Lungenrundherde

Definition und klinische Bedeutung

Ein Lungenrundherd ist eine rundliche oder unregelmäßige fokale Verdichtung mit einem Durchmesser von höchstens 30 mm. Eine Läsion von mehr als 30 mm wird als Lungenraumforderung bezeichnet und weist eine deutlich höhere Malignitätswahrscheinlichkeit auf. Ein klassischer solitärer Lungenrundherd ist von belüftetem Lungenparenchym umgeben, ohne begleitende Atelektase, Pleuraerguss oder pathologische Lymphknotenvergrößerung. Rundherde können der Pleura oder einer Fissur anliegen und gelten dennoch als Lungenrundherde.

In der Praxis werden häufig mehrere Rundherde entdeckt. Der Begriff solitärer Lungenrundherd ist daher weniger nützlich als eine strukturierte Beschreibung von:

• Anzahl der Rundherde
• Größe und Volumen
• solidem oder subsolidem Charakter
• Vorhandensein und Größe einer soliden Komponente
• Lokalisation
• Morphologie
• Wachstum im Zeitverlauf

Die meisten inzidentell entdeckten Lungenrundherde sind benigne. Die klinische Herausforderung besteht darin, die wenigen Rundherde zu identifizieren, die einem frühen und potenziell kurablen Lungenkarzinom entsprechen, ohne Patienten mit benignen Befunden unnötiger Strahlenexposition, invasiver Probenentnahme oder Operation auszusetzen. Die Empfehlungen der Fleischner Society von 2017 sind nach wie vor ein zentraler Ausgangspunkt für inzidentell entdeckte Rundherde bei Erwachsenen [1]. Eine aktuelle Übersichtsarbeit gibt an, dass mehr als 95 Prozent aller computertomographisch entdeckten Rundherde benigne sind [2].

Morphologische Einteilung

Epidemiologie

Die Prävalenz variiert stark in Abhängigkeit von Population, Untersuchungsmethode, Schichtdicke und kleinster berichteter Größe. Eine systematische Übersichtsarbeit zu inzidentellen Rundherden in Untersuchungen, die aus anderen Gründen als einer Tumorabklärung durchgeführt wurden, fand eine erhebliche Heterogenität. Die Prävalenz war am höchsten, wenn ein großer Teil des Thorax abgebildet wurde und wenn kleine Rundherde eingeschlossen wurden [3].

Beim Lungenkrebsscreening mit Niedrigdosis-Computertomographie werden bei einem großen Anteil der Teilnehmer Rundherde entdeckt, doch nur eine kleine Minderheit ist maligne. Die Screeningpopulation hat zugleich ein höheres Grundrisiko als eine unselektierte Population, da die Teilnehmer meist älter sind und eine erhebliche Tabakexposition aufweisen.

Die Niedrigdosis-Computertomographie senkt die lungenkrebsspezifische Mortalität in Hochrisikopopulationen. Ein Cochrane-Review von elf randomisierten Studien mit insgesamt 94 445 Teilnehmern fand eine um 21 Prozent niedrigere lungenkrebsspezifische Mortalität im Vergleich zu keinem Screening oder einem Screening mit Röntgen-Thorax, relatives Risiko 0,79 mit 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,72 bis 0,87. Invasive Abklärungen waren dagegen häufiger, und die Überdiagnose wurde auf 18 Prozent geschätzt, allerdings mit großer Unsicherheit [4].

Das Screening asymptomatischer Hochrisikopersonen und das Management eines inzidentell entdeckten Rundherds sind zwei unterschiedliche klinische Situationen. Die Fleischner-Empfehlungen dürfen nicht als Screeningprotokoll verwendet werden. Screeningbefunde werden stattdessen in der Regel nach Lung RADS oder einem anderen speziellen Screeningprotokoll klassifiziert.

Ätiologie und Differenzialdiagnosen

Maligne Ursachen

Ein maligner Lungenrundherd kann entsprechen:

• einem primären Lungenkarzinom, vor allem Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom
• einem kleinzelligen Lungenkarzinom
• einem pulmonalen Karzinoid
• einer Metastase eines extrathorakalen Tumors
• einem Lymphom
• einem Sarkom oder einem anderen seltenen primären Lungentumor

Eine solitäre Metastase kommt vor, multiple rundliche Herde unterschiedlicher Größe sind jedoch typischer für eine hämatogene Metastasierung. Subsolide Rundherde entsprechen häufig Veränderungen innerhalb des Adenokarzinomspektrums, doch auch Metastasen und benigne Erkrankungen können eine subsolide Morphologie aufweisen.

