DECAF-Score bei akuter COPD-Exazerbation

Klinischer Hintergrund

Die akute COPD-Exazerbation ist eine der häufigsten Ursachen für eine Krankenhauseinweisung und ist mit einer nicht unerheblichen Krankenhaussterblichkeit verbunden, die in britischen Kohorten mit 4,4 bis 10,4 Prozent angegeben wird [1, 2]. Die klinische Einschätzung der Prognose bei Aufnahme ist schwierig; erfahrene Kliniker schneiden bei der Vorhersage des Outcomes schlechter ab als strukturierte Score-Instrumente [2]. Der Bedarf an einem spezifischen Instrument für die COPD-Exazerbation ist besonders ausgeprägt, da allgemeine Frühwarn-Scores (NEWS/NEWS2) in dieser Population eine nur mäßige Diskrimination aufweisen und nicht für die Prognostik bei COPD-Exazerbation entwickelt wurden [3].

DECAF wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen. CURB-65, der bei der pneumonischen COPD-Exazerbation häufig verwendet wird, schneidet in dieser Population schlechter ab als DECAF und klassifiziert einen zu großen Anteil der Patienten als Niedrigrisiko bei zu hoher verbleibender Sterblichkeit [2].

Berechnung des DECAF

DECAF ist die Summe von fünf Variablen, die bei Aufnahme verfügbar sind:

$$\text{DECAF} = \text{eMRCD} + \text{Eosinopenie} + \text{Konsolidierung} + \text{Azidämie} + \text{Vorhofflimmern}$$

Die Variablen und ihre Punktvergabe:

Der Punktebereich reicht von 0 bis 6. Die erweiterte MRC-Dyspnoeskala (eMRCD) ist der einzelne stärkste Prädiktor und stellt die einzige Variable dar, die mehr als 1 Punkt ergeben kann. Sie unterscheidet sich von der traditionellen MRC-Skala dadurch, dass Grad 5 in zwei Unterkategorien aufgeteilt wird: 5a (bewältigt Körperpflege und Ankleiden selbstständig) und 5b (benötigt hierbei Hilfe). Diese Aufteilung verbessert die Diskrimination im Vergleich zur traditionellen Skala signifikant [2].

Die Ableitungskohorte bestand aus 920 konsekutiven Patienten, die in zwei britischen Krankenhäusern mit akuter COPD-Exazerbation aufgenommen wurden. Das mittlere Alter betrug 73,1 Jahre, 53,9 Prozent waren Frauen und das mittlere FEV₁ lag bei 43,6 Prozent des Sollwerts. Die Krankenhaussterblichkeit betrug 10,4 Prozent. Die fünf stärksten unabhängigen Prädiktoren für die Sterblichkeit wurden mittels logistischer Regression identifiziert und zum DECAF kombiniert. Das Instrument wurde intern mit der Bootstrap-Methode validiert und zeigte eine AUC von 0,86 (95 Prozent KI 0,82 bis 0,89) [1].

Interpretation in der Praxis

DECAF wird zur Risikostratifizierung bei Aufnahme verwendet und darf nicht mit wiederholten Beobachtungs-Scores während des Krankenhausaufenthalts verwechselt werden. Die Risikogruppen sind in den Ableitungs- und Validierungsstudien definiert [1, 2]:

Die Sterblichkeit steigt schrittweise mit dem Score. In der zusammengefassten Validierungskohorte betrug die Sterblichkeit 1,2 Prozent bei DECAF 0 und stieg auf 25,5 Prozent bei DECAF 6 [3]. Die Niedrigrisikogruppe (DECAF 0–1), die für eine häusliche Versorgung infrage kommt, hatte in der Validierungskohorte eine Sterblichkeit von 1,6 Prozent (2 von 122), verglichen mit 7,2 Prozent (17 von 237) bei Patienten, die mit CURB-65 als Niedrigrisiko klassifiziert wurden [2]. Das bedeutet, dass DECAF eine echte Niedrigrisikogruppe mit größerer Sicherheit identifiziert als CURB-65.

Bei Patienten mit DECAF 3 oder höher sollte die Eskalationsplanung frühzeitig erfolgen, einschließlich der Beurteilung des Bedarfs an Intensivtherapie oder nicht-invasiver Beatmung. Bei DECAF 5–6 ist die Sterblichkeit so hoch, dass eine frühzeitige palliativmedizinische Diskussion parallel zur aktiven Behandlung gerechtfertigt sein kann [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die bislang größte externe Validierung wurde zwischen 2012 und 2014 an sechs britischen Krankenhäusern durchgeführt, mit einer internen Validierungskohorte von 880 Patienten und einer externen von 845 Patienten [2]. Die AUC für die Krankenhaussterblichkeit betrug 0,83 (95 Prozent KI 0,78 bis 0,87) in der internen und 0,82 (95 Prozent KI 0,77 bis 0,87) in der externen Kohorte, was eine mäßige Verschlechterung gegenüber der Ableitungsstudie (0,86) darstellt, aber weiterhin eine starke Diskrimination bedeutet. DECAF war CURB-65, CAPS und BAP-65 sowohl für die Krankenhaussterblichkeit als auch für die 30-Tage-Sterblichkeit signifikant überlegen. Im Vergleich zu APACHE II war DECAF numerisch überlegen, der Unterschied erreichte jedoch keine statistische Signifikanz [2].

