Katheterablation bei Vorhofflimmern (Pulmonalvenenisolation, PVI): Indikationen, Ergebnisse und Nachsorge

Zusammenfassung

Die Katheterablation bei Vorhofflimmern, in der Praxis meist die Pulmonalvenenisolation (PVI, pulmonary vein isolation), ist eine rhythmuskontrollierende Behandlung, bei der die elektrischen Verbindungen zwischen den Pulmonalvenen und dem linken Vorhof mit einem Katheter unterbrochen werden. Die Methode führt zu weniger Rezidiven und einer besseren Symptomkontrolle als Antiarrhythmika, heilt die Erkrankung jedoch nicht bei allen Patienten und ersetzt bei denjenigen, die sie benötigen, nicht die Antikoagulation [1,5,6,17].

Nach der ESC-Leitlinie 2024 wird die Ablation empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) bei symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern, das gegenüber Antiarrhythmika resistent ist oder bei dem diese nicht vertragen werden, sowie als Erstlinienoption bei paroxysmalem Vorhofflimmern im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung. Bei ausgewählten Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern kann eine Ablation als Erstlinientherapie erwogen werden (IIb, C). Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und hoher Wahrscheinlichkeit einer Tachykardiomyopathie wird die Ablation empfohlen (I, B) [1]. Das Ziel sind in erster Linie weniger Symptome und eine bessere Lebensqualität; ein Effekt auf Mortalität und Schlaganfall ist nur bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF belegt [5,7,8].

Für die Primärversorgung gelten drei Punkte. Patienten mit anhaltenden Symptomen trotz rhythmus- oder frequenzkontrollierender Behandlung sollten frühzeitig mit einem Arrhythmiezentrum besprochen werden, da ein langer Zeitraum zwischen Diagnose und Ablation das Ergebnis verschlechtert [3]. Risikofaktoren wie Übergewicht, Alkohol, Hypertonie und Schlafapnoe werden parallel behandelt. Die Antikoagulation wird durch den Eingriff nicht verändert: Sie ist bei allen mindestens zwei Monate fortzusetzen und richtet sich anschließend nach dem CHA2DS2-VA-Score und nicht danach, ob das Vorhofflimmern verschwunden zu sein scheint [1].

Schwere Komplikationen werden in neueren Registern und Studien bei 2,9 bis 7,2 % berichtet, mit einer Mortalität von unter 0,1 % innerhalb von 30 Tagen [1]. Im schwedischen Register lag der Anteil an Komplikationen in den Jahren 2016 bis 2020 bei 1,5 % [18]. Fieber, Brustschmerzen, Schluckschmerzen oder neurologische Symptome in den Wochen nach einem Eingriff können Zeichen einer atrioösophagealen Fistel sein und erfordern umgehenden Kontakt zum Ablationszentrum. Rezidive in den ersten Monaten sind häufig und bedeuten nicht zwangsläufig einen Misserfolg.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Die Behandlung heißt Katheterablation, Ablationsbehandlung oder Pulmonalvenenisolation (PVI). Der englische Ausdruck lautet catheter ablation of atrial fibrillation. Je nach Energiequelle spricht man von Radiofrequenzablation (RF), Kryoballonablation und Pulsed-Field-Ablation (PFA, pulsed field ablation). Vorhofflimmern wird traditionell in paroxysmal und persistierend eingeteilt; viele Interventionsstudien haben sieben Tage als Grenze verwendet, und die ESC 2024 hebt die klinisch nützlicheren Begriffe selbstlimitierendes und nicht selbstlimitierendes Vorhofflimmern hervor [1]. Das übrige Management des Vorhofflimmerns, einschließlich Antikoagulation und Frequenzkontrolle, wird in Vorhofflimmern: Abklärung, Management und Behandlung und Management von Vorhofflimmern und Antikoagulationsbehandlung beschrieben. Akutes Vorhofflimmern mit Kreislaufbeeinträchtigung wird in Vorhofflimmern: Akutmanagement in der Notaufnahme und in der Primärversorgung behandelt.

Entwicklung und Anwendung

Das schwedische Ablationsregister erhält seit 2006 Daten von allen schwedischen Zentren, die Katheterablationen durchführen. Vorhofflimmern war die häufigste Ablationsindikation: 11.907 Eingriffe in den Jahren 2006 bis 2015 und 12.002 in den Jahren 2016 bis 2020, was 45,1 % aller Ablationen im späteren Zeitraum entspricht. Die Zahl der Ablationen bei Vorhofflimmern stieg zwischen 2006 und 2020 um das Sechsfache [18].

Pathophysiologie

Trigger in den Pulmonalvenen

Haïssaguerre und Mitarbeiter zeigten 1998 bei 45 Patienten mit gehäuften Flimmerparoxysmen, dass das Flimmern durch ektope Schläge ausgelöst wurde und dass 65 von 69 identifizierten Foci (94 %) in den Pulmonalvenen lagen. Nach Radiofrequenzablation des Fokus hatten 62 % während einer Nachbeobachtung von 8 ± 6 Monaten kein Rezidiv [4]. Muskelmanschetten des Vorhofs erstrecken sich etwa 2 bis 3 cm in die Pulmonalvenen hinein, und ihre Eigenschaften ermöglichen eine fokale Automatie; das erklärt, warum eine Isolation der Venen den Trigger stoppen kann. Ektope Aktivität kann auch von anderen Stellen ausgehen, unter anderem von der Hinterwand des linken Vorhofs, der oberen Hohlvene, dem Koronarsinus und dem Vorhofohr, und bis zu 20 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern haben trotz isolierter Pulmonalvenen ein Rezidiv [3].

