Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale (GMAWS)

Klinischer Hintergrund

Die symptomgesteuerte Benzodiazepinbehandlung ist der etablierte Standard beim Alkoholentzug und führt im Vergleich zu einem festen Schema zu einer niedrigeren Gesamtdosis und einer kürzeren Behandlungsdauer [5]. Die am weitesten verbreitete Skala für die symptomgesteuerte Dosierung, die CIWA-Ar, umfasst zehn Items und beruht weitgehend auf subjektiven Einschätzungen. Dadurch ist sie zeitaufwendig und auf einer allgemeinen Station schwer konsistent anzuwenden. Die GMAWS wurde in Glasgow als Teil eines umfassenden Alkoholmanagement-Protokolls für Allgemeinkrankenhäuser entwickelt, mit dem Ziel, ein kürzeres und praktikableres Instrument für die symptomgesteuerte Benzodiazepindosierung bereitzustellen [1]. Die Skala erfasst sowohl körperliche als auch kognitive Dimensionen des Entzugs und ist so konstruiert, dass sie von Pflegekräften bei regelmäßigen Beurteilungen angewendet werden kann.

Berechnung der Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale

Die GMAWS besteht aus fünf Items, die jeweils mit 0 bis 2 Punkten bewertet werden, mit einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 10:

$$\text{GMAWS} = T + S + H + O + A$$

wobei:

• $T$ = Tremor (Kein = 0, Bei Bewegung = 1, In Ruhe = 2)
• $S$ = Schwitzen (Nicht sichtbar = 0, Feucht = 1, Durchnässt = 2)
• $H$ = Halluzinationen (Nicht vorhanden = 0, Ablenkbar = 1, Nicht ablenkbar = 2)
• $O$ = Orientierung (Orientiert = 0, Vage / distanziert = 1, Desorientiert, kein Kontakt = 2)
• $A$ = Agitation (Ruhig = 0, Ängstlich = 1, Panisch = 2)

Die Skala wurde im Rahmen der Leitlinie „Glasgow Assessment and Management of Alcohol“ abgeleitet, die auf internistischen Stationen in Glasgow evaluiert wurde [1]. In der Evaluation wurde die GMAWS auf zwei internistischen Stationen mit der CIWA-Ar verglichen, und das Personal bevorzugte insgesamt die Behandlung auf Grundlage der GMAWS gegenüber der CIWA-Ar. Die Autoren fanden die GMAWS zuverlässig und stellten fest, dass sie sowohl körperliche als auch kognitive Aspekte des Alkoholentzugs abdeckt. Die Studie war jedoch in erster Linie eine Evaluation des gesamten Leitlinienpakets (Screening mit FAST, Risikostratifizierung, GMAWS und Vitaminprophylaxe) und keine formale psychometrische Validierung der Skala für sich allein.

Interpretation in der Praxis

Die Gesamtpunktzahl wird gemäß der folgenden Tabelle direkt in eine Dosierungsempfehlung für Diazepam übersetzt:

Die Beurteilung soll in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, in der Regel alle zwei bis vier Stunden, und die Dosierung wird anhand der aktuellen Punktzahl angepasst. Bei einer Punktzahl von 0 ist keine Medikation erforderlich, der Patient soll aber innerhalb von zwei Stunden erneut beurteilt werden, um eine mögliche Verschlechterung zu erfassen. Eine Punktzahl von 1-3 weist auf einen leichten Entzug hin, der eine Einzeldosis Diazepam 10 mg rechtfertigt. Eine Punktzahl von 4-8 entspricht einem mittelschweren Entzug mit Bedarf an einer höheren Dosis. Bei einer Punktzahl von 9-10 liegt ein schwerer Entzug vor, und ein Arzt ist unverzüglich hinzuzuziehen, unabhängig davon, ob bereits eine medikamentöse Behandlung erfolgt ist. Dies kann zur Erwägung einer intensivmedizinischen Überwachung führen, insbesondere wenn autonome Zeichen oder Bewusstseinsstörungen zunehmen.

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung der GMAWS ist begrenzt. Die relevanteste Vergleichsstudie wurde von Holzman und Rastegar an der Johns Hopkins University durchgeführt, wobei die GMAWS parallel zur CIWA-Ar über zwei Beobachtungsperioden von jeweils einer Woche beurteilt wurde [2]. Die Studie umfasste 332 serielle Beurteilungen von 85 verschiedenen Patienten auf einer Station für Suchtmedizin. Der Median der CIWA-Ar betrug 6 (Bereich 0-13) und der Median der GMAWS 2 (Bereich 0-5), was eine Population mit überwiegend leichtem bis mittelschwerem Entzug widerspiegelt.

