Rome-IV-Diagnosekriterien für funktionelle Übelkeit und Erbrechen bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Funktionelle Übelkeit und funktionelles Erbrechen bei Kindern sind neue Diagnosen, die mit Rome IV eingeführt wurden, veröffentlicht 2016 [1]. Zuvor fehlten spezifische symptombasierte Kriterien für Kinder, bei denen Übelkeit oder Erbrechen ohne erkennbare organische Ursache im Vordergrund stehen, sodass diese Patienten häufig wiederholte Untersuchungen mit geringer Ausbeute durchliefen, bevor eine funktionelle Diagnose in Betracht gezogen wurde [2].

Rome IV markiert einen Paradigmenwechsel in der Diagnostik funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen bei Kindern. Früher musste eine organische Erkrankung ausgeschlossen sein, ein sogenanntes ausschlussdiagnostisches Vorgehen. Rome IV ersetzt dies durch die Formulierung, dass die Symptome nach adäquater medizinischer Abklärung nicht einer anderen Erkrankung zugeschrieben werden können [1]. Dies erlaubt eine selektive oder gar keine weitere Testung, um eine positive symptombasierte Diagnose zu stellen. Zugleich wird betont, dass funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen neben anderen medizinischen Zuständen bestehen können, die ihrerseits gastrointestinale Symptome verursachen, zum Beispiel einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung [1].

Der Rechner ist eine Checkliste, die diese Kriterien für Kinder und Jugendliche operationalisiert. Sie soll der behandelnden Person helfen zu entscheiden, ob die Symptome die Voraussetzungen für eine funktionelle Diagnose erfüllen, und damit begründen, die Abklärung abzuschließen, anstatt weitere Diagnostik mit geringer Ausbeute fortzusetzen.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Anders als ein Risikoscore sind die Rome-IV-Diagnosekriterien eine binäre Checkliste, bei der alle Kriterien der jeweiligen Diagnose erfüllt sein müssen. Der Rechner beurteilt zwei getrennte Diagnosen mit teilweise überlappenden Kriterien.

Funktionelle Übelkeit erfordert, dass alle folgenden Kriterien erfüllt sind:

$$\text{Kriterium 1} \land \text{Kriterium 2} \land \text{Kriterium 3} \land \text{Kriterium 7}$$

wobei Kriterium 1 belastende Übelkeit als dominierendes Symptom mindestens zweimal pro Woche ist, in der Regel nicht an Mahlzeiten gebunden; Kriterium 2, dass die Übelkeit nicht durchgängig mit Erbrechen verbunden ist; Kriterium 3, dass die Übelkeit nach adäquater Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt wird; und Kriterium 7, dass die Kriterien vor der Diagnose mindestens zwei Monate lang erfüllt waren.

Funktionelles Erbrechen erfordert:

$$\text{Kriterium 4} \land \text{Kriterium 5} \land \text{Kriterium 6} \land \text{Kriterium 7}$$

wobei Kriterium 4 im Durchschnitt mindestens eine Erbrechensepisode pro Woche ist; Kriterium 5, dass kein selbstinduziertes Erbrechen vorliegt und die Kriterien einer Essstörung oder eines Ruminationssyndroms nicht erfüllt sind; Kriterium 6, dass das Erbrechen nach adäquater Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt wird; und Kriterium 7, dass die Kriterien mindestens zwei Monate lang erfüllt waren.

Die Kriterien wurden im Konsensverfahren der Rome Foundation erarbeitet und 2016 von Hyams et al. veröffentlicht [1]. Sie sind nicht aus einer bestimmten Kohortenstudie mit statistischer Modellierung abgeleitet, sondern stellen einen Expertenkonsens auf Grundlage der verfügbaren Evidenz zu funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen im Kindesalter dar. Die Kriterien gelten für Kinder und Jugendliche, nicht für Säuglinge und Kleinkinder, für die separate Rome-IV-Kriterien bestehen [3].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert zwei mögliche Ergebnisse: Die Kriterien für eine der beiden Diagnosen oder für beide sind erfüllt, oder sie sind nicht erfüllt.

Ein Patient kann die Kriterien beider Diagnosen gleichzeitig erfüllen, da Übelkeit und Erbrechen nebeneinander bestehen können, ohne dass die Übelkeit durchgängig mit dem Erbrechen verbunden ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Kriterien konsensbasiert sind und kein Vorhersagemodell darstellen, gibt es keine herkömmliche c-Statistik und keine Kalibrierung, die berichtet werden könnte. Die verfügbare Evidenz betrifft Prävalenz und klinische Anwendbarkeit.