Substrat und Progression

Der Trigger allein erklärt nicht, warum das Flimmern fortbesteht. Strukturelles und elektrisches Remodeling, Fibrose, Vorhofdilatation und autonome Einflüsse tragen dazu bei, dass das Flimmern vom paroxysmalen zum persistierenden Stadium fortschreitet [3]. Das ist der Grund dafür, dass die Ergebnisse früh im Krankheitsverlauf am besten sind und dass die Pulmonalvenenisolation allein umso weniger wahrscheinlich ausreicht, je größer und fibrotischer der Vorhof ist [1,3]. Bei der Isolation der Pulmonalvenen werden auch die autonomen Ganglien neben den Venen beeinflusst: Schätzungsweise werden sie bei 20 bis 50 % der Patienten bei breiter antraler PVI kollateral ablatiert [3].

Indikationen für die Katheterablation bei Vorhofflimmern

Was die Leitlinien sagen

Die ESC 2024 beschreibt die Katheterablation als Teil eines strukturierten Versorgungsmodells, AF-CARE: Comorbidity and risk factor management, Avoid stroke and thromboembolism, Reduce symptoms by rate and rhythm control, Evaluation and dynamic reassessment [1]. Rhythmuskontrolle, einschließlich Ablation, ist laut Leitlinie nie eine Strategie für sich allein, sondern soll in diesen Zusammenhang eingebettet sein. Die Leitlinie betont außerdem, dass eine gemeinsame Entscheidung erforderlich ist, in der Nutzen, Risiken und Rezidivwahrscheinlichkeit gegeneinander abgewogen werden (I, C) [1].

Die ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 kommen der ESC nahe: Die Ablation wird bei symptomatischem Vorhofflimmern empfohlen, wenn Antiarrhythmika unwirksam oder kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht bevorzugt werden (I, A), sowie als Erstlinienoption bei ausgewählten, meist jüngeren Patienten mit wenigen Komorbiditäten und paroxysmalem Vorhofflimmern (I, A). Für die übrigen Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern ist die Ablation als Erstlinientherapie Klasse IIa (B-R) [2]. Ein internationales Expertenkonsensdokument aus dem Jahr 2024 (EHRA, HRS, APHRS und LAHRS) gibt praktische Hinweise zu Auswahl und Durchführung [3].

In den nationalen Leitlinien für die Herzmedizin der schwedischen Behörde für Gesundheit und Soziales (Socialstyrelsen) von 2018 wird die Katheterablation bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern trotz rhythmuskontrollierender Medikamente mit 4 und bei persistierendem Vorhofflimmern mit 5 auf der Prioritätenskala von 1 bis 10 priorisiert, wobei 1 die höchste Priorität ist. Die Ablation als erste Maßnahme bei paroxysmalem Vorhofflimmern, ohne dass Medikamente versucht wurden, erhielt Priorität 7 [19]. Die Leitlinie ist älter als die ESC 2024 und die unten referierten Erstlinienstudien.

Tabelle: Indikationen und Evidenz

Ablation als Erstlinientherapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern

Drei randomisierte Studien haben die Kryoballonablation mit Antiarrhythmika als erste rhythmuskontrollierende Behandlung bei paroxysmalem Vorhofflimmern verglichen. In EARLY-AF (303 Patienten, implantierbare Rhythmusüberwachung) hatten im ersten Jahr 42,9 % in der Ablationsgruppe und 67,8 % in der Medikamentengruppe ein Rezidiv einer atrialen Arrhythmie (HR 0,48, 95 %-KI 0,35 bis 0,66); symptomatische Rezidive traten bei 11,0 % gegenüber 26,2 % auf. Schwere unerwünschte Ereignisse betrafen 3,2 % gegenüber 4,0 % [11]. In STOP AF First (203 Patienten) lag der Anteil mit Behandlungserfolg nach 12 Monaten bei 74,6 % gegenüber 45,0 % [12]. Cryo-FIRST (107 gegenüber 111 Patienten) zeigte Rezidive bei 17,8 % gegenüber 32,4 % [3,13]. Ältere Studien mit Radiofrequenz, zum Beispiel RAAFT-2, weisen in dieselbe Richtung, jedoch mit bescheidenerem Effekt [3]. Die Ergebnisse gelten für paroxysmales Vorhofflimmern; für persistierendes Vorhofflimmern fehlen entsprechende randomisierte Erstlinienstudien [3].

Frühe Rhythmuskontrolle: EAST-AFNET 4

EAST-AFNET 4 schloss 2.789 Patienten mit im letzten Jahr diagnostiziertem Vorhofflimmern (Mediandauer 36 Tage) und kardiovaskulärer Komorbidität ein. Die frühe Rhythmuskontrolle, überwiegend mit Antiarrhythmika und bei einer Minderheit mit Ablation, führte zu weniger kardiovaskulären Ereignissen als die übliche Versorgung: 3,9 gegenüber 5,0 pro 100 Patientenjahre (HR 0,79, 96 %-KI 0,66 bis 0,94). Schwere unerwünschte Wirkungen der Rhythmuskontrolle traten bei 4,9 % gegenüber 1,4 % auf [10]. Die ESC weist darauf hin, dass etwa 80 % der Patienten in der Interventionsgruppe medikamentös behandelt wurden, sodass die Studie den Wert der frühen Rhythmuskontrolle zeigt und nicht den der Ablation als solcher [1].

