Schlaganfall: Rehabilitation

Zusammenfassung

Die Schlaganfallrehabilitation soll beginnen, sobald der Patient medizinisch und neurologisch stabil ist, interdisziplinär erfolgen und sich an den eigenen Zielen des Patienten orientieren. Die Rehabilitation umfasst mehr als motorisches Training. Schlucken, Kommunikation, Kognition, Wahrnehmung, Sehen, Stimmung, Fatigue, Schmerz, Kontinenz, Ernährung, Aktivitätsfähigkeit und Teilhabe müssen systematisch erfasst werden. Die Maßnahmen sollen aufgabenspezifisch, repetitiv, progressiv und ausreichend umfangreich sein, um eine relevante Trainingsdosis zu erreichen [1,2].

Eine sehr frühe und intensive Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden ist zu vermeiden. Kurze Mobilisierungen können begonnen werden, sobald die physiologische Stabilität dies zulässt, die Dosis wird jedoch nach Schlaganfallschwere, Reperfusionstherapie, Blutdruck, orthostatischer Toleranz und begleitenden Komplikationen individualisiert. Gleichzeitig ist eine fortgesetzte Bettruhe ohne medizinische Indikation zu vermeiden. Die Behandlung auf einer Stroke Unit verbessert Überleben und Funktion unabhängig von Alter, Geschlecht und initialer Schlaganfallschwere [3].

Der Rehabilitationsplan soll Ziele, verantwortliche Berufsgruppe, Trainingsdosis, Hilfsmittel und den Zeitpunkt der Neubewertung festlegen. Die Funktion ist sowohl auf der Ebene der Körperfunktionen als auch auf Aktivitäts- und Teilhabeebene zu beurteilen. Der Ausgangsbefund wird mit standardisierten Instrumenten dokumentiert, relevante Messungen werden wiederholt. Patienten mit leichter bis mittelschwerer Funktionseinschränkung und sicherem häuslichem Umfeld kann eine frühe unterstützte Entlassung mit einem koordinierten Schlaganfallteam angeboten werden. Rehabilitationsbedarf kann lange nach der Entlassung entstehen oder sich verändern, was eine wiederholte strukturierte Nachsorge begründet [4].

Hintergrund und Prinzipien

Ein Schlaganfall kann motorische, sensorische, kognitive, sprachliche, perzeptive und emotionale Funktionseinschränkungen verursachen. Etwa zwei Drittel haben initial eine Einschränkung der Extremitätenfunktion oder Mobilität, und mehr als 30 Prozent können nach sechs Monaten noch immer nicht selbstständig gehen [1]. Eine Aphasie tritt bei etwa einem Drittel auf [13]. Auch eine kleine zerebrale Läsion kann erhebliche Schwierigkeiten verursachen, wenn sie Sprache, exekutive Funktionen, Gesichtsfeld, Aufmerksamkeit oder Belastbarkeit betrifft.

Rehabilitation ist ein personenzentrierter Prozess, der folgende Bereiche verbessern soll:

• Körperfunktion, zum Beispiel Kraft, selektive Motorik, Sprache oder Schlucken
• Aktivität, zum Beispiel Fortbewegung, Ankleiden, Kochen oder Kommunizieren
• Teilhabe, zum Beispiel Familienleben, Arbeit, Ausbildung, Autofahren und Freizeit
• Gesundheit und Lebensqualität
• die Fähigkeit, verbleibende Funktionseinschränkungen durch Kompensation und Anpassung zu bewältigen

Die motorische Erholung erfolgt durch eine Kombination aus biologischer Restitution, motorischem Lernen, nutzungsabhängiger Plastizität und Kompensation. Eine verbesserte Aktivitätsfähigkeit bedeutet daher nicht immer, dass sich die neurologische Funktionseinschränkung zurückgebildet hat. Der Patient kann beispielsweise trotz persistierender Parese eine neue Transferstrategie erlernen. Das Training sollte dennoch, wo möglich, qualitativ hochwertige Bewegungen anstreben, ohne funktionell nutzbare Kompensationen zu verzögern [1].

Interdisziplinäre Arbeitsweise

Ein Schlaganfall-Rehabilitationsteam umfasst in der Regel Arzt, Pflegefachkraft, Pflegehilfskraft, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Logopäde und Sozialarbeiter. Bei Bedarf werden Psychologe oder Neuropsychologe, Diätassistent, Orthopädietechniker, Fachkräfte für Sehrehabilitation, Kontinenztherapeut, Sexualtherapeut und berufliche Rehabilitation hinzugezogen. Patient und Angehörige sind aktive Teammitglieder. Die Koordination zwischen den Berufsgruppen ist entscheidend, da isolierte Maßnahmen selten ihre volle Wirkung entfalten [2].