Infektiöse Ursachen

Infektiöse Differenzialdiagnosen umfassen:

• Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakterien
• abgeheiltes Granulom nach früherer Infektion
• bakteriellen Abszess oder fokale Pneumonie
• Pilzinfektion, beispielsweise Aspergillose, Histoplasmose oder Kokzidioidomykose
• Parasitose, beispielsweise Echinokokkose oder Paragonimiasis

Die Wahrscheinlichkeit wird durch Immunstatus, Exposition, Epidemiologie, frühere Aufenthaltsorte und das begleitende klinische Bild beeinflusst. Eine neu aufgetretene subsolide Läsion ist häufig entzündlich und kann sich bei einer kurzfristigen Kontrolle zurückbilden.

Entzündliche und autoimmune Ursachen

Mehrere entzündliche Erkrankungen können einzelne oder multiple Rundherde verursachen:

• Sarkoidose
• rheumatoide Arthritis
• Granulomatose mit Polyangiitis
• organisierende Pneumonie
• Amyloidose
• Vaskulitis
• inflammatorischer myofibroblastischer Tumor

Die Granulomatose mit Polyangiitis kann multiple, kavitierende und im Verlauf wechselnde Rundherde verursachen. Rheumaknoten sind häufig multipel und peripher gelegen, ein solitärer Rundherd kommt jedoch vor.

Benigne Neoplasien und andere Ursachen

Wichtige benigne Differenzialdiagnosen sind:

• Hamartom
• intrapulmonaler Lymphknoten
• bronchogene Zyste
• Rundatelektase
• fokale Fibrose oder Narbe
• Lungeninfarkt
• arteriovenöse Malformation
• Schleimpfropf
• Schwannom
• solitärer fibröser Tumor

Das Hamartom ist der häufigste benigne primäre Lungentumor. Fett und eine typische grobe, popcornartige Verkalkung sprechen stark für ein Hamartom.

Typische intrapulmonale Lymphknoten sind solide, gut abgegrenzt, rund, oval oder polygonal und liegen meist höchstens 15 mm von der Pleura entfernt, häufig unterhalb der Carina. Ein Rundherd mit typischer perifissuraler Morphologie benötigt in der Regel keine radiologische Verlaufskontrolle, auch wenn er die übliche Größengrenze für kleine Rundherde überschreitet [5].

Anamnese und klinische Beurteilung

Die meisten Patienten mit einem inzidentell entdeckten Lungenrundherd sind asymptomatisch. Symptome können durch die zugrunde liegende Erkrankung bedingt sein, werden aber selten durch einen kleinen peripheren Rundherd verursacht.

Risikofaktoren für Malignität

Folgende Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Lungenkarzinoms:

• hohes Alter
• aktives oder früheres Rauchen
• hohe kumulative Tabakexposition
• Emphysem oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung
• Lungenfibrose oder interstitielle Lungenerkrankung
• früheres Lungenkarzinom
• früherer extrathorakaler Tumor
• Lungenkarzinom bei einem Verwandten ersten Grades
• Exposition gegenüber beispielsweise Asbest, Radon, Uran oder Quarz
• großer Rundherd
• Wachstum
• spikulierte oder lobulierte Kontur
• Lokalisation im Oberlappen
• Pleuraeinziehung
• teilsolide Morphologie und wachsende solide Komponente

Die Größe ist einer der stärksten einzelnen Risikomarker. Das Malignitätsrisiko liegt bei Rundherden unter 5 oder 6 mm meist unter 1 Prozent, steigt aber mit zunehmendem Durchmesser und Volumen deutlich an [6].

Symptome, die eine zügige Abklärung rechtfertigen

Folgende Befunde sollten dazu führen, dass der Befund nicht lediglich als asymptomatischer inzidenteller Rundherd behandelt wird:

• Hämoptyse
• ungeklärter Gewichtsverlust
• neu aufgetretene oder progrediente Dyspnoe
• anhaltender fokaler Thoraxschmerz
• neu aufgetretene Heiserkeit
• rezidivierende Pneumonie im selben Lungenabschnitt
• Zeichen eines Vena-cava-superior-Syndroms
• pathologische Lymphknoten
• verdächtige Knochenschmerzen oder neurologische Symptome

Die Fleischner-Tabellen ersetzen nicht die übliche Tumorabklärung bei einem symptomatischen Patienten.

Infektionsanamnese und Immunstatus

Zu erfragen sind:

• Fieber, Nachtschweiß und lang anhaltender Husten
• Immunsuppression
• Organtransplantation
• Biologika oder langfristige Kortikosteroidtherapie
• Tuberkuloseexposition
• berufliche Exposition
• Tierkontakt und Parasitenexposition
• frühere und aktuelle Aufenthaltsorte
• rheumatologische oder vaskulitisassoziierte Erkrankung

Die Fleischner-Empfehlungen gelten bei Immunsuppression nicht uneingeschränkt, da das Infektionsrisiko und der Bedarf an rascher Diagnostik dann anders sind.