Herzinsuffizienz: CASTLE-AF, CASTLE-HTx und RAFT-AF

In CASTLE-AF wurden 363 Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern, die auf Antiarrhythmika nicht angesprochen hatten, diese nicht vertrugen oder nicht wollten, mit NYHA II bis IV, EF höchstens 35 % und ICD, zur Ablation oder zur medikamentösen Behandlung randomisiert. Nach einer Mediandauer von 37,8 Monaten traten Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bei 28,5 % in der Ablationsgruppe gegenüber 44,6 % in der Kontrollgruppe auf (HR 0,62, 95 %-KI 0,43 bis 0,87). Die Gesamtmortalität betrug 13,4 % gegenüber 25,0 % (HR 0,53) [7]. CASTLE-HTx war eine monozentrische Studie mit 194 Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, die zur Transplantation evaluiert wurden. Der kombinierte Endpunkt aus Tod, LVAD oder dringlicher Transplantation trat bei 8 % gegenüber 30 % auf (HR 0,24, 95 %-KI 0,11 bis 0,52) [8]. RAFT-AF (411 Patienten, wegen Futility abgebrochen) zeigte dagegen keinen statistisch gesicherten Unterschied: 23,4 % gegenüber 32,5 % (HR 0,71, 95 %-KI 0,49 bis 1,03), auch wenn EF, Gehstrecke, NT-proBNP und Lebensqualität in der Ablationsgruppe stärker verbessert wurden [9]. Die ESC fasst zusammen, dass die Ablation bei ausgewählten Patienten mit HFrEF Hospitalisierungen verringern und das Überleben verlängern kann, der Nutzen aber am größten ist, wenn die Herzinsuffizienz wahrscheinlich durch das Vorhofflimmern bedingt ist [1]. Die Herzinsuffizienztherapie bleibt währenddessen bestehen; siehe Herzinsuffizienz.

Vergleich mit Antiarrhythmika: CABANA, CAPTAF und Metaanalysen

CABANA randomisierte 2.204 Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern zu Ablation oder Medikamenten. Der primäre kombinierte Endpunkt (Tod, schwerer behindernder Schlaganfall, schwere Blutung oder Herzstillstand) betrug 8,0 % gegenüber 9,2 % (HR 0,86, 95 %-KI 0,65 bis 1,15) in der Intention-to-treat-Analyse. In der Studie traten weniger Ereignisse auf als erwartet, und 27,5 % der Medikamentengruppe erhielten eine Ablation, während 9,2 % der Ablationsgruppe den Eingriff nie erhielten. Rezidive des Vorhofflimmerns betrugen 49,9 % gegenüber 69,5 % (HR 0,52), und Tod oder kardiovaskuläre Hospitalisierung 51,7 % gegenüber 58,1 % (HR 0,83, 95 %-KI 0,74 bis 0,93) [5]. Außerhalb der Herzinsuffizienz ist die Ablation also in erster Linie eine Behandlung zur Symptomlinderung und zur Verbesserung der Lebensqualität.

CAPTAF, eine schwedisch-finnische Studie mit 155 Patienten, bei denen die Behandlung mit einem Antiarrhythmikum oder Betablocker versagt hatte, verwendete die Lebensqualität als primären Endpunkt. Der Score für SF-36 General Health stieg in der Ablationsgruppe von 61,8 auf 73,9 und in der Medikamentengruppe von 62,7 auf 65,4 (Differenz 8,9 Punkte, 95 %-KI 3,1 bis 14,7). Die Flimmerlast sank von 24,9 auf 5,5 % beziehungsweise von 23,3 auf 11,5 % [6]. Ein Cochrane-Review zum nicht paroxysmalen Vorhofflimmern (drei Studien, 261 Patienten) fand, dass die Radiofrequenzablation hinsichtlich der Freiheit von atrialen Arrhythmien besser war als Antiarrhythmika (RR 1,84, 95 %-KI 1,17 bis 2,88), die Evidenz war jedoch von niedriger bis mäßiger Qualität und hinsichtlich der Komplikationen unsicher [17]. Die ESC gibt an, dass Antiarrhythmika insgesamt Rezidive von Vorhofflimmern gegenüber keiner Behandlung um 20 bis 50 % verringern [1]. Siehe Antiarrhythmika für die medikamentösen Alternativen.

Patientenselektion und Abklärung vor der Ablation

Wer profitiert am meisten?

Die Entscheidung beruht darauf, wie belastend das Vorhofflimmern ist, wie wahrscheinlich ein dauerhafter Effekt ist und auf der Wahl des Patienten. Faktoren, die für gute Ergebnisse sprechen, sind paroxysmales Vorhofflimmern, kurze Krankheitsgeschichte, normal großer oder mäßig vergrößerter linker Vorhof, jüngeres Alter und wenige Komorbiditäten. Die ESC nennt außerdem eine vermutete Tachykardiomyopathie und eine kurze Flimmeranamnese als Faktoren, die für eine Rhythmuskontrolle sprechen [1]. Zwischen Diagnose und Ablation beeinflusst die Zeit das Ergebnis: Jedes zusätzliche Jahr erhöhte in einer Beobachtungsstudie das Rezidivrisiko um 20 %, und eine Zeit von der Diagnose bis zur Ablation von unter einem Jahr war in einer Metaanalyse mit einem geringeren Rezidivrisiko verbunden (RR 0,73) [3]. Eine frühe Zuweisung ist daher bei Patienten mit deutlichen Beschwerden, die wahrscheinlich eine Rhythmuskontrolle benötigen werden, gerechtfertigt.

Prädiktoren für Rezidive sind persistierendes Vorhofflimmern, großes Vorhofvolumen, verlängerte P-Wellen-Dauer, Fibrose und hohes Alter. Das Volumen des linken Vorhofs ist ein besseres Maß als der lineare Durchmesser [3]. Die Messungen erhält man per Echokardiographie; siehe Echokardiographie. Adipositas erhöht das Rezidivrisiko um 13 % pro 5 kg/m² höherem BMI [1].

Kontraindikationen und Situationen, in denen die Ablation selten erfolgreich ist

Ein Thrombus im linken Vorhof ist eine Kontraindikation. Eine Ablation sollte auch vermieden werden, wenn das Substrat überwältigend ist oder wenn die Erkrankung selbst das Vorhofflimmern unterhält, zum Beispiel bei Amyloidose, schwerer Mitralstenose oder Mitralinsuffizienz und Cor pulmonale [2]. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz können eine Reihe von Merkmalen einen geringeren Nutzen vorhersagen, unter anderem ischämische Ätiologie, höhere NYHA-Klasse, breite QRS-Komplexe, schwere Vorhofdilatation (LAVI über 50 ml/m²) und Fibrose [3].