Die Arbeitsweise soll Folgendes umfassen:

1. frühe Erfassung aller relevanten Funktionsbereiche
2. gemeinsame Formulierung von Problemen und Ressourcen
3. konkrete und priorisierte Ziele
4. einen koordinierten Behandlungsplan
5. Training auch außerhalb der formalen Therapieeinheiten
6. regelmäßige Teambesprechungen
7. Schulung von Patient und Angehörigen
8. geplanten Übergang zwischen stationärer Versorgung, häuslicher Rehabilitation und ambulanter Versorgung

Ziele sollten spezifisch, messbar, realistisch und terminiert sein. Die Formulierung „Gehen verbessern“ ist weniger nützlich als „innerhalb von zwei Wochen 20 Meter mit Vierpunktstock und Aufsicht gehen, um die Toilette zu erreichen“. Die Ziele müssen widerspiegeln, was dem Patienten wichtig ist, während das Team gleichzeitig prognostische Unsicherheit und Sicherheitsrisiken verdeutlicht.

Klinische Beurteilung

Akute Erfassung

Die Rehabilitationsbeurteilung soll bereits während der Stroke-Unit-Behandlung beginnen. Der akute neurologische Schweregrad kann mit der NIHSS eingestuft werden, die NIHSS ist jedoch kein ausreichendes Rehabilitationsinstrument. Die Skala erfasst beispielsweise keine exekutive Dysfunktion, keine Fatigue und keine subtilen Aktivitätsprobleme.

Vor anspruchsvollerer Mobilisierung oder Training ist Folgendes zu beurteilen:

• Wachheitsgrad und Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen
• neurologische Stabilität und eventuelle Verschlechterung
• Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Temperatur
• orthostatische Toleranz
• durchgeführte Thrombolyse oder Thrombektomie und lokale Einschränkungen
• kardiale Ischämie, Arrhythmie, Herzinsuffizienz oder andere akute Komorbidität
• tiefe Venenthrombose, Lungenembolie oder Infektion
• Schmerz, Übelkeit und ausgeprägte Kopfschmerzen
• Sturzrisiko und Bedarf an personeller Unterstützung
• Schluckfähigkeit und Ernährungsweg

Zu beurteilende Funktionsbereiche

Screeningergebnisse sind vor dem Hintergrund der prämorbiden Funktion, der Sprache, des Bildungshintergrunds, des Seh- und Hörvermögens sowie der aktuellen Ermüdung des Patienten zu interpretieren. Ein normales Screeningergebnis schließt ein klinisch relevantes Problem nicht aus. Dies ist besonders wichtig bei leichtem Schlaganfall, bei dem Schwierigkeiten oft erst bei komplexen Aktivitäten zu Hause oder am Arbeitsplatz deutlich werden.

Prognose

Die Prognose wird unter anderem von initialer Schlaganfallschwere, Alter, Größe und Lokalisation der Läsion, Bewusstseinsstörung, früher motorischer Funktion, Kognition, Komorbidität und Komplikationen beeinflusst. Das frühe Vorhandensein irgendeiner willkürlichen Bewegung ist für die motorische Erholung günstig, das Fehlen von Bewegung in den ersten Tagen schließt eine spätere Besserung jedoch nicht aus.

Prognostische Modelle und neurophysiologische Untersuchungen können in ausgewählten Fällen beitragen, dürfen aber nicht allein herangezogen werden, um Rehabilitation zu verweigern. Die Beurteilung ist zu wiederholen, da das Erholungstempo variiert und medizinische Komplikationen das Rehabilitationspotenzial vorübergehend verdecken können. Auch Patienten mit schwerem Schlaganfall können von Rehabilitation profitieren, etwa durch verbesserte Sitzfähigkeit, Kommunikation, Komfort, Schlucken, Transfers oder einen geringeren Pflegebedarf.

Wahl der Rehabilitationsstufe

Alle Patienten sollen in der Akutphase auf einer Stroke Unit behandelt werden. Organisierte Stroke-Unit-Versorgung senkt das Risiko für Tod oder Abhängigkeit im Vergleich zur Behandlung auf einer allgemeinen Station. In einem Cochrane-Review von 29 Studien mit 5 902 Teilnehmern betrug die Odds Ratio für Tod oder Abhängigkeit 0,75 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,66 bis 0,85. Pro 100 Behandelten entsprach dies etwa zwei zusätzlichen Überlebenden und sechs zusätzlichen Personen, die selbstständig lebten [3].

