Sinusknotendysfunktion und symptomatische Bradykardie: Abklärung und Behandlung

Zusammenfassung

Die Sinusknotendysfunktion (SND, Sick-Sinus-Syndrom, im schwedischen MeSH „sjuka sinus-syndrom“) ist ein Sammelbegriff für eine gestörte Impulsbildung im Sinusknoten oder eine gestörte Überleitung vom Sinusknoten auf die Vorhofmuskulatur. Das Spektrum umfasst Sinusbradykardie, Sinusarrest, sinuatrialen Block, Tachykardie-Bradykardie-Syndrom (Tachy-Brady) und chronotrope Inkompetenz (chronotropic incompetence). Die häufigste Ursache ist die altersbedingte degenerative Fibrose des Sinusknotens und des Vorhofmyokards [1,2]. Der Herzschrittmacher ist die etablierte Behandlung von Symptomen, die durch die Bradykardie verursacht werden, behandelt aber die Rhythmusstörung und nicht den Krankheitsprozess in den Vorhöfen.

Entscheidend für das Vorgehen ist die Korrelation zwischen Symptomen und Rhythmusstörung. Sowohl ESC 2021 als auch ACC/AHA 2018 geben an, dass ein Herzschrittmacher nur dann indiziert ist, wenn Symptome auf die Bradykardie zurückgeführt werden können, und dass es keinen Grenzwert für Herzfrequenz oder Pausenlänge gibt, der für sich genommen einen Herzschrittmacher rechtfertigt [1,2]. Ein langsamer Puls oder eine Pause in der Nacht bei einer symptomfreien Person, besonders bei einer gut trainierten, ist ein physiologischer Befund, der nicht behandelt werden soll. Zuerst sind reversible Ursachen auszuschließen: Arzneimittel (Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Amiodaron und viele weitere), Hypothyreose, Elektrolytstörungen, Hypoxie, Hypothermie, erhöhter intrakranieller Druck und obstruktive Schlafapnoe [1,2].

Die Abklärung richtet sich danach, wie oft die Symptome auftreten. Tägliche Symptome werden mit Holter-EKG erfasst, wöchentliche mit 7-Tage-Registrierung, monatliche mit externem Loop-Recorder oder EKG-Pflaster und Symptome, die seltener als einmal im Monat auftreten, mit dem implantierbaren Loop-Recorder (ILR) [1]. Bei belastungsabhängigen Symptomen ist ein Belastungstest erforderlich. Die elektrophysiologische Untersuchung spielt bei der SND eine geringe Rolle [1,2].

Bei symptomatischer SND ist ein Zweikammersystem die erste Wahl (DDD, bei chronotroper Inkompetenz mit Frequenzadaptation, DDDR), mit einer Programmierung, die unnötige Ventrikelstimulation minimiert. Die Einkammerstimulation des Vorhofs (AAIR) führte in DANPACE zu mehr Reoperationen und mehr paroxysmalem Vorhofflimmern als DDDR und wird nicht routinemäßig empfohlen [1,20]. In der Primärversorgung besteht die Aufgabe darin, das Muster zu erkennen, eine systematische Ursachenabklärung durchzuführen (Medikamentenliste, TSH, Elektrolyte, EKG), eine symptombezogene Registrierung zu veranlassen und an die Kardiologie zu überweisen, wenn Symptome und Bradykardie zusammenfallen, besonders bei Synkope.

Hintergrund und Epidemiologie

Die SND ist eine häufige Schrittmacherindikation. In einer amerikanischen Bevölkerungsstudie (ARIC und CHS, 20 572 Teilnehmende ohne Vorhofflimmern zu Beginn, durchschnittliche Nachbeobachtung 17 Jahre) lag die Inzidenz bei 0,8 pro 1 000 Personenjahre. Das Risiko stieg mit dem Alter (Risikoverhältnis 1,73 pro 5 Jahre Alterszuwachs) und war mit höherem Body-Mass-Index, Hypertonie, Rechtsschenkelblock, niedrigerer Ruheherzfrequenz und Herz-Kreislauf-Erkrankung assoziiert [4]. Die Autoren berechneten, dass die Zahl der Neuerkrankungen in den USA von etwa 78 000 pro Jahr 2012 auf 172 000 im Jahr 2060 aufgrund der Alterung der Bevölkerung steigt [4].

Die Erkrankung hat eine erbliche Komponente. In einer dänischen Registerstudie hatten Verwandte ersten Grades von Patientinnen und Patienten mit Herzschrittmacher wegen SND im Vergleich zur Bevölkerung ein Risikoverhältnis von 2,9 für eine eigene SND mit Schrittmacherindikation, und das Risiko war am größten, wenn die Indexperson ihren Herzschrittmacher im Alter von 60 Jahren oder jünger erhielt (Risikoverhältnis 5,5) [5].

Die Tachykardie-Bradykardie-Form ist laut ESC die häufigste Variante und ist durch eine progrediente degenerative Fibrose des Sinusknotengewebes und des Vorhofmyokards gekennzeichnet [1]. Die Bradyarrhythmie kann aus sinuatrialen Blöcken mit Vorhofpausen oder aus einer Überdrückung (Overdrive-Suppression) nach einer atrialen Tachyarrhythmie bestehen. Synkopen sind häufig und treten bei etwa der Hälfte der Patientinnen und Patienten auf, die wegen SND einen Herzschrittmacher erhalten [1]. Die SND ist eng mit Vorhofflimmern verknüpft [25], und das Schlaganfallrisiko ist deutlich: In einer Metaanalyse von sechs Studien mit 106 163 Patientinnen und Patienten betrug die jährliche Schlaganfallinzidenz bei SND 1,5 Prozent und war ohne und mit dokumentiertem Vorhofflimmern gleich hoch (1,6 beziehungsweise 1,7 Prozent) [26].

