Child-Pugh-Score bei Leberzirrhose

Klinischer Hintergrund

Der Child-Pugh-Score erfüllt im klinischen Alltag zwei Funktionen: Er klassifiziert den Schweregrad einer Leberzirrhose in drei Klassen (A, B, C) und liefert damit eine grobe prognostische Grundlage, und er wird traditionell zur Abschätzung des Operationsrisikos bei Patienten mit bekannter Zirrhose herangezogen. Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Instrument schwierig, weil Zirrhosepatienten eine eingeschränkte Gerinnungs- und Synthesekapazität, eine portale Hypertension und ein Dekompensationsrisiko aufweisen und weil das klinische Bild stark variiert zwischen Patienten, die stabil erscheinen, und solchen, die eine verborgene, fortgeschrittene Erkrankung tragen.

Für die Priorisierung zur Transplantation ist der Child-Pugh-Score durch den MELD-Na abgelöst worden, der ein objektiveres und dynamischeres Maß darstellt. Der Child-Pugh behält jedoch seine Rolle als allgemeine Schweregradeinteilung und als eine von mehreren Grundlagen bei der präoperativen Beurteilung, insbesondere an Einheiten, an denen fortgeschrittenere chirurgische Risikomodelle nicht verfügbar sind.

Berechnung des Child-Pugh-Scores

Der Score umfasst fünf Variablen, davon drei laborbasierte und zwei klinische. Jeder Variable werden 1 bis 3 Punkte zugeordnet:

$$\text{Child-Pugh} = S_{\text{bilirubin}} + S_{\text{albumin}} + S_{\text{INR}} + S_{\text{ascites}} + S_{\text{encefalopati}}$$

wobei:

Die Gesamtpunktzahl von 5–15 wird in drei Klassen eingeteilt: A (5–6), B (7–9) und C (10–15).

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten, die wegen blutender Ösophagusvarizen eine Ösophagustransektion am King's College Hospital, London, durchliefen; sie wurde 1973 von Pugh und Mitarbeitern publiziert [1]. Pughs Modifikation der früheren Child-Turcotte-Klassifikation bestand unter anderem darin, dass die Prothrombinzeit (später durch die INR ersetzt) hinzugefügt und die Enzephalopathie graduiert wurde. Die Kohorte war klein und das modellierte Ergebnis war das operative Überleben bei akuter Varizenblutung, nicht die langfristige Prognose bei Zirrhosepatienten im Allgemeinen.

Interpretation in der Praxis

Ein Patient der Klasse A hat nach externen Daten eine 6-Wochen-Mortalität unter 5 Prozent bei akuter Varizenblutung, während die Klasse C im selben Kontext mit über 20 Prozent Mortalität verbunden ist [2]. Für die elektive Chirurgie gilt, dass die Mortalität zwischen Klasse B und C deutlich ansteigt und dass Patienten der Klasse C generell keine nicht-hepatologischen elektiven Eingriffe ohne starke Indikation durchlaufen sollten.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der Child-Pugh-Score wurde in vielen Kohorten und für mehrere Endpunkte validiert, doch die Leistungsfähigkeit variiert mit Anwendung und Population.

In einer großen US-amerikanischen Veteranenkohorte (VOCAL, 30 897 Patienten mit Zirrhose) wurde die Harrell-c-Statistik für den Child-Pugh und das transplantationsfreie Überleben mit 0,701 ± 0,002 gemessen [3]. Dies entspricht einer mäßigen Diskrimination. In derselben Kohorte war der Child-Pugh dem MELD bei der Vorhersage des 5-Jahres-Überlebens überlegen, insbesondere bei Patienten mit einem MELD unter 15 [3]. Die Autoren fanden jedoch, dass die etablierten Cut-points für die Laborvariablen nicht optimal waren: Durch Verschiebung der unteren Albumingrenze von 2,8 auf 3,3 g/dL und der unteren Bilirubingrenze von 2,0 auf 2,9 mg/dL verbesserte sich die c-Statistik auf 0,709 ± 0,002 [3]. Die INR trug von allen fünf Variablen am wenigsten zur prädiktiven Fähigkeit des Modells bei.

