Erythropoetin und Eisen bei Anämie: Indikationen und Dosierung

Zusammenfassung

Eine Eisentherapie ist bei gesichertem absolutem Eisenmangel und, bei bestimmten Erkrankungen, bei funktionellem Eisenmangel indiziert. Erythropoese-stimulierende Substanzen (ESA) kommen dagegen vor allem bei renaler Anämie infolge chronischer Nierenkrankheit, bei palliativer Chemotherapie und in ausgewählten Fällen eines myelodysplastischen Syndroms in Betracht. Vor Beginn einer ESA-Therapie müssen ein Eisenmangel und andere behandelbare Anämieursachen korrigiert werden.

Bei unkomplizierter Eisenmangelanämie im Erwachsenenalter ist orales Eisen die Therapie der ersten Wahl, in der Regel 50 bis 100 mg elementares Eisen einmal täglich. Eine Einnahme jeden zweiten Tag kann die Verträglichkeit verbessern. Intravenöses Eisen wird eingesetzt, wenn orales Eisen nicht vertragen oder nicht resorbiert wird, bei unzureichender Wirkung, ausgeprägter Inflammation, Hämodialyse oder wenn eine rasche Korrektur erforderlich ist. Die Behandlung muss mit der Abklärung der Ursache des Eisenmangels kombiniert werden.

ESA sollen in der niedrigsten Dosis eingesetzt werden, die Symptome und Transfusionsbedarf verringert. Eine Normalisierung des Hb ist nicht anzustreben. Bei chronischer Nierenkrankheit ist ein Hb von etwa 100 bis 120 g/L ein üblicher Zielbereich, individuell angepasst an Symptome und Risikofaktoren. Bei Krebserkrankungen werden ESA in der Regel nur bei chemotherapieassoziierter Anämie, Hb unter 100 g/L und nicht kurativer Therapieintention empfohlen. Wichtige Risiken der ESA-Therapie sind Hypertonie, Thromboembolien und Schlaganfall. Wichtige Risiken von intravenösem Eisen sind Infusionsreaktionen, Hypophosphatämie und möglicherweise ein erhöhtes Infektionsrisiko.

Klinische Eingrenzung

Der Artikel betrifft Erwachsene und behandelt schwerpunktmäßig:

• Diagnostik des absoluten und funktionellen Eisenmangels
• Wahl zwischen oralem und intravenösem Eisen
• Indikationen und praktische Dosierung von Eisen
• Indikationen, Zielwerte und Dosierungsprinzipien von ESA bei chronischer Nierenkrankheit, Krebserkrankungen und myelodysplastischem Syndrom
• perioperative Anwendung in besonders ausgewählten Fällen

Akuter Blutverlust, Massivblutung, hämolytische Anämien, aplastische Anämie, Hämoglobinopathien und transfusionsmedizinische Grenzwerte werden nicht vollständig behandelt. Wirkstärken und maximale Einzeldosen unterscheiden sich zwischen den Präparaten und können sich ändern. Die aktuelle schwedische Fachinformation sowie lokale nephrologische, hämatologische oder onkologische Standards sind daher stets zu prüfen.

Hintergrund und Wirkprinzip

Eisen wird für die Hämsynthese und die Erythrozytenbildung benötigt. Ein absoluter Eisenmangel bedeutet, dass die Eisenspeicher des Körpers erschöpft sind. Häufige Ursachen sind Menstruationsblutungen, gastrointestinale Blutungen, Schwangerschaft, Blutspenden, unzureichende Zufuhr und Malabsorption. Bei etwa einem Drittel der Männer und postmenopausalen Frauen mit Eisenmangelanämie wird eine zugrunde liegende gastrointestinale Erkrankung nachgewiesen [1].

