Endokarditprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen: Indikationen und Substanzwahl

Zusammenfassung

Die Endokarditprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen soll einer durch orale Streptokokken verursachten infektiösen Endokarditis vorbeugen. Die Prophylaxe kann lediglich die kurzzeitige Bakteriämie beeinflussen, die während des Eingriffs auftritt, und ersetzt weder eine gute Mundhygiene noch regelmäßige zahnärztliche Betreuung oder die Behandlung odontogener Infektionen. Eine Bakteriämie tritt am häufigsten nach Zahnextraktion, Parodontalbehandlung und oralchirurgischen Eingriffen auf, entsteht aber auch beim Zähneputzen, Kauen und bei der Verwendung von Zahnseide [1].

Internationale Leitlinien empfehlen eine Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit hohem Risiko für eine schwere Endokarditis, bei denen ein Eingriff mit Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region des Zahnes oder mit Perforation der Mundschleimhaut geplant ist [2,3]. Die Risikogruppe umfasst vor allem Patienten mit früherer infektiöser Endokarditis, Klappenprothese oder Klappenrekonstruktion mit Fremdmaterial sowie bestimmte Formen angeborener Herzfehler. Herzschrittmacher, Koronarstents, eine isolierte bikuspide Aortenklappe, ein Mitralklappenprolaps oder eine andere native Klappenerkrankung stellen für sich genommen keine international anerkannte Indikation dar.

Mittel der ersten Wahl ist, wenn eine Prophylaxe beschlossen wird, Amoxicillin 2 g oral als Einmaldosis 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff. Kinder erhalten 50 mg/kg, höchstens 2 g. Bei Penicillinallergie vom Soforttyp werden bei Erwachsenen in erster Linie Azithromycin 500 mg oder Doxycyclin 100 mg eingesetzt. Clindamycin sollte nicht als routinemäßige Alternative verwendet werden, da bereits eine Einmaldosis mit einem unverhältnismäßig hohen Risiko schwerer Nebenwirkungen verbunden ist, vor allem einer Clostridioides-difficile-Infektion [4].

Die schwedische Praxis weicht von den Empfehlungen der ESC und der AHA ab. Seit 2012 wird in der schwedischen Zahnmedizin keine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe gegen Endokarditis mehr empfohlen, auch nicht für Hochrisikopatienten. In besonderen Einzelfällen kann eine Prophylaxe jedoch nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erwogen werden. Eine schwedische nationale Kohortenstudie zeigte keinen statistisch signifikanten Anstieg der oralen Streptokokkenendokarditis nach Beendigung der routinemäßigen Prophylaxe, allerdings fehlten in der Studie Individualdaten zu zahnärztlichen Eingriffen und zur tatsächlichen Anwendung der Prophylaxe [5]. Die Entscheidung sollte daher individualisiert, dokumentiert und zwischen Zahnarzt und dem Kardiologen, Infektiologen oder dem für die Herzerkrankung verantwortlichen Arzt des Patienten abgestimmt werden.

Hintergrund und Evidenzlage

Infektiöse Endokarditis und Mundhöhle

Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene, aber schwere Infektion des Endokards, in der Regel der Herzklappen oder des klappennahen Fremdmaterials. Die Inzidenz ist in Europa im 21. Jahrhundert gestiegen, mit einem gepoolten jährlichen Anstieg von etwa 4 Prozent in populationsbasierten Studien. Die Krankenhausmortalität lag in diesen Studien zwischen 14 und 18 Prozent, die Einjahresmortalität übersteigt 30 Prozent [6].

Orale Viridans-Streptokokken sind eine wichtige, aber nicht die vorherrschende Ursache der Endokarditis insgesamt. Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken und Enterokokken spielen eine große Rolle, insbesondere bei nosokomialer Infektion, intravenösem Drogenkonsum und Fremdmaterial. Eine Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen schützt daher nicht vor der Mehrzahl aller infektiösen Endokarditiden.