Radiologische Beurteilung

Voraufnahmen sind oft die wichtigste Untersuchung

Alle verfügbaren Voruntersuchungen sollten angefordert werden, auch Computertomographien von Abdomen, Herz, Hals oder Schulter, in denen Teile der Lunge miterfasst sein können. Eine dokumentierte Stabilität über lange Zeit senkt das Malignitätsrisiko und kann weitere Untersuchungen überflüssig machen.

Bei einem soliden Rundherd gilt eine zweijährige Stabilität traditionell als starkes Argument für Benignität. Dies gilt nicht für subsolide Rundherde, die sehr langsam wachsen können. Auch manche kleinen soliden Lungenkarzinome zeigen in den ersten zwei Jahren kein eindeutiges Wachstum. Stabilität muss daher zusammen mit Morphologie, Messunsicherheit und Gesamtrisikoprofil bewertet werden.

CT-Technik

Ein zunächst im Röntgen-Thorax entdeckter Rundherd sollte mittels Computertomographie des Thorax charakterisiert werden. Die Untersuchung sollte in der Regel erfolgen mit:

• dünnen zusammenhängenden Schichten, meist etwa 1 mm
• Rekonstruktion in axialer, koronarer und sagittaler Ebene
• tiefer Inspiration
• niedriger Strahlendosis bei Verlaufskontrollen
• gleicher oder vergleichbarer Technik bei wiederholten Untersuchungen

Intravenöses Kontrastmittel ist für routinemäßige Verlaufskontrollen von Rundherden in der Regel nicht erforderlich. Die Magnetresonanztomographie hat keine etablierte Routinerolle bei der Charakterisierung kleiner Lungenrundherde. Sie kann in besonderen Situationen eingesetzt werden, ersetzt aber nicht die Dünnschicht-Computertomographie.

Messung

Für kleine Rundherde wird der mittlere Durchmesser aus dem längsten Durchmesser und dem senkrecht dazu stehenden Durchmesser in der Ebene empfohlen, in der der Rundherd am größten ist. Die Messung wird meist auf den nächsten ganzen Millimeter gerundet. Bei einem teilsoliden Rundherd sind sowohl der gesamte Rundherd als auch die solide Komponente zu messen.

Kleine Unterschiede zwischen zwei Untersuchungen können bedingt sein durch:

• Unterschiede im Inspirationsgrad
• Schichtdicke
• Rekonstruktionsalgorithmus
• Kontrastmittel
• Bewegung
• unregelmäßige Form des Rundherds
• unterschiedliche Fenstereinstellung
• Untersuchervariabilität

Eine Zunahme des Durchmessers um mindestens 2 mm gilt in der Regel als sicheres Wachstum. Bei der Volumetrie entspricht eine Volumenzunahme von etwa 25 Prozent häufig der kleinsten Veränderung, die mit hinreichender Sicherheit die Messvariabilität übersteigt [6].

Volumen und Volumenverdopplungszeit

Die Volumetrie kann Wachstum früher erkennen als die manuelle Durchmessermessung, insbesondere bei kleinen oder unregelmäßigen Rundherden. Die Methode funktioniert am besten, wenn bei wiederholten Untersuchungen dasselbe Scannerprotokoll und dieselbe Software verwendet werden.

Für solide maligne Rundherde wird häufig eine Volumenverdopplungszeit von etwa 20 bis 400 Tagen angegeben. Dies ist keine absolute Grenze. Ein schnelleres Wachstum kann für Infektion, Entzündung oder aggressive Malignität sprechen, während ein langsameres Wachstum beispielsweise bei Adenokarzinom und Karzinoid vorkommt. Subsolide Adenokarzinome können eine Verdopplungszeit von mehreren Jahren aufweisen.

Morphologische Zeichen

Zeichen, die den Malignitätsverdacht verstärken, sind:

• spikulierte Kontur
• Lobulierung
• Pleuraeinziehung
• Aerobronchogramm in einem persistierenden subsoliden Rundherd
• bläschenförmige Lufteinschlüsse
• exzentrische oder punktförmige Verkalkung
• dicke oder unregelmäßige Kavernenwand
• zunehmende Dichte
• neu aufgetretene oder wachsende solide Komponente
• pathologische regionale Lymphknoten

Zeichen, die stark für Benignität sprechen, sind:

• Fett im Rundherd
• zentrale, diffuse oder lamelläre Verkalkung
• typische Popcornverkalkung
• typische perifissurale Morphologie
• Rückbildung bei kurzfristiger Kontrolle

Kein einzelner Malignitätsmarker ist vollständig spezifisch. Auch Granulome, organisierende Pneumonie und Rheumaknoten können spikuliert oder fluorodesoxyglukose-anreichernd sein.