In einer Querschnittsstudie an 3.567 Schulkindern im Alter von 8 bis 18 Jahren in Kolumbien erfüllten 0,7 Prozent die Kriterien für funktionelle Übelkeit oder funktionelles Erbrechen [4]. Die Gesamtprävalenz funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen betrug mit Rome IV 21,2 Prozent und war signifikant niedriger als mit Rome III, was widerspiegelt, dass die Rome-IV-Kriterien strenger sind [4].

In einer klinischen Kohorte von 63 Kindern im Alter von 7 bis 18 Jahren, die die Rome-IV-Kriterien für funktionelle Übelkeit erfüllten, erfolgte eine umfangreiche Diagnostik: 96 Endoskopien, 199 radiologische Untersuchungen und 4 Cholezystektomien [5]. Die Mehrzahl dieser Untersuchungen war diagnostisch nicht informativ, was das Rome-IV-Prinzip stützt, dass eine positive symptombasierte Diagnose den Abschluss der Abklärung rechtfertigen kann [5]. Die Kinder hatten ausgeprägte Komorbiditäten außerhalb des Magen-Darm-Trakts, darunter Kopfschmerzen, orthostatische Intoleranz, Schlafstörungen und Angst [5].

In einer vergleichenden Studie an 355 Kindern mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen wurden bei Kindern mit Übelkeit stärkere Somatisierung, Angst und Depression sowie eine geringere gesundheitsbezogene Lebensqualität berichtet als bei Kindern mit schmerzassoziierten funktionellen Diagnosen ohne Übelkeit [6]. Dies unterstreicht, dass die funktionelle Übelkeit klinisch bedeutsam und mit psychologischer Komorbidität verbunden ist, die adressiert werden sollte.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nur für Kinder und Jugendliche. Säuglinge und Kleinkinder haben separate Rome-IV-Kriterien, und diese Checkliste soll in diesen Altersgruppen nicht angewendet werden [3].

Die Forderung, dass die Symptome „nach adäquater Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt werden“, ist subjektiv. Was als adäquate Abklärung gilt, variiert zwischen Behandelnden und klinischen Kontexten. Der Rechner kann nicht beurteilen, ob die Abklärung ausreichend war; das ist eine klinische Einschätzung, die voraussetzt, dass die untersuchende Person Art und Dauer der Symptome, Warnzeichen (Alarmsymptome) und die Krankengeschichte des Patienten berücksichtigt.

Die Kriterien schließen ausdrücklich selbstinduziertes Erbrechen sowie Essstörung und Ruminationssyndrom aus. Diese Zustände können klinisch schwer zu erkennen sein, insbesondere Essstörungen bei Kindern, und Verwechslungen sind ein konkretes Risiko. Eine sorgfältige Anamnese zu Nahrungsaufnahme, Körperwahrnehmung und Erbrechensverhalten ist notwendig, bevor die Diagnose eines funktionellen Erbrechens gestellt wird.

Die niedrige Prävalenz von funktioneller Übelkeit und funktionellem Erbrechen in der Bevölkerung, etwa 0,7 Prozent in der einzigen verfügbaren Prävalenzstudie [4], bedeutet, dass die Kriterien in breiten Populationen nur begrenzt empirisch validiert sind. Studien zur klinischen Anwendung sind selten und stammen hauptsächlich aus tertiären Zentren [5], weshalb die Leistungsfähigkeit der Kriterien in der Primär- und Sekundärversorgung weniger gut belegt ist.

Eine konkrete Fehlanwendung besteht darin, die Rome-IV-Diagnose als Beweis für das Fehlen einer organischen Erkrankung zu betrachten. Die Kriterien erlauben das gleichzeitige Bestehen anderer medizinischer Zustände [1], und eine positive funktionelle Diagnose schließt nicht aus, dass eine organische Ursache vorliegt oder sich entwickelt. Symptome, die ihren Charakter ändern, an Intensität zunehmen oder von Warnzeichen begleitet werden, erfordern eine erneute Abklärung, unabhängig davon, ob zuvor eine funktionelle Diagnose gestellt wurde.

Quellen

1. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016. PMID: 27144632
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Benninga MA. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017. PMID: 28092724
3. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017. PMID: 28401050
4. Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH, Ramírez-Hernández CR. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr. 2018. PMID: 29747935
5. Tarbell SE, Sullivan EC, Meegan C, Fortunato JE. Children with Functional Nausea: Comorbidities outside the Gastrointestinal Tract. J Pediatr. 2020. PMID: 32532651
6. de Bruijn CMA, Geijtenbeek A, Browne PD, Benninga MA, Vlieger AM. Children with functional gastrointestinal disorders with and without co-existing nausea: A comparison of clinical and psychological characteristics. Neurogastroenterol Motil. 2023. PMID: 37036405