Harnblasenkatheterisierung

Die Katheterisierung ist bei den meisten unkompliziert und bei wenigen gefährlich. Die männliche Harnröhre ist etwa 25 cm lang, hat zwei Krümmungen und eine Prostata, die sie einengen kann; die weibliche misst nur 3–5 cm und verläuft nahezu gerade, doch der Meatus kann bei älteren Frauen schwer zu finden sein. Zwei Dinge unterscheiden die sichere von der schädlichen Katheterisierung: niemals gegen Widerstand zu forcieren und bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung niemals transurethral zu katheterisieren.

Indikationen

• Akuter Harnverhalt.
• Chronischer Harnverhalt mit Nierenbeteiligung oder großem Restharn.
• Notwendigkeit einer exakten Diuresemessung beim kritisch kranken Patienten.
• Peri- und postoperativ bei längeren Eingriffen und bei Epiduralanästhesie.
• Blasenspülung und kontinuierliche Spülung bei Makrohämaturie mit Koageln (Dreiwegekatheter).
• Instillationstherapie und Kontrastmitteluntersuchung der Harnwege.
• Wundheilung bei sakralem Dekubitus oder ausgedehnten perinealen Wunden, bei denen ausfließender Urin die Heilung behindert.
• Entleerungsstörungen bei neurogener Blasenfunktionsstörung, in erster Linie mit sauberem intermittierendem Katheterismus (ISK) statt mit einem Dauerkatheter.

Nicht indiziert ist ein Katheter dagegen allein wegen einer Inkontinenz, aus Bequemlichkeit bei hoher Pflegelast oder als Ersatz für Mobilisation und Blasentraining.

Kontraindikationen

Bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung darf kein transurethraler Katheter eingeführt werden. Ein Versuch kann aus einer partiellen Ruptur eine komplette machen. Kontaktieren Sie die Urologie oder den chirurgischen Dienst zur Urethrographie und suprapubischen Ableitung.

Vorbereitung und Material

Steriles Katheterset, sterile Handschuhe, Chlorhexidinlösung 0,2 mg/ml oder eine entsprechende Waschlösung, sterile Kompressen, steriles Wasser für den Ballon, Auffangbeutel und Katheterventil sowie Gleitmittel mit Lokalanästhetikum (Lidocaingel) in der Fertigspritze.

Die Katheterstärke wird in Charrière (Ch) angegeben, wobei die Zahl dem Umfang in Millimetern entspricht — Ch 16 hat also einen Durchmesser von etwa 5 mm.

Ein dickerer Katheter lässt sich nicht leichter einführen. Bei schwieriger Passage entscheiden die Form der Katheterspitze und die Technik, nicht die Stärke; wählen Sie stattdessen die kleinste Größe, die der Aufgabe genügt, um das Harnröhrentrauma zu verringern.

Der Ballon wird mit sterilem Wasser in dem auf dem Katheter aufgedruckten Volumen gefüllt, bei Erwachsenen meist 10 ml. Verwenden Sie keine Kochsalzlösung — das Salz kann auskristallisieren und das Ventil blockieren. Das Material bestimmt die Liegedauer: Vollsilikon und Latex mit Hydrogel- oder Silikonelastomerbeschichtung dürfen bis zu zwölf Wochen liegen, Latex mit PTFE-Beschichtung kürzer.

Durchführung

Mann

1. Rückenlage mit leicht gespreizten Beinen. Steriles Feld schaffen und das Material auflegen.
2. Die Vorhaut zurückziehen und Glans und Meatus mit der Waschlösung in kreisenden Bewegungen von außen nach innen reinigen. Zwischen den Zügen die Kompresse wechseln.
3. 10–20 ml Lidocaingel in die Harnröhre instillieren. Den Meatus komprimieren und mindestens 3–5 Minuten warten — die anästhesierende und gleitende Wirkung des Gels ist die einzelne wichtigste Voraussetzung für eine schmerzfreie Katheterisierung beim Mann.
4. Den Penis in etwa 60–90 Grad nach oben-vorne zum Bauch gestreckt halten. Das gleicht die penile Krümmung aus.
5. Den Katheter langsam und gleichmäßig einführen. Bei Widerstand am Beckenboden: den Penis zu den Beinen senken und den Patienten ruhig atmen oder leicht pressen lassen, damit sich der Sphinkter entspannt.
6. Den Katheter bis zur Verzweigung vollständig einführen, bevor der Ballon gefüllt wird, auch wenn schon früher Urin kommt. Der Ballon darf niemals in der prostatischen Harnröhre gefüllt werden.
7. Den Ballon mit der angeordneten Menge sterilen Wassers füllen. Sofort abbrechen, wenn der Patient während der Füllung Schmerzen bekommt — das spricht für eine Fehllage.
8. Den Katheter vorsichtig zurückziehen, bis der Ballon dem Blasenhals anliegt, den Beutel anschließen und die Vorhaut über die Glans zurückführen.

