Vorhofflimmern: Akutmanagement in der Notaufnahme und in der Primärversorgung

Zusammenfassung

Akutes Vorhofflimmern (englisch acute atrial fibrillation, Erstmanifestation oder recent-onset AF) ist die häufigste Arrhythmie, die in der Notaufnahme behandelt wird [1,8]. Das Vorgehen folgt einer festen Reihenfolge. Zuerst wird beurteilt, ob der Patient hämodynamisch instabil ist, danach wird nach einem auslösenden Faktor gesucht, die Kammerfrequenz gesenkt und zuletzt entschieden, ob und wie der Sinusrhythmus wiederhergestellt werden soll. Bei durch die Arrhythmie verursachter Instabilität ist die synchronisierte elektrische Kardioversion die erste Wahl, und sie darf nicht dadurch verzögert werden, dass noch keine Antikoagulanzien gegeben werden konnten [1,2,3].

Der stabile Patient muss nicht sofort kardiovertiert werden. In RACE 7 ACWAS war eine abwartende Strategie mit alleiniger Frequenzkontrolle der sofortigen Kardioversion gleichwertig: 91 % bzw. 94 % hatten nach vier Wochen Sinusrhythmus, und 69 % in der abwartenden Gruppe konvertierten innerhalb von 48 Stunden spontan [7]. Eine Rhythmuskontrolle in der Akutphase ist dennoch eine vernünftige Wahl bei belastenden Symptomen, kurzer Flimmeranamnese, vermuteter tachykardieinduzierter Kardiomyopathie oder wenn der Patient es wünscht [1].

Die Zeitgrenze für eine Kardioversion ohne vorherige Antikoagulation beträgt nach ESC 2024 24 Stunden. Bei längerer oder unbekannter Dauer ist eine therapeutische Antikoagulation über mindestens drei Wochen oder eine transösophageale Echokardiographie (TEE) erforderlich. Nach der Kardioversion werden Antikoagulanzien über mindestens vier Wochen gegeben, und die weitere Behandlung richtet sich nach CHA₂DS₂-VA und nicht danach, ob der Sinusrhythmus anhält [1].

Die medikamentöse Kardioversion erfolgt bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung mit Flecainid oral oder Vernakalant intravenös und mit Amiodaron, wenn eine strukturelle Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz vorliegt. Die Frequenzkontrolle erfolgt je nach linksventrikulärer Funktion und Blutdruck mit Betablockern, Verapamil, Digoxin oder Amiodaron. Präexzitiertes Vorhofflimmern darf nicht mit AV-Knoten-Blockern behandelt werden [1].

Epidemiologie und EKG finden sich unter Vorhofflimmern, die Langzeitbehandlung unter Vorhofflimmern: Abklärung, Management, Behandlung, die Wahl der Antikoagulanzien unter Management von Vorhofflimmern und Antikoagulationstherapie, die Technik der Schockabgabe unter Elektrische Kardioversion und eine kurze Übersicht für den Bereitschaftsdienst unter Vorhofflimmern: Kurzübersicht zum Akutvorgehen.

Definition und Klassifikation

Vorhofflimmern wird diagnostiziert, wenn ein EKG über mindestens 30 Sekunden einen unregelmäßigen Rhythmus ohne erkennbare P-Wellen zeigt oder wenn ein 12-Kanal-EKG dies zeigt [1]. ESC 2024 teilt das Vorhofflimmern nach dem zeitlichen Muster ein [1]:

Für den akuten Verlauf sind zwei zusätzliche Begriffe nützlich. Recent-onset AF wird als Entscheidungsgrundlage für die akute medikamentöse oder elektrische Kardioversion verwendet, eine Zeitgrenze für den Begriff ist jedoch nicht festgelegt. Trigger-induced AF (früher sekundäres Vorhofflimmern) ist ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern in engem Zusammenhang mit einem auslösenden und reversiblen Faktor, zum Beispiel Sepsis, Operation oder Alkoholkonsum [1].

Die Leitlinie organisiert die Versorgung um AF-CARE: [C] Comorbidity and risk factor management, [A] Avoid stroke and thromboembolism, [R] Reduce symptoms by rate and rhythm control und [E] Evaluation and dynamic reassessment [1]. Die Akutphase berührt alle vier Teile.