Voruntersuchung

Vor dem Eingriff werden EKG und Echokardiographie (EF, Vorhofgröße, Klappen) sowie eine Erfassung der Risikofaktoren durchgeführt. Viele Zentren verwenden CT oder MRT, um die Anatomie der Pulmonalvenen darzustellen, und die Bildgebung wird manchmal zum Ausschluss eines Thrombus eingesetzt; siehe nächster Abschnitt. Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung und Ischämie müssen vor oder gleichzeitig mit der Behandlung des Vorhofflimmerns beurteilt werden.

Ablauf des Eingriffs

Die Katheterablation bei Vorhofflimmern wird in Sedierung oder Narkose in einem elektrophysiologischen Labor durchgeführt. In MANIFEST-17K wurden 53,1 % der PFA-Eingriffe in tiefer Sedierung ohne Intubation durchgeführt [16]. Man geht über die Leistenvene ein (eine ultraschallgesteuerte Punktion wird empfohlen, um vaskuläre Komplikationen zu verringern) und gelangt durch eine transseptale Punktion in den linken Vorhof. Ein intrakardialer Ultraschallkatheter (ICE) wird in einigen Zentren eingesetzt, um die Punktion zu steuern und einen Perikarderguss früh zu erkennen; in einer großen nationalen Kohorte war das Fehlen von ICE mit einem 4,85-fach höheren Perforationsrisiko verbunden [3].

Kern des Eingriffs ist die Pulmonalvenenisolation: Läsionen werden in antralen Anteilen der Vorhofwand um die Mündungen der Pulmonalvenen gelegt, sodass Impulse aus den Venen den Vorhof nicht mehr erreichen. Die ACC/AHA empfehlen die PVI als primäres Läsionsset bei allen Ablationen von Vorhofflimmern, sofern nicht ein anderer Trigger identifiziert wird (I, A), während der Wert zusätzlicher Läsionen über die PVI hinaus, etwa an der Hinterwand, in Niedrigspannungsarealen oder auf komplexen fraktionierten Elektrogrammen, als unklar beurteilt wird (IIb, B-R) [2]. Bei persistierendem Vorhofflimmern wurden zusätzliche Linien, zum Beispiel Dachlinie, Mitralisthmus und Box-Läsion, erprobt, aber größere Bestätigungsstudien zeigten oft höhere Rezidivraten als frühe monozentrische Berichte [20].

Elektroanatomisches 3D-Mapping

Bei der Radiofrequenzablation wird mit Mapping-Systemen wie CARTO oder EnSite eine dreidimensionale Karte des linken Vorhofs erstellt. Die Karte zeigt Anatomie, Leitungsverhältnisse und Spannung (Voltage) in der Vorhofwand, und die Läsionen werden Punkt für Punkt registriert. Kontaktkraftsensoren und Maße wie der Ablationsindex helfen dem Operateur, jede Läsion zu beurteilen, und das Mapping mit einem multipolaren Katheter wird verwendet, um zu kontrollieren, dass die Isolation vollständig ist [3,20]. Die Strahlenexposition hat abgenommen: Im schwedischen Register sanken Durchleuchtungszeit und Strahlendosis in den Jahren 2006 bis 2020, wahrscheinlich teilweise dank des 3D-Mappings [18].

Energiequellen

Drei Energiequellen dominieren. Bei der RF wird das Gewebe Punkt für Punkt erhitzt; konventionelle Einstellungen sind 20 bis 40 W, und die Hochleistungs-Kurzzeit-Ablation (40 bis 50 W und darüber) hat die Prozedur auf etwa eine Stunde verkürzt [3]. Der Kryoballon ist ein Einmalprodukt, das das Gewebe um die Mündung der Pulmonalvene mit Lachgas gefriert; die Methode vereinfacht die Prozedur und erfordert kein Mapping-System [3]. Die PFA beruht auf irreversibler Elektroporation: Kurze Hochspannungsimpulse (üblicherweise 500 bis 2.000 V Spitze-Spitze) schädigen die Zellmembranen und verursachen einen Zelltod, der nicht thermisch ist, und das Gewebe um das Myokard herum wird in geringerem Maße beeinflusst [3].

Die PFA nimmt rasch an Verbreitung zu. Das Konsensdokument von 2024 weist darauf hin, dass Langzeitergebnisse im Vergleich zu Radiofrequenz und Kryoballon noch ausstehen und dass mögliche unbekannte Risiken, zum Beispiel Koronarspasmus, weiter beobachtet werden müssen [3].

Aufenthalt nach dem Eingriff

Die Entlassung am selben Tag wird zunehmend eingesetzt: 23,7 % der Autoren des Konsensdokuments von 2024 wenden sie standardmäßig an und 57,9 % bei ausgewählten Patienten. Metaanalysen von Beobachtungsstudien haben keinen Unterschied bei 30-Tage-Komplikationen oder Wiederaufnahmen im Vergleich zur Übernachtung gezeigt [3]. Protonenpumpenhemmer werden von den meisten nach thermischer Ablation zum Schutz der Speiseröhre gegeben, aber es gibt keine starke Evidenz für den Nutzen [3].

Vorbereitung und Antikoagulation

Vor dem Eingriff

Patienten mit erhöhtem thromboembolischem Risiko sollten vor der Ablation mindestens drei Wochen lang eine orale Antikoagulation erhalten haben (I, C), und die Behandlung soll vor dem Eingriff nicht unterbrochen werden (I, A). Studien zeigen, dass DOAK kontinuierlich oder unter Auslassen der Morgendosis am Tag des Eingriffs gegeben werden können [1,2].