Frau

1. Rückenlage mit gebeugten, gespreizten Knien (Froschstellung) oder Seitenlage mit angezogenen Knien, wenn die Patientin nicht auf dem Rücken liegen kann. Für gute Beleuchtung sorgen.
2. Die Labien mit der nichtdominanten Hand spreizen und den Griff während des gesamten Eingriffs beibehalten. Von oben nach unten waschen, ein Zug pro Kompresse, außen zuerst und der Meatus zuletzt.
3. Den Meatus identifizieren — er liegt zwischen Klitoris und Scheideneingang und kann bei älteren Frauen eingezogen oder von atrophischen Schleimhautfalten verdeckt sein. Ziehen Sie die vordere Vaginalwand vorsichtig nach oben-vorne, wenn er schwer einzusehen ist.
4. 5–10 ml Lidocaingel in die Harnröhre instillieren oder den Katheter reichlich einfetten.
5. Den Katheter vorschieben, bis Urin kommt, danach weitere 3–5 cm, damit der Ballon sicher in der Blase liegt.
6. Den Ballon füllen, zum Blasenhals zurückziehen und den Beutel anschließen.
7. Katheter in der Vagina: diesen als Markierung liegen lassen, einen neuen sterilen Katheter nehmen und darüber in die Harnröhre einführen. Erst danach wird der fehlplatzierte Katheter entfernt.

Schwierige Katheterisierung beim Mann

Am häufigsten bei benigner Prostatahyperplasie, bei der die Prostatalappen die Harnröhre komprimieren, sowie bei Harnröhrenstriktur nach früherem Katheter oder früherer Instrumentierung.

1. Mehr Gel und mehr Zeit geben. Eine zu kurze Einwirkzeit ist die häufigste Ursache einer "unmöglichen" Katheterisierung.
2. Auf einen Tiemann-Katheter Ch 16–18 wechseln. Die sich verjüngende, nach oben gebogene Spitze folgt der Krümmung der Harnröhre über den Prostatalappen. Die Spitze muss während des gesamten Einführens nach oben zeigen — die Markierung beziehungsweise die Rippe am äußeren Katheterende zeigt die Richtung der Spitze an.
3. Den Patienten bei Widerstand in der membranösen Harnröhre leicht pressen oder den Beckenboden entspannen lassen.
4. Höchstens zwei Versuche unternehmen. Niemals forcieren und niemals Mandrin oder Führungsdraht ohne urologische Kompetenz verwenden — eine Via falsa durch die Prostata führt zu Blutung, Infektion und späterer Striktur.
5. Bei fortbestehendem Hindernis: die Urologie kontaktieren. Die Alternativen sind eine Katheterisierung über einen Führungsdraht unter zystoskopischer Kontrolle oder ein suprapubischer Katheter, der perkutan oberhalb der Symphyse in eine gefüllte und sonographisch verifizierte Blase eingelegt wird. Der suprapubische Katheter ist auch erste Wahl bei Harnröhrenverletzung und kann bei langfristigem Katheterbedarf erwogen werden, da er weniger Harnröhrenkomplikationen verursacht.

Entleerung bei großem Restharn

Bei sehr großem Restharn, in der Größenordnung von über 1 000 ml, besteht die Tradition, schrittweise zu entleeren, etwa 500 ml auf einmal mit Pause, indem der Katheter abgeklemmt wird, um das Risiko einer Hämaturie ex vacuo zu verringern, wenn die Gefäße der komprimierten Schleimhaut plötzlich entlastet werden. Die Evidenz dafür, dass die schrittweise Entleerung die Komplikationen tatsächlich verringert, ist schwach, und die Praxis unterscheidet sich zwischen den Regionen — mehrere moderne Standards erlauben die sofortige vollständige Entleerung.

