Danger Assessment bei Partnerschaftsgewalt

Klinischer Hintergrund

Das Danger Assessment (DA) füllt eine klinische Lücke: Patientinnen, die in einer Partnergewaltbeziehung mit erhöhtem Risiko leben, getötet oder beinahe getötet zu werden, von jenen zu unterscheiden, bei denen dies nicht der Fall ist. Die Entscheidung ist schwierig, weil tödliche Gewalt in der Paarbeziehung als einzelnes Ereignis relativ selten ist, die Folgen jedoch katastrophal und oft abwendbar sind, wenn die richtige Maßnahme rechtzeitig ergriffen wird. Ein strukturiertes Bewertungsinstrument wird außerdem benötigt, weil die Ressourcen für Schutz und Unterstützung begrenzt sind: Nicht allen Frauen können ein Schutzwohnplatz oder eine intensive Nachbetreuung angeboten werden, und ein Instrument, das unter den Hilfesuchenden priorisieren kann, hat einen praktischen Wert [1].

Das DA hebt sich unter den Instrumenten zur Partnergewalt dadurch ab, dass es ausdrücklich das Risiko für tödliche und beinahe tödliche Gewalt modelliert, nicht nur das Risiko für erneute Gewalt. Mehrere andere etablierte Instrumente wie ODARA und SARA wurden gegen Rückfallgewalt als Endpunkt validiert, was ein häufigeres und leichter vorhersagbares Phänomen ist [1].

Berechnung des Danger Assessment

Das DA besteht in seiner validierten Fassung aus zwei Teilen: einem Kalender über die Gewaltereignisse des vergangenen Jahres, in dem die Frau die Tage mit körperlicher Gewalt markiert und deren Schweregrad auf einer Skala von 1 bis 5 bewertet, sowie 20 Ja-/Nein-Fragen zu spezifischen Risikofaktoren. Der Kalender dient zum einen dazu, das genaue Erinnern zu erleichtern, und zum anderen dazu, einer Verharmlosung entgegenzuwirken: In der ursprünglichen Entwicklung änderten 38 Prozent der Frauen, die zunächst keine Eskalation angegeben hatten, ihre Antwort nach dem Ausfüllen des Kalenders auf "ja" [1].

Der Rechner summiert die Gesamtzahl der bejahenden Antworten auf die 20 Faktoren:

$$\text{DA-Score} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad \text{wobei } x_i \in {0, 1}$$

Jedes $x_i$ entspricht einer bejahenden Antwort auf einen Risikofaktor. Es ist wichtig zu beachten, dass es sich um eine ungewichtete Zählung handelt. Die vollständig validierte Fassung des DA verwendet eine gewichtete Scorebildung auf Grundlage adjustierter Odds Ratios aus der Herleitungsstudie sowie den von einer geschulten Beraterin interpretierten Kalender [1].

Die Herleitungskohorte bestand aus der sogenannten 11-city study, einer Fall-Kontroll-Studie in elf US-amerikanischen Städten mit Daten, die von 1994 bis 2000 erhoben wurden. Die Fälle umfassten 310 weibliche Mordopfer, bei denen der Täter ein aktueller oder früherer Partner war; die Angaben wurden durch Proxy-Interviews mit Angehörigen erhoben. Die Kontrollgruppe bestand aus 324 Frauen in denselben Städten, die in Beziehungen mit Partnergewalt lebten, aber nicht ermordet worden waren [1].

Interpretation in der Praxis

Die validierte gewichtete Fassung des DA klassifiziert das Risiko in vier Stufen [2]:

Diese Stufen stammen aus der gewichteten Fassung und sollten eher als Richtwerte denn als exakte Grenzen für die ungewichtete Zählung des Rechners verstanden werden. Der Anstieg des Scores ist jedoch aussagekräftig: Jede weitere bejahende Antwort erhöht die dokumentierte Risikofaktorlast, und die drei stärksten Einzelprädiktoren sind ein früheres Würgeereignis, eine Schusswaffe im Haushalt sowie Todesdrohungen [1].