Ein Thrombus im linken Vorhofohr schließt den Eingriff aus. Die Prävalenz beträgt in Metaanalysen von Patienten unter adäquater Antikoagulation 1,3 bis 2,7 % und ist bei persistierendem Vorhofflimmern und hohen Risikoscores höher [1]. Daher sollte vor der Ablation eine Bildgebung erwogen werden bei Patienten mit hohem Schlaganfall- und Thromboserisiko trotz Antikoagulation (IIa, B) sowie in Gruppen mit Amyloidose, rheumatischer Herzerkrankung und hypertropher Kardiomyopathie unabhängig von der Vorbehandlung [1]. Als Methode kommen die transösophageale Echokardiographie (TEE), ICE oder die Spätphasen-CT in Frage. Patienten mit niedrigem thromboembolischem Risiko können laut Beobachtungsdaten ohne Bildgebung behandelt werden, es fehlen jedoch randomisierte Studien [1]. Der Nachweis eines Thrombus bedeutet, dass der Eingriff verschoben wird. Vor einer Kardioversion beschreibt die ESC mindestens vier Wochen Antikoagulation mit anschließender erneuter TEE bei Thrombus [1].

Nach dem Eingriff

Die ESC empfiehlt eine orale Antikoagulation für mindestens zwei Monate nach der Ablation bei allen Patienten, unabhängig vom Rhythmusergebnis oder CHA2DS2-VA (I, C). Die ACC/AHA geben mindestens drei Monate an [1,2]. Danach soll sich die Behandlung nach dem CHA2DS2-VA-Score des Patienten richten und nicht nach dem vermuteten Erfolg des Eingriffs (I, C) [1]. Der Grund ist, dass Rezidive häufig sind, dass asymptomatisches Vorhofflimmern nach Ablation häufig ist und dass keine großen randomisierten Studien die Sicherheit eines Absetzens geprüft haben [3]. Das Expertenkonsensdokument von 2024 beschreibt, dass ein niedriges Risikoprofil (Score 0 bei Männern, 1 bei Frauen) ein Absetzen nach zwei Monaten rechtfertigen kann, während Patienten mit höherem Score fortsetzen sollten [3]. Die Wahl von Präparat und Dosis ist in Orale Antikoagulanzien und die Risikoabschätzung in Management von Vorhofflimmern und Antikoagulationsbehandlung beschrieben.

Komplikationen

Schwere Komplikationen werden in neueren Registern und Studien bei 2,9 bis 7,2 % der Patienten angegeben, mit einer 30-Tage-Mortalität von unter 0,1 % [1]. Das Konsensdokument gibt ein Intervall von 2,5 bis 8 % und Todesfälle während des Krankenhausaufenthalts bei 0,05 bis 0,1 % in erfahrenen Einheiten an [3]. Operateur- und Zentrumsvolumen beeinflussen das Ergebnis: Mindestens 25 Ablationen bei Vorhofflimmern pro Operateur und Jahr und mindestens 50 pro Krankenhaus wurden mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht [3].

Die atrioösophageale Fistel ist selten, aber tödlich und erfordert ein rasches Vorgehen. Symptome sind Fieber, Brustschmerzen oder Schluckschmerzen, Hämatemesis oder neurologische Ereignisse durch septische Embolien. Die Diagnose wird mit einer CT des Thorax mit intravenösem Kontrastmittel gestellt; eine normale CT schließt die Fistel nicht aus, und bei starkem Verdacht wird eine wiederholte Bildgebung empfohlen. Bariumschluck und Gastroskopie mit Luftinsufflation sollen wegen des Risikos einer fatalen Luftembolie vermieden werden [3]. Die Mortalität betrug 89,5 % ohne chirurgische oder endoskopische Behandlung und 51,9 % beziehungsweise 56,5 % mit einer solchen [3].

Das schwedische Ablationsregister berichtet für 2016 bis 2020 Komplikationen bei 1,5 % (178 von 12.002) der Ablationen bei Vorhofflimmern: Tamponade 0,4 %, Schlaganfall oder TIA 0,3 %, lokale Blutung oder Hämatom 0,2 % und Phrenikusschädigung 0,1 %. Die Zahlen gelten für Ereignisse während des Krankenhausaufenthalts und unterschätzen wahrscheinlich späte Komplikationen [18]. In MANIFEST-17K betrug der Anteil größerer Komplikationen bei der PFA 0,98 %, mit Tamponade 0,36 %, vaskulären 0,30 %, Schlaganfall 0,12 % und Tod 0,03 % [16].

Rezidive, Blanking-Periode und wiederholte Ablation

Frühe Rezidive und Blanking-Periode

Atriale Arrhythmien sind in den ersten Monaten nach der Ablation häufig und bedeuten nicht notwendigerweise, dass der Eingriff gescheitert ist. Die Inzidenz wird je nach Genauigkeit der Überwachung mit 16 bis 67 % angegeben, und mit 61 % in einer Studie mit kontinuierlicher Überwachung (CIRCA-DOSE) [3]. Ursache sind Entzündung, Ödem und heilendes Gewebe. Man rechnet daher die ersten Wochen als Blanking-Periode, in der Rezidive nicht als Therapieversagen gewertet werden. Das Expertenkonsensdokument von 2024 schlägt 8 Wochen vor, während Studien wie ADVENT und EARLY-AF 90 Tage verwendet haben [3,11,15]. Patienten ohne Rezidiv in den ersten drei Monaten haben mit etwa 90 % Wahrscheinlichkeit auch nach einem Jahr weiterhin keine Arrhythmie [3].

Frühe Rezidive können mit Elektrokardioversion oder Antiarrhythmika behandelt werden; eine Elektrokardioversion kann erwogen werden, insbesondere innerhalb von 30 Tagen nach Beginn der Arrhythmie. Eine kurze Kur mit Antiarrhythmika über zwei bis drei Monate nach der Ablation verringert frühe, aber nicht späte Rezidive [1,3]. Siehe Elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern und anderen Tachyarrhythmien zur Technik. Eine erneute Ablation während der Blanking-Periode wird nicht empfohlen, sofern die Arrhythmie nicht wiederkehrend, stark symptomatisch und resistent gegenüber Medikamenten und Kardioversion ist [3].