Definitionen und Typen

Die in der ACC/AHA-Leitlinie verwendeten Definitionen sind in der Tabelle zusammengefasst [2]. Zu beachten ist, dass keine der Grenzen eine Behandlungsschwelle ist: Sie beschreiben die Rhythmusstörung und nicht die Indikation für einen Herzschrittmacher.

Vertiefende Informationen zu den einzelnen EKG-Befunden finden sich in Sinusbradykardie, Sinusarrest und Sinushemmung und in der Kurslektion zu Sinusknotendysfunktion und Sick-Sinus-Syndrom.

Die chronotrope Inkompetenz ist schwer festzustellen. In einer Übersichtsarbeit variierte die berichtete Häufigkeit je nach Definition zwischen 9 und 89 Prozent, und als fünf verschiedene Definitionen auf mehr als 1 500 Patientinnen und Patienten angewendet wurden, die für einen Herzschrittmacher überwiesen waren, lag die Häufigkeit zwischen 34 und 87 Prozent [10]. Die maximale Herzfrequenz nimmt außerdem mit dem Alter ab, und die Formel 220 minus Alter hat eine große Streuung; Brubaker und Kitzman schlagen bei sonst Gesunden die Tanaka-Formel (208 minus 0,7 mal Alter) vor [10]. Wenn die Patientin oder der Patient keine echte maximale Belastung erreicht hat (Quotient aus abgegebenem Kohlendioxid und aufgenommenem Sauerstoff unter 1,05), sollte die Diagnose chronotrope Inkompetenz mit Vorsicht gestellt werden [10].

Physiologische Bradykardie und Normvarianten

Eine Sinusbradykardie von 40 bis 50 Schlägen/min in Ruhe und bis hinunter zu 30 Schlägen/min im Schlaf kann laut ESC als physiologisch akzeptiert werden, besonders bei gut trainierten Sportlerinnen und Sportlern [1]. Asymptomatische Pausen und AV-Blockierungen sind bei Sportlern häufig. Bereits 1977 zeigten Brodsky und Mitarbeitende mit 24-Stunden-EKG bei 50 gesunden Medizinstudenten, dass Sinuspausen über 1,75 Sekunden bei 28 Prozent auftraten, nächtlicher AV-Block vom Wenckebach-Typ bei 6 Prozent und dass eine ausgeprägte Sinusarrhythmie häufig war [8]. Internationale Empfehlungen zur EKG-Interpretation bei Sportlern betrachten Sinusbradykardie und Sinusarrhythmie als Trainingsanpassung, die keine Abklärung erfordert, wenn die Person symptomfrei ist [9].

Dies setzt den Rahmen für die Interpretation einer einzelnen Holter-Registrierung: Kurze nächtliche Pausen bei einer symptomfreien, gut trainierten Person sind keine SND. ACC/AHA geben ausdrücklich an, dass kein Herzschrittmacher bei symptomfreien Personen mit Sinusbradykardie oder Pausen aufgrund eines physiologisch hohen Parasympathikotonus implantiert werden soll, nicht bei schlafbezogener Sinusbradykardie oder Pausen, sofern keine andere Indikation besteht, und nicht bei SND ohne Symptome oder bei Symptomen, die nachweislich ohne Bradykardie oder chronotrope Inkompetenz auftreten (alle Klasse III, Schaden) [2].

Ursachen und reversible Faktoren

Vor jeder Entscheidung für einen Herzschrittmacher sind reversible und physiologische Ursachen auszuschließen. Ein Herzschrittmacher ist nicht indiziert, wenn die Bradyarrhythmie auf vorübergehende oder korrigierbare Zustände zurückzuführen ist (ESC Klasse III, Evidenzgrad C) [1]. Die Tabelle fasst die Ursachen zusammen, die ESC 2021 für Sinusbradykardie oder SND angibt [1,7].

Arzneimittel

Die Zusammenstellung der Arzneimittel von ACC/AHA, die Bradykardie und Leitungsstörungen auslösen oder verschlimmern können, ist lang und sollte bei jeder Patientin und jedem Patienten systematisch durchgegangen werden [2].

Wenn die Bradykardie auf ein notwendiges Arzneimittel ohne vertretbare Alternative zurückzuführen ist, zum Beispiel eine Betablockade bei Herzinsuffizienz oder nach Myokardinfarkt, ist der Herzschrittmacher ein Weg, der die Behandlung ermöglicht [2]. Bei der Tachykardie-Bradykardie-Form können Arzneimittel zur Frequenz- oder Rhythmuskontrolle die Bradyarrhythmie verschlimmern, und die Bradyarrhythmie lässt sich manchmal durch Dosisreduktion oder Absetzen beherrschen, besteht aber oft fort [1]. Intoxikationen mit Betablockern und Kalziumantagonisten werden in gesonderten Artikeln behandelt.