Nach der Akutphase wird die Versorgungsform nach dem Bedarf gewählt, nicht allein nach der Schlaganfallschwere:

• spezialisierte stationäre rehabilitationsmedizinische Versorgung bei komplexem Bedarf und Fähigkeit zur Teilnahme an einem intensiven Programm
• geriatrische Rehabilitation bei Multimorbidität, Gebrechlichkeit oder begleitender geriatrischer Problematik
• frühe unterstützte Entlassung bei leichter bis mittelschwerer Funktionseinschränkung und sicherem häuslichem Umfeld
• teambasierte Rehabilitation zu Hause, wenn Training in der tatsächlichen Umgebung besonders wertvoll ist
• spezialisierte ambulante Versorgung, wenn der Patient im eigenen Wohnumfeld zurechtkommt, aber weiterhin interdisziplinäre Behandlung benötigt
• kommunale Rehabilitation und Eigentraining mit Nachsorge bei weniger komplexem Bedarf

Ein Patient darf nicht allein aufgrund hohen Alters, einer Demenzdiagnose, einer Aphasie oder einer vorbestehenden Funktionseinschränkung als austherapiert eingestuft werden. Intensität, Umgebung und Ziele müssen jedoch an medizinische Stabilität, Lernfähigkeit, Belastbarkeit und die Wünsche des Patienten angepasst werden.

flowchart TD
A["Akuter Schlaganfall auf der Stroke Unit<br>Screening des Rehabilitationsbedarfs"] --> B["Medizinisch und neurologisch stabil<br>Interdisziplinäre Beurteilung"]
B --> C["Patientennahe Ziele festlegen<br>Dosis und Zuständigkeit planen"]
C --> D["Komplexer Bedarf oder hoher Hilfebedarf"]
D -->|"Ja"| E["Spezialisierte oder geriatrische<br>stationäre Rehabilitation"]
D -->|"Nein"| F["Sichere Entlassung nach Hause möglich"]
F -->|"Ja, mit Teamunterstützung"| G["Frühe unterstützte Entlassung<br>oder häusliche Rehabilitation"]
F -->|"Ja, geringerer Bedarf"| H["Ambulante Versorgung, kommunale Rehabilitation<br>und Eigentraining"]
E --> I["Regelmäßige Neubewertung<br>von Zielen und Versorgungsstufe"]
G --> I
H --> I
I --> J["Langfristige Nachsorge<br>Aktivität, Teilhabe und Sekundärprävention"]

Frühe unterstützte Entlassung

Frühe unterstützte Entlassung bedeutet, dass eine koordinierte interdisziplinäre Schlaganfallrehabilitation zu Hause fortgesetzt wird und gleichzeitig eine frühere Entlassung ermöglicht. Das Verfahren wurde vor allem bei leichter bis mittelschwerer Funktionseinschränkung untersucht. Ein Cochrane-Review mit 17 Studien und 2 422 Teilnehmern zeigte einen um etwa 5,5 Tage kürzeren Krankenhausaufenthalt und fünf Fälle von Tod oder Abhängigkeit weniger pro 100 Behandelten. Der Nutzen war am deutlichsten, wenn die Maßnahme von einem koordinierten Schlaganfallteam erbracht wurde. Von unkoordinierten Hausbesuchen kann nicht dieselbe Wirkung erwartet werden [6].

Vor einer frühen Entlassung muss das Team Folgendes sicherstellen:

• medizinische Stabilität und geregelte medikamentöse Therapie
• Möglichkeit zu sicherem Transfer und Toilettengang
• beurteiltes Schlucken und funktionierende Ernährung
• Verfügbarkeit der notwendigen Hilfsmittel
• zumutbare Belastung der Angehörigen
• verantwortlicher Ansprechpartner bei Verschlechterung
• vereinbarte Hausbesuche und geplante Rehabilitationsdosis
• Plan für die Nachsorge der Sekundärprävention

Behandlung

Mobilisierung und Trainingsdosis

Mobilisierung umfasst Sitzen außerhalb des Bettes, Aufstehen, Stehen, Transfer und Gehen. Sie soll beginnen, sobald der Patient ausreichend stabil ist, häufig früh während der Stroke-Unit-Behandlung. Eine Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden soll jedoch vorsichtig erfolgen. Eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien mit 3 039 Teilnehmern ergab, dass eine Rehabilitation innerhalb von 48 Stunden ADL und Motorik verbessern konnte, dass eine zu frühe oder zu intensive Mobilisierung jedoch mit einer möglicherweise erhöhten Mortalität verbunden war, Risk Ratio 1,27 mit 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,00 bis 1,61 [5].