Die GMAWS erreichte eine AUC von 0,81 (95 % KI 0,74-0,88) für die Identifikation von Patienten mit einer CIWA-Ar ≥ 8, was in dieser Population auf eine gute Diskriminationsfähigkeit hinweist [2]. Bei den vorab festgelegten Grenzwerten hatte die GMAWS jedoch eine Sensitivität von 100 %, aber nur eine Spezifität von 12 %. Das bedeutet, dass die Skala praktisch fast alle Patienten als positiv markierte, mit einem hohen Risiko der Übertherapie. Die interne Konsistenz war niedrig mit einem Cronbach-Alpha von 0,41, vergleichbar mit der CIWA-Ar, die ebenfalls schwach abschnitt (Alpha 0,46) [2]. Letzteres ist bemerkenswert und lässt sich teilweise dadurch erklären, dass Entzugssymptome nicht notwendigerweise untereinander in der Weise korrelieren, die eine einzelne Skala voraussetzt.

In der Ableitungsstudie aus Glasgow bevorzugte das Personal die GMAWS gegenüber der CIWA-Ar, vor allem wegen der kürzeren Anwendungsdauer und der einfacheren Handhabung [1]. Eine formale Messung der Anwendungsdauer wurde in dieser Studie jedoch nicht berichtet. Eine vergleichbare Fünf-Item-Skala, die Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS), die teilweise von der GMAWS inspiriert wurde, zeigte in einer psychiatrischen Population eine Anwendungsdauer von 65 Sekunden gegenüber 120 Sekunden für die CIWA-Ar [4]. Dies stützt indirekt die Annahme, dass kürzere Skalen praktikabler sind.

Ein Cochrane-Review bestätigt, dass Benzodiazepine zur Prävention von Krampfanfällen beim Alkoholentzug wirksam sind und dass eine symptomgesteuerte Dosierung einem festen Schema vorzuziehen ist [5]. Der Review liefert jedoch keine direkte Unterstützung für eine bestimmte Beurteilungsskala, und die Evidenz für die symptomgesteuerte Behandlung beruht auf einer begrenzten Anzahl von Studien.

Einschränkungen

Die GMAWS sollte nur angewendet werden, wenn seit dem letzten Alkoholkonsum mindestens 8 Stunden vergangen sind, und nicht bei einem alkoholisierten Patienten. Die Skala misst den Schweregrad des Entzugs zum Zeitpunkt der Beurteilung und ist kein Prädiktionsinstrument für Komplikationen wie Delirium tremens oder Entzugskrampfanfälle. Zur Vorhersage eines komplizierten Entzugs gibt es spezielle Instrumente, zum Beispiel die PAWSS, die dazu konstruiert wurde, Patienten mit erhöhtem Risiko zu identifizieren, bevor Symptome auftreten [6].

Die niedrige Spezifität bei den standardisierten Grenzwerten ist eine wichtige Einschränkung [2]. In der Praxis bedeutet dies, dass die GMAWS bei den angegebenen Schwellenwerten dazu neigt, die Mehrzahl der Patienten als behandlungsbedürftig einzustufen, was zu einer höheren Gesamtdosis von Benzodiazepinen als nötig führen kann. Dies steht im Gegensatz zur BAWS, die in einer Implementierungsstudie eine signifikant niedrigere Gesamtdosis von Diazepam ohne erhöhte Häufigkeit von Krampfanfällen oder Delir bewirkte [3].

Die Validierung der GMAWS beschränkt sich bislang auf eine wesentliche externe Studie [2] an einer Population mit leichtem bis mittelschwerem Entzug auf einer spezialisierten Suchtstation. Die Skala wurde nicht systematisch bei Patienten mit gleichzeitiger somatischer Erkrankung, auf Intensivstationen oder in Notaufnahmen evaluiert, wo das Spektrum des Entzugs breiter und der Schweregrad höher sein kann. Die interne Konsistenz ist niedrig, was die Frage aufwirft, ob die fünf Items ein gemeinsames latentes Konstrukt messen.

Quellen

1. McPherson A, Benson G, Forrest EH. Appraisal of the Glasgow assessment and management of alcohol guideline: a comprehensive alcohol management protocol for use in general hospitals. QJM 2012;105(7):649-56. PMID: 22328545
2. Holzman SB, Rastegar DA. AST: A Simplified 3-item Tool for Managing Alcohol Withdrawal. J Addict Med 2016;10(3):190-5. PMID: 27159343
3. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH et al. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
4. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A et al. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
5. Amato L, Minozzi S, Vecchi S et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD005063. PMID: 20238336
6. Maldonado JR, Sher Y, Ashouri JF et al. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014;48(4):375-90. PMID: 24657098