Obstruktive Schlafapnoe

Nächtliche Bradykardie ist in der Bevölkerung häufig und meist physiologisch und vagal vermittelt. Bei Schlafapnoe führt die Hypoxie zu erhöhtem Vagotonus mit Sinus- und AV-Bradykardie während der Apnoen [1]. In einer Studie mit ILR bei 23 Patientinnen und Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe hatten 47 Prozent schwere Rhythmusstörungen (Pausen über 3 Sekunden oder Frequenz unter 40 Schlägen/min), meist nächtlich, und nach CPAP gab es in den letzten sechs Monaten keine Episoden; Holter erfasste nur 3 der 11 Patientinnen und Patienten [12]. ESC gibt an, dass CPAP die Bradykardieepisoden um 72 bis 89 Prozent verringert und dass ein Herzschrittmacher bei ausschließlich schlafbezogenen Bradyarrhythmien mit nachgewiesener Schlafapnoe vermieden werden sollte [1]. Ein Screening auf Schlafapnoe wird bei Symptomen einer Schlafapnoe und bei ausgeprägter nächtlicher Bradykardie oder höhergradigem AV-Block im Schlaf empfohlen (ESC Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. ACC/AHA vermitteln dieselbe Botschaft: Nächtliche Bradykardie ist für sich genommen keine Schrittmacherindikation [2]. Siehe obstruktive Schlafapnoe.

Hypothyreose und übrige metabolische Ursachen

Die Hypothyreose wird sowohl von ESC als auch von ACC/AHA unter den Ursachen aufgeführt [1,2]. Bei Verdacht sind TSH, Kalium, Kalzium und bei Bedarf pH-Wert und Digoxinkonzentration zu kontrollieren (ESC Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Siehe Hypothyreose. Die Hypothermie ist eine weitere reversible Ursache, die sowohl in ESC als auch in ACC/AHA aufgeführt ist [1,2].

Klinisches Bild

Die Symptome sind meist unspezifisch und intermittierend: Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Schwindel, Präsynkope, Synkope, Palpitationen und Belastungsdyspnoe [1,6]. Beim Tachykardie-Bradykardie-Syndrom können die Symptome teils von der Bradyarrhythmie in Ruhe, teils von der Tachyarrhythmie (Palpitationen), teils von der Konversionspause am Ende einer Tachyarrhythmie-Episode herrühren, die Schwindel oder Synkope verursacht [1]. Eine Belastungsdyspnoe kann auf einer chronotropen Inkompetenz beruhen. Viele Patientinnen und Patienten haben fast keine Symptome, und die Diagnose kann schwierig sein, weil EKG und Holter zwischen den Episoden oft normal sind [6].

Die Anamnese soll sich auf Häufigkeit, Schweregrad und Dauer, den Zusammenhang mit Belastung, emotionalem Stress, Lageänderung, Arzneimitteln und typischen Auslösern (Miktion, Defäkation, Husten, langes Stehen, Rasieren, enger Kragen) sowie auf die Familienanamnese konzentrieren [1]. Beim Status ist ein langsamer peripherer Puls durch Auskultation oder EKG zu bestätigen, damit ventrikuläre Extrasystolen nicht als Bradykardie fehlgedeutet werden, und orthostatische Veränderungen von Puls und Blutdruck sind zu beurteilen [1]. Hinzu kommt der Verdacht auf eine Reflexsynkope und ein Karotissinussyndrom, die die eigentliche Erklärung der Synkope sein können und nicht in erster Linie einen Herzschrittmacher erfordern, siehe Synkope.

Abklärung und Diagnostik

Die Symptom-EKG-Korrelation ist der Eckpfeiler. Eine Rhythmusregistrierung während bestehender Symptome, entweder 12-Kanal-EKG oder Rhythmusstreifen, ergibt eine sichere Diagnose [1]. Der Hintergrund ist, dass eine Herzschrittmachertherapie nur Symptome bessert, die durch die Bradykardie verursacht werden, und dass ein Herzschrittmacher bei symptomfreier SND nie eine Verbesserung der Prognose gezeigt hat (anders als beim AV-Block) [1].

flowchart TD
A["Symptome, die auf Bradykardie beruhen können<br>Müdigkeit, Schwindel, Präsynkope, Synkope,<br>Belastungsintoleranz"] --> B["Anamnese, Status und 12-Kanal-EKG<br>Medikamentenliste, TSH, Kalium, Kalzium"]
B --> C["Gibt es eine reversible oder<br>physiologische Ursache?"]
C -->|Ja| D["Ursache beheben<br>Arzneimittel absetzen oder wechseln<br>Schlafapnoe und Hypothyreose behandeln"]
C -->|Nein| E["Symptombezogene Registrierung<br>nach Symptomhäufigkeit"]
D --> F["Weiterbestehende Symptome<br>nach Maßnahme?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nein| G["Nachsorge in der Primärversorgung"]
E --> H["Täglich: Holter 24 Stunden<br>Alle 48 bis 72 Stunden: Holter 24 bis 72 Stunden<br>Wöchentlich: Holter 7 Tage, externer Loop-Recorder, EKG-Pflaster<br>Monatlich: externer Loop-Recorder, EKG-Pflaster, Handheld-EKG<br>Seltener als monatlich: ILR<br>Belastungsabhängige Symptome: Belastungstest"]
H --> I["Gleichzeitige Bradykardie oder Pause<br>bei den Symptomen?"]
I -->|Ja| J["Symptomatische SND<br>Überweisung, Schrittmacherindikation, Systemwahl"]
I -->|Nein| K["SND als Ursache ausgeschlossen<br>andere Ursachen erwägen<br>zum Beispiel Reflexsynkope, Orthostase, Tachyarrhythmie"]

Abbildung 1. Vorgehen bei Verdacht auf symptomatische Bradykardie, vereinfacht nach ESC 2021 und ACC/AHA 2018 [1,2].