Bei einem Score von 8 oder höher sollte stets ein strukturierter Sicherheitsplan erstellt werden, unabhängig davon, ob die genaue Risikostufe erhöht oder schwer ist. Bei Verdacht auf unmittelbare Lebensgefahr ist die Polizei unverzüglich einzuschalten, unabhängig vom Score.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die überarbeitete Fassung mit 20 Items und gewichteter Scorebildung wurde gegen eine unabhängige Kohorte von 194 Frauen validiert, deren Partner oder früherer Partner versucht hatte, sie zu töten (sogenannte attempted femicides). Der gewichtete Algorithmus erreichte in dieser Kohorte eine Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) von 0,90 [1], was auf eine ausgezeichnete Diskriminationsfähigkeit hinweist.

Im Vergleich dazu zeigte das DA in der unabhängigen RAVE-Studie (N = 782) eine prädiktive Genauigkeit von 0,69 für erneute schwere Gewalt, was höher war als bei den verglichenen Instrumenten wie DVSI (0,62) und K-SID (0,62) [1]. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Instrumenten für die Risikobewertung bei tödlicher Partnergewalt fand, dass das DA und seine Varianten eine mäßige bis hohe Validität und Reliabilität aufweisen, mit einer internen Konsistenz im Bereich von 0,70 bis 0,80 und einer Test-Retest-Reliabilität zwischen 0,89 und 0,94 in den ursprünglichen Studien [2].

Die Übersichtsarbeit merkte an, dass die meisten Validierungen an heterosexuellen US-amerikanischen Populationen durchgeführt wurden und externe Validierungen in anderen kulturellen Kontexten begrenzt sind [2].

Einschränkungen

Das DA wurde an Frauen in heterosexuellen Beziehungen in den USA entwickelt und validiert. Eine überarbeitete Fassung (DA-R) wurde später für weibliche gleichgeschlechtliche Beziehungen angepasst, der Rechner beruht jedoch auf der ursprünglichen heterosexuellen Kohorte [1]. Die Anwendung auf männliche Opfer oder auf gleichgeschlechtliche Beziehungen erfolgt ohne Validierungsgrundlage in der Herleitungskohorte.

Die wichtigste Einschränkung im klinischen Gebrauch ist der Unterschied zwischen der ungewichteten Zählung des Rechners und der validierten gewichteten Fassung. Die gewichtete Scorebildung beruht auf adjustierten Odds Ratios für jeden einzelnen Faktor, was bedeutet, dass nicht alle 20 Faktoren gleichermaßen zur Risikoabschätzung beitragen. Faktoren wie ein früheres Würgen, eine Schusswaffe und Todesdrohungen haben ein höheres Gewicht als etwa die Arbeitslosigkeit des Partners. Der Rechner kann daher das tatsächliche Risiko einer individuellen Patientin über- oder unterschätzen [1].

Der Kalender, der einen integralen Bestandteil des validierten DA darstellt und von dem gezeigt wurde, dass er einer Untererfassung entgegenwirkt, fehlt in der vereinfachten Zählung. Dies bedeutet ein Risiko, dass eine Eskalation von Häufigkeit und Schweregrad der Gewalt unterschätzt wird [1].

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass das Risiko nicht statisch ist: Eine Patientin mit heute niedrigem Score kann allein dadurch eine Risikoschwelle überschreiten, dass sich die Beziehung verschlechtert oder dass Trennungsprozesse einsetzen; die Bewertung sollte daher bei jedem neuen Kontakt wiederholt werden, wenn sich die Umstände verändert haben.

Quellen

1. Campbell JC, Webster DW, Glass N. The danger assessment: validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. J Interpers Violence. 2009;24(4):653–674. PMID: 18667689
2. Garcia-Vergara E, Almeda N, Fernández-Navarro F, Becerra-Alonso D. Risk assessment instruments for intimate partner femicide: a systematic review. Front Psychol. 2022;13:896901. PMID: 35712218