Akute Beurteilung

Instabiler Patient

Die Beurteilung folgt dem ABCDE-Schema mit Schwerpunkt auf Kreislauf und Atmung. Eine durch die Arrhythmie verursachte Instabilität, zum Beispiel Hypotonie, Schock, anhaltende Ischämie, akutes Lungenödem oder Bewusstseinsminderung, begründet eine Indikation zur raschen synchronisierten elektrischen Kardioversion (ESC Klasse I) [1]. NICE gibt ausdrücklich an, dass der Schock nicht verzögert werden soll, um eine Antikoagulation zu erreichen [3], und Läkemedelsverket, die schwedische Arzneimittelbehörde, gibt an, dass eine akute Kardioversion bei hämodynamischer Beeinträchtigung indiziert ist [5]. Elektrodenposition, Sedierung und Energiestufen werden unter Elektrische Kardioversion beschrieben.

Schwieriger ist der Patient, bei dem das Vorhofflimmern eher Folge als Ursache sein kann. Bei Sepsis, Hypovolämie, Lungenembolie oder akuter Herzinsuffizienz wird die zugrunde liegende Ursache vor oder parallel zu Frequenz- und Rhythmusmaßnahmen behandelt [1]. Bis zu 83 % sind innerhalb von 48 Stunden nach Behandlung der Ursache in den Sinusrhythmus zurückgekehrt, ein frühes Rezidiv nach erfolgreichem Schock ist jedoch häufig [1]. Ein Vorhofflimmern, das bei einem Patienten mit zuvor gut kontrolliertem Rhythmus plötzlich schnell wird, soll den Verdacht auf eine neue zugrunde liegende Erkrankung wecken.

Auslösende Ursachen

Sepsis ist der häufigste Auslöser, und durch Sepsis ausgelöstes Vorhofflimmern tritt bei einem Drittel bis der Hälfte nach der Entlassung erneut auf. Auch ausgelöstes Vorhofflimmern soll daher nach AF-CARE nachverfolgt werden [1].

EKG, Laborwerte und Echokardiographie

Bei allen Patienten wird ein 12-Kanal-EKG abgeleitet, und der Rhythmus wird während der gesamten Akutphase dokumentiert. QRS-Breite und Kammerfrequenz entscheiden nicht über die Diagnose. Eine regelmäßige Tachykardie um 150 Schläge pro Minute soll den Verdacht auf Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung wecken, siehe Vorhofflattern. Eine breite, sehr schnelle und unregelmäßige Tachykardie mit wechselnder QRS-Form soll den Verdacht auf eine Präexzitation wecken, siehe AVRT und Präexzitation.

Basislabor sind Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Magnesium, Kreatinin mit eGFR, Leberwerte und TSH, außerdem Troponin bei Ischämieverdacht und NT-proBNP bei vermuteter Herzinsuffizienz. Die transthorakale Echokardiographie gehört zum Abklärungsprogramm der ESC und erfolgt vorzugsweise nach Frequenzsenkung, eine rasche Bedside-Beurteilung der linksventrikulären Funktion steuert jedoch unmittelbar die Medikamentenwahl [1]. Die Anamnese soll Symptombeginn, letzte Mahlzeit, Adhärenz zur Antikoagulation, Herzerkrankung, Herzschrittmacher und Medikamente erfassen [1].

Was die Primärversorgung leistet

Patienten mit Instabilität, Brustschmerz, ausgeprägter Dyspnoe, Synkope, neuen Zeichen einer Herzinsuffizienz, Schlaganfall- oder TIA-Symptomen, breiter unregelmäßiger Tachykardie oder bekannter Präexzitation werden per Krankenwagen in die Notaufnahme geschickt. Die Primärversorgung dokumentiert den Rhythmus mit EKG, misst Blutdruck und Sättigung und notiert den Zeitpunkt des Symptombeginns und der letzten Mahlzeit. Stabile Patienten, die konvertiert sind oder eine kontrollierte Frequenz aufweisen, können nach den Kriterien im Abschnitt Entlassung und Nachsorge nach Hause gehen [6]. Die Abläufe unterscheiden sich zwischen den Regionen, und die Zeitgrenze von 24 Stunden in ESC 2024 steht 48 Stunden in älteren schwedischen Unterlagen gegenüber [1,5,6].