Ruhe-EKG und Blutuntersuchungen

Das Ruhe-EKG zeigt Frequenz, Rhythmus und Leitungsstörungen und kann Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung geben (Hypertrophie, Q-Zacken, verlängerte QT-Zeit, niedrige Voltage) [1]. Bei Verdacht auf reversible Ursachen empfiehlt ESC gezielte Laboruntersuchungen: Schilddrüsenfunktion, Digoxinkonzentration, Kalium, Kalzium, pH-Wert sowie Borrelienserologie bei jüngeren Personen mit AV-Block (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Vor der Implantation sind Blutstatus, PK/APTT, Kreatinin und Elektrolyte erforderlich [1].

Langzeitregistrierung

ESC empfiehlt bei Verdacht auf Bradykardie eine ambulante EKG-Registrierung, um Rhythmusstörung und Symptome zu korrelieren (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Die Methode wird nach der Symptomhäufigkeit gewählt.

Tabelle nach ESC 2021 (Table 8, adaptiert nach Brignole et al.) [1].

Der ILR ist ein subkutanes Implantat, das den Rhythmus bis zu drei Jahre lang registriert, ohne dass die Patientin oder der Patient mitwirken muss. ESC empfiehlt den ILR bei seltenen (seltener als monatlich) ungeklärten Synkopen oder anderen Symptomen, die auf eine Bradykardie vermutet werden, wenn eine umfassende Abklärung keine Ursache gezeigt hat (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. In der randomisierten RAST-Studie (60 Patientinnen und Patienten mit ungeklärter Synkope) ergab eine Strategie mit ILR bei 52 Prozent eine Diagnose gegenüber 20 Prozent mit konventioneller Abklärung (externer Loop-Recorder, Kipptisch und elektrophysiologische Untersuchung), und eine Bradykardie wurde bei 14 Patientinnen und Patienten in der Überwachungsgruppe gefunden gegenüber 3 bei konventioneller Abklärung [13]. Zur diagnostischen Rolle des ILR bei Synkope verweist ESC auf die Synkopenleitlinie von 2018 [1,3]. Kurze Registrierungen können schlafbezogene Episoden übersehen, wie die oben genannte Schlafapnoestudie zeigte: Der ILR fand mehr Episoden als Holter [12].

Eine besondere Situation entsteht, wenn bei einer Patientin oder einem Patienten, die oder der wegen Synkope abgeklärt wird, asymptomatische Pausen von mehr als 6 Sekunden aufgrund eines Sinusarrests dokumentiert werden. Ein Herzschrittmacher kann dann erwogen werden, um Rezidive zu verringern (ESC Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Belastungstest

Ein Belastungstest wird bei Symptomen empfohlen, die auf eine Bradykardie während oder unmittelbar nach Belastung hindeuten (ESC Klasse I, Evidenzgrad C), und sollte erwogen werden, um eine vermutete chronotrope Inkompetenz zu bestätigen (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1]. Symptome, die während der Belastung selbst auftreten, haben häufiger eine kardiale Ursache, während Symptome nach beendeter Belastung häufiger auf einem Reflexmechanismus beruhen [1]. Ein Belastungstest kann auch einen belastungsinduzierten infranodalen AV-Block bei Patientinnen und Patienten mit unklaren Leitungsstörungen aufdecken [1]. Die Definition in den Studien ist meist, dass die Patientin oder der Patient 80 Prozent der erwarteten Herzfrequenzreserve nicht erreicht, wobei die Herzfrequenzreserve die Differenz zwischen altersberechneter maximaler Herzfrequenz und Ruheherzfrequenz ist [1,10]. Arzneimittel und Begleiterkrankungen können die Interpretation unsicher machen [1].

Echokardiografie und übrige Bildgebung

Bildgebung, in erster Linie Echokardiografie, wird bei vermuteter oder dokumentierter symptomatischer Bradykardie empfohlen, um strukturelle Herzerkrankung, linksventrikuläre Funktion und Ursachen einer Leitungsstörung zu beurteilen (ESC Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Magnetresonanztomografie, Computertomografie oder PET sollten zur Gewebecharakterisierung erwogen werden, wenn spezifische Erkrankungen wie Sarkoidose oder Myokarditis vermutet werden, besonders vor dem 60. Lebensjahr (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1]. ACC/AHA geben dagegen an, dass eine routinemäßige Bildgebung bei asymptomatischer Sinusbradykardie ohne klinischen Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung nicht indiziert ist [2].

Karotissinusmassage, elektrophysiologische Untersuchung und pharmakologische Tests

Die Karotissinusmassage wird bei Synkopen unklarer Ursache empfohlen, die mit einem Reflexmechanismus vereinbar sind, oder bei Symptomen, die durch Druck auf den Hals ausgelöst werden, wenn eine Karotisstenose ausgeschlossen wurde (ESC Klasse I, Evidenzgrad B); sie darf nach TIA, Schlaganfall oder bei bekannter Karotisstenose nicht durchgeführt werden, und eine Karotisauskultation soll der Untersuchung vorausgehen [1]. Die Diagnose Karotissinussyndrom erfordert, dass spontane Symptome reproduziert werden [1]. Die Methode ist also eine Abklärung der Reflexsynkope und nicht der SND.

Die elektrophysiologische Untersuchung hat an Bedeutung verloren, seit sich die Langzeitregistrierung verbessert hat. Sie kann bei Synkope und Sinusbradykardie erwogen werden, wenn nichtinvasive Tests keinen Zusammenhang gezeigt haben (ESC Klasse IIb, Evidenzgrad B), und eine verlängerte Sinusknotenerholungszeit (sinus node recovery time) wurde in Beobachtungsstudien mit Synkope und dem Effekt eines Herzschrittmachers in Verbindung gebracht [1]. ACC/AHA schlagen vor, sie nicht primär bei SND durchzuführen, dass die Sinusknotenfunktion aber beurteilt werden kann, wenn die Untersuchung ohnehin aus anderem Grund erfolgt [2]. Provokationstests mit Atropin oder pharmakologischer autonomer Blockade sind in keinem der Abklärungsalgorithmen der Leitlinien enthalten [1,2]; Atropin hat seinen Platz in der Akutbehandlung (siehe unten).