Praktisch sollte man:

• mit kurzen und häufigen Aktivitäten beginnen
• Symptome, Blutdruck und orthostatische Toleranz kontrollieren
• bei neu aufgetretenem neurologischem Defizit, Brustschmerz, ausgeprägter Dyspnoe, Präsynkope oder unerklärter Entsättigung abbrechen
• die Zeit außerhalb des Bettes, die Anzahl der Wiederholungen und den Schwierigkeitsgrad der Aufgabe schrittweise steigern
• das Training in Ankleiden, Körperpflege, Mahlzeiten und Transfers integrieren
• vermeiden, dass formale Therapieeinheiten die einzige Aktivität des Tages bleiben

Physische Rehabilitation verbessert wahrscheinlich Funktion und Mobilität. Ein Cochrane-Review mit 267 Studien und 21 838 Teilnehmern spricht zudem dafür, dass zusätzliche Rehabilitation über die Standardbehandlung hinaus weiteren Nutzen bringt. Programme mit funktionellem Aufgabentraining erscheinen nützlicher als eine Behandlung, die ausschließlich einem namentlich bezeichneten neurophysiologischen Konzept folgt. In den Analysen zeigte sich ein größerer möglicher Nutzen, wenn mehr als 2,5 Stunden physische Rehabilitation pro Woche erfolgten, die optimale Dosis für den einzelnen Patienten ist jedoch nicht etabliert [7].

Motorik und Aktivitäten des täglichen Lebens

Kern der motorischen Rehabilitation ist aktives, repetitives und aufgabenspezifisches Training. Die Übung soll der Aktivität ähneln, die der Patient verbessern möchte. Kraft, Beweglichkeit, Sensorik und Gleichgewicht werden als Teil funktioneller Aufgaben trainiert, nicht als losgelöste Ziele ohne Transfer in den Alltag.

Repetitives Aufgabentraining führt zu kleinen bis mäßigen Verbesserungen der Arm-, Hand- und Beinfunktion. Ein Cochrane-Review von 33 Studien fand zudem eine durchschnittliche Verbesserung der Gehstrecke um etwa 35 Meter. Die Effekte konnten bis zu sechs Monate nach Behandlungsende anhalten [8].

Ergotherapeutische Maßnahmen umfassen unter anderem:

• basale ADL, zum Beispiel Körperpflege, Ankleiden und Mahlzeiten
• instrumentelle ADL, zum Beispiel Kochen, Einkaufen, Finanzen und Medikamentenmanagement
• Einhandstrategien, wenn bilaterale Funktion nicht möglich ist
• Training von Arm und Hand in bedeutsamen Aktivitäten
• Wohnraumbeurteilung und Hilfsmittelverordnung
• kognitive Strategien und Anpassung der Aufgabenkomplexität
• Energieeinsparung und Aktivitätsbalance
• Planung für Arbeit, Ausbildung und Freizeit

Arm- und Handrehabilitation

Trainiert werden Reichen, Greifen, Loslassen, Manipulation und der Einsatz der Hand bei Alltagsaufgaben. Die Aufgabe wird abgestuft, indem Bewegungsumfang, Gewicht des Gegenstands, Präzision, Tempo und Unterstützungsbedarf verändert werden.

Constraint-induced movement therapy kann erwogen werden, wenn der Patient eine erhaltene aktive Hand- und Fingerextension, begrenzte Schmerzen und Spastik aufweist und den paretischen Arm weniger einsetzt, als es die motorische Fähigkeit erlaubt. Das Verfahren bewirkt eine geringe Verbesserung der motorischen Armfunktion, eine Verringerung der globalen funktionellen Abhängigkeit wurde jedoch nicht überzeugend nachgewiesen [9].

Spiegeltherapie ist eine mögliche Ergänzung, insbesondere bei ausgeprägter Parese, bei der aktives Training eingeschränkt ist. Studien verwendeten meist 15 bis 60 Minuten pro Sitzung, drei- bis siebenmal pro Woche über zwei bis acht Wochen. Das Verfahren zeigte mäßige Verbesserungen der motorischen Funktion und der ADL, die Evidenz wird jedoch von kleinen Studien dominiert [10].

Elektrostimulation, robotergestütztes Training, virtuelle Realität und mentales Bewegungstraining können ergänzend eingesetzt werden, wenn sie das aktive Training oder die Anzahl der Wiederholungen erhöhen. Sie sollen funktionelles Training nicht ersetzen und nicht ohne definiertes Ziel und Evaluation angewendet werden.