Ein funktioneller Eisenmangel bedeutet, dass zwar Eisen gespeichert ist, für die Erythropoese aber nicht verfügbar ist. Inflammation steigert Hepcidin, das Ferroportin hemmt und damit sowohl die intestinale Eisenaufnahme als auch die Eisenfreisetzung aus Makrophagen. Der Zustand tritt insbesondere bei chronischer Nierenkrankheit, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Herzinsuffizienz und Krebserkrankungen auf. Das Ferritin kann dann trotz eisenrestriktiver Erythropoese normal oder erhöht sein [2].

Endogenes Erythropoetin wird überwiegend in den Nieren gebildet und stimuliert die erythroiden Vorläuferzellen im Knochenmark. Bei fortgeschrittener chronischer Nierenkrankheit ist die Erythropoetinantwort im Verhältnis zum Schweregrad der Anämie unzureichend. Rekombinante ESA verstärken die Erythropoese, setzen aber verfügbares Eisen voraus. Der Beginn einer ESA-Therapie bei einem Patienten mit Eisenmangel führt daher häufig zu schlechtem Ansprechen, rasch sinkenden Eisenspeichern und einem höheren ESA-Dosisbedarf.

Abklärung vor der Behandlung

Anämie bestätigen und klassifizieren

Maßgeblich sind die Referenzbereiche des Labors. Als Orientierung wird eine Anämie häufig als Hb unter 130 g/L bei Männern und unter 120 g/L bei nicht schwangeren Frauen definiert. Das Hb ist zusammen mit folgenden Parametern zu beurteilen:

• MCV und MCH
• Leukozyten und Thrombozyten
• Retikulozyten
• Ferritin und Transferrinsättigung (TSAT)
• CRP
• Kreatinin und eGFR
• Vitamin B12 und Folsäure
• bei entsprechender Indikation Bilirubin, LDH, Haptoglobin und direkter Antiglobulintest
• bei Verdacht Serumeiweißelektrophorese, freie Leichtketten, Schilddrüsenwerte oder Knochenmarkuntersuchung

Eine Mikrozytose spricht für einen Eisenmangel, ist aber weder notwendig noch spezifisch. Ein Eisenmangel kann normozytär sein, insbesondere im Frühstadium oder bei gleichzeitiger Inflammation. Eine Mikrozytose mit normalen Eisenparametern sollte Anlass geben, eine Thalassämie oder eine andere Hämoglobinopathie zu erwägen.

Eisenstatus interpretieren

Ferritin ist in Abwesenheit einer Inflammation der aussagekräftigste Einzelparameter. Ferritin unter 15 µg/L spricht stark für erschöpfte Speicher, Ferritin unter 30 µg/L für einen Eisenmangel. Ein Grenzwert um 45 µg/L bietet in der klinischen Diagnostik eine höhere Sensitivität, jedoch eine geringere Spezifität [1].

Bei Inflammation, chronischer Nierenkrankheit, Krebserkrankung oder Lebererkrankung muss Ferritin mit der TSAT kombiniert werden. Ferritin unter 100 µg/L oder TSAT unter 20 Prozent sprechen dann für einen Eisenmangel oder eine Eisenrestriktion. Liegt das Ferritin bei 100 bis 300 µg/L, ist in der Regel eine TSAT unter 20 Prozent erforderlich, um die Diagnose zu stützen [2].

Ein Hb-Anstieg um mindestens 10 g/L innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Eisentherapie spricht stark für einen absoluten Eisenmangel, eine gute Adhärenz vorausgesetzt [1].

Die Ursache abklären, nicht nur den Mangel

Die Eisentherapie kann in der Regel begonnen werden, während die Ursachenabklärung noch läuft. Bei Männern und postmenopausalen Frauen mit neu aufgetretener Eisenmangelanämie sollten eine Gastroskopie und eine Kolonabklärung erwogen werden, sofern die Ursache nicht offensichtlich ist. Eine Zöliakie liegt bei etwa 3 bis 5 Prozent der Patienten mit Eisenmangelanämie vor und sollte in der Regel serologisch gescreent werden [1].

