Ein 62-jähriger Mann mit koronarer Herzkrankheit, Zustand nach Bypass-Operation und bekannten Arrhythmien wird am Monitor überwacht. Die Registrierungen zeigen, wie aus dem Sinusrhythmus eine ventrikuläre Tachykardie (VT) entsteht, die in Kammerflimmern übergeht. Nach dem Schock folgt zunächst eine Asystolie, dann kehrt ein supraventrikulärer Rhythmus zurück. Jede Registrierung enthält zwei gleichzeitig abgeleitete Kanäle. Beurteilen Sie jeden Streifen selbst, bevor Sie den Bildtext lesen.
| Geschlecht | Alter | Anamnese | Medikation |
|---|---|---|---|
| Männlich | 62 Jahre | Koronare Bypass-Operation, Arrhythmien in der Vorgeschichte | Betablocker |
Fragen zum Fall
- Welches arrhythmogene Substrat ist bei diesem Patienten am wahrscheinlichsten, und welcher VT-Typ passt dazu?
- Was tun Sie, solange die VT noch läuft (EKG 1 und 2), und was ändert sich mit dem Übergang in Kammerflimmern?
- Warum folgt auf den Schock eine Asystolie, und wie geht es weiter?
- Welche Abklärung und welche Langzeitentscheidung stehen nach erfolgreicher Reanimation an?
Die Registrierungen
Auflösung
1. Substrat. Nach Myokardinfarkt und bei fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit bleibt Narbengewebe zurück. An den Rändern der Narbe leitet das Myokard langsam und uneinheitlich. Das schafft die Voraussetzung für kreisende Erregungen (Reentry), die typischerweise eine monomorphe VT erzeugen. Die bekannte Arrhythmieanamnese passt dazu. Eine frische Ischämie, etwa durch einen verschlossenen Bypass, ist dennoch auszuschließen, weil sie eher polymorphe VT und Kammerflimmern auslöst. Siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands.
2. VT und Übergang in Kammerflimmern. Bei laufender VT entscheidet zuerst die Klinik. Ist der Patient bewusstlos, atmet nicht normal und hat keinen Puls, liegt eine pulslose VT vor, die wie Kammerflimmern sofort defibrilliert wird. Hat er einen Puls, aber Schock, Synkope, Ischämiezeichen oder Herzinsuffizienz, folgt die synchronisierte Kardioversion (siehe Elektrische Kardioversion). In beiden Fällen gehören die Pads sofort auf den Thorax. Mit dem Übergang in Kammerflimmern (EKG 3) ist die Frage entschieden: Reanimation, Defibrillation ohne Verzögerung und weiter nach dem ALS-Algorithmus (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)).
3. Asystolie nach dem Schock. Die Asystolie in EKG 6 und 7 bedeutet nicht, dass der Schock gescheitert ist. Er hat das Kammerflimmern beendet, aber das Myokard ist vorübergehend betäubt, und der Sinusknoten braucht Zeit, bis er wieder führt. Die richtige Reaktion ist dieselbe wie nach jedem Schock: sofort Thoraxkompressionen für zwei Minuten, dann Rhythmusanalyse. Bleibt die Asystolie bestehen, wird im nicht schockbaren Arm des Algorithmus weiterbehandelt. In EKG 8 und 9 kehrt ein supraventrikulärer Rhythmus zurück. Ob er einen Kreislauf erzeugt, zeigt die Pulskontrolle.
4. Nach der Reanimation. Die Abklärung umfasst ein 12-Kanal-EKG, Kalium und Magnesium, eine Echokardiographie zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion und die Frage nach einer akuten Ischämie bis hin zur Koronar- und Bypassangiographie. Findet sich keine reversible Ursache, ist bei überlebtem Kammerflimmern ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Sekundärprävention indiziert. Der Betablocker wird fortgeführt. Bei wiederholten VT-Episoden kommen Amiodaron oder eine Katheterablation hinzu.
Lernpunkte
- Eine Infarktnarbe ist das klassische Substrat für eine monomorphe Reentry-VT. Auch Jahre nach Infarkt oder Bypass-Operation kann sie in Kammerflimmern übergehen.
- Bei VT entscheidet die Klinik: pulslose VT wird defibrilliert, instabile VT mit Puls synchronisiert kardiovertiert.
- Eine Asystolie direkt nach dem Schock ist meist eine Pause, kein Therapieversagen. Thoraxkompressionen sofort fortsetzen und erst bei der nächsten Analyse neu beurteilen.
- Nach überlebtem Kammerflimmern ohne reversible Ursache ist ein ICD zur Sekundärprävention angezeigt.