Die biologische Erklärung der zahnbedingten Endokarditis besteht darin, dass eine orale Bakteriämie auf eine Oberfläche trifft, an der Endothel, Klappengewebe oder Fremdmaterial eine bakterielle Adhäsion ermöglichen. Anschließend können sich Vegetationen mit fortschreitendem Bakterienwachstum, Klappendestruktion, Abszessbildung und Embolisation entwickeln. Die Prophylaxe richtet sich gegen orale Streptokokken und muss zum Zeitpunkt der Bakteriämie in ausreichender Konzentration im Blut vorliegen.

In einer Metaanalyse trat eine Bakteriämie nach 62 bis 66 Prozent der Zahnextraktionen auf, nach etwa 36 bis 44 Prozent der Behandlungen mit Scaling und Wurzelglättung sowie nach 27 bis 28 Prozent anderer Eingriffe wie professioneller Zahnreinigung und Sondierung. Zähneputzen führte in 8 bis 26 Prozent der Untersuchungen zu einer Bakteriämie, Zahnseide und Kauen zusammen in etwa 16 Prozent [1]. Die Bakteriämie war in den ersten fünf Minuten am häufigsten und nahm danach rasch ab.

Die kumulative Exposition durch alltägliche Aktivitäten ist größer als die Exposition durch einzelne zahnärztliche Eingriffe. Eine Antibiotikaprophylaxe kann daher die präventive Mundgesundheitspflege nicht ersetzen.

Was zeigen die Wirksamkeitsstudien?

Randomisierte Studien mit Endokarditis als Endpunkt fehlen. Die Erkrankung ist so selten, dass eine ausreichend große Studie logistisch kaum durchführbar wäre. Ältere randomisierte Studien haben stattdessen die Bakteriämie gemessen, die ein unsicherer Surrogatparameter ist. Eine Metaanalyse zeigte, dass eine Antibiotikaprophylaxe die Bakteriämie nach zahnärztlichen Eingriffen verringerte, relatives Risiko 0,53, konnte aber nicht belegen, dass diese Verringerung sicher einer Endokarditis vorbeugt [7].

Der Cochrane-Review von 2022 fand nur eine ältere Fall-Kontroll-Studie, die die Endokarditis direkt untersuchte. Die Evidenz wurde als sehr unsicher eingestuft, und weder ein sicherer Effekt noch das Fehlen eines Effekts ließ sich feststellen [8]. Eine andere systematische Übersicht fand eine einzige geeignete prospektive Kohortenstudie und berechnete eine statistisch nicht signifikante Risikoreduktion bei Hochrisikopatienten, relatives Risiko 0,39 [9].

Neuere große Beobachtungsstudien liefern eine stärkere, aber weiterhin nicht randomisierte Unterstützung für eine Prophylaxe bei Hochrisikopatienten. In einer US-amerikanischen Studie mit fast acht Millionen Personen waren invasive zahnärztliche Eingriffe bei Hochrisikopatienten zeitlich mit einer nachfolgenden Endokarditis assoziiert, Odds Ratio 2,00. Der Zusammenhang war nach Extraktion und oralchirurgischen Eingriffen am stärksten. Eine Antibiotikaprophylaxe war mit einem geringeren Risiko assoziiert, Odds Ratio 0,49 [10].

Eine entsprechende Studie mit etwa 1,7 Millionen Medicaid-Versicherten zeigte ein besonders erhöhtes Risiko nach Extraktion und oralchirurgischen Eingriffen. Die Prophylaxe war mit einem um 80 Prozent geringeren Endokarditisrisiko nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen assoziiert. Die Zahl der Eingriffe, die mit Prophylaxe abgedeckt werden müssen, um einen Fall zu verhindern, wurde auf 244 für alle invasiven Eingriffe, 143 für Extraktionen und 71 für oralchirurgische Eingriffe geschätzt [11].