Genetik

Eine genetische Testung sollte bei frühem Beginn (vor dem 50. Lebensjahr) einer progredienten Leitungsstörung und bei Verwandten erwogen werden, wenn bei der Indexpatientin oder dem Indexpatienten eine krankheitsverursachende Variante gefunden wurde (ESC Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1]. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten mit SND und Familienanamnese von Herzschrittmacher oder plötzlichem Tod ist es berechtigt, an eine erbliche Leitungserkrankung zu denken [1,5].

Differenzialdiagnosen

Behandlung

Akute symptomatische Bradykardie

Die Behandlung der akuten, instabilen Bradykardie ist in Bradykardie, Behandlung und Bradyarrhythmie beschrieben. Kurz gilt bei symptomatischer Sinusbradykardie oder AV-Block Folgendes [2,29]:

Orales Theophyllin kann laut ACC/AHA in ausgewählten Fällen erwogen werden (Klasse IIb), hat aber keinen Platz in den ESC-Empfehlungen [1,2].

Permanenter Herzschrittmacher: Indikationen

Der Herzschrittmacher ist die etablierte Behandlung bei symptomatischer SND. Ein Effekt auf die Prognose ist nicht gezeigt, was sich vom AV-Block unterscheidet [1]. Die randomisierte THEOPACE-Studie (107 Patientinnen und Patienten, Durchschnittsalter 73 Jahre) verglich DDDR-Herzschrittmacher, orales Theophyllin und keine Behandlung: Synkopen waren mit Herzschrittmacher seltener als ohne Behandlung (p = 0,02), und Herzinsuffizienz trat sowohl mit Herzschrittmacher als auch mit Theophyllin seltener auf, doch der Symptomscore besserte sich auch in der Kontrollgruppe, was die spontane Variation der Erkrankung zeigt [14].

ACC/AHA formulieren es ebenso: Bei SND, bei der Symptome mit der Bradykardie korrelieren, wird ein permanenter Herzschrittmacher empfohlen (Klasse I) [2]. Da das Ziel Symptomlinderung und nicht verbessertes Überleben ist, betonen ACC/AHA die gemeinsame Entscheidungsfindung, bei der die Ziele und Präferenzen der Patientin oder des Patienten schwer wiegen [2].

Die chronotrope Inkompetenz ist eine unsicherere Indikation. ESC gibt an, dass der Nutzen eines Herzschrittmachers ungewiss ist und die Entscheidung bei Patientinnen und Patienten mit Belastungsintoleranz, bei denen eine chronotrope Inkompetenz festgestellt wurde, individuell getroffen werden soll [1]. ACC/AHA geben an, dass ein Herzschrittmacher mit Frequenzadaptation bei symptomatischer chronotroper Inkompetenz vernünftig ist (Klasse IIa) [2]. In der ADEPT-Studie (872 Randomisierte, 64 Prozent mit SND) führte die Frequenzmodulation in DDD-Systemen zu einer höheren maximalen Herzfrequenz (113 gegenüber 101 Schläge/min), aber nach einem Jahr zu keinem Unterschied in Funktionsstatus oder Lebensqualität [11]. Die Schlussfolgerung ist, dass die Frequenzadaptation aktiviert werden soll, wenn eine chronotrope Inkompetenz und deutliche Belastungssymptome nachgewiesen werden können, und nicht als Standard [1,11].

Tachykardie-Bradykardie-Syndrom

Bei Patientinnen und Patienten mit der häufigsten Form der SND wird die Behandlung zu einer Abwägung zwischen Frequenzsenkung, Rhythmuskontrolle und Herzschrittmacher. Atriale Tachyarrhythmien, vor allem Vorhofflimmern, können bei der Diagnose vorhanden sein und bei ihrer Beendigung Asystoliepausen verursachen, und frequenzsenkende Arzneimittel können die Bradyarrhythmie verschlimmern [1].

Ein Herzschrittmacher kann es ermöglichen, trotz der Bradyarrhythmie eine Frequenzkontrolle mit Betablocker oder Kalziumantagonist durchzuführen. Die Antikoagulation bei dokumentiertem Vorhofflimmern richtet sich nach dem Schlaganfallrisikoprofil gemäß CHA2DS2-VASc, siehe Vorhofflimmern: Abklärung und Behandlung. In der DANPACE-Kohorte (1 415 Patientinnen und Patienten mit SND, die einen Herzschrittmacher erhalten hatten) waren sowohl CHADS2 als auch CHA2DS2-VASc unabhängig vom Vorhofflimmern mit Schlaganfall und Tod assoziiert [30], und die Metaanalyse zum Schlaganfallrisiko spricht dafür, dass das Risiko auch ohne dokumentiertes Flimmern nicht vernachlässigbar ist, aber es gibt keine Daten, die zeigen, dass eine Antikoagulation bei SND ohne Vorhofflimmern Schlaganfälle verhindert [26].