Wiederholte Ablation

Eine wiederholte PVI sollte bei einem Rezidiv erwogen werden, wenn sich die Symptome des Patienten nach dem ersten Eingriff gebessert haben oder wenn die erste PVI nicht erfolgreich war (IIa, B) [1]. Die ACC/AHA geben bei symptomatischen Rezidiven eine wiederholte Ablation oder Antiarrhythmika an (I, B-NR) [2]. Die atriale Arrhythmie nach PVI kann auch eine Vorhoftachykardie oder ein Vorhofflattern sein, die manchmal belastender sind als das ursprüngliche Vorhofflimmern [1]. Im schwedischen Register sank der Anteil derjenigen, die innerhalb von drei Jahren eine erneute Ablation benötigten, von fast 50 % (2009) auf 20 % (2018), doch das Risiko einer erneuten Ablation besteht auch 15 Jahre nach dem ersten Eingriff weiter [18]. Das Management regelmäßiger atrialer Arrhythmien wird in Vorhofflattern: EKG, Diagnostik und Behandlung beschrieben.

Besondere Gruppen und Risikofaktoren

Herzinsuffizienz

Bei HFrEF ist der Nutzen der Ablation am besten belegt (siehe oben). Faktoren, die für eine Verbesserung der EF sprechen, sind niedrigere NYHA-Klasse, nichtischämische Ätiologie, persistierendes Vorhofflimmern, schmaler QRS-Komplex (höchstens 120 ms), Fehlen einer schweren Vorhofdilatation (LAVI höchstens 50 ml/m²) und Fehlen von Vorhof- und Kammerfibrose im MRT [3]. Eine Verbesserung der EF oder der Funktionsklasse nach Kardioversion spricht für eine Tachykardiomyopathie und ein gutes Ansprechen auf die Ablation [3]. Bei HFpEF ist der prognostische Wert weniger gut belegt [1].

Ältere Patienten

Zwei Metaanalysen von Beobachtungsstudien zeigten einen ähnlichen Erfolg, aber ein höheres Komplikationsrisiko bei Patienten über 75 Jahren, während eine dänische Registerstudie keinen Unterschied zwischen 75 Jahren und älter und 65 bis 74 Jahren fand. Eine Subanalyse von CABANA zeigte keinen prognostischen Gewinn bei Patienten über 75 Jahren [3]. Das Alter allein ist also kein Grund, darauf zu verzichten, aber der Nutzen wird gegen Komorbidität und Lebenserwartung abgewogen.

Adipositas, Schlafapnoe, Alkohol und körperliche Inaktivität

Die Modifikation von Risikofaktoren ist Teil der Ablationsversorgung und in AF-CARE enthalten [1]. Die ESC empfiehlt bei Übergewichtigen und Adipösen eine Gewichtsabnahme mit einem Ziel von mindestens 10 %, ein maßgeschneidertes Trainingsprogramm und einen Alkoholkonsum von unter drei Standardgläsern (30 g) pro Woche, um Rezidive zu verringern [1]. In SORT-AF, wo eine isolierte Intervention zur Gewichtsreduktion einen Gewichtsverlust von 4 % ergab, wurden die Ablationsergebnisse nicht beeinflusst, was dafür spricht, dass die Maßnahmen umfassend sein müssen [1]. Bariatrische Chirurgie kann bei einem BMI über 40 erwogen werden [1]. Siehe Lebensstilintervention bei Adipositas: Ernährung, körperliche Aktivität und Verhalten.

Eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe führt in Beobachtungsstudien zu schlechteren Ablationsergebnissen; kleine randomisierte Studien haben nicht gezeigt, dass CPAP das Ablationsergebnis verbessert, aber ein Screening kann sinnvoll sein, wenn eine Rhythmuskontrolle geplant ist [1]. Siehe Obstruktive Schlafapnoe. Alkohol erhöht das Rezidivrisiko dosisabhängig; in einer randomisierten Studie bei regelmäßig, aber nicht exzessiv Trinkenden verringerte das Abstinenzziel Rezidive und Flimmerlast [1]. Das Expertenkonsensdokument vertritt die Auffassung, dass die Ablation bei Patienten, die Lebensstilmaßnahmen begonnen haben und Fortschritte zeigen, nicht aufgeschoben werden sollte, da lange Verzögerungen das Ergebnis verschlechtern [3].

Alternativen zur Katheterablation

Antiarrhythmika und Frequenzkontrolle. Die Medikamentenwahl wird in Antiarrhythmika und in der Übersicht in Vorhofflimmern: Abklärung, Management und Behandlung beschrieben.

AV-Knoten-Ablation und Schrittmacher (Ablate and Pace). Bei Vorhofflimmern, das auf eine intensive Frequenz- und Rhythmuskontrolle nicht anspricht oder bei dem diese nicht möglich ist, kann eine AV-Knoten-Ablation mit Schrittmacher erwogen werden, um die Herzfrequenz zu steuern und Symptome zu verringern [1]. Der Schrittmacher sollte einige Wochen vor der Ablation implantiert und die Frequenz danach auf 70 bis 90 Schläge pro Minute eingestellt werden; bei jüngeren Patienten sollte die Methode nur erwogen werden, wenn die Frequenz trotz anderer Maßnahmen unkontrolliert bleibt [1]. Bei schweren Symptomen, permanentem Vorhofflimmern und mindestens einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz kann die AV-Knoten-Ablation mit CRT kombiniert werden; in APAF-CRT, das Patienten mit schmalem QRS betraf, war sie Medikamenten bei Tod sowie bei Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz überlegen [1]. Siehe Bradykardie und Schrittmacher.

Chirurgische Ablation und Maze. Eine begleitende chirurgische Ablation wird bei Mitralklappenchirurgie bei Patienten empfohlen, die für eine Rhythmuskontrolle geeignet sind (I, A), und sollte bei anderer Herzchirurgie erwogen werden (IIa, B) [1]. Die Maze-Operation mit transmuralen Läsionen einschließlich PVI ist die am besten validierte Methode [1]. Eine endoskopische oder Hybridablation sollte bei symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern, das auf Medikamente nicht angesprochen hat, erwogen werden (IIa, A) und kann bei paroxysmalem Vorhofflimmern nach erfolgloser Katheterablation erwogen werden (IIb, B), aber die Komplikationen sind zahlreicher als bei der Katheterablation [1]. In den Leitlinien von Socialstyrelsen von 2018 erhielt die vollständige Maze-Operation Priorität 7, und die minimalinvasive chirurgische Ablation wurde als Maßnahme der Forschung und Entwicklung eingestuft [19].