Eine systematische Übersicht mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024, mit 30 Studien und Daten zu gut 1,15 Millionen Endokarditisfällen, fand, dass eine Prophylaxe bei Hochrisikopatienten mit einem geringeren Endokarditisrisiko nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen assoziiert war, gepooltes relatives Risiko 0,41. Ein entsprechender Nutzen zeigte sich bei Patienten mit niedrigem oder unbekanntem Risiko nicht, und für Patienten mit intermediärem Risiko war die Datenlage unzureichend [12].

Die Ergebnisse müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Die Verordnung einer Prophylaxe erfolgt nicht zufällig, die tatsächliche Adhärenz ist häufig unbekannt, und administrativen Registern fehlen mitunter verlässliche Angaben zur Mikrobiologie und zum Zahnstatus. Die Assoziationen können daher durch Störfaktoren beeinflusst sein. Gleichzeitig stehen die Ergebnisse im Einklang mit dem biologischen Mechanismus und sprechen dafür, dass der absolute Nutzen am größten ist, wenn sowohl das Patientenrisiko als auch das Bakteriämierisiko des Eingriffs hoch sind.

Evidenzlage in Schweden

Schweden hat 2012 die routinemäßige Antibiotikaprophylaxe gegen Endokarditis bei zahnärztlichen Eingriffen eingestellt. In einer nationalen Registerstudie wurden 76 762 Erwachsene mit früherer Endokarditis, Klappenprothese oder zyanotischem angeborenem Herzfehler identifiziert. Die Inzidenz der durch Viridans-Streptokokken verursachten Endokarditis stieg in den fünf Jahren nach der Änderung der Empfehlung nicht statistisch signifikant an [5].

Das Ergebnis ist für die schwedische Praxis relevant, schließt aber einen Schutzeffekt im Zusammenhang mit einem bestimmten Eingriff nicht aus. In der Studie fehlten Angaben darüber, welche Personen sich einer invasiven zahnärztlichen Behandlung unterzogen hatten, welche Eingriffe durchgeführt worden waren und ob tatsächlich Antibiotika verabreicht worden waren. Zudem ermöglichte ein Zusatz zu den schwedischen Empfehlungen, eine Prophylaxe nach ärztlicher Verordnung zu erwägen.

Die schwedische Praxis ist somit restriktiver als die aktuelle europäische und amerikanische Praxis. Dies sollte im klinischen Vorgehen ausdrücklich berücksichtigt werden, insbesondere wenn eine internationale Empfehlung als Entscheidungshilfe herangezogen wird.

Beurteilung des Patientenrisikos

Patienten mit hohem Risiko nach internationalen Leitlinien

Internationale Leitlinien empfehlen die Prophylaxe nicht allein aufgrund der Erkrankungswahrscheinlichkeit, sondern richten sie auf Patienten mit hohem Risiko für eine Endokarditis und für schwere Komplikationen im Fall einer Endokarditis aus [2,3].

Eine populationsbasierte englische Studie bestätigte das sehr hohe Ausgangsrisiko nach früherer Endokarditis, Klappenprothese und Klappenrekonstruktion. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung betrug die Odds Ratio für eine Endokarditis 266 nach früherer Endokarditis, 70 bei Klappenprothese und 77 nach Klappenrekonstruktion [13].

Intermediäres Risiko

Die folgenden Erkrankungen gehen mit einem erhöhten Ausgangsrisiko einher, stellen aber nach AHA oder ESC keine routinemäßigen Prophylaxeindikationen dar:

• bikuspide Aortenklappe
• Mitralklappenprolaps, auch mit Insuffizienz
• degenerative Aorten- oder Mitralklappenerkrankung
• rheumatische Klappenerkrankung
• hypertrophe Kardiomyopathie
• andere isolierte angeborene Klappenanomalien
• früherer angeborener Herzfehler, der vollständig korrigiert ist und die Hochrisikokriterien nicht mehr erfüllt.