Die Katheterablation von Vorhofflimmern wurde als Alternative zum Herzschrittmacher für ausgewählte Patientinnen und Patienten vorgeschlagen; ESC stellte 2021 fest, dass randomisierte Daten fehlten, die zeigen, dass die Ablation dem Herzschrittmacher bei bradykardiebedingten Symptomen gleichwertig ist [1]. Seitdem hat eine randomisierte Studie aus Korea (68 Patientinnen und Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und Tachykardie-Bradykardie-Syndrom) Ablation und Herzschrittmacher als Initialbehandlung verglichen: Der Anteil mit ungeplanten Krankenhausbesuchen oder Aufnahmen aus kardiovaskulärer Ursache nach zwei Jahren betrug 19,8 beziehungsweise 25,9 Prozent (kein signifikanter Unterschied), Vorhofflimmern trat in der Herzschrittmachergruppe häufiger wieder auf (56,8 gegenüber 33,9 Prozent), und 4 von 35 Patientinnen und Patienten (11,4 Prozent) in der Ablationsgruppe erhielten wegen rezidivierender Synkope dennoch einen Herzschrittmacher [23]. Eine Metaanalyse von fünf Studien mit 843 Patientinnen und Patienten fand günstige Effekte der Ablation auf Mortalität, Schlaganfall und Progression zu persistierendem Flimmern [24], und eine weitere Metaanalyse (35 Artikel, 37 550 Patientinnen und Patienten) kam zu dem Ergebnis, dass die Ablation sowohl bei SND als auch bei Vorhofflimmern erwogen werden sollte [25]. Die randomisierte Studie ist klein, was die Schlussfolgerungen unsicher macht. Siehe Katheterablation bei Vorhofflimmern.

Wahl des Schrittmachersystems

Bei Patientinnen und Patienten mit SND und intakter AV-Überleitung ist DDD(R) laut ESC 2021 die erste Wahl [1]. Dies beruht auf folgenden Studien.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Tod, alle Ursachen", "grupp": "AAIR", "procent": 29.6},
    {"utfall": "Tod, alle Ursachen", "grupp": "DDDR", "procent": 27.3},
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  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "yOffset": {"field": "grupp"},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Anteil der Patientinnen und Patienten (%)"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Schrittmachermodus"}
  }
}

Abbildung 4. DANPACE: Ergebnisse bei 1 415 Patientinnen und Patienten mit Sinusknotendysfunktion, randomisiert auf AAIR (n = 707) oder DDDR (n = 708), mittlere Nachbeobachtung 5,4 Jahre. Die Mortalität unterschied sich nicht signifikant; paroxysmales Vorhofflimmern und Reoperation waren mit AAIR häufiger [20].

Die DANPACE-Ergebnisse liegen der ESC-Empfehlung zugrunde, routinemäßig DDD(R) statt AAIR zu verwenden, obwohl eine frühere randomisierte Studie mit 177 Patientinnen und Patienten weniger Vorhofflimmern mit AAIR nahegelegt hatte [1,20]. Der Grund ist, dass sich bei 0,6 bis 1,9 Prozent der Patientinnen und Patienten jährlich ein AV-Block entwickelt und Einkammersysteme dann eine Reoperation erfordern; in der erweiterten Registernachbeobachtung (im Durchschnitt 8,9 Jahre) blieb die Mortalität in den Gruppen gleich, und 4,5 Prozent pro Jahr der AAIR-Patientinnen und -Patienten wechselten auf DDDR [21]. Ein längeres PQ-Intervall zu Beginn (über 180 ms) war in DANPACE mit mehr Vorhofflimmern assoziiert [31].

Die Einkammerstimulation der Kammer (VVI oder VVIR) hat ihren Platz bei sehr alten oder gebrechlichen Patientinnen und Patienten mit seltenen Pausen, begrenzter funktioneller Kapazität oder kurzer erwarteter Überlebenszeit, bei denen das zusätzliche Risiko einer zweiten Elektrode gegen den Nutzen abzuwägen ist [1]. Die Zweikammerstimulation verringert das Risiko eines Schrittmachersyndroms, das laut ESC bei mehr als einem Viertel der Patientinnen und Patienten mit SND auftreten kann, die eine Ventrikelstimulation erhalten [1,17].

flowchart TD
A["SND mit Symptomen und Schrittmacherindikation<br>intakte AV-Überleitung"] --> B["Erste Wahl: DDD mit<br>AV-Management, das Ventrikelstimulation minimiert"]
B --> C["Chronotrope Inkompetenz mit<br>deutlichen Belastungssymptomen?"]
C -->|Ja| D["DDDR<br>Frequenzadaptation aktivieren"]
C -->|Nein| E["DDD<br>Frequenzadaptation nicht notwendig"]
A -->|"Gründe, zwei Elektroden zu vermeiden<br>junges Alter, eingeschränkter venöser Zugang"| F["Einkammerstimulation des Vorhofs<br>AAI oder AAIR"]
A -->|"Sehr alte oder gebrechliche Patienten<br>seltene Pausen, kurze erwartete Überlebenszeit"| H["Einkammerstimulation der Kammer<br>VVI oder VVIR"]

Abbildung 5. Wahl des Schrittmachersystems bei SND, vereinfacht und zusammenfassend nach ESC 2021 (Abbildung 5 und Abschnitt 5.1.2) [1]. Die Frequenzadaptation wird in erster Linie bei chronotroper Inkompetenz programmiert; AV-Management bedeutet eine AV-Zeit, die Werte über 230 ms vermeidet, oder spezielle Algorithmen, die die Ventrikelstimulation verringern.