Gehen, Gleichgewicht und körperliche Leistungsfähigkeit

Die Gangrehabilitation soll Aufstehen, Belastung des paretischen Beins, Schritttraining, Richtungswechsel, Hindernisse, Treppen und Gehen in der Umgebung umfassen, in der der Patient zurechtkommen muss. Laufband, Körpergewichtsentlastung oder elektromechanische Unterstützung können eingesetzt werden, um mehr Wiederholungen zu ermöglichen, sollten aber mit Gehen außerhalb der Geräte kombiniert werden.

Bei Fußheberschwäche sollten eine Unterschenkel-Fuß-Orthese oder funktionelle Elektrostimulation erwogen werden. Beide verbessern die Gehgeschwindigkeit. In einer Metaanalyse erhöhte die Unterschenkel-Fuß-Orthese die Gehgeschwindigkeit im Mittel um 0,24 m/s und die funktionelle Elektrostimulation um 0,09 m/s im Vergleich zu keiner Intervention oder Placebo. Keine der beiden Methoden war der anderen eindeutig überlegen [11]. Die Wahl richtet sich nach Kniekontrolle, Spastik, Sensorik, Hautbefund, Handfunktion, Kognition, Kosten und Präferenz des Patienten.

Sobald die medizinische Stabilität es erlaubt, sollte das Programm auch Ausdauer- und Krafttraining enthalten. Ausdauertraining verbessert die maximale Sauerstoffaufnahme, die Gehgeschwindigkeit und die Gehkapazität. Ein Cochrane-Review fand nach Ausdauertraining einen durchschnittlichen Anstieg der maximalen Sauerstoffaufnahme um 3,40 ml/kg/min [12]. Die Belastung wird individuell anhand von kardiovaskulärem Risiko, Medikation, Symptomen und körperlicher Leistungsfähigkeit verordnet. Aufwärmen, Abwärmen und schrittweise Progression sind bei inaktiven Patienten besonders wichtig.

Aphasie und Dysarthrie

Alle Patienten mit Verdacht auf Aphasie, Dysarthrie oder Sprechapraxie sollen logopädisch beurteilt werden. Die Aphasierehabilitation umfasst Sprachproduktion, Verständnis, Lesen, Schreiben und funktionelle Kommunikation. Logopädische Therapie verbessert die funktionelle Kommunikation im Vergleich zu keiner Behandlung. Eine höhere Dosis und längere Behandlung können eine größere Wirkung erzielen, werden aber nicht von allen toleriert [13].

Die Kommunikationsumgebung ist anzupassen:

• jeweils nur eine Frage oder Anweisung geben
• kurze Sätze verwenden, ohne kindlich zu sprechen
• ausreichend Antwortzeit lassen
• Sprache durch Schrift, Bilder, Gesten oder Kommunikationshilfen ergänzen
• das Verständnis überprüfen
• Hintergrundgeräusche reduzieren
• direkt mit dem Patienten sprechen, nicht nur mit den Angehörigen
• Angehörige und Personal in unterstützter Kommunikation schulen

Bei Dysarthrie werden Atemunterstützung, Phonation, Artikulation, Sprechtempo und Prosodie trainiert. Kommunikationshilfen sollen früh angeboten werden, wenn das Sprechen nicht ausreichend verständlich ist.

Dysphagie und Ernährung

Alle Patienten sollen vor oraler Nahrungszufuhr ein Schluckscreening erhalten. Bei auffälligem Ergebnis ist eine logopädische oder gleichwertig qualifizierte Beurteilung erforderlich. Videofluoroskopie oder fiberendoskopische Evaluation des Schluckens werden eingesetzt, wenn die klinische Beurteilung nicht ausreicht, um das Aspirationsrisiko oder die geeignete Konsistenz zu bestimmen.

Die Behandlung kann umfassen:

• angepasste Sitzposition und Kopfhaltung
• individuell erprobte Konsistenz von Speisen und Getränken
• angepasste Bolusgröße und Esstempo
• gezielte Schluckübungen
• Training der Hustenkraft und Sekretmobilisation
• sorgfältige Mundpflege
• Trinknahrung oder enterale Ernährung
• wiederholte Beurteilung, da sich das Schlucken verbessern kann

Neuromuskuläre Elektrostimulation kann als Ergänzung zum konventionellen Schlucktraining in spezialisierten Einrichtungen erwogen werden. Eine systematische Übersicht von 11 randomisierten Studien mit 784 Patienten fand in den meisten Studien eine verbesserte Schluckfunktion, Interventionen und Endpunkte variierten jedoch erheblich [14]. Das Verfahren soll daher keine strukturierte klinische und instrumentelle Beurteilung ersetzen.

