Akute Subarachnoidalblutung (SAB)

Zusammenfassung

Die akute Subarachnoidalblutung ist ein hämorrhagischer Schlaganfall mit Blutung in den Subarachnoidalraum, meist verursacht durch die Ruptur eines zerebralen Aneurysmas. Das Krankheitsbild ist bei plötzlich einsetzendem Donnerschlagkopfschmerz zu vermuten, insbesondere in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen, Meningismus oder Bewusstseinsstörung; ein unauffälliger neurologischer Befund schließt die Diagnose jedoch nicht aus. Die CT des Schädels ist die Untersuchung der ersten Wahl und wird bei Blutungsnachweis umgehend durch eine CT-Angiographie ergänzt. Bei negativer CT und fortbestehendem Verdacht erfolgt, sofern keine Kontraindikation vorliegt, eine Lumbalpunktion mit Spektrophotometrie, möglichst frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn. Eine gesicherte SAB erfordert sofortige neurochirurgische Kontaktaufnahme, Nimodipin und intensivmedizinische Überwachung mit dem Ziel, das Aneurysma durch endovaskuläres Coiling oder mikrochirurgisches Clipping so früh wie möglich und innerhalb von 24 Stunden zu versorgen.

Definition und Ursachen

Definition

Bei der akuten Subarachnoidalblutung (SAB) tritt Blut in den Subarachnoidalraum aus, den liquorgefüllten Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater um das Gehirn. Die SAB ist ein hämorrhagischer Schlaganfall und unterscheidet sich von einem primären intrazerebralen Hämatom durch die vorwiegende anatomische Lokalisation der Blutung.

Unter SAB wird hier in erster Linie die akute nichttraumatische SAB verstanden. Bei einer Aneurysmaruptur strömt Blut unter arteriellem Druck in den Subarachnoidalraum. Die Blutung kann sich gleichzeitig in andere intrakranielle Kompartimente ausbreiten. Eine intraventrikuläre Blutung ist häufig, und manche Patienten haben zusätzlich ein intrazerebrales oder subdurales Hämatom. Diese begleitenden Blutungen sind Ausdruck derselben akuten Blutung und keine eigenständigen Ursachen der SAB.

Die SAB ist eine seltene Form des Schlaganfalls mit einer Inzidenz von etwa 9 pro 100 000 Personen und Jahr. Die Mehrheit der Betroffenen sind Frauen, das mittlere Alter liegt bei etwa 60 Jahren.

Die Aneurysmaruptur ist die häufigste Ursache

Etwa 85 Prozent aller nichttraumatischen Subarachnoidalblutungen werden durch die Ruptur eines zerebralen Aneurysmas verursacht. Meist handelt es sich um ein sakkuläres Aneurysma. Zerebrale Aneurysmen sind in der Regel erworben und entwickeln sich im Laufe des Lebens, statt als angeborene Veränderungen bereits bei Geburt in fertiger Form vorzuliegen.

Reißt die Aneurysmawand, entsteht eine plötzliche arterielle Blutung. Der intrakranielle Druck kann dann rasch ansteigen. Der Druckanstieg kann eine vorübergehende globale zerebrale Ischämie und eine unterschiedlich ausgeprägte Bewusstseinsstörung verursachen. Bei einer ausgedehnten Blutung kann der Patient tief komatös werden, Vitalfunktionsstörungen entwickeln oder Zeichen einer Hirnstammeinklemmung zeigen. Diese unmittelbare Schädigung wird als frühe Hirnschädigung bezeichnet und spiegelt sich weitgehend im neurologischen Befund bei Aufnahme wider.

Weitere Ursachen

Lässt sich keine Aneurysmaruptur nachweisen, müssen andere Blutungsquellen in Betracht gezogen werden, darunter Gefäßmalformationen.

Die nichtaneurysmatischen Ursachen machen insgesamt eine Minderheit aus.

Risikofaktoren der aneurysmatischen SAB

Folgende etablierte Risikofaktoren sind mit der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung assoziiert:

• Rauchen
• arterielle Hypertonie
• übermäßiger Alkoholkonsum

Die Risikofaktoren sind als Faktoren zu verstehen, die die Wahrscheinlichkeit einer Aneurysmabildung und einer Aneurysmaruptur erhöhen. Sie sind selbst keine unmittelbaren Blutungsursachen.