Abschätzung des Malignitätsrisikos

Die Risikobeurteilung sollte vor PET/CT, Biopsie oder Operation erfolgen. Die klinische Gesamtbeurteilung kann durch ein validiertes Risikomodell ergänzt werden [7].

Brock-Modell

Das Brock-Modell umfasst unter anderem:

• Alter
• Geschlecht
• Familienanamnese für Lungenkarzinom
• Emphysem
• Größe des Rundherds
• Anzahl der Rundherde
• Lokalisation im Oberlappen
• Spikulierung
• soliden, teilsoliden oder reinen Milchglascharakter

Das Modell wurde in einer Screeningpopulation entwickelt, ist aber auch in einer unselektierten klinischen Population validiert worden. In zwei externen Kohorten betrug die Fläche unter der ROC-Kurve 0,90 bzw. 0,91, was besser war als ein Modell, das nur die Größe berücksichtigte [8].

Mayo-Modell

Das Mayo-Modell verwendet:

• Alter
• Rauchen
• früheren extrathorakalen Tumor
• Durchmesser des Rundherds
• Spikulierung
• Lokalisation im Oberlappen

Das Modell wurde für inzidentell entdeckte Rundherde entwickelt und wird vor allem für solide Rundherde verwendet. Es ist nicht speziell auf subsolide Läsionen ausgelegt.

Praktische Risikostufen

Das American College of Chest Physicians verwendet für solide Rundherde größer als 8 mm folgende Einteilung [9]:

Die Risikogrenzen sind Entscheidungshilfen, keine absoluten Regeln. Operationsrisiko, Lebenserwartung, Komorbidität und Präferenzen des Patienten müssen berücksichtigt werden.

Eine retrospektive Studie zu inzidentellen Rundherden fand eine Malignität bei 0,4 Prozent der soliden Rundherde unter 6 mm, 1,5 Prozent der soliden Rundherde von 6 bis 8 mm und 15,9 Prozent der soliden Rundherde über 8 mm. Die entsprechenden Anteile betrugen 14,4 Prozent für reine Milchglasrundherde von mindestens 6 mm und 37,9 Prozent für teilsolide Rundherde von mindestens 6 mm. Die Studie zeigte zudem, dass mehrere kleine maligne solide Rundherde innerhalb von zwei Jahren kein eindeutiges Wachstum aufwiesen [10].

Verlaufskontrolle inzidentell entdeckter Rundherde

Wann die Fleischner-Empfehlungen angewendet werden können

Die Empfehlungen gelten in erster Linie für inzidentelle Rundherde bei Erwachsenen ab 35 Jahren. Sie sollen nicht direkt angewendet werden bei:

• Patienten jünger als 35 Jahre
• Patienten mit bekannter Tumorerkrankung, bei denen eine Metastasierung möglich ist
• immunsupprimierten Patienten
• Patienten mit klinisch vermuteter aktiver Infektion
• Rundherden, die im Rahmen eines organisierten Screeningprogramms entdeckt wurden
• Lungenraumforderungen größer als 30 mm
• eindeutig symptomatischen Patienten, bei denen bereits ein Lungenkarzinom vermutet wird

Einzelne solide Rundherde

Auch ein Rundherd unter 6 mm kann eine Kontrolle rechtfertigen, wenn er eine stark auffällige Morphologie aufweist oder das Risiko ungewöhnlich hoch ist. Ein typischer perifissuraler Rundherd muss dagegen in der Regel nicht kontrolliert werden.

Multiple solide Rundherde

Bei multiplen Rundherden müssen Infektion, Entzündung und Metastasen in Betracht gezogen werden. Rundherde unterschiedlicher Morphologie können gleichzeitig verschiedene Ätiologien haben.

Reine Milchglasrundherde

Ein reiner Milchglasrundherd kann trotz langsamer oder unwesentlicher Durchmesserzunahme maligne sein. Eine zunehmende Dichte oder die Entwicklung einer soliden Komponente ist daher bedeutsam.

Teilsolide Rundherde

Eine wachsende solide Komponente wiegt schwerer als eine geringe Veränderung der gesamten Milchglaskomponente. Persistierende subsolide Rundherde verlaufen häufig langsam, haben aber ein nicht unerhebliches Malignitätsrisiko [11]. Neuere Konsensusempfehlungen betonen eine individualisierte Verlaufskontrolle, parenchymsparende Chirurgie und eine separate Beurteilung jeder Läsion bei multiplen subsoliden Rundherden [12].

Bis zu einem erheblichen Anteil neu entdeckter subsolider Rundherde verschwindet bei der Kontrolle, was für eine vorübergehende Entzündung spricht. Eine kurzfristige Kontrolle wird daher genutzt, um die Persistenz vor einer invasiven Abklärung zu bestätigen.