Frequenzkontrolle

ESC empfiehlt die Frequenzkontrolle als initiale Behandlung in der Akutphase und als Ergänzung zur Rhythmuskontrolle (Klasse I). Betablocker (alle Ejektionsfraktionen) und Diltiazem oder Verapamil (LVEF über 40 %) sind die erste Wahl, da sie schneller wirken als Digoxin, und selektive Betablocker haben ein besseres Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil als nichtselektive. Bei LVEF 40 % oder niedriger werden Betablocker und Digoxin verwendet. Betablocker sollen nicht mit Verapamil oder Diltiazem kombiniert werden, außer unter sorgfältiger Überwachung [1].

Das Ziel ist eine Ruhefrequenz unter 110 Schlägen pro Minute (lenient rate control). In RACE II war dies bei permanentem Vorhofflimmern hinsichtlich klinischer Endpunkte einer strikten Kontrolle unter 80 gleichwertig, und strengere Ziele sind bei fortbestehenden Symptomen oder vermuteter tachykardieinduzierter Kardiomyopathie vorbehalten [1,13]. In einer RCT senkte intravenöses Diltiazem die Frequenz schneller als Digoxin und Amiodaron [2]. NICE rät von Amiodaron zur langfristigen Frequenzkontrolle ab, akzeptiert es aber als vorübergehende Lösung [3]. In RATE-AF, mit älteren Patienten mit symptomatischem permanentem Vorhofflimmern, ergaben niedrig dosiertes Digoxin und Bisoprolol eine gleichwertige Lebensqualität, mit weniger Nebenwirkungen unter Digoxin [1,14].

Die Unterschiede zwischen ESC und den schwedischen Fachinformationen betreffen in erster Linie Metoprolol (ESC höchstens 15 mg, FASS 20 mg), Digoxin (ESC 0,5 mg, FASS 0,5 bis 0,75 mg) und Amiodaron (feste 300 mg gegenüber 5 mg/kg). Die lokale Verfahrensanweisung ist zu befolgen, und die Titration erfolgt nach Wirkung und Blutdruck. Intravenöses Diltiazem ist nicht als zugelassenes Produkt erhältlich, daher sind Verapamil oder Betablockade in der Praxis die verfügbaren Alternativen [28].

Rhythmuskontrolle in der Akutphase

Abwarten oder kardiovertieren

Eine spontane Konversion ist häufig. ESC gibt an, dass 76–83 % der Recent-onset-Fälle zurückkehren, 55–66 % innerhalb von 24 Stunden und 69 % innerhalb von 48 Stunden [1]. Eine abwartende Strategie mit Frequenzkontrolle und Kardioversion erst, wenn das Vorhofflimmern nach 48 Stunden fortbesteht, wird daher bei hämodynamisch stabilen Patienten als gleichwertige Alternative zur sofortigen Kardioversion beurteilt (Klasse IIa) [1,7].

Die sofortige Kardioversion in der Notaufnahme ist durchführbar und sicher. In RAFF2 wurde bei 96 % mit Medikamenten (Procainamid) gefolgt von elektrischer Kardioversion und bei 92 % mit alleiniger elektrischer Kardioversion ein Sinusrhythmus erreicht, und 97 % bzw. 95 % konnten nach Hause gehen [8]. In einer kanadischen Kohorte mit 1.091 Patienten mit Vorhofflimmern unter 48 Stunden konvertierten 80 %, 9 % wurden stationär aufgenommen, und das 30-Tage-Ergebnis war gut mit einem Fall von Schlaganfall und keinen damit verbundenen Todesfällen [9]. Ein aggressives Protokoll mit früher Kardioversion führte bei 96,8 % zur Entlassung nach Hause mit einer medianen Zeit in der Notaufnahme von 4,9 Stunden [10].

Die langfristige Rhythmuskontrolle ist eine gesonderte Frage. AFFIRM zeigte keinen Überlebensvorteil gegenüber der Frequenzkontrolle [12], doch EAST-AFNET 4 fand, dass eine systematische Rhythmuskontrolle innerhalb eines Jahres nach Diagnose kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung verringerte (HR 0,79, 96-%-Konfidenzintervall 0,66–0,94) [11]. ESC empfiehlt, bei ausgewählten Patienten mit Thromboembolierisiko eine Rhythmuskontrolle innerhalb von 12 Monaten zu erwägen (Klasse IIa) [1]. Das ist eine Strategie, die bei der Nachsorge geplant wird, kein Grund, in der Notaufnahme alle zu kardiovertieren.