Bei menstruierenden Frauen werden Blutungsstärke, Schwangerschaft, Ernährung und gynäkologische Symptome beurteilt. Eine ausgeprägte, rezidivierende oder unverhältnismäßig schwere Anämie erfordert auch bei jüngeren Frauen eine breitere Abklärung. Nach vorausgegangener bariatrischer Chirurgie, Protonenpumpenhemmern, NSAR, Antikoagulanzien, Blutspenden, Hämaturie und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist gezielt zu fragen.

flowchart TD
A["Anämie gesichert"] --> B["Blutbild, Retikulozyten,<br>Ferritin, TSAT, CRP,<br>Kreatinin, B12 und Folsäure"]
B --> C["Absoluter oder funktioneller<br>Eisenmangel wahrscheinlich"]
C -->|"Ja"| D["Blutungsquelle, Malabsorption<br>und Mehrbedarf abklären"]
D --> K["Primäre Indikation für intravenöses Eisen,<br>z. B. Hämodialyse, Malabsorption,<br>ausgeprägte Anämie mit raschem<br>Korrekturbedarf, funktioneller<br>Eisenmangel mit ESA-Bedarf,<br>anhaltender Blutverlust oder<br>kurze Zeit bis OP oder Entbindung"]
K -->|"Ja"| F["Intravenöses Eisen"]
K -->|"Nein"| E["Orales Eisen, sofern Resorption<br>und Zeit es zulassen"]
E -->|"Unzureichende Wirkung<br>oder Unverträglichkeit"| F
C -->|"Nein"| G["Nierenerkrankung,<br>Inflammation, Hämolyse,<br>Knochenmarkerkrankung abklären"]
G --> H["ESA-Indikation liegt vor"]
H -->|"Ja"| I["Eisenmangel korrigieren,<br>niedrige ESA-Dosis beginnen,<br>Hb und Blutdruck kontrollieren"]
H -->|"Nein"| J["Ursachenorientierte Therapie<br>oder Transfusion bei Bedarf"]

Eisentherapie

Orales Eisen

Orales Eisen ist die erste Wahl bei unkomplizierter Eisenmangelanämie, wenn die intestinale Resorption ausreichend ist und keine rasche Hb-Korrektur erforderlich ist. Eisensulfat, Eisenfumarat und Eisengluconat haben grundsätzlich eine gleichwertige Wirkung. Das Präparat wird nach Menge an elementarem Eisen, Verträglichkeit, Kosten und Verfügbarkeit ausgewählt. Eine Expertenübersicht empfiehlt höchstens eine Dosis täglich und gibt an, dass eine Einnahme jeden zweiten Tag bei manchen Patienten eine gleichwertige Resorption bei besserer Verträglichkeit ermöglichen kann [3].

Eine geeignete Anfangsdosis sind 50 bis 100 mg elementares Eisen einmal täglich. Bei Nebenwirkungen kann die Dosis jeden zweiten Tag gegeben werden. Höhere oder geteilte Tagesdosen verursachen häufig mehr gastrointestinale Beschwerden ohne proportional bessere Resorption, da jede Dosis vorübergehend das Hepcidin erhöht.

Eisen wird nüchtern am besten resorbiert, kann aber mit einer Mahlzeit eingenommen werden, wenn dies für die Adhärenz erforderlich ist. Kaffee, Tee, Calcium, Antazida und bestimmte Arzneimittel vermindern die Aufnahme und sollten zeitlich getrennt eingenommen werden. Vitamin C kann die Aufnahme steigern, ist aber nicht bei allen Patienten notwendig.

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhö und dunkler Stuhl. In einer Metaanalyse erhöhte Eisensulfat das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo, OR 2,32, und im Vergleich zu intravenösem Eisen, OR 3,05 [4].

