Aus einem Sinusrhythmus entsteht eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie (VT). Sie hält an, geht in Kammerflimmern über und wird schließlich defibrilliert. Angaben zu Alter, Vorgeschichte und Medikation liegen nicht vor. Achten Sie in den Registrierungen auf die wechselnde Form und Amplitude der Komplexe und auf den Moment, in dem aus einer noch erkennbaren Tachykardie ein ungeordnetes Flimmern wird. Weiterführend: Torsade-de-pointes-Tachykardie.
Fragen zum Fall
- Woran erkennen Sie eine polymorphe VT, und warum ist sie gefährlicher als eine monomorphe?
- Warum wird eine polymorphe VT nicht synchronisiert kardiovertiert, sondern defibrilliert?
- Welche zwei Hauptformen der polymorphen VT unterscheiden Sie, und warum ist die QT-Zeit dafür entscheidend?
- Was gehört nach der Defibrillation an die erste Stelle der Abklärung?
Die Registrierungen
Auflösung
1. Erkennen und Einordnen. Bei einer polymorphen VT ändern sich Form, Achse und Amplitude der QRS-Komplexe fortlaufend. Die Frequenz ist hoch, oft unregelmäßig. Das Herz erzeugt bei diesem Rhythmus kaum ein Schlagvolumen. Die meisten Patienten werden innerhalb von Sekunden bewusstlos, und die Rhythmusstörung geht leicht in Kammerflimmern über, wie EKG 3 bis 5 zeigen. Eine monomorphe VT wird dagegen nicht selten über Minuten bis Stunden toleriert.
2. Defibrillation statt Kardioversion. Für eine synchronisierte Kardioversion muss der Defibrillator die R-Zacke sicher erkennen. Bei wechselnder QRS-Form gelingt das nicht zuverlässig, und ein Schock in die vulnerable Phase kann Kammerflimmern auslösen. Eine polymorphe VT mit Instabilität oder ohne Puls wird deshalb unsynchronisiert mit Defibrillationsenergie geschockt. Ohne Lebenszeichen gilt der ALS-Algorithmus wie bei Kammerflimmern (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)).
3. Zwei Hauptformen. Die QT-Zeit im Sinusrhythmus vor oder nach der Episode trennt zwei Krankheitsbilder mit unterschiedlicher Therapie:
| Torsade de pointes | Polymorphe VT bei normaler QT-Zeit | |
|---|---|---|
| QT-Zeit im Sinusrhythmus | verlängert | normal |
| Typische Ursachen | QT-verlängernde Medikamente, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, angeborenes Long-QT-Syndrom | akute Myokardischämie, seltener Ionenkanalerkrankungen |
| Typischer Beginn | nach Pause, lange-kurze Sequenz | ohne Pause, oft aus einer frühen Extrasystole |
| Spezifische Therapie | Magnesium i.v., Auslöser absetzen, Kalium anheben, Frequenz anheben | Ischämie behandeln, Reperfusion, Betablocker, Amiodaron |
Siehe Erworbenes Long-QT-Syndrom und medikamenteninduzierte Arrhythmien.
4. Nach der Defibrillation. An erster Stelle stehen ein 12-Kanal-EKG mit Blick auf QT-Zeit und Ischämiezeichen sowie Kalium und Magnesium. Die Medikationsliste wird nach QT-verlängernden Substanzen durchsucht. Zeigt das EKG Zeichen einer akuten Ischämie, folgt die Koronarangiographie. Erst wenn diese Fragen beantwortet sind, lässt sich die Langzeittherapie planen.
Lernpunkte
- Eine polymorphe VT ist hämodynamisch selten tragfähig und geht leicht in Kammerflimmern über.
- Polymorphe VT mit Instabilität oder ohne Puls wird unsynchronisiert defibrilliert, weil eine Synchronisation auf wechselnde QRS-Komplexe nicht zuverlässig möglich ist.
- Die QT-Zeit im Sinusrhythmus trennt Torsade de pointes von der ischämisch bedingten polymorphen VT. Davon hängt die spezifische Therapie ab.
- Nach jeder polymorphen VT: 12-Kanal-EKG, Elektrolyte, Medikationsprüfung und Ischämieabklärung.