Primäre Blutung und sekundäre Hirnschädigung

Die eigentliche Ursache der SAB ist von den Prozessen zu unterscheiden, die die Hirnschädigung später verschlimmern. Das primäre Ereignis ist die Blutung, meist die Aneurysmaruptur. Die verzögerte zerebrale Ischämie (delayed cerebral ischemia, DCI) tritt dagegen als sekundäre Komplikation zwischen Tag 3 und 14 auf und verursacht nicht die ursprüngliche Blutung. Die DCI hat einen multifaktoriellen Hintergrund, zu dem zerebrale Vasospasmen, mikrovaskuläre Dysfunktion, Mikrothrombosen, Neuroinflammation sowie ein erhöhter Energie- und Sauerstoffverbrauch beitragen können. Die SAB kann darüber hinaus eine ausgeprägte Sympathikusaktivierung mit systemischen Auswirkungen auf Herz, Lunge sowie Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt auslösen.

Klinische Präsentation

Typischer Beginn

Das klassische Krankheitsbild ist ein plötzlich einsetzender Donnerschlagkopfschmerz. Der Beginn ist akut, und der Zeitpunkt des Symptombeginns ist so genau wie möglich zu erfragen und zu sichern. Der Patient sollte beschreiben, wann der Kopfschmerz begann und wie schnell er seine ausgeprägte Intensität erreichte. Kann der Patient selbst keine verlässliche Anamnese geben, sind Angaben von Angehörigen oder anderen Zeugen des Ereignisses einzuholen.

Der Kopfschmerz ist häufig heftig und kann begleitet sein von:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Nackenschmerzen
• Meningismus
• Bewusstseinsstörung

Die Kombination aus akutem Donnerschlagkopfschmerz, Übelkeit oder Erbrechen und Meningismus begründet einen starken Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung. Gleichzeitig kann das klinische Bild unvollständig sein. Das Fehlen von Meningismus oder neurologischen Ausfällen schließt daher nicht aus, dass der Donnerschlagkopfschmerz des Patienten durch eine Subarachnoidalblutung verursacht ist.

Die Patienten sind häufig deutlich schmerzgeplagt und haben Übelkeit. Ein erhöhter Blutdruck ist in der Akutphase häufig. Die klinische Beurteilung darf sich jedoch nicht auf die Schwere des Kopfschmerzes beschränken, da auch ein vollständig wacher Patient mit unauffälligem neurologischem Befund eine Subarachnoidalblutung haben kann.

Neurologische Beeinträchtigung

Die Bewusstseinslage variiert. Manche Patienten sind vollständig wach mit GCS 15 bzw. RLS 1 (Glasgow Coma Scale bzw. Reaction Level Scale), während andere eine reduzierte oder fluktuierende Bewusstseinslage aufweisen. Eine Bewusstseinsminderung kann bereits bei Symptombeginn auftreten und kann auch mit einem entwickelten Hydrozephalus vereinbar sein.

Folgende klinische Befunde sprechen für eine schwere neurologische Beeinträchtigung und erfordern besondere Aufmerksamkeit:

• Bewusstseinsverlust bei Symptombeginn
• anhaltende oder fluktuierende Bewusstseinsminderung
• fokal-neurologische Symptome, beispielsweise einseitige Schwäche
• asymmetrische Reflexe
• Augenmuskelparese
• erweiterte Pupillen
• fehlende okulovestibuläre Reflexe
• fokale oder länger andauernde Krampfanfälle
• klinische Zeichen einer drohenden intrakraniellen Einklemmung

Übelkeit, wiederholtes Erbrechen, zunehmender Kopfschmerz, fokal-neurologische Symptome und Vigilanzminderung können bei erhöhtem intrakraniellem Druck auftreten. Eine Stauungspapille ist ein weiteres mögliches Zeichen. Eine unauffällige CT des Schädels schließt einen erhöhten intrakraniellen Druck für sich genommen nicht aus, weshalb das klinische Bild und dessen Verlauf für die Beurteilung entscheidend sind.

Der scheinbar unbeeinträchtigte Patient

Eine diagnostisch besonders anspruchsvolle Konstellation ist der Patient, der sich mit isoliertem Donnerschlagkopfschmerz vorstellt, ansonsten aber unbeeinträchtigt erscheint. Der Patient kann dann:

• vollständig wach sein
• afebril sein
• keinen Bewusstseinsverlust gehabt haben
• keine fokal-neurologischen Symptome haben
• keinen Meningismus haben
• einen unauffälligen neurologischen Befund aufweisen

Auch bei diesem Krankheitsbild muss an eine Subarachnoidalblutung gedacht werden. Ein unauffälliger neurologischer Befund oder fehlender Meningismus darf nicht als alleinige Grundlage dienen, um den Verdacht zu verwerfen. Isolierte Nackenschmerzen ohne Donnerschlagkopfschmerz entsprechen dagegen nicht dem typischen Symptombild in der klinischen Schnellbeurteilung.

