Klinischer Hintergrund
Die Glasgow-Imrie-Kriterien dienen dazu, frühzeitig zu erkennen, bei welchen Patientinnen und Patienten mit akuter Pankreatitis das Risiko besteht, einen schweren Verlauf mit Organdysfunktion, Nekrose oder Tod zu entwickeln und die deshalb möglicherweise eine höhere Versorgungsstufe benötigen. Das Instrument ist eine Modifikation der Ranson-Kriterien und soll mit Werten anwendbar sein, die innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme tatsächlich verfügbar sind, ohne dass Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert wie ein Hämatokritabfall oder eine Flüssigkeitsansammlung erforderlich wären. Die klinische Entscheidung, die das Instrument unterstützen soll, ist die Wahl der Versorgungsstufe und der Überwachungsintensität, nicht die Festlegung einer spezifischen Therapie.
Berechnung des Glasgow-Imrie-Scores
Der Score ergibt sich als Summe von acht binären Variablen mit jeweils 0 oder 1 Punkt, die alle innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme verfügbar sind:
Die Variablen entsprechen der Merkregel PANCREAS:
| Buchstabe | Variable | Schwellenwert |
|---|---|---|
| P | PaO₂ unter Raumluft | <8 kPa (<60 mmHg) |
| A₁ | Alter | >55 Jahre |
| N | Neutrophile (Leukozyten) | >15 ×10⁹/L |
| C | Korrigiertes Kalzium | <2 mmol/L (<8 mg/dL) |
| R | Renal, Harnstoff nach intravenöser Flüssigkeitsgabe | >16 mmol/L (BUN >45 mg/dL) |
| E | Enzyme: LDH oder AST/ALT | LDH >600 IU/L oder AST/ALT >200 IU/L |
| A₂ | Albumin | <32 g/L (<3,2 g/dL) |
| S | Serumglukose, kein bekannter Diabetes | >10 mmol/L (>180 mg/dL) |
Der Score reicht von 0 bis 8, und der Schwellenwert für eine schwere akute Pankreatitis ist .
Die Ableitungskohorte bestand aus 405 Episoden akuter Pankreatitis an der Glasgow Royal Infirmary über einen Zeitraum von sieben Jahren [1]. Das ursprüngliche System umfasste neun Faktoren, von denen einer, der arterielle pH, in einer gesonderten Analyse den Schweregrad nicht vorhersagte und entfernt wurde [1]. Das reduzierte Achtfaktorensystem klassifizierte den Schweregrad in 79 % der Episoden korrekt. Unter den 131 Episoden mit drei oder mehr positiven Faktoren waren 31 % schwer, unter den 274 mit weniger als drei Faktoren 8 % [1]. Der Endpunkt war die schwere akute Pankreatitis, definiert anhand von Komplikationen und Tod während des Indexaufenthalts, was die gängige Definition vor der Atlanta-Klassifikation war.
Interpretation in der Praxis
| Punkte | Interpretation | Maßnahme |
|---|---|---|
| 0-2 | Niedriges Risiko für einen schweren Verlauf | Betreuung auf der Normalstation mit wiederholter klinischer Beurteilung. Eine einzelne Messung nach 48 Stunden spiegelt den Verlauf, nicht aber die weitere Dynamik wider. Bei klinischer Verschlechterung trotz niedriger Punktzahl: neu bewerten und eine Bildgebung erwägen. |
| ≥3 | Schwere akute Pankreatitis nach dem Score | Intensivierte Überwachung, frühzeitiger Kontakt zur Intensivstation bei Organdysfunktion, kontrastmittelverstärkte Computertomografie nach 48-72 Stunden zur Abklärung einer nekrotisierenden Komponente. |
Der Schwellenwert von drei Punkten ist für die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten keine absolute Grenze. Wer zwei Punkte hat, sich aber klinisch verschlechtert, sollte als schwer betroffen behandelt werden, und wer drei Punkte hat und sich rasch stabilisiert, kann herabgestuft werden. Der Score ist eine Hilfe für die frühe Triage, kein Ersatz für die klinische Beurteilung.