Medikamentöse Kardioversion

Die medikamentöse Kardioversion ist weniger wirksam als die elektrische Kardioversion, erfordert aber weder Nüchternheit noch Sedierung oder Narkose [1]. In einem Cochrane-Netzwerk aus 112 RCT ergaben Propafenon und Amiodaron (moderate Evidenz) sowie Flecainid und Vernakalant (niedrige Evidenz) bei paroxysmalem Vorhofflimmern einen höheren Anteil mit Sinusrhythmus als Placebo [18]. Die Anforderungen an die Antikoagulation sind dieselben wie bei der elektrischen Kardioversion [1].

ESC empfiehlt intravenös Flecainid oder Propafenon bzw. Vernakalant (Klasse I). Intravenöses Flecainid und Propafenon sind nicht in FASS aufgeführt [28], daher bleiben bei herzgesunden Patienten Flecainid oral oder Vernakalant. Vernakalant ist in FASS gelistet (Fachinformation 12/2024), die Verfügbarkeit im einzelnen Krankenhaus muss jedoch lokal geprüft werden [22]. Die Indikation ist Vorhofflimmern von höchstens 7 Tagen oder höchstens 3 Tagen nach Herzchirurgie, und Kalium soll vor der Infusion korrigiert werden [22]. NICE rät von Magnesium und Kalziumkanalblockern als Kardioversionsmittel ab [3], während ACC/AHA Magnesium als Ergänzung bei der Frequenzkontrolle anführt [2].

Pill-in-the-pocket

Eine Einmaldosis Flecainid oder Propafenon, die der Patient bei einem Rezidiv selbst einnimmt (pill-in-the-pocket), ist bei selektierten Patienten mit seltenen, kurzen Episoden wirksam. Alboni und Mitarbeiter berichteten über eine erfolgreiche Behandlung bei 94 % der Episoden und Nebenwirkungen bei 7 % der Patienten mit Rezidiv, nach einer Testdosis im Krankenhaus, bei der 22 % ausgeschlossen wurden [17]. ESC gibt an, dass die Strategie erwogen werden sollte (Klasse IIa), wenn Sinusknotendysfunktion, AV-Überleitungsstörung und Brugada ausgeschlossen sind und Wirkung und Sicherheit im Krankenhaus erprobt wurden. Ein AV-Knoten-Blocker soll gegeben werden, um eine 1:1-Überleitung zu vermeiden, falls der Rhythmus in Flattern übergeht, und Patienten mit ausgeprägter linksventrikulärer Hypertrophie, Herzinsuffizienz mit reduzierter EF oder koronarer Herzkrankheit werden ausgeschlossen [1]. Die erste Dosis wird daher niemals zu Hause gegeben.

Elektrische Kardioversion

Die elektrische Kardioversion ist wirksamer als die medikamentöse Kardioversion, erfordert aber Sedierung, in der ESC-Leitlinie mit Midazolam, Propofol oder Etomidat [1,2]. Ein biphasischer Defibrillator ist Standard. Die anterolaterale und die anteroposteriore Position ergeben eine gleichwertige Kardioversion, 94 % bzw. 92 % in RAFF2 [1,8]. Druck auf die Elektroden, eine feste hohe Energie und eine Vorbehandlung mit Vernakalant, Flecainid, Propafenon oder Amiodaron können den Anteil erhöhen, der kardiovertiert [1]. Einzelheiten finden sich unter Elektrische Kardioversion und unter Elektrische Kardioversion und Defibrillation bei Vorhofflimmern, Herzstillstand und ventrikulären Arrhythmien.

Nach der Kardioversion wird ein 12-Kanal-EKG abgeleitet. Ein frühes Rezidiv ist bei akut kranken Patienten häufig [1].

Antikoagulation bei akutem Vorhofflimmern

Alle Kardioversionen, elektrische wie medikamentöse, sind mit einem Risiko für Thromboembolien verbunden. In FinCV traten 38 thromboembolische Ereignisse innerhalb von 30 Tagen (0,7 %) nach 5.116 erfolgreichen Kardioversionen von Vorhofflimmern unter 48 Stunden ohne Antikoagulation auf, mit höherem Risiko bei Alter, weiblichem Geschlecht, Herzinsuffizienz und Diabetes [15].