Lung RADS beim Lungenkrebsscreening

Lung RADS ist ein Befundungssystem für die Niedrigdosis-Computertomographie im Lungenkrebsscreening. Es darf nicht mit den Fleischner-Empfehlungen für inzidentelle Befunde verwechselt werden.

Lung RADS Version 2022 behielt die etablierten Größengrenzen bei, präzisierte aber unter anderem das Management von:

• atypischen Lungenzysten
• juxtapleuralen Rundherden
• Atemwegsrundherden
• vermutlich infektiösen oder entzündlichen Befunden
• Wachstum
• schrittweiser Herabstufung nach stabiler Kontrolle [13]

Die übergeordnete Struktur ist:

Größenbasierte Kategorien können das Risiko bei subsoliden Rundherden unterschätzen. In einer Analyse aus dem National Lung Screening Trial betrug die Malignitätsrate 3 Prozent bei subsoliden Rundherden der Kategorie 2 und 14 Prozent in Kategorie 3. Das Brock-Modell hatte in dieser Studie eine bessere Diskriminierung als sowohl Lung RADS als auch das NELSON-System [14].

PET/CT

Die Fluorodesoxyglukose-PET/CT ist vor allem bei soliden Rundherden oder soliden Komponenten von mindestens etwa 8 mm nützlich, wenn die klinische Malignitätswahrscheinlichkeit intermediär ist. Die Untersuchung kann sowohl das Malignitätsrisiko des Rundherds neu einstufen als auch Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen aufdecken.

Eine Metaanalyse von 21 Studien mit 1 557 Patienten fand eine Sensitivität von 89 Prozent und eine Spezifität von 70 Prozent für die Unterscheidung maligner von benignen solitären Lungenrundherden [15]. Die PET/CT kann daher allein ein Karzinom weder sichern noch ausschließen.

Falsch negative Ergebnisse

Eine falsch negative PET/CT kommt vor bei:

• Rundherden unterhalb der zuverlässigen Auflösung der PET-Kamera
• reiner Milchglasmorphologie
• kleiner solider Komponente
• Adenokarzinom in situ
• minimal invasivem Adenokarzinom
• muzinösem Adenokarzinom
• Karzinoid
• Hyperglykämie zum Untersuchungszeitpunkt

Falsch positive Ergebnisse

Eine erhöhte Fluorodesoxyglukose-Anreicherung findet sich auch bei:

• Tuberkulose
• Pilzinfektion
• Sarkoidose
• Rheumaknoten
• organisierender Pneumonie
• anderer granulomatöser Entzündung

Eine Metaanalyse mit 8 511 Rundherden zeigte, dass die Spezifität in Populationen mit endemischer infektiöser Lungenerkrankung 61 Prozent betrug, verglichen mit 77 Prozent in Populationen, in denen solche Erkrankungen selten waren [16]. Die PET/CT ist daher stets im klinischen und epidemiologischen Kontext zu interpretieren.

Die PET/CT hat bei der Charakterisierung reiner Milchglasrundherde und kleiner teilsolider Rundherde einen begrenzten Stellenwert. Ein negatives Ergebnis darf die Verlaufskontrolle einer morphologisch verdächtigen subsoliden Läsion nicht beenden.

Histologische Diagnostik

Eine Gewebeprobe ist gerechtfertigt, wenn das Ergebnis voraussichtlich die Therapie beeinflusst. Die Wahl richtet sich nach Lage, Größe und Beziehung des Rundherds zu den Atemwegen, nach den Risiken des Patienten und nach der lokalen Expertise.

CT-gesteuerte transthorakale Biopsie

Die transthorakale Nadelbiopsie hat eine hohe diagnostische Treffsicherheit, insbesondere bei peripheren Rundherden. Nachteile sind vor allem Pneumothorax und Lungenblutung.

Eine Metaanalyse randomisierter Studien fand eine diagnostische Ausbeute von 83,5 Prozent für die CT-gesteuerte transthorakale Biopsie, verglichen mit 68,8 Prozent für die flexible Bronchoskopie mit radialem endobronchialem Ultraschall. Ein Pneumothorax trat bei 21,4 Prozent nach transthorakaler Biopsie und bei 2,9 Prozent nach bronchoskopischer Biopsie auf [17].