Verschluss des linken Vorhofohrs (LAAO). Der perkutane LAAO ist ein Eingriff zur Schlaganfallprävention, keine Methode der Rhythmuskontrolle, und eignet sich vor allem für Patienten, bei denen eine Kontraindikation gegen alle oralen Antikoagulanzien besteht [1]. Nach einer endoskopischen oder Hybridablation soll die Antikoagulation unabhängig vom Ergebnis und unabhängig von einem Vorhofohrverschluss fortgesetzt werden [1].

Therapieauswahl im Überblick

flowchart TD
  A["Symptomatisches Vorhofflimmern, bei dem eine Rhythmuskontrolle in Frage kommt"] --> B["Risikofaktoren und Komorbidität werden behandelt, Antikoagulation nach CHA2DS2-VA"]
  B --> C["HFrEF mit vermuteter Tachykardiomyopathie?"]
  C -- Ja --> D["Ablation empfohlen: Zuweisung an ein Arrhythmiezentrum"]
  C -- Nein --> E["Paroxysmales oder persistierendes Vorhofflimmern?"]
  E -- Paroxysmal --> F["Ablation als Erstlinientherapie oder nach einem Antiarrhythmikum, gemeinsame Entscheidung"]
  E -- Persistierend --> G["Ablation bei Medikamentenversagen, bei ausgewählten Patienten als Erstlinientherapie"]
  D --> H["Gemeinsame Entscheidung über Nutzen, Risiken und Patientenwunsch"]
  F --> H
  G --> H
  H --> I["Vorbereitung: Antikoagulation mindestens 3 Wochen, Bildgebung bei Bedarf"]
  I --> J["Pulmonalvenenisolation mit RF, Kryoballon oder PFA"]
  J --> K["Antikoagulation mindestens 2 Monate, danach nach CHA2DS2-VA"]
  K --> L["Nachsorge nach 2 bis 3 Monaten, danach jährlich"]
  L --> M["Rezidiv nach der Blanking-Periode?"]
  M -- Ja --> N["Wiederholte Ablation oder Antiarrhythmika nach gemeinsamer Entscheidung"]
  M -- Nein --> O["Fortgesetzte Nachsorge von Risikofaktoren und Antikoagulation"]

Ablation in Schweden

Die Ablation bei Vorhofflimmern wird an den schwedischen Arrhythmiezentren durchgeführt. Alle Zentren melden seit 2006 an das Schwedische Ablationsregister (Swedish Catheter Ablation Registry); in den Jahren 2006 bis 2020 waren dies elf Zentren, sieben Universitätskliniken, drei Kreiskrankenhäuser und eine private Einheit [18]. In den Jahren 2016 bis 2020 lag die Verteilung auf paroxysmales, persistierendes und lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern bei ungefähr 44 bis 55 %, 40 bis 52 % beziehungsweise 4 bis 5 %. Radiofrequenz dominierte, und der Kryoballon stieg von 12,9 % in den Jahren 2006 bis 2015 auf 20,5 % in den Jahren 2016 bis 2020; die PFA ist in diesen Daten nicht enthalten [18]. Zugang und Wartezeiten variieren zwischen Regionen und Krankenhäusern. Die nationalen Leitlinien für die Herzmedizin stammen aus dem Jahr 2018 [19] und sind älter als die ESC 2024 und die randomisierten Erstlinienstudien [1,11,12].

Patienteninformation, die in der Primärversorgung gegeben werden sollte: Der Eingriff erfolgt meist über die Leiste und führt in der Regel zu einem kurzen Krankenhausaufenthalt. In den ersten Wochen sind Herzklopfen und vorübergehende Flimmerepisoden häufig. Die Antikoagulation wird fortgesetzt, und erneutes Vorhofflimmern nach dem Eingriff bedeutet nicht, dass der Eingriff gescheitert ist. Fieber, Brustschmerzen, Schluckschmerzen, Bluterbrechen oder neurologische Symptome sollen zu einem umgehenden Kontakt mit dem Ablationszentrum führen.

Nachsorge und Prognose

Nachsorge

Alle Patienten sollten innerhalb von zwei bis drei Monaten nach der Ablation nachuntersucht werden, danach mindestens jährlich bei einem Arzt in der Primärversorgung, der Inneren Medizin oder der Kardiologie, mit mindestens einem 12-Kanal-EKG, wenn keine Symptome bestehen. Patienten mit Symptomen sollten eine zusätzliche Rhythmusüberwachung erhalten [3]. Palpitationen sind ein unsicherer Marker für Vorhofflimmern: In CIRCA-DOSE waren nur 45 % der durch Symptome ausgelösten Aktivierungen Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, und 53 bis 65 % der Flimmerepisoden nach Ablation sind asymptomatisch [3]. Langzeit-EKG, Patch, Smartwatch oder Smartphone mit Einkanal-EKG und implantierbarer Loop-Recorder sind mögliche Überwachungsmethoden; die ESC erwähnt, dass Smartwatches und Patches eine Rolle bekommen können [1,3]. Bei Patienten, die die Antikoagulation beenden sollen oder die eine eingeschränkte Ventrikelfunktion haben, ist die Dokumentation des Rhythmus besonders wichtig [3].

Was die Primärversorgung tut

• Rhythmus und Symptome bei Kontrollterminen überprüfen und bei neuen Beschwerden ein Langzeit-EKG anfordern.
• Die Antikoagulation nach CHA2DS2-VA sicherstellen und sie nicht absetzen, weil es dem Patienten gut geht.
• Behandlung von Blutdruck, Gewicht, Alkohol und Schlafapnoe fortsetzen.
• An ein Arrhythmiezentrum überweisen bei wiederkehrend belastendem Vorhofflimmern nach der Blanking-Periode, bei Pausen oder Bradykardie und bei Verdacht auf eine Komplikation.
• Bei einem Rezidiv mit Kreislaufbeeinträchtigung: siehe Vorhofflimmern: Akutmanagement in der Notaufnahme und in der Primärversorgung.