Kognition, Apraxie und Neglect

Die kognitive Beurteilung soll Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Gedächtnis, exekutive Funktionen, visuell-räumliche Fähigkeiten und soziale Kognition umfassen. Bei leichtem Schlaganfall können komplexe Alltagsaktivitäten sensitiver sein als ein globales Screeninginstrument.

Kognitive Rehabilitation kann restitutiv oder kompensatorisch sein. Praktische Maßnahmen sind:

• Training an realen Alltagsaufgaben
• feste Routinen und strukturierte Umgebung
• Checklisten, Kalender, Wecker und Medikamentendosierer
• Verringerung gleichzeitiger Reize
• Aufteilung komplexer Aufgaben in Teilschritte
• Strategien zur Fehlerkontrolle und Selbstkontrolle
• Schulung der Angehörigen
• Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit und der Risiken im häuslichen Umfeld

Ergotherapeutische kognitive Rehabilitation kann eine geringe Verbesserung der globalen kognitiven Funktion, der Aufmerksamkeit und einiger exekutiver Funktionen bewirken, die Wirkung auf die basalen ADL ist jedoch unsicher. In einem Cochrane-Review entsprach die Verbesserung der globalen Kognition etwa 1,63 Punkten im MoCA, während die Evidenz für mehrere andere Endpunkte niedrig oder sehr niedrig war [15].

Ein Neglect ist als Sicherheitsrisiko zu behandeln, nicht nur als Testbefund. Der Patient kann Essen, Hindernisse, Körperteile oder Verkehr auf einer Seite übersehen. Trainiert werden aktives Explorieren, Kopf- und Augenbewegungen sowie der Einsatz der betroffenen Seite bei den ADL. Visuelle Markierungen und strategisch platzierte Gegenstände können hilfreich sein. Die Evidenz reicht nicht aus, um ein bestimmtes Verfahren, zum Beispiel Prismenadaptation oder nicht-invasive Hirnstimulation, als Standardbehandlung zu benennen [16].

Psychische Gesundheit und Fatigue

Depression, Angst, emotionale Labilität, Apathie und Fatigue beeinflussen die Teilnahme an der Rehabilitation und die Lebensqualität. Zwischen 20 und 50 Prozent sind von mindestens einem Problem im Bereich Stimmung, Kognition oder Fatigue betroffen [17]. Ein Screening soll während des stationären Aufenthalts, bei Übergängen und im Rahmen der Nachsorge erfolgen. Bei positivem Screening ist eine klinische Beurteilung einschließlich Suizidrisiko erforderlich.

Eine festgestellte Depression wird nach üblichen psychiatrischen Grundsätzen mit psychologischer Behandlung, sozialen Maßnahmen und bei Indikation Antidepressiva behandelt. Die Gesprächstherapie ist bei Aphasie oder kognitiver Beeinträchtigung anzupassen. SSRI sollen nicht routinemäßig allein zur Verbesserung der neurologischen Erholung gegeben werden. Studien mit niedrigem Bias-Risiko zeigen keine Verbesserung der funktionellen Abhängigkeit, während gastrointestinale Nebenwirkungen zunehmen [19].

Bei Fatigue ist nach behandelbaren beitragenden Faktoren zu suchen:

• Depression und Angst
• Schlafapnoe, Insomnie oder gestörter Tag-Nacht-Rhythmus
• Infektion, Anämie, Hypothyreose oder Herzinsuffizienz
• Schmerz
• sedierende oder blutdrucksenkende Medikamente
• körperliche Inaktivität
• Mangelernährung und Dehydratation
• hohe kognitive Belastung, insbesondere nach leichtem Schlaganfall

Schulung, Aktivitätsbalance, geplante Ruhepausen, schlaffördernde Maßnahmen, schrittweise gesteigerte körperliche Aktivität und kognitive Verhaltenstherapie können versucht werden. Die Evidenz für eine einzelne nicht-pharmakologische Behandlung ist unzureichend, auch wenn strukturierte Nachsorge und kognitive Verhaltenstherapie günstig sein können [18].

Spastik, Kontraktur und Schmerz

Spastik soll behandelt werden, wenn sie Schmerzen, Hygieneprobleme, Fehlstellungen oder Schlafstörungen verursacht oder Funktion und Pflege einschränkt. Ein erhöhter Tonus ohne klinischen Nachteil erfordert nicht automatisch eine Behandlung.