DOAK werden bei der Kardioversion vorrangig vor Warfarin empfohlen (Klasse I). Die weitere Behandlung richtet sich nach CHA₂DS₂-VA: Antikoagulanzien werden ab 2 Punkten empfohlen und sollten bei 1 Punkt erwogen werden, und das Blutungsrisiko nach HAS-BLED wird verwendet, um modifizierbare Faktoren anzugehen, nicht um auf die Antikoagulation zu verzichten [1]. Präparate und Dosen finden sich unter Orale Antikoagulanzien: Wahl, Dosierung und Monitoring. Durch akute Erkrankung ausgelöstes Vorhofflimmern scheint dasselbe thromboembolische Risiko zu haben wie primäres Vorhofflimmern, und eine Langzeitbehandlung sollte bei geeigneten Patienten mit erhöhtem Risiko erwogen werden, wenn der Auslöser korrigiert ist [1]. Die Leitlinien der schwedischen Socialstyrelsen von 2018 empfehlen vor der elektrischen Kardioversion bei persistierendem Vorhofflimmern in erster Linie DOAK, mit Warfarin als Alternative [4].

Ältere schwedische und britische Unterlagen verwenden 48 Stunden als Grenze [3,5,6]. ESC 2024 setzte die Grenze bei 24 Stunden, weil der Beginn oft unsicher ist und Beobachtungsdaten das niedrigste Risiko innerhalb einer kürzeren Zeit zeigen, während ACC/AHA bevorzugt, Schlaganfallrisiko und Dauer gemeinsam zu beurteilen [1,2]. NICE empfiehlt Heparin beim Erstkontakt bei neuem Vorhofflimmern ohne therapeutische Antikoagulation [3]. Ein Herz-CT mit später Kontrastphase kann in manchen Einheiten die TEE ersetzen [2].

Flussdiagramm

flowchart TD
  A["Vorhofflimmern<br/>12-Kanal-EKG, Vitalparameter, Laborwerte"] --> B["Hämodynamisch instabil?<br/>Schock, Ischämie, Lungenödem, Bewusstseinsstörung"]
  B -- Ja --> C["Synchronisierte elektrische Kardioversion ohne Verzögerung<br/>Antikoagulanzien so bald wie möglich"]
  B -- Nein --> D["Präexzitation vermutet?<br/>Breite, sehr schnelle, unregelmäßige Tachykardie"]
  D -- Ja --> E["Keine AV-Knoten-Blocker<br/>Elektrische Kardioversion, sonst Flecainid nach Anweisung des Kardiologen"]
  D -- Nein --> F["Auslösende Ursache behandeln<br/>Infektion, Hypovolämie, Thyreotoxikose, Lungenembolie, Ischämie, Elektrolyte, Alkohol"]
  F --> G["Frequenzkontrolle, Ziel unter 110<br/>LVEF über 40 %: Betablocker oder Verapamil<br/>LVEF 40 % oder niedriger: Betablocker, Digoxin, Amiodaron"]
  G --> H["Belastende Symptome oder gewünschte Rhythmuskontrolle?"]
  H -- Nein --> I["Spontane Konversion bis zu 48 Stunden abwarten<br/>Antikoagulanzien nach CHA2DS2-VA beginnen<br/>Wiedervorstellung planen"]
  H -- Ja --> J["Dauer sicher unter 24 Stunden?"]
  J -- Ja --> K["Kardioversion: Flecainid oder Vernakalant bei Herzgesunden<br/>Amiodaron oder elektrische Kardioversion bei Herzerkrankung"]
  J -- Nein oder unbekannt --> L["Antikoagulanzien mindestens 3 Wochen vor Kardioversion<br/>oder TEE-gesteuerte Kardioversion"]
  K --> M["Antikoagulanzien mindestens 4 Wochen danach<br/>Danach nach CHA2DS2-VA"]
  L --> M
  C --> M
  I --> N["Entlassung: nach Hause oder Beobachtung<br/>Nachsorge mit Echokardiographie und Entscheidung über die Strategie"]
  M --> N

Besondere Situationen

Präexzitiertes Vorhofflimmern (WPW)