Das Hb wird nach zwei bis vier Wochen kontrolliert. Steigt das Hb innerhalb von zwei bis vier Wochen nicht um etwa 10 g/L an, sind Adhärenz, Diagnose, fortbestehende Blutung, Malabsorption und Inflammation zu überprüfen. Die Behandlung wird in der Regel etwa drei Monate über die Normalisierung des Hb hinaus fortgeführt, um die Eisenspeicher aufzufüllen [1].

Intravenöses Eisen

Intravenöses Eisen sollte erwogen werden bei:

• Unverträglichkeit von adäquat erprobtem oralem Eisen
• fehlendem laborchemischem Ansprechen trotz guter Adhärenz
• Malabsorption, beispielsweise nach bariatrischer Chirurgie
• aktiver chronisch-entzündlicher Darmerkrankung mit verminderter Resorption
• Hämodialyse
• funktionellem Eisenmangel mit ESA-Bedarf
• ausgeprägter Anämie, bei der eine rasche Korrektur erforderlich ist
• anhaltendem Blutverlust, der die mögliche orale Aufnahme übersteigt
• fortgeschrittener Schwangerschaft oder perioperativer Situation mit begrenzter Zeit

Neuere Präparate können das Eisendefizit mit einer oder zwei Infusionen ganz oder größtenteils ausgleichen. Eisencarboxymaltose und Eisenderisomaltose können in höheren Einzeldosen als Eisensucrose gegeben werden. Die genaue Maximaldosis hängt von Körpergewicht, Hb, Präparat und Fachinformation ab.

Das Eisendefizit kann mit der Ganzoni-Formel abgeschätzt werden:

Eisendefizit in mg = Körpergewicht in kg × (Hb-Zielwert minus aktuelles Hb in g/dL) × 2,4 + Speichereisen

Das Speichereisen wird bei Erwachsenen über 35 kg häufig mit 500 mg angesetzt. In der Praxis werden oft präparatespezifische Dosierungstabellen verwendet.

Dosierung von Eisen und ESA

Die folgenden Dosen sind typische Erwachsenendosen aus untersuchten und international empfohlenen Schemata. Fachinformation, Indikation und lokale schwedische Standards haben Vorrang.

Sicherheit von intravenösem Eisen

Die Infusion ist dort zu verabreichen, wo Personal und Ausrüstung zur Behandlung schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen vorhanden sind. Die meisten akuten Reaktionen sind keine IgE-vermittelte Anaphylaxie, sondern Infusionsreaktionen, etwa mit Flush, thorakalem Druckgefühl, Rückenschmerzen oder Hypotonie. Bei einer Reaktion wird die Infusion abgebrochen und der Patient beurteilt, bevor gegebenenfalls ein langsamerer Neustart erfolgt.

Intravenöses Eisen sollte bei aktiver systemischer Infektion aufgeschoben werden. Eine Metaanalyse von 154 randomisierten Studien fand ein erhöhtes Infektionsrisiko im Vergleich zu oralem Eisen oder keinem Eisen, RR 1,16, während das Hb im Mittel um 5,7 g/L anstieg und der Transfusionsbedarf abnahm, RR 0,83 [5]. Die Infektionsdefinitionen unterschieden sich allerdings zwischen den Studien.

Eisencarboxymaltose kann einen FGF23-vermittelten renalen Phosphatverlust verursachen. In einer Metaanalyse war eine Hypophosphatämie nach Eisencarboxymaltose deutlich häufiger als nach Eisenderisomaltose, 47 beziehungsweise 4 Prozent. Das Risiko war bei ausgeprägtem Eisenmangel und erhaltener Nierenfunktion am größten [6]. Bei Risikopatienten sollte Phosphat vor wiederholten Hochdosisinfusionen sowie nach der Behandlung bei zunehmender Müdigkeit, Muskelschwäche, Myalgien oder Knochenschmerzen kontrolliert werden.