Ventrikelstimulation minimieren

Unnötige Stimulation des rechten Ventrikels kann Vorhofflimmern verursachen und die Herzinsuffizienz verschlechtern, besonders bei eingeschränkter oder grenzwertiger systolischer Funktion [1]. In einer Analyse von MOST bei Patientinnen und Patienten mit normalem Ausgangs-QRS war der kumulative Anteil der Ventrikelstimulation ein starker Prädiktor für eine Aufnahme wegen Herzinsuffizienz (HR 2,99 für über 40 Prozent Stimulation in der DDDR-Gruppe), und das Risiko für Vorhofflimmern stieg linear mit dem Anteil der Ventrikelstimulation (HR 1,36 pro 25 Prozentpunkte in der DDDR-Gruppe) [19]. In SAVE PACe wurde der Anteil der Ventrikelstimulation von 99,0 auf 9,1 Prozent gesenkt, und das Risiko für persistierendes Vorhofflimmern nahm um 40 Prozent ab (absolut 4,8 Prozentpunkte) [22].

ESC gibt der Programmierung zur Minimierung unnötiger Ventrikelstimulation in DDD-Systemen bei SND Klasse I, Evidenzgrad A [1]. Man kann das AV-Intervall verlängern oder herstellerspezifische Algorithmen verwenden. Eine Metaanalyse solcher Algorithmen bei Patientinnen und Patienten mit normaler Kammerfunktion zeigte im Vergleich zu konventionellem DDD keinen signifikanten Effekt auf persistierendes Vorhofflimmern, Krankenhausaufnahme oder Tod, doch die Begründung, unnötige rechtsventrikuläre Stimulation zu vermeiden und die Batterie zu schonen, bleibt bestehen [1]. Eine zu lange AV-Zeit kann eine diastolische Mitralinsuffizienz und Symptome verursachen, und manche Algorithmen können in seltenen Fällen pausenabhängige ventrikuläre Arrhythmien auslösen [1]. Bei Patientinnen und Patienten mit stark eingeschränkter Ejektionsfraktion, bei denen ein hoher Anteil an Ventrikelstimulation zu erwarten ist, sollen CRT oder His-Bündel-Stimulation erwogen werden [1]. ACC/AHA kommen zur selben Einschätzung: Zweikammersysteme (Klasse I), die so programmiert werden, dass die Ventrikelstimulation minimiert wird (Klasse IIa) [2]. ACC/AHA akzeptieren zudem die Einkammerstimulation des Vorhofs (Klasse I), wenn die AV-Überleitung normal ist und Gründe bestehen, eine Elektrode im rechten Ventrikel zu vermeiden, und die Einkammerstimulation der Kammer (Klasse IIa) bei seltenem Schrittmacherbedarf oder erheblicher Komorbidität [2]. Siehe auch Funktionsweise eines Herzschrittmachers.

Schrittmachersyndrom

Das Schrittmachersyndrom beruht hauptsächlich auf dem Verlust der Synchronie zwischen Vorhof und Kammer und verursacht Müdigkeit, Atemnot, Schwindel, Blutdruckabfall, Palpitationen und Pulsationen am Hals [28]. Es wurde zuerst bei Ventrikelstimulation beschrieben, kann aber in jedem Stimulationsmodus auftreten, wenn das Timing zwischen Vorhof und Kammer ungünstig ist [28]. Die berichtete Häufigkeit variiert je nach Definition und Modus zwischen 2 und 80 Prozent [28]; in PASE wurden 26 Prozent wegen Symptomen von VVI auf DDD umgestellt [17]. Die Diagnose ist klinisch: Symptome sind mit der Funktion des Geräts und dem Rhythmus durch Auslesen des Herzschrittmachers und EKG zu korrelieren, und die Maßnahme besteht darin, die AV-Synchronie durch Umprogrammierung oder Upgrade auf ein Zweikammersystem wiederherzustellen [28].

Besondere Situationen

Nach Operation oder Ablation. Koronar- und Klappenchirurgie, Maze-Operation, Herztransplantation und Ablation einer Sinustachykardie werden von ESC als Ursachen einer SND aufgeführt [1]. Ein Herzschrittmacher ist nicht indiziert, wenn die Bradyarrhythmie auf vorübergehende, korrigierbare Zustände zurückzuführen ist (Klasse III) [1].

Schlafbezogene Bradykardie. Schlafapnoe behandeln; ein Herzschrittmacher ist zu vermeiden [1,2].

Arzneimittel, die nicht abgesetzt werden können. Ein Herzschrittmacher kann die Fortführung einer notwendigen Betablockade oder Kalziumantagonisten-Therapie ermöglichen [1,2].

Jüngere Patientinnen und Patienten und familiäre SND. Genetik und Familienabklärung können berechtigt sein [1,5]. Hier kann auch AAI(R) infrage kommen, wenn Gründe bestehen, zwei Elektroden zu vermeiden [1].

Ältere und gebrechliche Patientinnen und Patienten. Die Einkammerstimulation der Kammer kann akzeptabel sein, wenn die erwartete Überlebenszeit kurz ist und die Pausen selten sind [1].

Komplikationen bei der Implantation. In einer nationalen dänischen Kohorte mit 5 918 Patientinnen und Patienten erlitten 9,5 Prozent mindestens eine Komplikation nach Implantation von Herzschrittmacher, ICD oder CRT; das Risiko war höher bei weiblichem Geschlecht, Untergewicht, niedrigem Zentrums- und Operateurvolumen, Systemupgrade und Notfalleingriffen [27]. Das spricht dagegen, einen Herzschrittmacher ohne klare Indikation zu implantieren.

