Hypomagnesiämie: Ursachen, Symptome und Behandlung

Zusammenfassung

Die Hypomagnesiämie, ein Serummagnesium unter etwa 0,70 mmol/L (die Definitionen schwanken zwischen 0,65 und 0,75), tritt bei 7-11 Prozent der stationären Patienten und bei bis zu zwei Dritteln der Patienten auf der Intensivstation auf [1, 2]. Sie wird zu selten diagnostiziert, weil Magnesium selten zu den Routineproben gehört. Ihre klinische Bedeutung liegt in drei Punkten: neuromuskuläre Übererregbarkeit mit Krampfanfällen und Tetanie, ventrikuläre Arrhythmien einschließlich Torsade de pointes sowie die sekundäre Hypokaliämie und Hypokalzämie, die die Störung therapierefraktär machen, wenn Magnesium nicht ersetzt wird [1-3].

Die häufigsten Ursachen sind Arzneimittel (Schleifen- und Thiaziddiuretika, Protonenpumpenhemmer, Cisplatin, EGFR-Hemmer, Calcineurin-Inhibitoren, Aminoglykoside, Amphotericin B), Alkohol, Durchfall und Malabsorption sowie Refeeding und Mangelernährung [1, 2, 20]. Die fraktionierte Magnesiumausscheidung (FEMg) unterscheidet bei Patienten mit normaler Nierenfunktion den renalen Verlust (über 4 Prozent) vom extrarenalen Verlust (unter 2 Prozent) [3, 4].

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad:

• Torsade de pointes wird unabhängig vom Serummagnesium mit 2 g (8 mmol) Magnesiumsulfat intravenös behandelt [21-24].
• Schwere oder symptomatische Hypomagnesiämie wird intravenös mit 25 mmol über 12-24 Stunden oder 30-40 mmol pro Tag behandelt, bei Arrhythmierisiko mit EKG-Überwachung [1, 8].
• Leichte, asymptomatische Hypomagnesiämie wird oral mit 15-20 mmol pro Tag in verteilten Dosen behandelt. Magnesiumoxid wird schlechter vertragen (Durchfall) und schlechter aufgenommen als Citrat und Aminosäurechelat [1, 26, 27]; für Magnesiumhydroxid (Emgesan) fehlen vergleichende Daten zur Aufnahme [9].
• Der Serumwert steigt langsam: Als Faustregel für kritisch Kranke gilt ein Anstieg von etwa 0,075 mmol/L (0,15 mEq/L) pro Gramm Magnesiumsulfat innerhalb von 18-30 Stunden, in Infusionsstudien oft weniger (etwa 0,004-0,055 mmol/L) [2]. Magnesium wird von der Niere rasch wieder ausgeschieden, deshalb muss der Ersatz mehrere Tage fortgesetzt werden.
• Bei chronischer Nierenerkrankung wird die Dosis halbiert und das Serummagnesium häufiger kontrolliert [1]. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion wird Magnesium nur bei schwerem Mangel oder Arrhythmie gegeben, mit reduzierter Dosis und täglicher Kontrolle [2]. Oral: Bei Emgesan ist eine eingeschränkte Nierenfunktion eine Kontraindikation, bei Magnesium EQL Pharma eine GFR unter 30 ml/min [9, 28].

Die Ursache wird parallel behandelt (Arzneimittel, Ernährung, Alkohol), sonst kehrt der Mangel zurück.

Hintergrund und Epidemiologie

Definition und Referenzwerte

Magnesium ist das vierthäufigste Kation im Körper und das zweithäufigste intrazellulär. Im Körper befinden sich etwa 1 000 mmol (25 g), davon rund 60 Prozent im Skelett, 20 Prozent im Muskel und 20 Prozent im Weichgewebe. Im Serum sind nur etwa 0,3 Prozent enthalten [2]. Vom Serummagnesium sind 55-70 Prozent frei ionisiert, 5-15 Prozent komplexgebunden und etwa 30 Prozent albumingebunden [1]. Der Serumwert spiegelt die Körperspeicher daher schlecht wider.

Der Grenzwert für die Hypomagnesiämie ist nicht eindeutig:

Umrechnung: mmol/L multipliziert mit 2,43 ergibt mg/dL [3]. Praktische Schlussfolgerung: Werte zwischen 0,65 und 0,75 mmol/L bilden eine Grauzone, in der Symptome, gleichzeitige Hypokaliämie und Medikamentenliste entscheiden, ob Handlungsbedarf besteht.