Unabhängig von der Methode: rechnen Sie mit einer postobstruktiven Diurese. Die Konzentrationsfähigkeit der Niere ist eingeschränkt, und die Diurese kann in den nächsten Tagen mehrere Liter pro Tag betragen, mit dem Risiko von Hypovolämie und Elektrolytstörung. Messen Sie die Stundendiurese, kontrollieren Sie Elektrolyte und Kreatinin und ersetzen Sie bei ausgeprägter Polyurie Flüssigkeit.

Komplikationen

• Harnröhrenverletzung und Via falsa bei forciertem Einführen, häufig gefolgt von Blutung, Infektion und späterer Striktur.
• Ballonfüllung in der Harnröhre mit Harnröhrenruptur — der schmerzhafteste und schädlichste technische Fehler.
• Katheterassoziierte Harnwegsinfektion. Das Risiko steigt mit jedem Kathetertag; eine Bakteriurie ist nach etwa einer Woche nahezu die Regel.
• Blasenspasmen, Leckage neben dem Katheter und Missempfinden.
• Hämaturie ex vacuo und postobstruktive Diurese nach Entlastung eines großen Restharns.
• Meatusnekrose bei Zugbelastung oder zu dickem Katheter.
• Katheterverstopfung durch Koagel oder Inkrustation.
• Paraphimose, wenn die Vorhaut nach dem Eingriff nicht zurückgeführt wird.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Eine asymptomatische Bakteriurie bei Katheterträgern soll nicht behandelt werden, und eine Urinkultur soll ohne Symptome nicht routinemäßig abgenommen werden. Antibiotika werden bei Fieber, reduziertem Allgemeinzustand oder Flankenschmerz gegeben — nicht bei trübem oder übelriechendem Urin.
• Eine Antibiotikaprophylaxe vor dem Katheterwechsel wird nicht routinemäßig gegeben.
• Geschlossenes System: den Katheter niemals unnötig vom Beutel diskonnektieren, den Beutel unterhalb des Blasenniveaus halten und ihn nicht auf den Boden legen.
• Tägliche Genitalhygiene mit Seife und Wasser genügt; ein täglicher Einsatz von Desinfektionsmitteln hat keinen belegten Nutzen.
• Die Indikation täglich überprüfen. Kathetertage, die niemand mehr begründen kann, sind die häufigste Ursache katheterassoziierter Infektionen.
• Indikation, Katheterstärke und -material, Ballonvolumen, entleerte Urinmenge, geplante Behandlungsdauer und das Datum für Wechsel oder Neubewertung dokumentieren.
• Beim Auslassversuch nach Harnverhalt: kontrollieren, ob der Patient Wasser lassen kann, und den Restharn nach einigen Miktionen mit dem Blasenscanner messen.

Häufige Fallstricke

• Trotz Blut am Meatus zu katheterisieren. Das ist eine Harnröhrenverletzung, bis das Gegenteil gezeigt ist.
• Zu kurze Einwirkzeit des Lidocaingels. Drei bis fünf Minuten, mit der Uhr.
• Den Ballon zu füllen, sobald Urin kommt, beim Mann — die Spitze kann dann noch in der prostatischen Harnröhre liegen. Erst bis zur Verzweigung vorschieben.
• Zu forcieren bei Widerstand oder zu einem dickeren Katheter zu greifen in der Annahme, dieser dringe durch.
• Zu vergessen, die Vorhaut zurückzuführen, mit einer Paraphimose einige Stunden später als Folge.
• Einen fehlplatzierten Katheter aus der Vagina zu entfernen, bevor der neue liegt — der fehlplatzierte Katheter ist eine nützliche Landmarke.
• Kochsalzlösung im Ballon statt sterilem Wasser.
• Antibiotika bei trübem Urin ohne Symptome bei Katheterträgern.
• Den Katheter ohne aktuelle Indikation liegen zu lassen.