Die Kalibrierung war zufriedenstellend mit einem Hosmer–Lemeshow-Wert von p = 0,48 in der Validierungskohorte [2]. In einer späteren Studie an 2 645 Patienten wurde eine gute Kalibrierung bestätigt (Hosmer–Lemeshow p = 0,209) [3].

In einer Vergleichsstudie gegenüber NEWS2 an 2 645 Patienten war DECAF allen Versionen von NEWS und NEWS2 überlegen (AUC 0,82 für DECAF gegenüber 0,72 für NEWS2 All COPD) und bot eine breitere und klinisch nützlichere Risikospanne (1,2 bis 25,5 Prozent Sterblichkeit gegenüber 3,5 bis 15,4 Prozent für NEWS2) [3].

Eine Schweizer Validierung an 314 Patienten (2022–2023) fand eine niedrigere AUC von 0,72 für eine modifizierte DECAF-Variante, doch in dieser Studie fehlte die eMRCD-Dokumentation und es wurde eine vereinfachte Version des Scores verwendet, was die schlechtere Leistung wahrscheinlich erklärt. Die Sterblichkeit in der Kohorte betrug lediglich 2,2 Prozent, was die statistische Aussagekraft einschränkt [4].

Einschränkungen

DECAF wurde ausschließlich für Patienten mit spirometrisch gesicherter COPD (FEV₁/FVC $< 0{,}70$) entwickelt und validiert, die mit einer akuten Exazerbation aufgenommen werden. Die Voraussetzungen in den Ableitungs- und Validierungsstudien waren ein Alter $\geq 35$ Jahre und eine Rauchanamnese von $\geq 10$ Packungsjahren [1, 2]. Der Score gilt nicht für Patienten ohne spirometrisch bestätigte COPD oder für Exazerbationen bei anderen Lungenerkrankungen.

Das Instrument ist nicht dafür vorgesehen, die Sauerstofftherapie zu steuern oder eine Verschlechterung während des Krankenhausaufenthalts zu überwachen; es ist eine einmalige Beurteilung bei Aufnahme. Zu diesem Zweck sollten Frühwarn-Scores (NEWS2) parallel verwendet werden [3].

Die Variable Azidämie erfordert eine arterielle Blutgasanalyse. In den Validierungsstudien wurde eine Vereinfachung angewandt: Patienten mit SpO₂ $> 92$ Prozent ohne Sauerstoffzufuhr, bei denen der Arzt eine arterielle Blutgasanalyse als nicht indiziert beurteilte, wurden mit 0 Punkten für die Azidämie bewertet. Von 209 solchen Patienten verstarben 6 (2,9 Prozent), was diese Strategie stützt [2].

Der Eosinopenie-Schwellenwert $< 0{,}05 \times 10^9\text{/L}$ wurde durch visuelle Inspektion der ROC-Kurve in der Validierungskohorte als optimal bestätigt [2]. Der pH-Schwellenwert 7,30 wurde gegenüber 7,35 gewählt, da bei Patienten mit Niedrigrisiko-DECAF und einem pH im Bereich von 7,30 bis 7,34 keine Todesfälle auftraten [2].

Eine praktische Fehlerquelle besteht darin, dass die eMRCD die Beurteilung des stabilen Funktionsniveaus des Patienten erfordert, nicht der Atemnot bei Aufnahme. Dies kann bei einem Patienten schwer festzustellen sein, der keine zuverlässige Anamnese geben kann und bei dem auf Angehörige oder Krankenaktenangaben zurückgegriffen werden muss.

Quellen

1. Steer J, Gibson J, Bourke SC. The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012. PMID: 22895999
2. Echevarria C, Steer J, Heslop-Marshall K, m.fl. Validation of the DECAF score to predict hospital mortality in acute exacerbations of COPD. Thorax 2016. PMID: 26769015
3. Echevarria C, Steer J, Bourke SC. Comparison of early warning scores in patients with COPD exacerbation: DECAF and NEWS score. Thorax 2019. PMID: 31387892
4. Boesing M, Lüthi-Corridori G, Sarbach LM, m.fl. Validation and Comparison of BAP-65, DECAF, NEWS, and a Novel Combined Score for Predicting in-Hospital Mortality in Patients with Acute Exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025. PMID: 41116861