Die Risikoklassifikation ist umstritten. Einige intermediäre Erkrankungen gingen in Registerstudien mit einem Endokarditisrisiko einher, das dem mancher etablierter Hochrisikoerkrankungen entsprach [13]. Eine Schweizer Kohorte fand, dass der Anteil der durch orale Streptokokken verursachten Endokarditis bei Patienten mit intermediärem Risiko nach der Einschränkung der Prophylaxe zunahm, insbesondere bei bikuspider Aortenklappe und Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz [14]. Es handelt sich um hypothesengenerierende Beobachtungsdaten, die bislang nicht zu einer generellen internationalen Prophylaxe für diese Gruppe geführt haben.

Bei einzelnen Patienten mit mehreren intermediären Risikofaktoren, relevanter Klappenerkrankung, ausgeprägter Komorbidität oder einem sehr umfangreichen oralchirurgischen Eingriff kann eine fachärztliche Abstimmung sinnvoll sein. In der schwedischen Praxis bedeutet dies keine automatische Indikation.

Erkrankungen, die keine Indikation darstellen

Eine Endokarditisprophylaxe sollte nicht allein aufgrund folgender Umstände gegeben werden:

• Herzschrittmacher oder implantierbarer Defibrillator
• Koronarstent, peripherer Gefäßstent oder zurückliegende koronare Bypassoperation
• Vorhofseptumokkluder nach Ablauf der empfohlenen Einheilungszeit und ohne Restshunt
• mechanische Gelenkprothese
• früheres rheumatisches Fieber ohne relevante Klappenerkrankung
• Herzgeräusch ohne gesicherte strukturelle Herzerkrankung
• Diabetes
• Hämodialyse oder Gefäßzugang
• Immunsuppression
• früherer Schlaganfall
• frühere zahnbedingte Infektion.

Einige dieser Erkrankungen können aus anderen Gründen eine Antibiotikagabe rechtfertigen, beispielsweise die Behandlung einer manifesten odontogenen Infektion oder eine perioperative Prophylaxe gegen eine lokale Wundinfektion. Eine solche Antibiotikabehandlung ist klar von der Endokarditisprophylaxe zu trennen.

Bei unklarer Klappenoperation sollten Operationsbericht, Herzklappenpass oder kardiologische Krankenakte eingesehen werden. Die Angabe, der Patient sei „herzoperiert“, reicht nicht aus, um über die Indikation zu entscheiden.

Beurteilung des zahnärztlichen Eingriffs

Eingriffe, die eine Prophylaxe begründen können

Ein Eingriff gilt unter dem Gesichtspunkt der Endokarditis als invasiv, wenn er Folgendes beinhaltet:

• Manipulation des gingivalen Gewebes
• Manipulation der periapikalen Region des Zahnes
• Perforation der Mundschleimhaut.

Dies umfasst in der Regel:

• Zahnextraktion und operative Zahnentfernung
• Implantatchirurgie
• Parodontalchirurgie
• Scaling und Wurzelglättung
• endodontische Behandlung, die über den Wurzelkanal hinausgeht oder periapikales Gewebe manipuliert
• Inzision, Drainage oder chirurgischer Eingriff in infiziertem Gewebe
• orale Biopsie
• andere kieferchirurgische Eingriffe
• subgingivale Präparation, Matrizen- oder Keilapplikation, wenn eine gingivale Blutung zu erwarten ist
• Legen eines Retraktionsfadens
• bestimmte kieferorthopädische Maßnahmen mit gingivaler Manipulation oder Schleimhautperforation.

Die Extraktion ist der Eingriff, der am konsistentesten mit Endokarditis in Verbindung gebracht wurde. In einer englischen Case-Crossover-Studie war eine Extraktion oder operative Zahnentfernung mit einer nachfolgenden Endokarditis assoziiert, Odds Ratio 2,14. Der berechnete absolute Risikoanstieg bei Hochrisikopatienten betrug etwa 50 Fälle pro 100 000 Eingriffe [15].

Eine französische nationale Studie mit 138 876 Personen mit Klappenprothese fand in der Case-Crossover-Analyse eine Assoziation zwischen invasiven zahnärztlichen Eingriffen und oraler Streptokokkenendokarditis, Odds Ratio 1,66. Nur etwa der Hälfte der invasiven Eingriffe war eine registrierte Antibiotikaverordnung vorausgegangen [16].