ESA bei chronischer Nierenkrankheit

Eine chronische Nierenkrankheit kann bereits bei einer eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² zur Anämie beitragen, ist aber bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m², bzw. unter 45 ml/min/1,73 m² bei Diabetes, eine wahrscheinlichere Hauptursache, sofern keine andere Ursache vorliegt [7].

Eine ESA-Therapie wird erwogen, wenn die Anämie nach Korrektur eines Eisenmangels und anderer Ursachen fortbesteht, insbesondere bei einem Hb um oder unter 100 g/L, Anämiesymptomen oder einem relevanten Transfusionsrisiko. Die Entscheidung erfolgt individuell unter Berücksichtigung eines früheren Schlaganfalls, von Thromboembolien, Malignomen, einer geplanten Transplantation, der Symptome und des Hb-Abfalls. Das Serumerythropoetin muss bei renaler Anämie nicht routinemäßig bestimmt werden [7].

Orales Roxadustat, ein Hypoxie-induzierbarer-Faktor-Prolylhydroxylase-Inhibitor (HIF-PHI), ist ein zugelassenes alternatives Arzneimittel zu ESA bei renaler Anämie. Die zitierte britische Leitlinie gibt Empfehlungen zur Anwendung, und die Patientenauswahl richtet sich nach lokalen nephrologischen Standards [8].

Der Patient sollte vor und während der ESA-Therapie ausreichend mit Eisen versorgt sein. Eine aktualisierte nephrologische Leitlinie definiert eine praktisch ausreichende Eisenversorgung als Ferritin über 100 µg/L und TSAT über 20 Prozent bei Patienten ohne Hämodialyse sowie Ferritin über 200 µg/L bei Hämodialyse. Ein funktioneller Eisenmangel kann jedoch auch bei höherem Ferritin vorliegen [8].

Die meisten Hämodialysepatienten benötigen eine intravenöse Eisenerhaltungstherapie. Eine proaktive Strategie mit intravenösem Eisen kann ESA-Bedarf und Transfusionen verringern, die Eisengabe ist jedoch bei hohem Ferritin, hoher TSAT, laufender Infektion oder Verdacht auf Eisenüberladung zu pausieren oder zu überprüfen [8].

Hb-Zielwerte und Verlaufskontrolle

Ein üblicher Zielbereich bei ESA-behandelter renaler Anämie ist ein Hb von 100 bis 120 g/L. Ein rascher Anstieg ist zu vermeiden, und bei Annäherung an die obere Zielgrenze sollte die Dosis eher reduziert als ganz abgesetzt werden [7]. Höhere Hb-Zielwerte haben weder die Mortalität noch die Progression zur terminalen Niereninsuffizienz verringert. In einer Metaanalyse erhöhten sie das Risiko für Schlaganfall, RR 1,74, und Gefäßzugangsthrombosen, RR 1,34 [9].

Das Hb wird in der Korrekturphase alle zwei bis vier Wochen und in der stabilen Phase alle ein bis drei Monate kontrolliert. Der Blutdruck wird bei jedem relevanten Kontakt kontrolliert. Dosisanpassungen sollten in der Regel nicht häufiger als alle vier Wochen erfolgen, es sei denn, das Hb steigt rasch an oder es entsteht eine akute Risikosituation.

Bei unzureichendem Ansprechen ist nach Eisenmangel, Inflammation, Infektion, anhaltender Blutung, Dialyseproblemen, sekundärem Hyperparathyreoidismus, Vitamin-B12- oder Folsäuremangel, Hämolyse, Malignomen und Knochenmarkerkrankungen zu suchen. Wiederholte Dosissteigerungen bis zu sehr hohen ESA-Dosen ohne erneute Ursachenabklärung sind zu vermeiden.

