierung zu stimulieren.
• Atropin in Dosen unter 0,5 mg zu geben oder bei infranodalem Block mit breiten QRS-Komplexen weiter Atropin zu geben, statt zum Pacing überzugehen.
• Transkutanes Pacing über Stunden laufen zu lassen, statt eine transvenöse Elektrode anzufordern.
• Eine hohe Stimulationsschwelle beim transvenösen Pacing hinzunehmen, statt die Elektrode umzulegen.
• Den Output ohne Sicherheitsabstand einzustellen — die Schwellen steigen in den ersten Tagen.
• Die Sensingkontrolle zu vergessen, sodass der Schrittmacher in die vulnerable Phase stimuliert oder durch Störsignale inhibiert wird.
• Fixierung, Zugentlastungsschlinge und Röntgen-Thorax nach transvenöser Anlage zu vergessen.
• Nicht nach einer reversiblen Ursache zu suchen, bevor ein permanenter Schrittmacher geplant wird.