Validierung und Leistungsfähigkeit
In der Ableitungsstudie lag der Anteil korrekt klassifizierter Fälle mit dem Achtfaktorensystem bei 79 % [1]. Die externe Validierung hat unterschiedliche und insgesamt schlechtere Ergebnisse gezeigt. In einer prospektiven Beobachtungsstudie aus Indien mit 164 Patientinnen und Patienten hatte der modifizierte Glasgow-Score unter vier verglichenen Scoring-Systemen (Ranson, BISAP, APACHE II und modifizierter Glasgow) die höchste Sensitivität für die Vorhersage des computertomografisch bestimmten Schweregrads, doch die Fläche unter der ROC-Kurve betrug nur 0,6486, was einer schlechten Diskrimination entspricht [2]. In derselben Studie identifizierte der modifizierte Glasgow-Score 55 von 69 Patientinnen und Patienten mit computertomografisch gesicherter schwerer Pankreatitis, entsprechend einer Sensitivität von etwa 80 %, die Spezifität war jedoch niedriger als bei Ranson und APACHE II [2].
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2023 schloss 43 Studien mit insgesamt 14.116 Patientinnen und Patienten ein und bewertete BISAP, APACHE-II, Ranson und SIRS, nicht aber Glasgow-Imrie [3]. Die gemeinsame Aussage der Studien war, dass alle traditionellen Scoring-Systeme einen begrenzten klinischen Nutzen haben: Die Post-Test-Wahrscheinlichkeit für eine schwere akute Pankreatitis erreichte selbst bei positivem Score-Ergebnis nie 50 % [3]. In einer Untergruppe von 18 Studien mit direktem Vergleich von BISAP, APACHE-II und Ranson (n = 6.740) betrug die Post-Test-Wahrscheinlichkeit bei positivem Ergebnis 48 % für BISAP, 46 % für APACHE-II und 50 % für Ranson, bei negativem Ergebnis 7 %, 5 % bzw. 6 % [3]. Die Scoring-Systeme erkennen also Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko besser als solche mit hohem Risiko. Die Leistung war zudem in westlichen Kohorten schlechter als in asiatischen [3].
Eine prospektive Studie aus Brasilien mit 65 Patientinnen und Patienten mit biliärer Pankreatitis verglich den modifizierten Glasgow-Score mit Ranson, APACHE-II und APACHE-O und fand, dass alle Systeme eine gute Spezifität, aber eine variierende Sensitivität aufwiesen [4].
Einschränkungen
Das Instrument setzt voraus, dass alle acht Variablen innerhalb von 48 Stunden gemessen werden können, sodass es bei Aufnahme nicht vollständig berechnet werden kann. Die PaO₂-Messung setzt Raumluft voraus, was bei Patientinnen und Patienten, die bereits bei Aufnahme Sauerstoff erhalten haben, praktisch nicht möglich ist, und das Pausieren der Sauerstoffgabe für die Messung kann bei instabilen Patientinnen und Patienten ungeeignet sein. Die Glukosevariable schließt bekannte Diabetikerinnen und Diabetiker aus, sodass eine metabolische Entgleisung bei diesen unerkannt bleiben kann. Die Ätiologie wird nicht berücksichtigt, und das System wurde nicht speziell für seltenere Ursachen wie Hypertriglyzeridämie oder Post-ERCP-Pankreatitis validiert.
Die moderne Literatur zeigt, dass Glasgow-Imrie wie andere klassische Scoring-Systeme in externen Kohorten eine schlechte Diskrimination aufweist, mit einer AUC unter 0,70 in prospektiven Studien [2]. Die allgemeine Schlussfolgerung aus der Metaanalyse vergleichbarer Systeme ist, dass sie einen schweren Verlauf besser ausschließen als bestätigen [3]. Die Scoring-Systeme sollten daher als Ergänzung zur klinischen Beurteilung und kontinuierlichen Überwachung verwendet werden, nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für die Versorgungsstufe.
Die revidierte Atlanta-Klassifikation von 2012 teilt den Schweregrad der akuten Pankreatitis anhand von Organversagen und lokalen oder systemischen Komplikationen in leicht, mittelschwer und schwer ein. Diese Einteilung lässt sich erst im Krankheitsverlauf endgültig festlegen und wird durch einen frühen Score nicht ersetzt.
Quellen
- Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut. 1984;25(12):1340-6. PMID: 6510766
- Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G, m.fl. Comparison of Different Scoring Systems in Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Prospective Observational Study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494
- Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, m.fl. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J. 2023;11(9):825-836. PMID: 37755341
- Osvaldt AB, Viero P, Borges da Costa MS, m.fl. Evaluation of Ranson, Glasgow, APACHE-II, and APACHE-O criteria to predict severity in acute biliary pancreatitis. Int Surg. 2001;86(3):158-61. PMID: 11996072