Das Pneumothoraxrisiko steigt unter anderem bei:

• Emphysem
• kleinem oder tief gelegenem Rundherd
• langem Nadelweg durch belüftete Lunge
• mehreren Pleurapassagen
• größerem Nadeldurchmesser

Bronchoskopische Probenentnahme

Die Bronchoskopie eignet sich besonders bei zentralen Läsionen, sichtbarer endobronchialer Läsion oder einem Bronchuszeichen in der Computertomographie. Bei peripheren Rundherden kann die Untersuchung kombiniert werden mit:

• radialem endobronchialem Ultraschall
• elektromagnetischer Navigation
• virtueller bronchoskopischer Navigation
• ultradünnem Bronchoskop
• Durchleuchtung
• Cone-Beam-Computertomographie
• roboterassistierter Bronchoskopie

Eine aktualisierte Metaanalyse von 126 Studien und 16 389 peripheren Läsionen fand eine gepoolte diagnostische Ausbeute von etwa 69 Prozent. Die Ausbeute war höher bei Läsionen größer als 20 mm und wenn ein Bronchuszeichen zur Läsion führte. Trotz neuer Technik war im vorangegangenen Jahrzehnt keine eindeutige Verbesserung der durchschnittlichen diagnostischen Ausbeute nachgewiesen worden [18].

Die roboterassistierte Bronchoskopie ist vielversprechend, aber noch nicht überall verfügbar. Eine Metaanalyse von 27 Kohortenstudien fand eine diagnostische Ausbeute von 69,6 Prozent bei strenger Definition und eine Sensitivität für Malignität von 85,4 Prozent. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 3 Prozent, Pneumothorax 2 Prozent und interventionsbedürftiger Pneumothorax 0,5 Prozent. Die Evidenz wurde von einarmigen Studien dominiert, die Ergebnisse sind daher zurückhaltend zu interpretieren [19].

Interpretation einer negativen Biopsie

Ein benignes oder unspezifisches Biopsieergebnis schließt Malignität nicht aus. Das Ergebnis ist einzuordnen als:

• spezifisch benigne und radiologisch übereinstimmend
• repräsentativ, aber unspezifisch
• nicht repräsentativ
• diagnostisch für Malignität

In einer Studie betrug der negative prädiktive Wert eines unspezifischen benignen Ergebnisses nach transthorakaler Stanzbiopsie 89,4 Prozent. Eine teilsolide Morphologie erhöhte das Risiko, dass das Ergebnis falsch negativ war [20]. Bei fortbestehendem radiologischem Verdacht sind eine erneute Biopsie, chirurgische Diagnostik oder eine weiterhin engmaschige radiologische Kontrolle erforderlich.

Liquid Biopsy und Tumormarker

Routinemäßige Serumtumormarker wie CEA können einen benignen nicht mit ausreichender Sicherheit von einem malignen Rundherd unterscheiden. Blutbasierte proteomische Analysen und die Analyse zellfreier DNA befinden sich in Entwicklung.

Eine Metaanalyse von 13 Studien mit 2 771 Patienten fand für blutbasierte Biomarker eine gepoolte Sensitivität von 84,6 Prozent und eine Spezifität von 65,3 Prozent. Die Ergebnisse sind als Ergänzung vielversprechend, vor allem zur Risikosenkung, doch die Methoden sind noch nicht ausreichend etabliert, um Bildgebung oder Gewebeprobe zu ersetzen [21].

Chirurgische Diagnostik und Therapie

Ein Lungenrundherd wird nicht als solcher behandelt. Die Therapie richtet sich gegen die gesicherte oder dringend vermutete Ursache.

Eine chirurgische Diagnostik ist sinnvoll, wenn:

• das Malignitätsrisiko hoch ist
• der Patient operabel ist
• die Läsion als resektabel eingeschätzt wird
• eine negative Nadelprobe nicht ausreichen würde, um auf eine Therapie zu verzichten
• eine weniger invasive Probenentnahme nicht diagnostisch war
• der Rundherd gewachsen ist oder eine stark maligne Morphologie aufweist

Die videoassistierte thorakoskopische Keilresektion kann sowohl Diagnose als auch Therapie ermöglichen. Zeigt der Schnellschnitt ein nichtkleinzelliges Lungenkarzinom, kann der Eingriff je nach Tumoreigenschaften und Reserve des Patienten durch eine anatomische Segmentresektion oder Lobektomie sowie ein Lymphknotenstaging ergänzt werden.

Die parenchymsparende Resektion ist besonders relevant bei kleinen peripheren Tumoren, subsoliden Adenokarzinomen und Patienten mit mehreren synchronen Läsionen. Tief gelegene oder sehr kleine Rundherde können eine präoperative Markierung erfordern, beispielsweise mit Metallmarker, Mikrospirale, Farbstoff oder bronchoskopischer Navigation.

Die Operabilität des Patienten wird beurteilt anhand von:

• Allgemeinzustand und Funktionsniveau
• Spirometrie
• Diffusionskapazität
• berechneter postoperativer Lungenfunktion
• kardiovaskulärem Risiko
• Komorbidität und Gebrechlichkeit

Die stereotaktische Strahlentherapie ist eine Alternative bei vermutetem oder gesichertem frühem Lungenkarzinom bei Patienten, die nicht operiert werden können oder auf eine Operation verzichten. Einer Therapie ohne histologische Diagnose sollte in der Regel eine multidisziplinäre Beurteilung vorausgehen, und sie setzt voraus, dass die Gesamtwahrscheinlichkeit für Malignität hoch ist.