Eingriffe, die keine Prophylaxe begründen

Eine Prophylaxe ist in der Regel nicht erforderlich bei:

• Lokalanästhesie durch nicht infiziertes Gewebe
• zahnärztlichen Röntgenaufnahmen
• Abformung und intraoralem Scan
• Eingliederung oder Anpassung von herausnehmbarem Zahnersatz
• Eingliederung und routinemäßiger Nachjustierung kieferorthopädischer Apparaturen
• Befestigung kieferorthopädischer Brackets ohne Schleimhautverletzung
• Restaurationen ohne Beteiligung der Gingiva
• physiologischem Milchzahnverlust
• Traumata der Lippe oder der Mundschleimhaut
• Nahtentfernung bei abgeheilter Schleimhaut
• Untersuchung ohne Sondierung oder andere blutungsauslösende Manipulation.

Eine Blutung an sich ist kein hinreichendes Kriterium. Der Zahnarzt muss beurteilen, ob der Eingriff tatsächlich Gingiva oder periapikales Gewebe manipuliert oder die Schleimhaut perforiert.

Klinisches Vorgehen

flowchart TD
A["Geplanter zahnärztlicher Eingriff"] --> B["Kardiale Erkrankung und<br>frühere Endokarditis klären"]
B --> C["Hohes Risiko nach<br>internationalen Kriterien"]
C -->|"Nein"| D["Keine routinemäßige<br>Endokarditisprophylaxe"]
C -->|"Ja"| E["Manipulation der Gingiva oder periapikalen Region<br>oder Perforation der Mundschleimhaut"]
E -->|"Nein"| D
E -->|"Ja"| F["Schwedische Praxis beachten:<br>keine routinemäßige Prophylaxe"]
F --> G["Individuelle Beurteilung, bei Bedarf<br>Rücksprache mit dem behandelnden Arzt"]
G -->|"Prophylaxe beschlossen"| H["Allergie, laufende Antibiotikatherapie,<br>Nierenfunktion und Applikationsweg prüfen"]
G -->|"Verzicht auf Prophylaxe"| I["Entscheidung dokumentieren<br>und Patienten informieren"]
H --> J["Einmaldosis 30 bis 60 Minuten<br>vor dem Eingriff"]
J --> K["Gute Mundhygiene, zahnärztlicher Behandlungsplan<br>und Aufklärung über Endokarditissymptome"]
I --> K

Vor dem Eingriff

Vor der Entscheidung sollte Folgendes geklärt werden:

1. Genaue kardiale Diagnose und Art früherer Klappeneingriffe.
2. Frühere infektiöse Endokarditis, einschließlich Zeitpunkt und Behandlungsergebnis.
3. Art des zahnärztlichen Eingriffs und zu erwartende Gewebemanipulation.
4. Frühere Reaktionen auf Penicillin oder Cephalosporine.
5. Laufende Antibiotikatherapie.
6. Eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion, auch wenn bei einer Einmaldosis selten eine Dosisanpassung erforderlich ist.
7. Schwangerschaft, Arzneimittelinteraktionen und Risiko einer QT-Verlängerung, wenn ein Makrolid erwogen wird.
8. Zeichen einer aktiven odontogenen Infektion.

Prophylaxe und Therapie sind unterschiedliche Maßnahmen. Ein Abszess, eine Phlegmone oder eine andere manifeste Infektion ist entsprechend Ausdehnung und Mikrobiologie der Infektion zu behandeln. Eine einzelne Prophylaxedosis ist keine adäquate Therapie.

Bei elektiver zahnärztlicher Behandlung eines Patienten mit vermuteter oder bestehender Endokarditis ist der Eingriff zu verschieben und der Patient ärztlich zu beurteilen. Bei akuter Zahninfektion muss die Behandlung mit Infektiologen und Kardiologen abgestimmt werden.

Wahl des Antibiotikums

Empfohlene Dosierungen, wenn eine Prophylaxe beschlossen wird

Die folgenden Dosierungen entsprechen aktuellen AHA-basierten und europäischen Schemata [2,3,17].