Praktische Anamnese und Befunderhebung

Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung muss die initiale klinische Beurteilung Folgendes klären:

• exakter oder bestmöglich gesicherter Zeitpunkt des Symptombeginns
• ob der Kopfschmerz als Donnerschlagkopfschmerz begann
• Vorliegen von Nackenschmerzen oder Meningismus
• Übelkeit und Erbrechen
• etwaiger Bewusstseinsverlust
• fokal-neurologische Symptome
• Krampfanfälle
• ob sich die Symptome oder die Bewusstseinslage seit Beginn verändert haben

Der Befund muss eine strukturierte Beurteilung von Bewusstseinslage, Pupillen, Okulomotorik, Motorik und Reflexen sowie das Vorliegen von Meningismus und Fieber umfassen. Wiederholte neurologische Kontrollen sind erforderlich, wenn die Symptome fluktuieren oder sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

Initiale klinische Beurteilung

Sofortige Beurteilung

Der Patient ist zügig nach dem ABCDE-Schema zu beurteilen, wobei Bewusstseinsminderung, Störungen der Vitalfunktionen oder Zeichen eines intrakraniellen Druckanstiegs zu erfassen sind. Das initiale klinische Bild spiegelt in hohem Maße die frühe Hirnschädigung nach der Blutung wider. Bei einer Aneurysmaruptur kann der intrakranielle Druck abrupt ansteigen und eine vorübergehende globale Hirnischämie verursachen, die von kurzzeitigem Bewusstseinsverlust bis zu tiefem Koma und Hirnstammeinklemmung reichen kann.

Der Zustand des Patienten bei Aufnahme ist zu dokumentieren, bevor er sich durch Behandlung oder weiteren Krankheitsverlauf verändert. Besonders zu beurteilen sind:

• Vigilanz, beispielsweise mittels GCS oder RLS
• Pupillenweite und Pupillenreaktion
• Okulomotorik
• Sprechen und Sprache
• Motorik und etwaige Seitendifferenz
• Vorliegen fokal-neurologischer Ausfälle
• Meningismus
• Temperatur
• Kreislauf und Atemmuster

Ein vollständig wacher Patient mit unauffälligem neurologischem Befund kann dennoch eine SAB haben. Das Fehlen von Fieber und Meningismus schließt die Diagnose nicht aus, insbesondere früh nach Symptombeginn.

Gezielte Anamnese

Der Zeitpunkt des Symptombeginns ist so genau wie möglich zu sichern. Er beeinflusst die weitere Diagnostik und den Zeitpunkt, ab dem eine Lumbalpunktion ein verlässliches Ergebnis liefern kann. Kann der Patient selbst keine sichere Anamnese geben, sind Angaben von Angehörigen oder anderen Zeugen einzuholen.

Zu erfragen und zu dokumentieren sind:

• exakter Zeitpunkt des Symptombeginns
• ob der Kopfschmerz plötzlich auftrat und wie schnell die maximale Intensität erreicht wurde
• etwaige gleichzeitige Nackenschmerzen oder Meningismus
• Übelkeit und Erbrechen
• Bewusstseinsverlust oder andere Bewusstseinsstörung
• fokal-neurologische Symptome
• etwaiger epileptischer Anfall

Isolierte Nackenschmerzen ohne Donnerschlagkopfschmerz entsprechen nicht der typischen Anamnese bei der Schnellbeurteilung vollständig wacher Patienten. Fokal-neurologische Symptome oder ein Bewusstseinsverlust bedeuten dagegen, dass der Patient nicht zu dieser Gruppe klinisch leicht beeinträchtigter Patienten gehört, und erfordern eine zügige weitere Abklärung.

Zeichen einer neurologischen Verschlechterung

Der neurologische Befund ist bei klinischer Veränderung zu wiederholen. Folgende Befunde können auf einen steigenden intrakraniellen Druck oder eine andere neurologische Verschlechterung hinweisen:

• zunehmende Unruhe oder Verwirrtheit
• zunehmender Kopfschmerz
• zunehmende Übelkeit
• neu aufgetretene oder zunehmende Dysphasie
• neu aufgetretene oder zunehmende Parese
• veränderte Okulomotorik
• Singultus
• unklares Fieber
• Diabetes insipidus

Späte Zeichen einer Einklemmung sind:

• steigender Blutdruck
• Bradykardie
• verändertes Atemmuster
• Pupillendilatation

Diese Befunde erfordern sofortige ärztliche Kontaktaufnahme und eine akute Entscheidung über das weitere neurochirurgische Vorgehen. Bei einem bewusstseinsgeminderten Patienten mit Hydrozephalus kann die Anlage einer Ventrikeldrainage bereits vor Abschluss der ergänzenden Diagnostik erforderlich sein.