Nachsorge und Prognose

Es wurde nie gezeigt, dass die Herzschrittmachertherapie einer asymptomatischen SND die Prognose beeinflusst, anders als die Behandlung des AV-Blocks [1]. Bei Patientinnen und Patienten mit SND sind Vorhofflimmern, früherer Schlaganfall oder TIA, Hypertonie und Herzinsuffizienz mit Schlaganfall assoziiert [26]. In THEOPACE verringerte der Herzschrittmacher das Auftreten von Synkopen, während sich der Symptomscore auch ohne Behandlung besserte [14].

Nach der Implantation gibt ESC eine erste Kontrolle innerhalb von 72 Stunden und danach 2 bis 12 Wochen nach dem Eingriff an; bei ausschließlichen Besuchen in der Ambulanz folgen Kontrollen alle 12 Monate und häufiger bei Zeichen einer Batterieerschöpfung [1]. Eine Fernüberwachung wird empfohlen, wenn es der Patientin oder dem Patienten schwerfällt, in die Ambulanz zu kommen (Klasse I, Evidenzgrad A), und erlaubt es, die Kontrollen in der Ambulanz auf 18 bis 24 Monate auszudehnen (Klasse IIa, Evidenzgrad A) [1]. ESC beschreibt Patientin oder Patient und Gerät als eine Einheit, deren Programmierung an die Bedürfnisse der Patientin oder des Patienten angepasst werden soll, mit den Zielen Sicherheit, physiologische Stimulation, Lebensqualität und Batterielaufzeit; auch die zugrunde liegende Herzerkrankung soll nachverfolgt werden [1].

Wann überweisen

• Synkope oder Präsynkope mit Bradykardie oder Pause im EKG.
• Symptome, die mit dokumentierter Bradykardie oder Pause zusammenfallen, und keine reversiblen Ursachen.
• Tachykardie-Bradykardie-Syndrom, bei dem die Frequenzkontrolle durch die Bradykardie begrenzt ist.
• Pause über 6 Sekunden (asymptomatisch) bei der Synkopenabklärung [1].
• Hämodynamische Instabilität bei Bradykardie: Akutversorgung und Notfallüberweisung, siehe Bradykardie, Behandlung und Bradyarrhythmie.
• Unklarer Zusammenhang zwischen Symptomen und Rhythmus trotz Holter: Überweisung für ILR.
• Verdacht auf strukturelle oder infiltrative Herzerkrankung (Echokardiografie, MRT).

In der Primärversorgung kann man die Abklärung mit Medikamentendurchsicht, EKG, Blutuntersuchungen (TSH, Kalium, Kalzium) und Holter beginnen. Symptomfreie Patientinnen und Patienten mit Sinusbradykardie oder nächtlichen Pausen brauchen keine fachärztliche Überweisung, wenn keine andere Indikation besteht [1,2].

Häufige Fragen

Welcher Puls oder welche Pause rechtfertigt einen Herzschrittmacher?

Keiner. Weder ESC noch ACC/AHA geben einen Grenzwert für Herzfrequenz oder Pausenlänge an, der bei SND für sich genommen einen Herzschrittmacher rechtfertigt; die Entscheidung beruht darauf, dass Symptome mit der Bradykardie in Verbindung gebracht werden können [1,2]. Pausen über 6 Sekunden bei Synkopenpatientinnen und -patienten sind eine Ausnahme, bei der ein Herzschrittmacher auch dann erwogen werden kann, wenn die Pause asymptomatisch war (Klasse IIb) [1].

Ist eine Sinusbradykardie gefährlich?

Nicht, wenn man symptomfrei ist. Bei Sportlerinnen und Sportlern werden Ruhepulse von 40 bis 50 Schlägen/min und bis hinunter zu 30 Schlägen/min im Schlaf als physiologisch akzeptiert [1]. Eine symptomfreie Bradykardie oder Sinusarrhythmie bei einer gesunden Person soll nicht weiter abgeklärt oder mit einem Herzschrittmacher behandelt werden [2,9].

Kann eine Patientin oder ein Patient den Betablocker fortsetzen, wenn der Puls niedrig ist?

Das hängt von der Indikation und den Symptomen ab. Das Arzneimittel ist abzusetzen oder zu reduzieren, wenn es die Ursache einer symptomatischen Bradykardie ist und es Alternativen gibt. Wenn das Arzneimittel notwendig ist, zum Beispiel bei Herzinsuffizienz, kann ein Herzschrittmacher die Behandlung ermöglichen [1,2].

Warum wird AAIR mit nur einer Elektrode nicht empfohlen?

Weil sich später ein AV-Block entwickeln kann (0,6 bis 1,9 Prozent pro Jahr) und weil DANPACE doppelt so viele Reoperationen und mehr paroxysmales Vorhofflimmern mit AAIR als mit DDDR zeigte, ohne Unterschied in der Mortalität [1,20,21]. AAIR kann dennoch infrage kommen, wenn man zwei Elektroden vermeiden will, zum Beispiel bei jungen Patientinnen und Patienten [1].

Reicht ein 24-Stunden-EKG?

Nur, wenn die Symptome täglich auftreten. Bei Symptomen, die seltener als einmal im Monat auftreten, ist der ILR die richtige Wahl, da kurze Registrierungen Episoden übersehen, besonders nächtliche [1,12,13].

Was ist das Schrittmachersyndrom?

Eine Symptomkonstellation (Müdigkeit, Atemnot, Schwindel, Blutdruckabfall, Pulsationen am Hals), die entsteht, wenn Vorhof und Kammer unkoordiniert arbeiten, vor allem bei Ventrikelstimulation. Die Maßnahme ist Umprogrammierung oder Upgrade auf ein Zweikammersystem [17,28].

Quellen

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2. Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
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