Bei Vorhofflimmern über eine akzessorische Bahn kann eine schnelle Überleitung Kammerflimmern auslösen. Hämodynamisch beeinträchtigte Patienten werden sofort elektrisch kardiovertiert [1]. AV-Knoten-Blocker sollen vermieden werden, und ESC gibt an, dass sämtliche frequenzkontrollierenden Arzneimittel bei WPW kontraindiziert sind, einschließlich intravenösem Amiodaron, das zudem zu spät wirkt [1]. Die medikamentöse Kardioversion kann mit Ibutilid oder Flecainid erfolgen, während Propafenon mit Vorsicht angewendet werden soll [1]. Ibutilid ist nicht in FASS aufgeführt, und intravenöses Flecainid fehlt [28], daher ist die elektrische Kardioversion in der Praxis die verfügbare Alternative. Die medikamentöse Kardioversion wird vom Kardiologen entschieden. Siehe AVRT und Präexzitation.

Herzinsuffizienz

Vorhofflimmern ist einer der häufigsten Auslöser einer akuten Herzinsuffizienz in der Notaufnahme [1]. Ist der Patient überwässert, ist die Diurese der erste Schritt, da eine normalisierte Flüssigkeitsbilanz auch die Frequenzkontrolle erleichtert [1]. Betablocker und Digoxin werden bei LVEF 40 % oder niedriger verwendet, und Verapamil und Diltiazem sollen nicht gegeben werden. Metoprolol ist laut der Tabelle der ESC bei akuter Herzinsuffizienz kontraindiziert [1]. NICE empfiehlt eine Spezialistenbeurteilung der Betablockade und dass Kalziumkanalblocker bei vermuteter dekompensierter Herzinsuffizienz nicht verwendet werden [3]. Bei stark eingeschränkter LVEF oder Instabilität können intravenös Amiodaron, Digoxin, Esmolol oder Landiolol erwogen werden (Klasse IIb) [1]. Amiodaron ist das Arzneimittel für die medikamentöse Kardioversion bei Herzinsuffizienz, während Flecainid bei Herzinsuffizienz und Propafenon bei bedeutender struktureller Herzerkrankung kontraindiziert sind [1,20,21]. CASTLE-AF zeigte, dass die Katheterablation das Outcome bei selektierten Patienten mit Herzinsuffizienz und implantiertem Gerät verbesserte, was zur Nachsorge gehört [1,19]. Siehe Herzinsuffizienz.

Hyperthyreose

TSH soll bei jedem neuen oder wiederkehrenden Vorhofflimmern bestimmt werden [1]. Das Risiko für Vorhofflimmern steigt mit sinkendem TSH und steigendem Thyroxin, und das Schlaganfallrisiko ist bei Hyperthyreose höher, was durch die Behandlung der Schilddrüsenerkrankung gedämpft werden kann [1]. Amiodaron birgt das Risiko, eine Thyreotoxikose auszulösen, und sollte nur verwendet werden, wenn es keine andere Alternative gibt [1]. Siehe Hyperthyreose und Thyreotoxikose für die Behandlung der Schilddrüsenerkrankung.

Nach Herzchirurgie und anderer Chirurgie

Postoperatives Vorhofflimmern betrifft 30–50 % nach Herzchirurgie und 5–30 % nach anderer Chirurgie und ist mit einem vier- bis fünffach höheren Rezidivrisiko innerhalb von fünf Jahren verbunden [1]. ESC empfiehlt, es als ausgelöstes Vorhofflimmern nach AF-CARE zu behandeln. Eine Langzeitbehandlung mit Antikoagulanzien sollte bei erhöhtem thromboembolischem Risiko erwogen werden, wenn das akute Blutungsrisiko abgeklungen ist (Klasse IIa) [1]. Die Betablockade sollte nicht unnötig abgesetzt werden, da das Absetzen das Risiko erhöht [1]. Vernakalant ist nach Herzchirurgie bei einer Dauer von bis zu 3 Tagen zugelassen [22].

Ältere und gebrechliche Patienten

Vorhofflimmern nimmt mit dem Alter zu und geht mit Multimorbidität und Gebrechlichkeit einher. Gebrechliche Patienten erhalten sowohl Antikoagulanzien als auch eine Rhythmuskontrolle seltener [1]. Hohes Alter erhöht CHA₂DS₂-VA und spricht für eine Antikoagulation, und EAST-AFNET 4 schloss Patienten über 75 Jahre ein [1,11]. Propafenon soll bei älteren Patienten vorsichtig und in kleinen Schritten eingesetzt werden [21], Digoxin erfordert eine reduzierte Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion und hohem Alter [25], und Flecainid wird bei einer Kreatinin-Clearance unter 35 ml/min dosisreduziert [20]. Puls und Blutdruck werden nach frequenzsenkenden Arzneimitteln engmaschig kontrolliert, und ESC warnt vor Bradykardie bei Kombinationsbehandlung [1].