Die klinische Beurteilung steuert die Akutdiagnostik

Bei klinischem Verdacht auf eine SAB ist der Patient auch dann abzuklären, wenn Vigilanz und neurologischer Befund unauffällig sind. Die CT des Schädels ist die Untersuchung der ersten Wahl. Wird eine SAB nachgewiesen, wird die Untersuchung umgehend durch eine CT-Angiographie zur Darstellung der Blutungsquelle ergänzt.

Eine negative CT schließt eine SAB nicht sicher aus, insbesondere wenn seit der Blutung längere Zeit vergangen ist. In diesem Fall ist die CT, sofern keine Kontraindikation vorliegt, durch eine Lumbalpunktion und Liquoranalyse einschließlich Spektrophotometrie zu ergänzen. Die Lumbalpunktion sollte frühestens 12 Stunden nach Symptombeginn erfolgen, da die Untersuchung in den ersten 6 bis 8 Stunden negativ sein kann, bevor sich das Blut im spinalen Liquorraum verteilt hat. Die Liquorprobe ist innerhalb von 10 Minuten an das Labor zu übergeben, um das Hämolyserisiko zu verringern. Bei artifizieller Punktionsblutung wird die erste Fraktion verworfen, alternativ werden drei Röhrchen nacheinander entnommen und gekennzeichnet.

Eine gesicherte SAB ist immer mit der Neurochirurgie zu besprechen. Ausnahmen von der Übernahme auf eine neurochirurgische Intensivstation können bei aussichtsloser weiterer Behandlung oder bei kleiner präpontiner Blutung ohne nachgewiesene Blutungsquelle in der CT-Angiographie erwogen werden.

Bildgebung und Lumbalpunktion

CT des Schädels als Untersuchung der ersten Wahl

Bei klinischem Verdacht auf eine akute Subarachnoidalblutung ist die CT des Schädels die Untersuchung der ersten Wahl. Ziel der Untersuchung ist der Nachweis subarachnoidalen Blutes und die Beurteilung begleitender Befunde, beispielsweise eines Hydrozephalus.

Die diagnostische Sensitivität für subarachnoidales Blut nimmt mit der Zeit ab. Die Voraussetzungen verschlechtern sich insbesondere, wenn seit der Blutung mehr als 24 Stunden vergangen sind. Der Zeitpunkt des Symptombeginns muss daher so genau wie möglich in der Anforderung angegeben und bei der Interpretation eines negativen Befundes berücksichtigt werden.

Bei nachgewiesener Subarachnoidalblutung wird die Untersuchung umgehend durch eine CT-Angiographie ergänzt, um eine mögliche Blutungsquelle darzustellen. Bei Aneurysmaverdacht werden sowohl das Karotis- als auch das Vertebralisstromgebiet beidseits dargestellt, da mehrere Aneurysmen vorliegen können. Eine Katheterangiographie kommt in Betracht, wenn eine weitere Gefäßdarstellung zum Nachweis oder Ausschluss eines Aneurysmas erforderlich ist oder wenn eine endovaskuläre Behandlung infrage kommt.

Negative CT des Schädels

Eine negative CT des Schädels schließt eine Subarachnoidalblutung nicht sicher aus. Die weitere Diagnostik richtet sich nach der Zeit seit Symptombeginn und dem lokalen diagnostischen Protokoll. Patienten, die sich mehr als 6 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, sind gemäß dem lokalen Notfallstandard mittels Lumbalpunktion weiter abzuklären, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Die Lumbalpunktion kann in den ersten 6 bis 8 Stunden nach einer Aneurysmaruptur negativ sein, da es Zeit braucht, bis sich das Blut im spinalen Liquorraum verteilt hat. Bei negativer CT sollten daher möglichst 12 Stunden seit Symptombeginn vergangen sein, bevor punktiert wird. Eine zu frühe Lumbalpunktion kann somit ein falsch beruhigendes Ergebnis liefern.

Ist die Lumbalpunktion kontraindiziert, ist eine CT-Angiographie mit der Fragestellung Aneurysma eine Alternative in der Akutdiagnostik.

