Magenspülung und Aktivkohle

Die Magenentleerung ist von der Routine zur Ausnahme geworden. Aktivkohle — in Schweden meist medizinische Kohle genannt — ist die Maßnahme der ersten Wahl zur Dekontamination, und die Magenspülung ist heute eine seltene Maßnahme, die sehr schweren Vergiftungen vorbehalten bleibt, bei denen der Patient früh das Krankenhaus erreicht. Der Nutzen beider Verfahren fällt mit der Zeit seit der Einnahme steil ab, und beide können dem Patienten durch Aspiration schaden. Kontaktieren Sie den Giftnotruf — das für Ihre Einrichtung zuständige regionale Giftinformationszentrum —, bevor Sie sich entscheiden, nicht danach.

Indikationen

Medizinische Kohle wird gegeben bei Einnahme einer potenziell toxischen Dosis eines Stoffes, der an Kohle bindet, wenn sie früh gegeben werden kann und der Patient einen intakten oder gesicherten Atemweg hat. Der Nutzen ist innerhalb der ersten Stunde am größten; innerhalb von 30 Minuten kann die Resorption um etwa die Hälfte vermindert werden.

• Flüssige Zubereitungen: praktisch innerhalb von etwa 1 Stunde.
• Tabletten und feste Zubereitungen: bis etwa 2 Stunden.
• Retardpräparate, Anticholinergika, Opioide und Salicylate — bei denen die Magenentleerung verzögert ist — können Kohle auch später rechtfertigen, in einzelnen Fällen bis zu 6 Stunden oder länger. Besprechen Sie dies mit dem Giftinformationszentrum.

Eine Magenspülung wird nur erwogen bei lebensbedrohlicher Einnahme eines sehr toxischen Stoffes, wenn der Patient innerhalb von etwa 1 Stunde (flüssige Zubereitung) beziehungsweise 2 Stunden (Tabletten) eintrifft. Bei sehr großen Mengen eines extrem toxischen Präparats kann eine Spülung auch später diskutiert werden. Eine Spülung darf bei Intoxikation niemals routinemäßig erfolgen — sie beeinflusst den Verlauf selten und fügt ein Aspirationsrisiko hinzu.

Wiederholte Kohlegaben erfolgen bei schwerer Vergiftung mit Präparaten, die einer enterohepatischen oder enteroenteralen Rezirkulation unterliegen, unter anderem Carbamazepin, Theophyllin und Chinin. Eine wiederholte Gabe kann auch bei großen Mengen von Retardzubereitungen in Frage kommen.

Kontraindikationen

Das Auslösen von Erbrechen hat in der modernen Vergiftungsbehandlung keinen Platz.

Kohle bindet außerdem nicht alle Gifte. Bei diesen Stoffen ist Kohle wirkungslos, und das Vorgehen richtet sich stattdessen nach Antidot, unterstützender Therapie oder Dialyse:

Vorbereitung und Material

• Medizinische Kohle als fertige Suspension oder als Pulver zum Aufschlämmen in Wasser. Ein Glas Wasser zwischen den Kohlegaben macht das Getränk erträglicher.
• Nierenschale, Schnabelbecher oder Trinkhalm, Servietten, Schürze für den Patienten — Kohle färbt alles schwarz.
• Bei Gabe über Sonde: Magensonde und Katheterspritze 50–60 ml sowie Material zur Lagekontrolle.
• Bei Magenspülung: dicke orogastrische Sonde (Ch 28–32 beim Erwachsenen), Trichter oder Spülsystem, lauwarme Flüssigkeit (Leitungswasser bei Erwachsenen, isotone Kochsalzlösung bei Kindern), Auffanggefäß, Beißschutz, kräftige Absaugung mit dickem Absaugschlauch.
• Funktionierende Absaugung, Sauerstoff und die vollständige Ausrüstung für Intubation und Beatmung müssen bereitstehen, bevor die Spülung beginnt.
• Das Kopfende der Trage muss abgesenkt werden können.

Nehmen Sie gleichzeitig die Intoxikationslabordiagnostik nach hausinternem Standard ab: Blutgasanalyse mit Laktat, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, Gerinnung, Paracetamol, Ethanol und Salicylat sowie ein EKG.