Entlassung und Nachsorge

Nach schwedischen Unterlagen kann der Patient nach Hause gehen, wenn das Vorhofflimmern konvertiert ist und der Patient klinisch wohlauf ist, keine ausgeprägten kardiopulmonalen Symptome hat, stabile Vitalparameter aufweist und auslösende Faktoren identifiziert und behandelt sind [6]. In RAFF2 gingen 95–97 % nach Hause, und es gab keine schwerwiegenden Nebenwirkungen während der Nachbeobachtung [8]. In der kanadischen Kohorte waren die Zeit seit Beginn, früherer Schlaganfall oder TIA, Lungenstauung im Röntgenbild und das Verlassen der Notaufnahme im Vorhofflimmern mit unerwünschten Ereignissen assoziiert [9]. Ist eines der Kriterien nicht erfüllt, zum Beispiel bei hämodynamischer Beeinträchtigung, Herzinsuffizienz, Ischämie oder einer Ursache, die eine stationäre Behandlung erfordert, wird eine Beobachtung oder stationäre Aufnahme erwogen.

Bei der Entlassung soll die Antikoagulation beschlossen sein und der Patient eine Dosierungsanweisung erhalten haben, frequenzregulierende Arzneimittel sollen verordnet sein, und Echokardiographie und Nachsorge sollen vereinbart sein. Bei Vernakalant ist eine Überwachung über mindestens 2 Stunden notwendig [22]. Rhythmuskontrollierende Arzneimittel wie Flecainid werden erst begonnen, wenn eine Echokardiographie eine strukturelle Herzerkrankung ausgeschlossen hat [1,20]. Die Nachsorge folgt AF-CARE: Risikofaktoren, Antikoagulation, Symptomerfassung (EHRA) und eine Neubewertung der Frequenz- oder Rhythmusstrategie, mit früher Rhythmuskontrolle als Alternative [1,11]. Siehe Vorhofflimmern: Abklärung, Management, Behandlung.

Patienteninformation

Der Patient soll erfahren, dass Vorhofflimmern häufig und meist nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist, aber ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bedeutet und dass Antikoagulanzien täglich eingenommen und nicht ausgelassen werden. Er soll wissen, dass das Vorhofflimmern zurückkehren kann und dass neue Symptome wie Brustschmerz, schwere Atemnot, Synkope oder Schlaganfallsymptome einen Anruf unter 112 erfordern. Alkohol ist ein häufiger Auslöser, und ESC empfiehlt höchstens drei Standardgläser pro Woche, um Rezidive zu verringern [1]. Patienten, die Pill-in-the-pocket anwenden sollen, erhalten nach einer Testdosis im Krankenhaus schriftliche Anweisungen.

Häufige Fallstricke

• Eine Frequenz zu behandeln, die Folge von Sepsis, Hypovolämie oder Lungenembolie ist, statt der Ursache [1].
• Verapamil oder Diltiazem bei LVEF 40 % oder niedriger oder akuter Herzinsuffizienz sowie Betablockade zusammen mit intravenösem Verapamil [1,24].
• AV-Knoten-Blocker oder Amiodaron bei präexzitiertem Vorhofflimmern [1].
• Klasse-IC-Arzneimittel ohne AV-Knoten-Blocker, was Flattern mit 1:1-Überleitung verursachen kann, sowie bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung [1,20].
• Einen unbekannten Beginn als kurz zu werten. Vorhofflimmern, das nach Schlaf ohne bekannten Zeitpunkt entdeckt wird, wird wie 24 Stunden oder mehr behandelt [1].
• Die Antikoagulation nach vier Wochen trotz erhöhtem CHA₂DS₂-VA abzubrechen [1].
• Die erste Pill-in-the-pocket-Dosis zu Hause zu geben [1,17].
• Vorhofflattern mit 2:1-Block zu übersehen, das schwer in der Frequenz zu regulieren ist [1].

Häufige Fragen

Wie lange darf das Vorhofflimmern bestanden haben, damit ohne Vorbehandlung kardiovertiert werden kann?