ESA bei Krebserkrankungen

ESA können bei chemotherapieassoziierter Anämie angeboten werden, wenn:

• das Hb unter 100 g/L liegt
• die Chemotherapie die Anämie verursacht oder zu ihr beiträgt
• die Krebsbehandlung keine kurative Intention hat
• der verringerte Transfusionsbedarf schwerer wiegt als das Thromboserisiko und ein möglicher Einfluss auf den Tumorverlauf

ESA sollen in der Regel nicht bei Anämie von Krebspatienten eingesetzt werden, die keine myelosuppressive Chemotherapie erhalten. Ausnahmen können ausgewählte Patienten mit myelodysplastischem Syndrom sein. Bei kurativer Therapieintention sollten ESA vermieden werden [10].

Ziel ist das niedrigste Hb, mit dem eine Erythrozytentransfusion vermieden werden kann, nicht ein normales Hb. Das Hb ist in der Anfangsphase mindestens alle zwei bis vier Wochen zu kontrollieren. Steigt das Hb um mehr als etwa 10 g/L innerhalb von zwei Wochen, ist die Dosis gemäß der Fachinformation des Präparats zu reduzieren. ESA werden abgesetzt, wenn die Chemotherapie endet oder nach sechs bis acht Wochen kein klinisches oder hämatologisches Ansprechen zu beobachten ist.

Der Eisenstatus ist vor und während der Behandlung zu beurteilen. Eisen, häufig intravenös, kann das Hb-Ansprechen verbessern und den Transfusionsbedarf verringern, auch wenn ein absoluter Eisenmangel nicht eindeutig nachgewiesen ist [10].

ESA bei myelodysplastischem Syndrom

Bei Niedrigrisiko-MDS mit symptomatischer Anämie sind ESA eine etablierte Erstlinienoption, vor allem bei geringer Transfusionslast und einem Serumerythropoetin unter 200 bis 500 E/L. Bei einem Serumerythropoetin über 500 E/L liegt die Ansprechwahrscheinlichkeit unter 10 Prozent. Die Gesamtansprechrate liegt bei etwa 30 bis 60 Prozent, und das Ansprechen hält häufig ein bis zwei Jahre an [11].

Die Behandlung erfolgt durch Hämatologen. Eisen-, Vitamin-B12- und Folsäuremangel sind zu korrigieren. Das Ansprechen wird nach etwa 8 bis 12 Wochen anhand von Hb, Symptomen und Transfusionsbedarf beurteilt. Ein fehlendes Ansprechen sollte zu einer Überprüfung von Diagnose, Dosis und alternativen Therapien führen, statt zu einer unbegrenzten ESA-Eskalation.

Besondere klinische Situationen

Herzinsuffizienz

Ein Eisenmangel bei Herzinsuffizienz wird in Studien üblicherweise als Ferritin unter 100 µg/L oder Ferritin 100 bis 299 µg/L zusammen mit TSAT unter 20 Prozent definiert. Intravenöses Eisen kann die Leistungsfähigkeit verbessern und wiederholte Krankenhausaufnahmen verringern, auch ohne ausgeprägte Anämie. Eine Metaanalyse von Studien mit Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose fand eine Reduktion des kombinierten Endpunkts aus wiederholten Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und kardiovaskulärem Tod, Rate Ratio 0,73 [12]. ESA werden zur Behandlung einer herzinsuffizienzassoziierten Anämie ohne andere etablierte ESA-Indikation nicht empfohlen.

Schwangerschaft

Orales Eisen ist die erste Wahl bei leichter bis mittelschwerer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft. Intravenöses Eisen kann bei Unverträglichkeit, Malabsorption, schwerer Anämie oder unzureichender Zeit bis zur Entbindung erwogen werden. In einer Netzwerk-Metaanalyse führte intravenöse Eisensucrose nach vier Wochen zu einem um etwa 7 g/L größeren Hb-Anstieg als orales Eisensulfat. Eisencarboxymaltose führte zu einem um etwa 9 g/L größeren Anstieg, die Evidenz war jedoch weniger sicher [13]. Intravenöses Eisen wird im ersten Trimenon in der Regel vermieden. ESA haben bei schwangerschaftsassoziierter Eisenmangelanämie keine Routineindikation.