Durchführung

Medizinische Kohle

1. Beurteilen Sie zuerst den Atemweg. Kohle wird oral an einen wachen, kooperativen Patienten mit intakten Schluckreflexen gegeben. Bei Bewusstseinsminderung wird Kohle erst nach der Intubation über eine Sonde gegeben.
2. Erwachsenendosis: 50 g als Einmalgabe (in verschiedenen Quellen findet sich je nach eingenommener Menge der Bereich 25–100 g).
3. Kinder: 1 g/kg Körpergewicht, praktisch mindestens 10 g und möglichst 25 g, wenn das Kind so viel aufnimmt. Für Kinder von 1–12 Jahren werden häufig 25–50 g angegeben.
4. Geben Sie die Kohle so früh wie möglich. Rühren Sie Pulver zu einer dünnen Aufschwemmung in Wasser an und lassen Sie den Patienten mit einem Trinkhalm trinken — das geht leichter und riecht weniger.
5. Wiederholte Gabe bei Indikation: Erwachsene 25 g alle vier Stunden über den ersten Tag (entsprechend sechs Dosen), Kinder 5–10 g alle vier Stunden. Prüfen Sie vor jeder neuen Gabe, ob Darmgeräusche vorhanden sind.
6. Bei gleichzeitiger Behandlung mit einem oralen Antidot oder einem anderen lebenswichtigen oralen Medikament: bedenken Sie, dass die Kohle auch diese bindet. Besprechen Sie die Reihenfolge mit dem Giftinformationszentrum.

Magenspülung

1. Sichern Sie zuerst den Atemweg. Ein bewusstseinsgeminderter Patient muss vor der Spülung mit einem geblockten Tubus intubiert werden. Das ist die einzelne wichtigste Sicherheitsmaßnahme des Eingriffs.
2. Lagern Sie den Patienten in Linksseitenlage mit abgesenktem Kopfende um etwa 10–20 Grad. Diese Lagerung hält den Mageninhalt im Fundus und vermindert die Passage weiter ins Duodenum sowie das Aspirationsrisiko.
3. Führen Sie eine dicke Sonde über den Mund ein und kontrollieren Sie die Lage, bevor die Spülung beginnt.
4. Aspirieren Sie zuerst den Mageninhalt ab — bewahren Sie eine Probe für eine eventuelle toxikologische Analyse auf.
5. Spülen Sie beim Erwachsenen mit Portionen von etwa 200–250 ml lauwarmer Flüssigkeit. Bei Kindern wird isotone Kochsalzlösung in Portionen von 10 ml/kg verwendet, um Wasserintoxikation und Hypothermie zu vermeiden.
6. Kontrollieren Sie, dass die zurücklaufende Menge dem instillierten Volumen entspricht. Zurückgehaltene Flüssigkeit dehnt den Magen und erhöht sowohl das Aspirationsrisiko als auch die Gefahr, dass Gift weiter in den Dünndarm gedrückt wird.
7. Fahren Sie fort, bis die Rücklaufflüssigkeit klar ist, üblicherweise 5–10 Spülungen.
8. Geben Sie medizinische Kohle über dieselbe Sonde, bevor diese gezogen wird, sofern Kohle indiziert ist.
9. Reinigen Sie Mund und Rachen und saugen Sie ab. Ziehen Sie die Sonde unter laufendem Sog oder abgeklemmt, damit der Inhalt nicht in den Rachen läuft.

Bei bestimmten Retardpräparaten und großen Tablettenkonglomeraten kann eine gastroskopische Entfernung eine Alternative zur Spülung sein — besprechen Sie dies mit dem Giftinformationszentrum und dem Endoskopiker.