Nach ESC 2024 höchstens 24 Stunden, mit sorgfältiger Beurteilung des Beginns. NICE und ältere schwedische Unterlagen geben 48 Stunden an [1,3,5]. Bei Unsicherheit gelten die Regeln für längere Dauer.

Muss akutes Vorhofflimmern sofort behandelt werden?

Nein. Bei stabilen Patienten ist eine abwartende Strategie mit Frequenzkontrolle der sofortigen Kardioversion gleichwertig, und etwa zwei Drittel gehen innerhalb von 48 Stunden von selbst über [1,7].

Kann der Patient nach der Kardioversion nach Hause gehen?

Ja, wenn der Patient stabil ist, im Sinusrhythmus ist und der Auslöser behandelt wurde. Der Plan für Antikoagulanzien und Nachsorge soll feststehen [6,8,9].

Sind Antikoagulanzien nötig, wenn das Vorhofflimmern von selbst verschwunden ist?

Die Entscheidung folgt CHA₂DS₂-VA und nicht dem Rhythmus. Nach einer Kardioversion werden Antikoagulanzien über mindestens vier Wochen gegeben [1].

Quellen

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314–3414. PMID: 39210723
2. Joglar JA et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024;149:e1–e156. PMID: 38033089
3. NICE. Atrial fibrillation: diagnosis and management. NICE guideline NG196. Publicerad 27 april 2021, uppdaterad 30 juni 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, uppdatering 2018: nya rekommendationer. https://www.socialstyrelsen.se/contentassets/628107da7c5a4bd8a3c607018bcbbced/2018-6-28-nya-rekomendationer.pdf
5. Läkemedelsverket. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer: behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;1. https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-antikoagulantiabehandling-vid-formaksflimmer.pdf
6. Gudlaugsdottir E, Khoshnood A, Lundberg G. Förmaksflimmer på akuten. Läkartidningen 2018. https://lakartidningen.se/vetenskap/formaksflimmer-pa-akuten/
7. Pluymaekers NAHA et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation (RACE 7 ACWAS). N Engl J Med 2019;380:1499–1508. PMID: 30883054
8. Stiell IG et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet 2020;395:339–349. PMID: 32007169
9. Stiell IG et al. Outcomes for emergency department patients with recent-onset atrial fibrillation and flutter treated in Canadian hospitals. Ann Emerg Med 2017;69:562–571. PMID: 28110987
10. Stiell IG et al. Association of the Ottawa Aggressive Protocol with rapid discharge of emergency department patients with recent-onset atrial fibrillation or flutter. CJEM 2010;12:181–191. PMID: 20522282
11. Kirchhof P et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation (EAST-AFNET 4). N Engl J Med 2020;383:1305–1316. PMID: 32865375
12. Wyse DG et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation (AFFIRM). N Engl J Med 2002;347:1825–1833. PMID: 12466506
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20. FASS. Tambocor (flekainid) 100 mg tabletter, produktresumé. https://fass.se/health/product/19860829000012/smpc
21. FASS. Rytmonorm (propafenon) 150 mg filmdragerade tabletter, produktresumé. https://fass.se/health/product/19910215000017/smpc
22. Brinavess (vernakalant) 20 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, produktresumé, revision 12/2024. EMA och FASS. https://fass.se/health/product/20090911000033/fass-text
23. FASS. Cordarone (amiodaron) injektionsvätska 50 mg/ml, produktresumé. https://fass.se/health/product/19870508000059/smpc
24. FASS. Seloken (metoprolol) injektionsvätska 1 mg/ml, produktresumé. https://fass.se/health/product/20081021000051/smpc
25. FASS. Digoxin Evolan injektionsvätska 0,25 mg/ml, produktresumé, revision 2026-07-23. https://fass.se/health/product/19730831000020/smpc
26. FASS. Brevibloc (esmolol) injektionsvätska 10 mg/ml. https://fass.se/health/product/20091219000015/fass-text
27. FASS. Rapibloc (landiolol) pulver till infusionsvätska 300 mg/50 ml, produktresumé. https://fass.se/health/product/20141230000010/smpc
28. FASS. ATC-register: C08DB01 diltiazem, C08DA01 verapamil, C01BC04 flekainid, C01BC03 propafenon, C01BD05 ibutilid. Hämtad 2026-11-03. https://fass.se/health/atc/c08db01