Ottawa Risk Scale für die COPD

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, einen Patienten mit akuter COPD-Exazerbation aus der Notaufnahme nach Hause zu entlassen oder stationär aufzunehmen, ist schwierig, und Fehleinschätzungen sind häufig. In der kanadischen Ableitungskohorte erlitten 7,8 % der Patienten innerhalb von 14 Tagen ein schwerwiegendes Ereignis, und die Hälfte von ihnen war beim Indexbesuch aus der Notaufnahme entlassen worden [1]. Ohne ein strukturiertes Risikoinstrument neigen Klinikerinnen und Kliniker dazu, entweder Bettenkapazitäten durch vorsorgliche Aufnahmen unnötig zu beanspruchen oder, schlimmer, Patienten zu entlassen, die sich rasch verschlechtern. Die Ottawa COPD Risk Scale wurde eigens entwickelt, um in der Notfallmedizin eine objektive Grundlage für die Entscheidung über die Versorgungsstufe zu schaffen, insbesondere um Patienten mit so niedrigem Risiko zu identifizieren, dass eine Entlassung sicher ist.

Berechnung der Ottawa COPD Risk Scale

Die Skala umfasst zehn Variablen, die in drei Schritten erhoben werden: bei Ankunft, aus Untersuchungen und nach der Akutbehandlung. Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:

$$\text{Punkte} = \text{CABG} + \text{PVD} + 2 \times \text{Intubation} + 2 \times \text{HF}$${\geq 110} + 2 \times \text{EKG}{\text{Ischämie}} + \text{Lungenstauung} + 3 \times \text{Hb}{<100} + \text{Harnstoff}{>12} + \text{CO}_2{>35} + 2 \times \text{Nach Behandlung}

wobei jede Variable 1 ist, wenn das Kriterium erfüllt ist, und 0, wenn nicht, mit Ausnahme der Variablen mit dem Gewicht 2 oder 3 wie oben angegeben. Der Punktebereich liegt zwischen 0 und 16.

Die Variablen im Einzelnen:

• Frühere Koronararterien-Bypass-Operation (CABG): 1 Punkt. Spiegelt die kardiovaskuläre Komorbidität wider, die für ischämische Komplikationen während der Exazerbation prädisponiert.
• Frühere Intervention bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit: 1 Punkt. Marker für eine systemische Atherosklerose.
• Frühere Intubation wegen respiratorischer Insuffizienz: 2 Punkte. Der stärkste Einzelprädiktor; zeigt an, dass der Patient bei einer früheren Exazerbation respiratorisch dekompensiert war.
• Herzfrequenz ≥110/min bei Ankunft in der Notaufnahme: 2 Punkte. Misst das Ausmaß der akuten physiologischen Belastung.
• Akute ischämische EKG-Veränderungen: 2 Punkte. COPD-Patienten haben eine hohe Rate kardiovaskulärer Komorbidität, und eine Ischämie während der Exazerbation ist eine wichtige Ursache für einen tödlichen Verlauf.
• Lungenstauung im Thoraxröntgen: 1 Punkt. Zeigt einen kardiogenen Anteil an der Dyspnoe an.
• Hämoglobin <100 g/L: 3 Punkte. Die am höchsten gewichtete Einzelvariable; eine Anämie senkt die Sauerstofftransportkapazität bei einem Patienten, dessen Lungenfunktion ohnehin eingeschränkt ist.
• Harnstoff >12 mmol/L: 1 Punkt. Marker für Dehydratation und eingeschränkte Nierenfunktion.
• Serum-CO₂ (Bikarbonat) >35 mmol/L: 1 Punkt. Zeigt eine chronische Hyperkapnie und die Kompensation einer respiratorischen Azidose an.
• Nach Behandlung in der Notaufnahme: SaO₂ <90 % (Raumluft oder übliche O₂-Gabe) oder Herzfrequenz >120/min: 2 Punkte. Dies ist die einzige Variable, die das Ansprechen auf die Behandlung misst und Patienten erfasst, die sich nach der initialen Akutbehandlung nicht bessern.

Die Ableitungskohorte bestand aus 945 erwachsenen Patienten mit akuter COPD-Exazerbation, die sechs große kanadische Notaufnahmen von Universitätskliniken aufsuchten [1]. Die Daten wurden prospektiv erhoben, und der primäre Endpunkt waren schwerwiegende kurzfristige Ereignisse innerhalb von 14 Tagen, definiert als Tod, Intubation, Aufnahme auf eine Überwachungsstation, Herzinfarkt oder Rezidiv mit erneuter stationärer Aufnahme. Die multivariable Modellierung identifizierte fünf Variablen, die unabhängig mit dem Endpunkt assoziiert waren: frühere Intubation, Herzfrequenz ≥110/min bei Ankunft, Unfähigkeit, einen Gehtest durchzuführen, Hämoglobin <100 g/L und Harnstoff >12 mmol/L. Die Skala wurde um fünf weitere klinische Variablen ergänzt, um die Risikostratifizierung über den gesamten Punktebereich zu verbessern. In der Ableitungskohorte variierte das Risiko für ein schwerwiegendes Ereignis von 2,2 % bei 0 Punkten bis 91,4 % bei 10 Punkten [1].

Interpretation in der Praxis

Die Validierungsstudie definierte vier Risikobereiche anhand der Punktzahl [2]:

Die Schwelle >1 (das heißt 2 Punkte oder mehr) erfasst Patienten mit erhöhtem Risiko und würde, konsequent angewendet, die Sensitivität für schwerwiegende Ereignisse von 51,9 % (derzeitige klinische Praxis) auf 79,3 % erhöhen, auf Kosten einer Zunahme der Aufnahmerate von 45,0 % auf 56,6 % [2]. Eine höhere Schwelle, >2 (3 Punkte oder mehr), ergibt eine Sensitivität von 71,9 % bei einer Aufnahmerate von 47,9 %, was der derzeitigen Aufnahmerate nahekommt, jedoch mit größerer Sicherheitsmarge [2].