Bei akuter Varizenblutung zeigte eine Multicenterstudie aus fünf US-amerikanischen akademischen Krankenhäusern (354 Patienten), dass der Child-Pugh eine gute Diskrimination für die 6-Wochen-Mortalität aufwies, statistisch gleichwertig mit MELD und MELD 3.0 [2]. Nach der Rekalibrierung behielt der Child-Pugh die beste Kalibrierung in der Validierungskohorte, im Gegensatz zu MELD-basierten Modellen, die dazu tendierten, die Mortalität zu überschätzen [2].

Für die chirurgische Risikovorhersage schneidet der Child-Pugh schlechter ab. In einer Kohorte von 4 712 chirurgischen Eingriffen bei 3 785 Zirrhosepatienten (VOCAL-Penn) hatte der Child-Pugh eine niedrigere c-Statistik für die 30-Tage-postoperative Mortalität als sowohl der Mayo Risk Score (c = 0,766) als auch ein neu entwickeltes VOCAL-Penn-Modell (c = 0,859) [4]. Eine wichtige Schwäche war, dass der Child-Pugh die Art des Eingriffs nicht berücksichtigt, die einer der stärksten Prädiktoren für die postoperative Mortalität bei Zirrhosepatienten ist [4].

Limitationen

Der Child-Pugh hat mehrere bekannte Schwächen, die seine Anwendung begrenzen:

Subjektive Variablen. Aszites und Enzephalopathie werden klinisch graduiert und hängen von der Erfahrung des Beurteilers ab. Aszites kann ohne Ultraschall schwer zu quantifizieren sein, und die Enzephalopathiegraduierung (West Haven) erfordert eine sorgfältige Anamnese und kognitive Testung, die in einer Notaufnahme oft nicht routinemäßig erfolgt.

Nicht validierte Cut-points. Die Grenzwerte für Bilirubin, Albumin und INR wurden anhand der klinischen Praxis der 1960er- und 1970er-Jahre festgelegt und wurden nie formell in einer Ableitungskohorte validiert [3]. Wie oben erwähnt, haben spätere Studien gezeigt, dass alternative Cut-points eine bessere Vorhersage liefern.

Deckeneffekt bei 15 Punkten. Der Score hat eine Obergrenze, was bedeutet, dass extrem schwer kranke Patienten nicht voneinander unterschieden werden können. Ein Patient mit einer Gesamtpunktzahl von 13 und einer mit 15 können eine sehr unterschiedliche Prognose haben, doch beide fallen in die Klasse C.

Interobserver-Variabilität. Zwei Kliniker können für denselben Patienten unterschiedliche Punktzahlen vergeben, insbesondere für Aszites und Enzephalopathie, was die Reproduzierbarkeit beeinträchtigt.

Nicht geeignet für die Transplantationspriorisierung. Der MELD-Na wird bevorzugt, da er objektiv und dynamisch ist und für die Kurzzeitmortalität besser kalibriert ist. Der Child-Pugh sollte nicht zur Priorisierung von Patienten für eine Transplantation verwendet werden.

Begrenzte chirurgische Risikovorhersage. Der Child-Pugh berücksichtigt nicht die Art des Eingriffs, akute versus elektive Chirurgie oder die ASA-Klasse, die allesamt zentrale Prädiktoren für die postoperative Mortalität sind [4]. Für eine spezifische chirurgische Risikobeurteilung sollten dedizierte Modelle (Mayo Risk Score oder VOCAL-Penn) erwogen werden.

Quellen

1. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–9. PMID: 4541913
2. Buckholz A, Wong R, Curry MP, m.fl. MELD, MELD 3.0, versus Child score to predict mortality after acute variceal hemorrhage: A multicenter US cohort. Hepatol Commun. 2023;7(10):e0258. PMID: 37695092
3. Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, m.fl. Recalibrating the Child-Turcotte-Pugh Score to Improve Prediction of Transplant-Free Survival in Patients with Cirrhosis. Dig Dis Sci. 2016;61(11):3309–3320. PMID: 27405990
4. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, m.fl. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218. PMID: 32939786