Besondere klinische Situationen

Frühere oder laufende Tumorerkrankung

Die Fleischner-Standardtabellen gelten nicht bei bekannter Malignität. Ein neuer Rundherd kann entsprechen:

• einer Metastase
• einem neuen primären Lungenkarzinom
• einer therapieassoziierten Infektion
• einer medikamentösen Pneumonitis
• einer Strahlenveränderung
• einem benignen inzidentellen Rundherd

Das Management wird beeinflusst durch den ursprünglichen Tumortyp, das Krankheitsstadium, die Therapiemöglichkeiten und die Wahrscheinlichkeit, dass eine Gewebeprobe die Therapie ändert.

Immunsuppression

Bei immunsupprimierten Patienten muss frühzeitig an eine opportunistische Infektion gedacht werden. Eine kurzfristige Kontrolle oder mikrobiologische Diagnostik kann wichtiger sein als eine langfristige Verlaufskontrolle des Rundherds. Fieber, Hypoxie oder rasch progrediente Veränderungen rechtfertigen eine zügige Abklärung.

Mehrere subsolide Rundherde

Mehrere persistierende subsolide Rundherde können eher einer multifokalen Adenokarzinomentwicklung als intrapulmonalen Metastasen entsprechen. Jeder Rundherd sollte separat beurteilt werden. Der verdächtigste Rundherd ist nicht immer der größte. Eine wachsende solide Komponente ist besonders wichtig.

Ziel ist es, biologisch relevante Läsionen zu behandeln und gleichzeitig Lungenparenchym zu erhalten. Die Strategie kann eine Kombination aus Verlaufskontrolle, Chirurgie und lokal ablativer Therapie umfassen.

Rundherd beim jungen Erwachsenen

Ein primäres Lungenkarzinom ist vor dem 35. Lebensjahr selten. Bei jüngeren Patienten überwiegen infektiöse, entzündliche und angeborene Ursachen. Wiederholte Computertomographien sind zurückhaltend einzusetzen, eine stark verdächtige Morphologie oder eine erhebliche Risikoexposition erfordert jedoch eine individuelle Beurteilung.

Prognose

Die Prognose hängt vollständig von der Ätiologie ab. Die meisten kleinen Rundherde sind benigne und beeinflussen das Überleben nicht. Handelt es sich bei dem Rundherd um ein frühes primäres Lungenkarzinom, ist die Prognose deutlich besser als bei symptomatischer oder metastasierter Erkrankung, was der Hauptgrund für eine strukturierte Risikobeurteilung und Verlaufskontrolle ist.

Subsolide Adenokarzinome wachsen häufig langsamer und haben eine bessere Prognose als gleich große vollständig solide Tumoren. Die Entwicklung oder das Wachstum einer soliden Komponente spricht jedoch für Invasivität und ein erhöhtes Risiko.

Ziel der Überwachung ist nicht, jeden Rundherd zu verfolgen, bis er wächst. Ziel ist es, ein Kontrollintervall zu wählen, das die Erkennung klinisch relevanten Wachstums ermöglicht, ohne den Patienten unnötigen Untersuchungen auszusetzen.

Komplikationen und Risiken der Abklärung

Wiederholte Computertomographien

Die Risiken umfassen:

• kumulative Strahlenexposition
• inzidentelle Nebenbefunde
• falsch positive Befunde
• Angst und verminderte Lebensqualität
• Verzögerung, wenn die Verlaufskontrolle nicht durchgeführt wird

Bei routinemäßigen Verlaufskontrollen sollten Niedrigdosisprotokolle verwendet werden, wenn keine diagnostische Kontrastmitteluntersuchung erforderlich ist.

PET/CT

Die PET/CT kann bei Entzündung falsch positive und bei kleinen oder stoffwechselarmen Tumoren falsch negative Ergebnisse liefern. Das Ergebnis kann sowohl zu Überdiagnostik als auch zu falscher Sicherheit führen, wenn es ohne Berücksichtigung der Morphologie des Rundherds interpretiert wird.

Biopsie

Komplikationen umfassen:

• Pneumothorax
• Hämoptyse
• intrapulmonale Blutung
• Infektion
• sehr selten Luftembolie
• unzureichende oder falsch negative Probe

Chirurgie

Mögliche Komplikationen sind:

• Blutung
• prolongierte Luftleckage
• Pneumothorax
• Pneumonie
• Empyem
• Pleuraerguss
• Lungenembolie
• Vorhofflimmern
• Myokardinfarkt
• Schlaganfall
• langfristig eingeschränkte Lungenfunktion

Die Risiken müssen gegen die Wahrscheinlichkeit einer kurablen Malignität und gegen die Möglichkeit abgewogen werden, die Diagnose mit einer weniger invasiven Methode zu stellen.