Kontraindikationen der Lumbalpunktion

Eine unauffällige CT des Schädels schließt einen erhöhten intrakraniellen Druck nicht aus. Eine Lumbalpunktion darf daher nicht allein unter Verweis auf eine unauffällige CT durchgeführt werden, wenn das klinische Bild für ein Einklemmungsrisiko spricht.

Bei Gerinnungsstörung oder schwer einschätzbarer Medikamentenwirkung sollte der hämostaseologische Bereitschaftsdienst kontaktiert werden. Eine Lumbalpunktion kann später nach klinischer Stabilisierung und erneuter Gesamtbeurteilung erwogen werden.

Liquorprobe und Interpretation

Vor der Punktion ist sicherzustellen, welche Analysen und Probenvolumina benötigt werden. Die Proben werden in mehreren Röhrchen entnommen, möglichst zusätzlich in einem Reserveröhrchen für etwaige Nachforderungen. Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung ist der Liquor mittels Spektrophotometrie zu analysieren, gemäß lokalem Standard innerhalb von 30 Minuten.

Bei einer artifiziellen Punktionsblutung ist der Liquor meist initial am stärksten blutig tingiert und klart in späteren Fraktionen auf. Bei einer Subarachnoidalblutung ist der Liquor häufig in allen Fraktionen himbeerfarben. Eine rein visuelle Beurteilung reicht jedoch nicht aus; das Ergebnis ist zusammen mit Spektrophotometrie, Ablauf der Probenentnahme und Zeit seit Symptombeginn zu bewerten.

Die Lumbalpunktion verursacht praktisch immer eine gewisse Blutbeimengung im Subarachnoidalraum. Dies kann eine spätere Interpretation der Absorptionswerte unmöglich machen, weshalb die Probenentnahme von Anfang an korrekt geplant und nicht ohne klare Indikation wiederholt werden sollte.

Differenzialdiagnosen bei akutem heftigem Kopfschmerz

Akuter heftiger Kopfschmerz ist als potenziell sekundär zu betrachten, bis Anamnese und Befund dagegen sprechen. Ein perakuter Beginn ist immer abzuklären, sofern der Patient nicht einen seit Langem bekannten und gleichartigen Kopfschmerz hat, beispielsweise Migräne, postkoitalen Kopfschmerz oder anstrengungsinduzierten Kopfschmerz. Entscheidend ist nicht allein die Schmerzintensität, sondern auch der zeitliche Verlauf und begleitende neurologische oder infektiöse Zeichen.

Befunde, die für eine akut abklärungsbedürftige Ursache sprechen

Folgende Befunde rechtfertigen eine akute Abklärung:

• Perakuter Beginn
• Fokal-neurologische Ausfälle
• Bewusstseinsstörung
• Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis
• Persönlichkeitsveränderung
• Erstmalige Krampfanfälle

Bekannte Migräne, diffuser Kopfschmerz ohne weitere Zeichen und typischer Spannungskopfschmerz müssen nicht immer akut abgeklärt werden. Dies gilt jedoch nur, wenn das Symptombild bekannt ist und keiner der oben genannten Warnbefunde vorliegt.

Wichtige sekundäre Differenzialdiagnosen

Primäre und sonstige Kopfschmerzerkrankungen

Migräne und Spannungskopfschmerz sind häufige Alternativen, wenn das Symptombild typisch und rezidivierend ist. Weitere mögliche Diagnosen sind Clusterkopfschmerz (Horton-Kopfschmerz), Trigeminusneuralgie, Arteriitis temporalis sowie medikamenteninduzierter Kopfschmerz oder entzugsbedingter Kopfschmerz. Diese Diagnosen dürfen nicht als Erklärung für einen neu aufgetretenen perakuten Kopfschmerz herangezogen werden, bevor eine schwerwiegende sekundäre Ursache beurteilt wurde. Bei abweichendem zeitlichem Verlauf, neu aufgetretener fokaler Neurologie, Bewusstseinsstörung, Fieber, Persönlichkeitsveränderung oder erstmaligen Krampfanfällen ist die Abklärung auf eine sekundäre intrakranielle Erkrankung auszurichten.

Akutmanagement und Behandlung

Sofortige neurochirurgische Kontaktaufnahme und Versorgungsstufe

Bei gesicherter SAB ist der Patient unverzüglich mit der Neurochirurgie zu besprechen. Der Patient wird in der Regel direkt auf eine neurologisch-neurochirurgische Intensivstation oder eine zentrale Intensivstation aufgenommen. Ausnahmen können bei sehr schwerer Blutung erwogen werden, wenn die weitere Behandlung als aussichtslos eingeschätzt wird, sowie bei kleiner präpontiner Blutung ohne nachgewiesene Blutungsquelle in der CT-Angiographie.