Basismaßnahmen sind:

• aktives Bewegungstraining und funktioneller Einsatz
• regelmäßige Lagewechsel
• Erhalt der Gelenkbeweglichkeit
• Behandlung von Schmerz, Obstipation, Harnverhalt und anderen tonussteigernden Faktoren
• individuell angepasste Orthese oder serielles Gipsen in ausgewählten Fällen
• fokale Botulinumtoxinbehandlung, wenn eine umschriebene Muskelgruppe Probleme verursacht
• systemische tonusreduzierende Behandlung bei eher generalisierter und belastender Spastik

Eine Orthese oder Schiene soll ein klares Ziel haben und mit Hautkontrolle, Schmerzbeurteilung und Messung von Beweglichkeit oder Funktion verlaufskontrolliert werden. Die Evidenz dafür, dass technische Hilfsmittel Kontrakturen verhindern, ist sehr unsicher, und Schienen können Schmerzen oder Hautschäden verursachen [21].

Dem hemiplegischen Schulterschmerz wird durch korrekte Lagerung, Unterstützung des Arms in Ruhe und beim Transfer sowie durch Vermeiden von Zug am Arm vorgebeugt. Der Patient darf niemals am paretischen Arm hochgezogen werden. Passive Bewegung über Schulterhöhe erfordert die gleichzeitige Kontrolle von Skapula und Humerus. Eine Schulterorthese kann die vertikale Subluxation während des Tragens verringern und möglicherweise Schmerzen lindern, es ist jedoch nicht belegt, dass eine frühe Orthesenversorgung einer Subluxation vorbeugt [22].

Komplikationsprävention und Pflege

Rehabilitative Pflege soll rund um die Uhr erfolgen. Das Personal sollte dieselben Transferstrategien, Kommunikationsformen und Aktivitätsziele verwenden wie die Therapeuten.

Besonders vorzubeugen ist:

• Aspiration und Pneumonie durch Schluckbeurteilung, Sitzposition und Mundpflege
• Dekubitus durch Hautkontrolle, Druckentlastung und Lagewechsel
• venöser Thromboembolie gemäß akuter Schlaganfallpraxis
• Kontraktur durch aktive Bewegung und korrekte Lagerung
• Stürzen durch Aufsicht, Hilfsmittel, Schuhwerk und Anpassung der Umgebung
• Mangelernährung und Dehydratation durch Kontrolle von Gewicht und Aufnahme
• Harnverhalt, Harnwegsinfektion und Obstipation
• Delir durch Schlaf, Orientierung, Mobilisierung und Behandlung auslösender Ursachen

Das Sturzrisiko ist multifaktoriell. Eingeschränkte Mobilität, beeinträchtigtes Gleichgewicht, Sedativa oder Psychopharmaka, Hilfebedarf bei der Selbstversorgung, Depression, kognitive Beeinträchtigung und frühere Stürze sind eindeutige Risikomarker. Eingeschränkte Mobilität war in einer Metaanalyse mit einem mehr als vierfach erhöhten Sturzrisiko assoziiert [20]. Die Sturzprävention soll daher Gleichgewichtstraining, Gangtraining, Medikamentenüberprüfung, Sehbeurteilung, Hilfsmittel und Wohnraumanpassung kombinieren.

Entlassung und weiterführende Rehabilitation

Die Entlassung ist ein Übergang zwischen Versorgungsformen, kein Ende der Rehabilitation. Patient und Angehörige sollen einen verständlichen Plan erhalten mit:

• aktuellen Diagnosen und verbleibenden Funktionseinschränkungen
• Medikamentenliste und Plan zur Sekundärprävention
• Rehabilitationszielen und Trainingsprogramm
• Hilfsmitteln und Ansprechpartner bei Defekten oder verändertem Bedarf
• Empfehlungen zu Aktivität, Sturzrisiko, Fatigue, Autofahren und Arbeit
• vereinbarten Nachsorgeterminen
• Zuständigkeit für die jeweiligen Maßnahmen
• Symptomen, die einen akuten Kontakt mit der medizinischen Versorgung erfordern

Die Wohnung soll bei Bedarf vor der Entlassung beurteilt werden. Prioritär sind Zugang, Treppen, Toilette, Dusche, Bett, Küche, Beleuchtung und Sturzrisiken. Angehörigen soll eine praktische Schulung in Transfer, Schlucken, Kommunikation und kognitiven Strategien angeboten werden. Ihre eigene Gesundheit, Belastung und Möglichkeiten zur Entlastung müssen erfasst werden.