flowchart TD
  A[Akute Vergiftung mit potenziell toxischer Dosis] --> B{Ätzender Stoff oder Petroleumprodukt?}
  B -- Ja --> C[Keine Dekontamination. Giftinformationszentrum kontaktieren]
  B -- Nein --> D{Bindet die Substanz an Kohle?}
  D -- Nein --> E[Keine Dekontamination. Antidot, unterstützende Therapie oder Dialyse]
  D -- Ja --> F{Zeit seit Einnahme innerhalb des Fensters? Flüssigkeit ca. 1 h, Tablette ca. 2 h, Retardpräparat länger}
  F -- Nein --> G[Kohle bringt wahrscheinlich keinen Nutzen. Mit dem Giftinformationszentrum besprechen]
  F -- Ja --> H{Wach mit intakten Schluckreflexen?}
  H -- Ja --> I[Medizinische Kohle oral. Erwachsener 50 g, Kind 1 g pro kg]
  H -- Nein --> J[Mit geblocktem Tubus intubieren, danach Kohle über Sonde]
  I --> K{Lebensbedrohliche Einnahme eines sehr toxischen Stoffes und früh eingetroffen?}
  J --> K
  K -- Nein --> L[Überwachung, wiederholte Kohlegabe bei Carbamazepin, Theophyllin oder Chinin]
  K -- Ja --> M[Magenspülung mit gesichertem Atemweg in Linksseitenlage erwägen]
  M --> N[Kohle nach abgeschlossener Spülung über die Sonde geben]

Komplikationen

• Aspiration von Kohle oder Spülflüssigkeit mit chemischer Pneumonitis oder ARDS — die schwerste und häufigste Komplikation und der Grund, weshalb beide Verfahren zurückhaltend eingesetzt werden.
• Erbrechen während und nach der Gabe.
• Fehllage der Sonde im Atemweg mit Instillation von Spülflüssigkeit in die Lunge.
• Ösophagus- oder Magenperforation durch das Trauma der dicken Sonde, besonders bei Verätzung.
• Laryngospasmus, Bradykardie und Hypoxie während des Sondenvorschubs.
• Wasserintoxikation, Hyponatriämie und Hypothermie bei Kindern nach Spülung mit hypotoner oder nicht angewärmter Flüssigkeit.
• Obstipation und, selten, Ileus oder Bezoar bei wiederholten Kohlegaben — besonders bei gleichzeitiger anticholinerger oder opioidbedingter Beeinträchtigung der Darmmotorik.
• Die Kohle erschwert eine spätere Gastroskopie.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Fortgesetzte Überwachung von Bewusstsein, Atmung, Sättigung, Kreislauf und EKG. Dass eine Dekontamination durchgeführt wurde, sagt nichts darüber aus, wie viel Gift resorbiert worden ist — der Patient ist entsprechend der Toxizität der Substanz und der Zeit seit der Einnahme zu überwachen.
• Auskultieren Sie die Lungen und achten Sie in den Stunden nach dem Eingriff auf Husten, fallende Sättigung und Fieber.
• Kontrollieren Sie bei wiederholter Kohlegabe Darmgeräusche und Stuhlgang und brechen Sie bei Ileuszeichen ab.
• Kontrollieren Sie nach der Spülung Elektrolyte und Temperatur, besonders bei Kindern.
• Dokumentieren Sie eingenommene Substanz und Menge, Zeitpunkt der Einnahme, Zeitpunkt der Maßnahme, gegebene Kohledosis, Spülvolumen und Rücklauf sowie die Empfehlung des Giftinformationszentrums.
• Alle absichtlichen Intoxikationen sind vor der Entlassung psychiatrisch zu beurteilen, und die Suizidrisikoeinschätzung ist zu dokumentieren.

Häufige Fallstricke

• Zu spülen, statt Kohle zu geben. Kohle ist die Maßnahme der ersten Wahl; die Spülung ist die Ausnahme.
• Kohle einem somnolenten Patienten ohne gesicherten Atemweg zu geben. Warten Sie mit der Kohle, bis der Atemweg gesichert ist.
• Kohle bei ätzendem Stoff oder Petroleumprodukt zu geben — sie schadet, ohne zu nützen.
• Kohle bei Metall-, Lithium- oder Alkoholintoxikation zu geben, wo sie nichts bindet.
• Zeit auf die Dekontamination zu verwenden statt auf ABCDE, Antidot und unterstützende Therapie. Ein freier Atemweg und eine korrigierte Hypotonie retten mehr Patienten als eine Magenspülung.
• Die Zeit ab dem Eintreffen statt ab der Einnahme zu rechnen.
• Den Paracetamolspiegel zu vergessen — eine asymptomatische Paracetamolvergiftung wird leicht übersehen und hat ein wirksames Antidot.
• Die Rücklaufmenge bei der Spülung nicht zu kontrollieren.
• Das Giftinformationszentrum nicht anzurufen. Die Kinetik der Substanz, nicht eine allgemeine Regel, entscheidet über das Vorgehen.