Amoxicillin

Amoxicillin weist eine gute orale Bioverfügbarkeit und Aktivität gegen die meisten oralen Streptokokken auf. Es besitzt unter den gängigen Alternativen die am besten dokumentierte Sicherheit. In englischen Nebenwirkungsdaten wurden unter nahezu drei Millionen prophylaktischen Einmaldosis-Verordnungen keine Todesfälle verzeichnet, während sich die gemeldeten nicht tödlichen Reaktionen auf etwa 23 pro Million Verordnungen beliefen [4].

Amoxicillin darf Patienten mit früherer Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp, Anaphylaxie, Angioödem oder einer anderen schweren Reaktion auf Penicillin nicht gegeben werden. Unspezifische gastrointestinale Symptome oder eine unklare Reaktion im Kindesalter sollten nicht automatisch einer schweren Allergie gleichgesetzt werden. Bei wiederholtem Bedarf kann eine allergologische Abklärung sinnvoll sein.

Cephalosporine

Cefalexin, Cefazolin und Ceftriaxon sind zu vermeiden, wenn der Patient früher eine Anaphylaxie, ein Angioödem oder eine Urtikaria nach Penicillin oder Ampicillin hatte. Sie sind ebenfalls nach schweren verzögerten Reaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom, toxischer epidermaler Nekrolyse, DRESS oder arzneimittelinduzierter Organbeteiligung zu vermeiden.

Bei einer leichten Reaktion auf Penicillin, die nicht vom Soforttyp ist, kann ein Cephalosporin eine Alternative sein, die Anamnese ist jedoch eindeutig zu dokumentieren.

Makrolide und Doxycyclin

Azithromycin ist bei Penicillinallergie vom Soforttyp in der Regel die einfachste Alternative. Vorsicht ist geboten bei bekanntem Long-QT-Syndrom, ausgeprägter Bradykardie, Hypokaliämie oder gleichzeitiger Behandlung mit anderen QT-verlängernden Arzneimitteln.

Clarithromycin weist mehr klinisch relevante Interaktionen auf, unter anderem über CYP3A4. Azithromycin ist daher häufig vorzuziehen, wenn eine Makrolidalternative benötigt wird.

Doxycyclin ist eine Alternative, wenn Betalaktame und Makrolide ungeeignet sind. Eine Einmaldosis erfordert bei eingeschränkter Nierenfunktion in der Regel keine Dosisanpassung.

Clindamycin vermeiden

Clindamycin wird nicht mehr als Standardalternative bei Penicillinallergie empfohlen. In englischen Registerdaten war eine Clindamycinprophylaxe mit 13 gemeldeten tödlichen und 149 nicht tödlichen Nebenwirkungen pro Million Verordnungen verbunden, überwiegend aufgrund einer C.-difficile-Infektion [4]. Dem stehen keine gemeldeten Todesfälle nach nahezu drei Millionen Einmaldosen Amoxicillin gegenüber.

Clindamycin sollte daher nicht allein aus Gewohnheit oder wegen einer nicht näher spezifizierten Penicillinallergie gewählt werden.

Vergessene Dosis und gleichzeitige Antibiotikatherapie

Die Prophylaxe ist 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff zu verabreichen. Wurde sie versehentlich nicht vor dem Eingriff gegeben, kann die Dosis laut AHA bis zu zwei Stunden danach verabreicht werden [17]. Dies ist eine Ausweichmaßnahme und nicht das geplante Routinevorgehen.

Wird der Patient bereits mit Amoxicillin oder einem anderen Antibiotikum behandelt, das normalerweise zur Prophylaxe verwendet würde, sollte dieselbe Substanz nicht ohne Weiteres gegeben werden. Stattdessen ist zu erwägen:

• einen elektiven Eingriff bis zum Abschluss der Antibiotikatherapie zu verschieben
• nach einer Therapiepause dem lokalen Protokoll zu folgen
• nach Rücksprache mit dem Infektiologen oder dem verordnenden Arzt eine andere empfohlene Antibiotikaklasse zu wählen.