Kommunikation, Verantwortung für die Verlaufskontrolle und Patientenbeteiligung

Eine unzureichende Verlaufskontrolle ist ein wichtiges Patientensicherheitsrisiko. In einer Studie erhielten nur 39 Prozent die empfohlene Verlaufskontrolle. Wurden die Fleischner-Empfehlungen direkt in den radiologischen Befund aufgenommen, stieg die Adhärenz von 31 auf 45 Prozent [22].

Der radiologische Befund sollte klar angeben:

• Größe und Typ des Rundherds
• Lokalisation
• Vergleich mit Voruntersuchungen
• verdächtige morphologische Zeichen
• empfohlene nächste Maßnahme
• empfohlenes Zeitintervall
• das verwendete Leitliniensystem

Eine automatisierte Erkennung von Rundherden in radiologischen Befunden und spezielle Rundherdregister können verlorene Verlaufskontrollen verringern. Sprachtechnologische Systeme haben eine gute Fähigkeit gezeigt, inzidentelle Rundherde in unstrukturierten radiologischen Befunden zu identifizieren, die Technik ersetzt jedoch keine klare klinische Verantwortung [23].

Ein standardisiertes Rundherdprogramm mit Radiologie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, Onkologie und Primärversorgung kann die Kontinuität verbessern. Internationale Erfahrungen sprechen dafür, dass strukturierte Rundherdsprechstunden und digitale Überwachung die Versorgung verbessern können [24].

Der Patient sollte erfahren:

• dass die meisten kleinen Rundherde benigne sind
• wie hoch das geschätzte Risiko ist
• warum Kontrolle, PET/CT oder Biopsie empfohlen wird
• dass ein negatives Biopsieergebnis manchmal weiter kontrolliert werden muss
• wer für die nächste Untersuchung verantwortlich ist
• welche Symptome eine frühere Kontaktaufnahme veranlassen sollten

Entscheidungen zwischen weiterer Kontrolle, Biopsie und Operation sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Die Haltung des Patienten zu Unsicherheit, invasiven Eingriffen und dem Risiko einer verzögerten Diagnose kann die Wahl beeinflussen, wenn mehrere medizinisch vertretbare Alternativen bestehen [25].

Rauchern ist eine evidenzbasierte Unterstützung zur Rauchentwöhnung anzubieten. Ein Rauchstopp senkt das künftige Risiko für Lungenkarzinom, Myokardinfarkt, Schlaganfall und postoperative Komplikationen, auch wenn er die Ätiologie eines bereits entdeckten Rundherds nicht bestimmt.

Praktischer Handlungsalgorithmus

1. Bestätigen, dass die Läsion ein Lungenrundherd ist und keine Pseudoläsion, Gefäßstruktur, Pleuraveränderung oder Atelektase.
2. Sämtliche Voraufnahmen anfordern.
3. Den Rundherd als solide, rein milchglasartig oder teilsolide klassifizieren.
4. Größe, gegebenenfalls Volumen und Größe der soliden Komponente dokumentieren.
5. Die Anzahl der Rundherde beurteilen und den verdächtigsten identifizieren.
6. Alter, Rauchen, frühere Tumorerkrankung, Emphysem, Fibrose, Expositionen und Familienanamnese bewerten.
7. Morphologische Risikozeichen und eventuelles Wachstum beurteilen.
8. Das für die Situation richtige Leitliniensystem verwenden, Fleischner bei inzidentellem Befund und Lung RADS beim Screening.
9. Bei Rundherden über 8 mm das Malignitätsrisiko anhand der klinischen Beurteilung und bei Bedarf eines validierten Risikomodells abschätzen.
10. Bei niedrigem Risiko eine CT-Verlaufskontrolle in Niedrigdosistechnik wählen.
11. Bei intermediärem Risiko PET/CT und Gewebeprobe erwägen.
12. Bei hohem Risiko chirurgische Diagnostik oder eine andere definitive Therapie in einer multidisziplinären Konferenz besprechen.
13. Schriftlich festhalten, wer für die Durchführung der Verlaufskontrolle verantwortlich ist.
14. Den Patienten informieren und die gemeinsame Entscheidung dokumentieren.

Quellen

1. MacMahon H et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
2. Baum P et al. Incidental Pulmonary Nodules: Differential Diagnosis and Clinical Management. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 39316015
3. Das A et al. Prevalence of pulmonary nodules detected incidentally on noncancer related imaging: a review. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 39194304
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