Solange ein etwaiges Aneurysma nicht versorgt ist, besteht das Hauptziel darin, eine Nachblutung zu verhindern, ohne gleichzeitig eine unzureichende zerebrale Perfusion zu verursachen. Der Patient wird daher in ruhiger Umgebung mit möglichst wenigen Aktivitäten, aber mit engmaschigen neurologischen Kontrollen versorgt. Eine Veränderung der Bewusstseinslage oder neu aufgetretene neurologische Ausfälle müssen umgehend zu einer erneuten Beurteilung führen.

Der Patient bleibt im Hinblick auf eine mögliche Angiographie, endovaskuläre Behandlung oder Operation nüchtern. Antiemetika und Analgesie sind häufig erforderlich, da Übelkeit, Erbrechen und heftiger Kopfschmerz häufig sind. Während der Intensivbehandlung wird eine Stressulkusprophylaxe durchgeführt.

Blutdruck und Kreislauf vor Versorgung des Aneurysmas

Vor der Aneurysmabehandlung wird in der Regel angestrebt:

• systolischer Blutdruck <160 mmHg
• mittlerer arterieller Druck, MAP, >70 mmHg

Die Zielwerte werden an neurologischen Befund und Kreislaufsituation angepasst. Bei einem wachen Patienten kann ein niedrigerer Blutdruck toleriert werden. Labetalol oder Hydralazin (Nepresol) werden als Mittel der ersten Wahl zur Blutdrucksenkung zusammen mit Nimodipin eingesetzt.

Eine Hypotonie darf nicht unkritisch hingenommen werden. Sie erfordert eine Abklärung der Ursache und eine akute Echokardiographie, um beispielsweise eine stressinduzierte Kardiomyopathie zu erkennen. Die weitere Kreislauftherapie wird anschließend individualisiert. Noradrenalin darf nicht allein dazu eingesetzt werden, eine Aufdosierung von Nimodipin zu ermöglichen, und ist vor Versorgung des Aneurysmas grundsätzlich kontraindiziert.

Medikamentöse Therapie

Nimodipin wird in aufsteigender Dosierung begonnen, vorausgesetzt, der Patient ist blutdruckstabil. Dosierung und Applikationsweg richten sich nach dem lokalen intensivmedizinischen Standard. Die Behandlung darf nicht auf Kosten einer Kreislaufinstabilität gesteigert werden.

Tranexamsäure kann auf neurochirurgische Anordnung gegeben werden, um das Nachblutungsrisiko zu senken. Die Evidenz für die Behandlung ist begrenzt, und das Medikament soll nicht in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Intervention zur Aneurysmaversorgung gegeben werden. Zeitpunkt und Behandlungsdauer werden daher in Absprache mit der Neurochirurgie festgelegt.

Bei Aufnahme werden Routinelaborwerte sowie kardiale Marker und ein EKG bestimmt, da eine SAB eine Sympathikusaktivierung mit kardialer und pulmonaler Beteiligung verursachen kann.

Eine Thromboseprophylaxe mit Dalteparin 2 500 IE subkutan erfolgt gemäß neurochirurgischem intensivmedizinischem Standard mit Beginn vor der Operation. Bei Patienten, die weiterhin sediert und beatmet sind, wird sie durch intermittierende pneumatische Kompression ergänzt.

Hydrozephalus und intrakranieller Druckanstieg

Eine Bewusstseinsminderung in Verbindung mit einem Hydrozephalus ist eine Indikation zur Ventrikeldrainage. Bei ausgeprägter klinischer Beeinträchtigung kann die Anlage der Drainage erforderlich sein, bevor die neuroradiologische Abklärung abgeschlossen ist. Der Hydrozephalus wird in erster Linie mit einer Ventrikeldrainage behandelt, in bestimmten Fällen alternativ mit einer lumbalen Drainage. Besteht der Bedarf an Liquordrainage fort, kann später ein ventrikuloperitonealer Shunt notwendig werden.

Definitive Behandlung des Aneurysmas

Ist ein Aneurysma nachgewiesen, wird die Behandlung gemeinsam von Neurochirurgie und Neuroradiologie (Neurointervention) festgelegt. Ziel ist es, das Aneurysma so früh wie möglich und innerhalb von 24 Stunden nach der Blutung zu versorgen, da die Nachblutung vor der Behandlung das größte Risiko darstellt.