Validierung und Leistung

Die prospektive klinische Validierung wurde an denselben sechs kanadischen Krankenhäusern zwischen 2011 und 2013 durchgeführt und umfasste 1415 Patienten mit akuter COPD-Exazerbation [2]. Das mittlere Alter betrug 70,6 Jahre, und 50,2 % waren Frauen. Schwerwiegende Ereignisse traten bei 9,5 % auf, in guter Übereinstimmung mit den 7,8 % der Ableitungskohorte. Das Risiko stieg monoton von 4,6 % bei 0 Punkten auf 100 % bei 10 Punkten, was die Kalibrierung der Skala in einer ähnlichen Population bestätigt.

Eine externe Vergleichsstudie eines türkischen Universitätsklinikums schloss 300 Patienten mit akuter COPD-Exazerbation ein und verglich die Ottawa COPD Risk Scale mit dem DECAF-Score [3]. In dieser Kohorte lag der Anteil der Patienten mit ungünstigem Verlauf bei 20,7 % und damit deutlich höher als in den kanadischen Studien, was eine andere Patientenpopulation mit fortgeschrittenerer Erkrankung widerspiegelt. Die AUC der Ottawa COPD Risk Scale betrug 0,750 für den ungünstigen Verlauf und 0,779 für die 30-Tage-Mortalität, verglichen mit 0,722 beziehungsweise 0,772 für DECAF [3]. Die Ottawa COPD Risk Scale war bei allen Schwellenwerten sensitiver, während DECAF spezifischer war. Bei der Schwelle <1 (0 Punkte für die Entlassung nach Hause) betrug die Sensitivität für einen ungünstigen Verlauf 96,8 %, die Spezifität jedoch nur 18,5 %, was bedeutet, dass die Skala in dieser Population praktisch alle Hochrisikopatienten erfasste, allerdings auf Kosten vieler unnötiger stationärer Aufnahmen [3].

Zusammenfassend schneidet die Ottawa COPD Risk Scale hinsichtlich der Sensitivität gut ab, der Eigenschaft, die für eine Entscheidung über die Versorgungsstufe am wichtigsten ist: keinen Patienten zu übersehen, der sich verschlechtern wird. Die Spezifität ist jedoch niedrig, insbesondere bei niedrigen Schwellenwerten, und die Skala sollte daher nie als alleinige Grundlage für die Aufnahmeentscheidung dienen.

Einschränkungen

Die Skala wurde bei COPD-Patienten abgeleitet und validiert, die sich wegen einer Exazerbation notfallmäßig vorstellen. Sie gilt nicht für Patienten, bei denen die Dyspnoe eine andere primäre Erklärung hat, etwa Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie oder Herzinsuffizienz, was in der Ableitungs- wie in den Validierungsstudien ein Ausschlusskriterium war [1,2,3]. Patienten mit terminaler Malignität, dialysepflichtiger chronischer Niereninsuffizienz oder kognitiver Einschränkung, die Einwilligung und Nachbeobachtung erschwert, wurden ebenfalls ausgeschlossen [3].

Einige konkrete Fallstricke:

• Die Skala misst nicht die Langzeitprognose. Der Endpunkt bezieht sich auf 14 Tage (Ableitung) beziehungsweise 30 Tage (Validierung). Über die Prognose nach sechs oder zwölf Monaten sagt sie nichts aus.
• Die Variablen sind binär. Ein Patient mit Hämoglobin 99 g/L erhält 3 Punkte, ein Patient mit 101 g/L erhält 0. Dies erzeugt Sprünge in der Punktzahl, die den tatsächlichen Risikogradienten an den Grenzwerten nicht widerspiegeln.
• Der Gehtest ist nicht Teil des Rechners. In der Ableitungsstudie war die Unfähigkeit, einen Gehtest durchzuführen, einer der fünf unabhängigen Prädiktoren, doch wurde die Variable wegen der Schwierigkeit, sie in der klinischen Praxis zu standardisieren, nicht in die endgültige Skala aufgenommen [1]. Dadurch fehlt der Skala eine funktionelle Komponente, die für die Entscheidung über die Versorgungsstufe klinisch oft entscheidend ist.
• Niedrige Spezifität bei niedrigen Schwellenwerten. In der türkischen Kohorte würde die Verwendung der Schwelle 0 Punkte für die Entlassung dazu führen, dass über 80 % der Patienten dennoch stationär aufgenommen würden, was den Zweck der Skala, unnötige Aufnahmen zu verringern, zunichtemacht [3].
• Die Punktzahl ist nicht dynamisch. Ein Patient, der mit 1 Punkt nach Hause entlassen wird, kann sich am nächsten Tag verschlechtern. Die Skala misst das Risiko zum Zeitpunkt der Notfallvorstellung und ersetzt keine klinische Neubeurteilung.

Quellen

1. Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, et al. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study. CMAJ 2014;186(6):E193-204. PMID: 24549125
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM, et al. Clinical validation of a risk scale for serious outcomes among patients with chronic obstructive pulmonary disease managed in the emergency department. CMAJ 2018;190(48):E1406-13. PMID: 30510045
3. Unal A, Bayram B, Ergan B, et al. Comparison of two scores for short-term outcomes in patients with COPD exacerbation in the emergency department: the Ottawa COPD Risk Scale and the DECAF score. ERJ Open Res 2023;9(2):00436-2022. PMID: 36923568