Eine längere oder wiederholte Exposition kann weniger empfindliche orale Streptokokken selektieren. Bei mehreren geplanten invasiven Behandlungssitzungen sollte die zahnärztliche Behandlung nach Möglichkeit gebündelt und koordiniert werden, ohne in einer einzigen Sitzung unnötig umfangreiche Eingriffe vorzunehmen. Wiederholte Prophylaxedosen in kurzen Abständen sollten mit einem Infektiologen besprochen werden.

Mundgesundheit als Primärprävention

Eine gute Mundgesundheit ist eine kontinuierlichere Präventionsmaßnahme als eine Antibiotikaprophylaxe. Patienten mit hohem oder intermediärem Endokarditisrisiko sollten Folgendes haben:

• regelmäßigen Kontakt zu Zahnarzt und Dentalhygieniker
• einen individuellen Plan zur Plaquekontrolle
• Behandlung von Gingivitis, Parodontitis und Karies
• rasche Abklärung bei Zahnschmerzen, Schwellung oder spontaner Zahnfleischblutung
• Verzicht auf Tabakkonsum
• dokumentierte Informationen über die eigene kardiale Diagnose und frühere Klappeneingriffe.

In einer klinischen Studie waren ausgeprägte Plaque und Zahnstein mit einem etwa vierfach höheren Risiko einer endokarditisrelevanten Bakteriämie nach dem Zähneputzen assoziiert. Eine generalisierte gingivale Blutung nach dem Zähneputzen war mit einem nahezu achtfach höheren Risiko assoziiert [18]. Der Zusammenhang bezieht sich auf die Bakteriämie, nicht auf eine klinisch nachgewiesene Endokarditis, stützt aber die Empfehlung einer konsequenten Mundhygiene.

Eine antiseptische Mundspülung vor dem Eingriff kann aus zahnmedizinischen Indikationen angewendet werden, ersetzt aber nicht die Antibiotikaprophylaxe, wenn diese beschlossen wurde. Es gibt keine ausreichenden Belege dafür, dass eine Mundspülung allein einer Endokarditis vorbeugt.

Aufklärung, Dokumentation und Verantwortung

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Da sich die schwedische und die internationale Praxis unterscheiden, sollte der Patient eine verständliche Erklärung erhalten über:

• das individuelle kardiale Risiko
• die Invasivität des zahnärztlichen Eingriffs
• die Tatsache, dass die direkte Evidenz auf Beobachtungsstudien beruht
• die Tatsache, dass internationale Leitlinien eine Prophylaxe für Hochrisikopatienten empfehlen
• die Tatsache, dass die schwedische Praxis keine routinemäßige Prophylaxe empfiehlt
• mögliche Nebenwirkungen und Folgen für die Resistenzentwicklung
• die Tatsache, dass eine Prophylaxe das Risiko nicht beseitigt.

Ein ökonomisches Modell auf Grundlage britischer Daten hat die Prophylaxe als kosteneffektiv eingestuft, insbesondere bei Hochrisikopatienten, das Ergebnis hängt jedoch von der Annahme ab, dass die Prophylaxe das Endokarditisrisiko tatsächlich senkt [19]. Kosteneffektivität ersetzt daher nicht die klinische Risikobeurteilung.

Verteilung der Verantwortung

Der Zahnarzt ist für die Beurteilung der Art des Eingriffs und der zahnmedizinischen Situation verantwortlich. Der behandelnde Arzt oder Kardiologe sollte die korrekte kardiale Diagnose und eine Beurteilung des medizinischen Risikos des Patienten beisteuern. Wer das Antibiotikum verordnet, ist für Substanzwahl, Dosierung, Kontraindikationen und Dokumentation verantwortlich.