Das Aneurysma wird mit einer der folgenden Methoden aus dem Blutkreislauf ausgeschaltet:

Die Wahl richtet sich nach der Anatomie des Aneurysmas und danach, welche Methode als am besten geeignet eingeschätzt wird. Nach Versorgung des Aneurysmas verlagert sich der Schwerpunkt auf die intensivmedizinische Überwachung sowie die Prävention und Behandlung der verzögerten zerebralen Ischämie, die vor allem an Tag 3 bis 14 auftreten kann.

Komplikationen: Nachblutung, Vasospasmus und Hydrozephalus

Nachblutung

Die Nachblutung ist das größte Risiko, solange ein rupturiertes Aneurysma nicht versorgt ist, und kann eine abrupte Verschlechterung mit zusätzlicher Hirnschädigung verursachen. Die wichtigste präventive Maßnahme ist daher die Versorgung des Aneurysmas durch endovaskuläres Coiling oder mikrochirurgisches Clipping so früh wie möglich, mit dem Ziel innerhalb von 24 Stunden nach der Blutung.

Vor der Aneurysmabehandlung ist der Patient in ruhiger Umgebung mit engmaschigen neurologischen Kontrollen zu versorgen. Schmerzen, Übelkeit und erhöhter Blutdruck werden behandelt, da diese Zustände physiologischen Stress verursachen können. Sofern nichts anderes angeordnet ist, wird ein systolischer Blutdruck <160 mmHg** angestrebt, wobei gleichzeitig eine Hypotonie vermieden und der MAP **>70 mmHg gehalten wird. Eine zu starke Blutdrucksenkung kann die zerebrale Perfusion verschlechtern.

Tranexamsäure kann auf neurochirurgische Anordnung vor der Aneurysmabehandlung eingesetzt werden, da es eine gewisse Evidenz für ein verringertes Nachblutungsrisiko gibt. Die Behandlung soll nicht in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Intervention erfolgen. Bei plötzlicher neurologischer Verschlechterung vor Versorgung des Aneurysmas muss umgehend an eine Nachblutung gedacht werden.

Vasospasmus und verzögerte zerebrale Ischämie

Zerebrale Vasospasmen treten vor allem an Tag 4 bis 11 auf, ein späterer Beginn kommt jedoch vor. Die klinisch wichtigste Komplikation ist die verzögerte zerebrale Ischämie (DCI), die sich meist an Tag 3 bis 14 entwickelt und etwa ein Drittel der Patienten betrifft. Die DCI kann vorübergehende neurologische Symptome, bleibende fokal-neurologische Ausfälle oder ausgedehnte zerebrale Infarkte verursachen.

DCI ist nicht gleichbedeutend mit angiographischem Vasospasmus. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und umfasst neben zerebralen Vasospasmen auch mikrovaskuläre Dysfunktion, Mikrothrombosen, Neuroinflammation sowie einen erhöhten zerebralen Energie- und Sauerstoffverbrauch. Ein Patient kann daher eine DCI entwickeln, ohne dass das Ausmaß des Vasospasmus der großen Gefäße allein die Verschlechterung erklärt.

Vasospasmen lassen sich mittels transkranieller Dopplersonographie oder zerebraler Angiographie nachweisen. Bei neu aufgetretener neurologischer Verschlechterung müssen auch Nachblutung, Hydrozephalus und andere Ursachen einer reduzierten Bewusstseinslage erwogen werden.

Nimodipin wird eingesetzt, um das Risiko einer ischämischen Hirnschädigung zu verringern, und insgesamt über 21 Tage fortgeführt, sofern der Blutdruck die Behandlung toleriert. Eine Hypovolämie ist zu vermeiden und Normovolämie anzustreben. Bei DCI zielt die Behandlung darauf ab, eine ausreichende zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten, häufig mit vasoaktiven Medikamenten. Übliche intensivmedizinische Zielwerte sind ein MAP >100 mmHg, meist entsprechend einem systolischen Blutdruck >140 mmHg, sowie ein zerebraler Perfusionsdruck (CPP) >60 mmHg. Die Zielwerte werden an das neurologische Ansprechen, den intrakraniellen Druck und gegebenenfalls das Niveau der Ventrikeldrainage angepasst.

Hydrozephalus

Blut im Subarachnoidalraum und im Ventrikelsystem kann die Liquorzirkulation stören und einen Hydrozephalus verursachen. Ein typisches Warnzeichen ist eine abnehmende Bewusstseinslage. Der Zustand wird mittels zerebraler Bildgebung beurteilt und muss zu einer zügigen neurochirurgischen Kontaktaufnahme führen.