Prognose

Die Wirkung eines ersten Eingriffs variiert je nach Flimmertyp und Nachbeobachtung. In ADVENT, das paroxysmales Vorhofflimmern untersuchte, waren etwa 71 bis 73 % nach einem Jahr frei vom kombinierten Ereignis, unabhängig von Pulsed-Field- oder thermischer Ablation [15]. In CABANA hatten 49,9 % der Ablationsgruppe ein Rezidiv während der mittleren Nachbeobachtung von 48,5 Monaten gegenüber 69,5 % der Medikamentengruppe [5]. Etwa jeder fünfte Patient benötigte im schwedischen Register innerhalb von drei Jahren eine erneute Ablation [18]. Die Lebensqualität verbessert sich in mehreren Studien stärker als mit Medikamenten [3,6]. Die Ablation bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF kann die EF verbessern (in CASTLE-AF +8,0 gegenüber +0,2 Prozentpunkte laut Tabelle des Konsensdokuments) und bei ausgewählten Patienten das Überleben verbessern [1,3,7].

Häufige Fragen

Wie groß ist die Chance, dass das Vorhofflimmern nach der Ablation verschwindet?

Ein Jahr nach einem ersten Eingriff waren in EARLY-AF 57 % frei von atrialen Arrhythmierezidiven, in STOP AF First hatten 74,6 % einen Behandlungserfolg und in ADVENT waren 71 bis 73 % frei vom kombinierten Ereignis, je nach Endpunkt und Genauigkeit der Überwachung [11,12,15]. Über längere Zeit werden Rezidive häufiger: In CABANA hatten 49,9 % der Ablationsgruppe ein Rezidiv während der mittleren Nachbeobachtung von 48,5 Monaten [5], und im schwedischen Register benötigten etwa 20 % innerhalb von drei Jahren eine erneute Ablation [18]. Die Chance ist am besten bei kurzer Krankheitsgeschichte, paroxysmalem Vorhofflimmern und normal großem Vorhof [3].

Kann ich nach der Ablation die Blutverdünnung absetzen?

Die Antikoagulation wird bei allen mindestens zwei Monate fortgesetzt, danach wird der Bedarf nach dem CHA2DS2-VA beurteilt und nicht danach, ob das Vorhofflimmern verschwunden zu sein scheint [1]. Es ist häufig, dass das Vorhofflimmern wiederkehrt, ohne dass der Patient es bemerkt [3].

Was ist der Unterschied zwischen Radiofrequenz, Kryoballon und Pulsed-Field-Ablation?

Alle drei isolieren die Pulmonalvenen. RF und Kryoballon sind thermisch und können benachbarte Strukturen schädigen: Die Phrenikusparese ist nach Kryoballon am häufigsten, und eine Schädigung der Speiseröhre ist selten, aber schwerwiegend. Die Pulsed-Field-Ablation ist nicht thermisch und ergab im großen Register keine Ösophagusschäden und keine bleibende Phrenikusparese, hat aber eigene seltene Komplikationen wie Koronarspasmus und Hämolyse [3,16]. In randomisierten Studien ist die Wirkung ähnlich [14,15].

Wie gefährlich ist der Eingriff?

Die schwerwiegendsten Risiken sind Herztamponade (etwa 0,4 %), Schlaganfall oder TIA (0,15 bis 0,5 %) und sehr selten die atrioösophageale Fistel. Die Mortalität innerhalb von 30 Tagen liegt unter 0,1 % [1,3,18].

Wann soll man zur Ablation überweisen?

Wenn das Vorhofflimmern trotz Behandlung Symptome verursacht, vorrangig früh im Verlauf, bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF, die wahrscheinlich durch das Vorhofflimmern bedingt ist, und wenn der Patient eine rhythmuskontrollierende Strategie als erste Option wünscht [1,2].

Quellen

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314-3414 (korrigendum Eur Heart J 2025;46:4349). PMID: 39210723
2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024. PMID: 38033089
3. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2024. PMID: 38587017
4. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-666. PMID: 9725923
5. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1261-1274. PMID: 30874766
6. Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on quality of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1059-1068. PMID: 30874754
7. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417-427. PMID: 29385358
8. Sohns C, Fox H, Marrouche NF, et al. Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation. N Engl J Med 2023;389:1380-1389. PMID: 37634135
9. Parkash R, Wells GA, Rouleau J, et al. Randomized ablation-based rhythm-control versus rate-control trial in patients with heart failure and atrial fibrillation: results from the RAFT-AF trial. Circulation 2022;145:1693-1704. PMID: 35313733
10. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305-1316. PMID: 32865375
11. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:305-315. PMID: 33197159
12. Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al. Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:316-324. PMID: 33197158
13. Kuniss M, Pavlovic N, Velagic V, et al. Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace 2021;23:1033-1041. PMID: 33728429
14. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-2245. PMID: 27042964
15. Reddy VY, Gerstenfeld EP, Natale A, et al. Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2023;389:1660-1671. PMID: 37634148
16. Ekanem E, Neuzil P, Reichlin T, et al. Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study. Nat Med 2024;30:2020-2029. PMID: 38977913
17. Nyong J, Amit G, Adler AJ, et al. Efficacy and safety of ablation for people with non-paroxysmal atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD012088. PMID: 27871122
18. Mannewald C, et al. Catheter ablation of arrhythmias: 15 years of development: data from the Swedish Catheter Ablation Registry. Eur Heart J Open 2025. PMID: 41262725
19. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28, 2018
20. Kirchhof P, Calkins H. Catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation. Eur Heart J 2017;38:20-26. PMID: 27389907