Eine Mitteilung, die lediglich besagt, der Patient „soll bei Zahnbehandlungen Antibiotika erhalten“, ist unzureichend. Die Empfehlung sollte angeben:

• welche kardiale Erkrankung die Beurteilung begründet
• welche Eingriffe gemeint sind
• das gewählte Arzneimittel und die Dosis
• wie mit einer Allergie oder einer gleichzeitigen Antibiotikatherapie umzugehen ist
• wie lange die Empfehlung gilt.

Mangelnde Leitlinienadhärenz zeigt sich sowohl als Über- als auch als Unterverordnung. In einer retrospektiven Studie erhielt die Mehrzahl der Patienten mit niedrigem und intermediärem Risiko trotz fehlender Indikation Antibiotika, während nur 54 Prozent der Hochrisikopatienten die empfohlene Prophylaxe erhielten [20]. Eine klare Risikoklassifikation ist daher wichtiger als eine pauschale Vorsichtsverordnung.

Nachsorge nach dem zahnärztlichen Eingriff

Eine Antibiotikaprophylaxe erfordert nach dem Eingriff keine routinemäßigen Laboruntersuchungen. Der Patient sollte jedoch angewiesen werden, bei Symptomen, die auf eine infektiöse Endokarditis hindeuten können, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, insbesondere in den folgenden Wochen:

• anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber
• Schüttelfrost oder Nachtschweiß
• unerklärliche Müdigkeit
• neu aufgetretene Belastungsdyspnoe
• Muskel- oder Gelenkschmerzen
• Gewichtsverlust oder Appetitminderung
• neurologische Symptome
• Petechien oder andere embolieverdächtige Manifestationen.

Bei Verdacht auf Endokarditis sind Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen, sofern der Zustand des Patienten dies erlaubt. Ein kürzlich erfolgter zahnärztlicher Eingriff ist zu dokumentieren, darf aber nicht dazu führen, dass andere Infektionsquellen oder Erreger übersehen werden.

Eine Prophylaxe bedeutet nicht, dass späteres Fieber ohne Abklärung mit oralen Antibiotika behandelt werden kann. Hochrisikopatienten mit Fieber und reduziertem Allgemeinzustand sollten umgehend im Krankenhaus beurteilt werden.

Quellen

1. Martins CC et al. Bacteremia following different oral procedures: Systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 36750413
2. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal 2023. PMID: 37622656
3. Wilson WR et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 33853363
4. Thornhill MH et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015. PMID: 25925595
5. Vähäsarja N et al. Infective Endocarditis Among High-risk Individuals Before and After the Cessation of Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: A National Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35134867
6. Talha KM et al. Escalating incidence of infective endocarditis in Europe in the 21st century. Open Heart 2021. PMID: 34670832
7. Cahill TJ et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017. PMID: 28213367
8. Rutherford SJ et al. Antibiotic prophylaxis for preventing bacterial endocarditis following dental procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35536541
9. Bergadà-Pijuan J et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures to prevent infective endocarditis: a systematic review. Infection 2023. PMID: 35972680
10. Thornhill MH et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. Journal of the American College of Cardiology 2022. PMID: 35987887
11. Thornhill MH et al. Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients. Oral Diseases 2024. PMID: 37103475
12. Sperotto F et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiology 2024. PMID: 38581643
13. Thornhill MH et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. European Heart Journal 2018. PMID: 29161405
14. Epprecht J et al. Increase in Oral Streptococcal Endocarditis Among Moderate-Risk Patients: Impact of Guideline Changes on Endocarditis Prevention. JACC Advances 2024. PMID: 39290812
15. Thornhill MH et al. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis. Heart 2023. PMID: 36137742
16. Tubiana S et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017. PMID: 28882817
17. Vidović Juras D et al. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Dentistry Journal 2024. PMID: 39590414
18. Lockhart PB et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. Journal of the American Dental Association 2009. PMID: 19797553
19. Franklin M et al. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016. PMID: 27840334
20. Elshaer F et al. Utilization of Prophylactic Antibiotics for Cardiac Patients Undergoing Dental Procedures in Saudi Arabia: A Retrospective Study. Journal of the Saudi Heart Association 2023. PMID: 37583715