Ein akuter Hydrozephalus wird in erster Linie mit einer Ventrikeldrainage oder, in ausgewählten Fällen, mit einer lumbalen Drainage behandelt. Die Drainage entlastet Liquor und kann zur Kontrolle des intrakraniellen Drucks beitragen. Etwa 20 Prozent entwickeln einen dauerhaften Bedarf an Liquorableitung und werden dann mit einem ventrikuloperitonealen Shunt versorgt. Eine neurologische Verschlechterung bei einem Patienten mit liegender Liquordrainage ist sofort zu beurteilen, mit besonderem Augenmerk auf Vigilanz, Pupillen und Motorik.

Prognose und Nachsorge

Prognostische Hauptfaktoren

Eine Subarachnoidalblutung kann sowohl eine primäre Hirnschädigung zum Zeitpunkt der Blutung als auch eine sekundäre Hirnschädigung im weiteren Behandlungsverlauf verursachen. Die Prognose wird daher nicht allein durch die initiale Blutungsmenge oder den Zustand des Patienten bei Aufnahme bestimmt, sondern auch durch Komplikationen und Behandlungsverlauf.

Folgende Faktoren sind für die Prognose besonders bedeutsam:

Die verzögerte zerebrale Ischämie ist als multifaktorielles Krankheitsgeschehen zu betrachten und nicht allein als direkte Folge eines angiographisch nachgewiesenen Vasospasmus. Ein ungünstiger neurologischer Verlauf kann daher auch dann auftreten, wenn der Zusammenhang mit einem Vasospasmus nicht eindeutig ist. Die klinische Entwicklung hat in der fortlaufenden Prognoseeinschätzung großes Gewicht.

Prognoseeinschätzung während des stationären Aufenthalts

Die Prognose ist während der neurointensivmedizinischen Behandlung und nach Verlegung auf eine neurochirurgische Normalstation fortlaufend neu zu bewerten. Die Beurteilung sollte umfassen:

• Bewusstseinslage und neurologischen Befund
• Entwicklung neu aufgetretener fokaler Ausfälle
• Vorliegen eines Hydrozephalus
• Zeichen einer verzögerten zerebralen Ischämie
• etwaige Nachblutung
• Ergebnis und Verlauf nach neurochirurgischer oder endovaskulärer Behandlung
• die Fähigkeit des Patienten, mobilisiert zu werden und an der Rehabilitation teilzunehmen

Eine einzelne frühe Beurteilung gibt nicht immer ein vollständiges Bild des neurologischen Outcomes, da nach der initialen Stabilisierung sekundäre Komplikationen hinzukommen können. Verschlechtert sich der Patient, ist aktiv nach einer behandelbaren Ursache zu suchen, und die Prognose darf nicht losgelöst von der Möglichkeit einer gezielten Maßnahme beurteilt werden.

Bei Patienten mit sehr ausgedehnter Blutung und einem Zustand, in dem eine weitere Behandlung als aussichtslos eingeschätzt wird, kann eine Änderung des Therapieziels erforderlich sein. Eine solche Entscheidung muss auf einer umfassenden klinischen und radiologischen Beurteilung beruhen und im Dialog zwischen Neurochirurgie, Neurointensivmedizin und den übrigen verantwortlichen Fachdisziplinen getroffen werden.

Rehabilitation und weitere Nachsorge

Der Rehabilitationsbedarf ist bereits während der akuten Behandlungsphase zu ermitteln. Frühe Mobilisierung und Rehabilitation sollten begonnen werden, sobald der neurologische und medizinische Zustand des Patienten dies zulässt. Die Maßnahmen werden an die verbleibenden Funktionseinschränkungen und die Mitwirkungsfähigkeit des Patienten angepasst.

Vor der Entlassung muss der weitere Behandlungsplan Folgendes klarstellen:

• zuständige Ambulanz oder Versorgungseinheit
• Bedarf an weiterer Rehabilitation
• verbleibende neurologische Funktionseinschränkungen
• durchgeführte Behandlung der Blutungsquelle
• verbleibender Bedarf an neurochirurgischer oder neuroradiologischer Nachsorge
• welche Symptome eine erneute akute Vorstellung erfordern

Nach einer Aneurysmabehandlung ist der Bedarf an weiteren neuroradiologischen Kontrollen von den behandelnden neurochirurgischen und neurointerventionellen Teams anhand von Behandlungsmethode und Ergebnis festzulegen. Die Nachsorge muss zwischen fachärztlicher Versorgung, Rehabilitation und übriger Versorgung koordiniert werden, wenn der Patient weiterhin Versorgungsbedarf hat.