Telerehabilitation kann Präsenztermine ergänzen und die Zugänglichkeit verbessern, insbesondere für Nachsorge, Heimtraining und Kommunikationstraining. Randomisierte Studien zeigten keine eindeutigen Unterschiede zwischen Telerehabilitation und Behandlung vor Ort hinsichtlich ADL, Gleichgewicht oder Armfunktion, die Evidenz ist jedoch begrenzt und heterogen [23]. Digitale Nachsorge soll die persönliche Beurteilung nicht ersetzen, wenn Sturzrisiko, Dysphagie, Bedarf an manueller Untersuchung oder eine schwere kognitive und kommunikative Funktionseinschränkung vorliegen.

Nachsorge und Prognose

Strukturierte Nachsorge

Die Nachsorge soll früh nach der Entlassung und danach bedarfsorientiert erfolgen. Eine erneute umfassende Beurteilung ist besonders nach einigen Monaten sinnvoll, wenn die Anforderungen des Alltags deutlicher geworden sind. Zu verfolgen sind:

• Zielerreichung und Veränderung in standardisierten Funktionsmaßen
• Gehen, Stürze und körperliche Aktivität
• Einsatz von Arm und Hand
• ADL und instrumentelle ADL
• Schlucken, Gewicht und Ernährung
• Kommunikation
• Kognition, Depression, Angst, Schlaf und Fatigue
• Schmerz, Spastik und Gelenkbeweglichkeit
• Kontinenz
• Medikation und vaskuläre Risikofaktoren
• Hilfsmittel und Wohnsituation
• Belastung der Angehörigen
• Arbeit, Ausbildung, Autofahren, Sexualität und Freizeit

Neue Rehabilitationsphasen können begründet sein bei verbesserter medizinischer Stabilität, neuen Zielen, veränderter Wohnsituation, Rückkehr an den Arbeitsplatz, neu aufgetretener Spastik oder Schmerzen, verschlechtertem Gehen, Stürzen oder Verlust zuvor erreichter Funktion.

Teilhabe

Die Rückkehr an den Arbeitsplatz oder in die Ausbildung erfordert häufig eine Analyse von Verarbeitungsgeschwindigkeit, exekutiven Funktionen, Kommunikation, körperlicher Belastbarkeit und Fatigue. Eine stufenweise Wiedereingliederung, angepasste Arbeitsaufgaben, verkürzte Arbeitszeit und geplante Ruhepausen sind oft geeigneter als eine sofortige volle Rückkehr.

Die Fahreignung ist anhand von Motorik, Gesichtsfeld, Okulomotorik, Aufmerksamkeit, Neglect, Kognition, Reaktionszeit und Anfällen zu beurteilen. Der Patient hat die schwedischen medizinischen Anforderungen an die Fahrerlaubnis zu erfüllen. Bei Unsicherheit ist eine vertiefte verkehrsmedizinische Beurteilung und gelegentlich eine praktische Fahrprobe erforderlich.

Sexualität und Intimität sollten aktiv angesprochen werden. Häufige Hindernisse sind Angst vor einem erneuten Schlaganfall, Parese, Sensibilitätsstörungen, Fatigue, Depression, erektile Dysfunktion, vaginale Trockenheit, Körperbild und veränderte Partnerrollen. Arbeit, Autofahren, Beziehungen und Freizeit sind zentrale Rehabilitationsbereiche und sollten nicht auf Fragen nach Abschluss der medizinischen Versorgung reduziert werden [24].

Langzeitprognose

Die schnellste spontane Erholung erfolgt in der Regel in den ersten Wochen und Monaten, die Funktion kann sich jedoch auch in der chronischen Phase durch fortgesetztes Training und Kompensation verbessern. Die Prognose sollte daher mit realistischer Hoffnung vermittelt werden. Frühe Verbesserungen liefern wichtige Informationen, eine festgelegte endgültige Prognose in der ersten Behandlungswoche ist jedoch häufig unangemessen.

Eine Funktionsverschlechterung nach einer stabilen Phase darf nicht automatisch als Ausschöpfung des Rehabilitationspotenzials gedeutet werden. Auszuschließen sind Rezidivschlaganfall, Infektion, Epilepsie, Depression, Herzinsuffizienz, Arzneimittelnebenwirkungen, Schmerz, Mangelernährung, Schlafstörung und verminderte körperliche Aktivität. Sekundärprävention und Rehabilitation sollen parallel erfolgen, da ein erneutes vaskuläres Ereignis die bisherige Erholung zunichtemachen kann.

Quellen

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