Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern treten immer wieder polymorphe ventrikuläre Tachykardien (VT) auf. Jede Episode endet von selbst, doch die nächste folgt rasch, und zwischen den Läufen bleibt eine ausgeprägte ventrikuläre Ektopie. Angaben zu Alter und Vorgeschichte liegen nicht vor. Der Fall zeigt einen elektrisch hochgradig instabilen Zustand, der jederzeit in Kammerflimmern übergehen kann. Beurteilen Sie jeden Streifen selbst, bevor Sie den Bildtext lesen.
Fragen zum Fall
- Wie bewerten Sie wiederholte, spontan endende polymorphe VT, und wann spricht man von einem elektrischen Sturm?
- Was veranlassen Sie sofort, noch bevor die Ursache bekannt ist?
- Welche Ursachen prüfen Sie gezielt, und welche Rolle spielt die QT-Zeit?
- Welche Therapie ist angemessen, je nachdem, ob die QT-Zeit verlängert oder normal ist?
Die Registrierungen
Auflösung
1. Bewertung. Jede Episode endet zwar von selbst, aber jede einzelne hätte anhalten oder in Kammerflimmern übergehen können. Die Häufung über mehrere Registrierungen und die anhaltende Ektopie in EKG 6 und 7 zeigen, dass der Auslöser fortbesteht. Von einem elektrischen Sturm spricht man bei mindestens drei Episoden anhaltender VT oder Kammerflimmern innerhalb von 24 Stunden. Die hier gezeigten Läufe sind nicht anhaltend und erfüllen die Definition formal nicht. Klinisch ist der Zustand trotzdem genauso ernst zu nehmen.
2. Sofortmaßnahmen. Defibrillator-Pads werden jetzt aufgeklebt, nicht erst beim ersten Kammerflimmern. Der Patient bleibt kontinuierlich am Monitor mit sicherem venösem Zugang. Ein 12-Kanal-EKG zwischen den Episoden, Kalium und Magnesium werden unverzüglich bestimmt. Hält eine Episode an und verliert der Patient das Bewusstsein, wird ohne Verzögerung defibrilliert und reanimiert (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)).
3. Ursachen. Die QT-Zeit im 12-Kanal-EKG zwischen den Episoden ist die wichtigste Weiche. Bei Vorhofflimmern ist sie wegen der wechselnden RR-Intervalle schwer zu messen, man mittelt daher über mehrere Schläge. Gezielt geprüft werden:
| Ursache | Worauf achten |
|---|---|
| Akute Myokardischämie | Brustschmerz, ST-Veränderungen, Troponin |
| Hypokaliämie, Hypomagnesiämie | Diuretika, Erbrechen, Durchfall, Mangelernährung |
| QT-verlängernde Medikamente | Antiarrhythmika wie Sotalol, außerdem Antibiotika, Antipsychotika, Antiemetika |
| Digoxinintoxikation | Niereninsuffizienz, Interaktionen, Digoxinspiegel |
| Strukturelle Herzerkrankung | Echokardiographie, Narbe, reduzierte Pumpfunktion |
Gerade bei Vorhofflimmern lohnt der Blick auf die Medikation, denn mehrere Substanzen zur Rhythmus- oder Frequenzkontrolle wirken selbst proarrhythmisch (siehe Erworbenes Long-QT-Syndrom und medikamenteninduzierte Arrhythmien und Herzstillstand bei Elektrolytstörungen).
4. Therapie nach QT-Zeit. Bei verlängerter QT-Zeit spricht vieles für Torsade de pointes. Dann wird Magnesium intravenös gegeben, Kalium in den hochnormalen Bereich angehoben und jedes QT-verlängernde Medikament abgesetzt. Treten die Episoden nach Pausen auf, verhindert eine Anhebung der Herzfrequenz durch Stimulation die lange-kurzen Sequenzen. Bei normaler QT-Zeit steht die Ischämie im Vordergrund: Ischämie behandeln und bei Bedarf revaskularisieren, dazu Betablocker und gegebenenfalls Amiodaron. Elektrolyte werden in beiden Fällen ausgeglichen (siehe Torsade-de-pointes-Tachykardie).
Lernpunkte
- Wiederholte, spontan endende polymorphe VT sind ein Warnzeichen. Jede Episode kann anhalten oder in Kammerflimmern übergehen.
- Pads aufkleben, solange der Patient noch wach ist. Wer erst beim Stillstand mit dem Defibrillator beginnt, verliert Zeit.
- Die QT-Zeit zwischen den Episoden entscheidet über die Therapie: Magnesium und Absetzen der Auslöser bei verlängerter QT-Zeit, Ischämiebehandlung bei normaler.
- Bei Vorhofflimmern die Medikation auf proarrhythmische und QT-verlängernde Substanzen prüfen.