Perioperative Anämie

Vor elektiven größeren Eingriffen sollte eine Anämieabklärung so früh wie möglich erfolgen. Ein Eisenmangel wird primär mit Eisen behandelt. Intravenöses Eisen ist sinnvoll, wenn die Operation kurz bevorsteht, eine ausgeprägte Inflammation vorliegt oder die orale Therapie nicht wirkt.

ESA in Kombination mit Eisen können in ausgewählten Hochrisikofällen erwogen werden, etwa wenn eine Transfusion ungeeignet ist oder abgelehnt wird, stellen aber keine Routinetherapie dar. Ein Cochrane-Review fand, dass präoperatives Erythropoetin plus Eisen den Anteil der transfusionsbedürftigen Patienten verringerte, RR 0,55, die Studien waren jedoch heterogen und zeigten keinen gesicherten Mortalitätsvorteil [14]. Thromboseprophylaxe, Blutdruck und individuelles Thromboserisiko müssen berücksichtigt werden.

Verlaufskontrolle und Therapieversagen

Nach Abschluss der Eisentherapie werden Blutbild und Ferritin nach etwa 8 bis 12 Wochen kontrolliert, da das Ferritin nach intravenöser Eisengabe vorübergehend erhöht ist. Bei Rezidivrisiko kann das Blutbild anfangs etwa alle sechs Monate kontrolliert werden [1].

Ein rezidivierender Eisenmangel erfordert eine erneute Beurteilung von Blutung, Malabsorption und Adhärenz. Eine langfristige Eisenerhaltungstherapie kann sinnvoll sein, wenn die Ursache irreversibel ist, beispielsweise nach bestimmten gastrointestinalen Operationen oder bei fortbestehendem, kontrolliertem Blutverlust.

Unter ESA-Therapie ist Folgendes zu überwachen:

• Hb und Anstiegsgeschwindigkeit
• Blutdruck
• Ferritin und TSAT
• Transfusionsbedarf
• thrombotische Ereignisse
• Symptome und körperliche Funktion
• Aktivität der Grunderkrankung

Ein plötzlicher Hb-Abfall unter langfristiger ESA-Therapie mit sehr niedrigen Retikulozyten bei normalen Leukozyten und Thrombozyten muss den Verdacht auf eine durch Anti-Erythropoetin-Antikörper vermittelte Erythroblastopenie wecken. Die ESA-Therapie ist dann zu beenden und der Patient umgehend hämatologisch oder nephrologisch abzuklären [7].

Quellen

1. Snook J et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
2. Dignass A et al. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases 2018. PMID: 29744352
3. DeLoughery TG et al. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38864796
4. Tolkien Z et al. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015. PMID: 25700159
5. Shah AA et al. Risk of Infection Associated With Administration of Intravenous Iron: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34767026
6. Schaefer B et al. Hypophosphataemia after treatment of iron deficiency with intravenous ferric carboxymaltose or iron isomaltoside: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33188534
7. Mikhail A et al. Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrology 2017. PMID: 29191165
8. Bhandari S et al. UK kidney association clinical practice guideline: update of anaemia of chronic kidney disease. BMC Nephrology 2025. PMID: 40240983
9. Vinhas J et al. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk: a meta-analysis. Nephron Clinical Practice 2012. PMID: 23182871
10. Bohlius J et al. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Advances 2019. PMID: 30971397
11. Brunner AM et al. Management of patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. Blood Cancer Journal 2022. PMID: 36517487
12. Anker SD et al. Effect of intravenous iron replacement on recurrent heart failure hospitalizations and cardiovascular mortality in patients with heart failure and iron deficiency: A Bayesian meta-analysis. European Journal of Heart Failure 2023. PMID: 37062867
13. Rogozińska E et al. Iron preparations for women of reproductive age with iron deficiency anaemia in pregnancy: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Haematology 2021. PMID: 34171281
14. Kaufner L et al. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32790892