Häufigkeit und Prognose

Die Zahlen schwanken stark je nach Population: etwa 2 Prozent in der Bevölkerung, 7-11 Prozent bei stationären Patienten und bis zu 65 Prozent auf der Intensivstation [1, 2]. Im Material der Mayo Clinic (65 974 Erwachsene, Aufnahmewert) hatten 20,2 Prozent ein Serummagnesium unter 1,7 mg/dL. Dies war unabhängig mit erhöhter Krankenhausmortalität, längerer Aufenthaltsdauer und Entlassung in eine Pflegeeinrichtung assoziiert. Ein erhöhtes Magnesium (2,3 mg/dL oder mehr) war jedoch ein stärkerer Prädiktor für ein schlechtes Outcome, und die Autoren raten von einer Magnesiumzufuhr bei Patienten ohne Mangel ab, solange randomisierte Studien fehlen [6]. Diese Zusammenhänge sind beobachtend und durch die Grunderkrankung konfundiert. Die Hypomagnesiämie ist häufiger ein Marker für eine schwere Erkrankung als eine nachgewiesene Todesursache.

Eine chronische Hypomagnesiämie wurde mit Diabetes, Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankung und plötzlichem Herztod (ARIC-Studie) in Verbindung gebracht [1, 5]. Es handelt sich um Assoziationen, und belastbare Interventionsstudien zur oralen Magnesiumzufuhr bei chronischer leichter asymptomatischer Hypomagnesiämie fehlen [5].

Pathophysiologie

Verteilung und renale Handhabung

Das Magnesiumgleichgewicht wird durch intestinale Absorption, renale Ausscheidung und Skelettspeicher bestimmt. Der Austausch zwischen Zellen und Extrazellulärflüssigkeit ist langsam und schützt nicht vor einem raschen extrazellulären Verlust, und ein "magnesiotropes" Hormon wurde nicht identifiziert [1]. Der Darm absorbiert 30-50 Prozent der aufgenommenen Menge (bis zu 80 Prozent bei Mangel), vor allem parazellulär im Jejunum und Ileum sowie über den Kanal TRPM6 im Kolon [3]. Der tägliche Bedarf beträgt etwa 0,15-0,2 mmol/kg [2].

Die Niere bestimmt die Bilanz. Nach der Filtration wird Magnesium folgendermaßen rückresorbiert (zusammengeführte Intervalle aus [1, 2, 3]):

Trotz des geringen Anteils (5-10 Prozent) steuert der DCT die endgültige Ausscheidung, weil weiter distal im Nephron keine Rückresorption mehr stattfindet. Das erklärt, warum Arzneimittel, die hier angreifen (Thiazide, Cisplatin, EGFR-Hemmer), die stärkste und anhaltendste Magnesiurie verursachen [1, 3]. Die normale FEMg wird in einer Übersichtsarbeit mit etwa 5 Prozent angegeben [2], während Elisaf et al. bei 142 Kontrollpersonen 1,8 Prozent (0,5-4) fanden [4]. Die Quellen erklären den Unterschied nicht, und die Schwelle für renalen Verlust (über 4 Prozent) beruht auf dem Material von Elisaf (siehe Diagnostik).

Warum eine Hypomagnesiämie Hypokaliämie und Hypokalzämie verursacht

Kalium. Intrazelluläres Magnesium hemmt den ROMK-Kanal im distalen Nephron. Fällt das Magnesium, entfällt die Hemmung, und Kalium geht über den Urin verloren. Etwa die Hälfte der Patienten mit Kaliummangel hat auch einen Magnesiummangel, und Kaliumersatz allein bleibt wirkungslos, solange Magnesium nicht ersetzt wird [2, 20]. Hoorn et al. zeigten eine Kaliurese bei Patienten mit PPI-bedingter Hypomagnesiämie und werteten die Hypokaliämie als Auslöser der Arrhythmien [15]. Siehe Hypokaliämie.

Calcium. Ein schwerer Magnesiummangel hemmt die PTH-Sekretion und führt zu einer skelettalen PTH-Resistenz, und die Aktivierung von Vitamin D ist beeinträchtigt [2]. Rude et al. zeigten bereits 1976 bei magnesiumdefizitären Patienten mit ausgeprägter Hypokalzämie, dass PTH nicht nachweisbar oder inadäquat normal war. PTH stieg innerhalb einer Minute nach intravenösem Magnesium an, aber das Serumcalcium normalisierte sich erst nach mehreren Tagen, was als PTH-Resistenz gedeutet wurde [25]. Klinisch bedeutet das: Eine Hypokalzämie, die nicht auf Calcium und Vitamin D anspricht, sollte Anlass für eine Magnesiumbestimmung sein, und der Calciumwert kann der Magnesiumsubstitution hinterherhinken. Siehe Hypokalzämie und PTH.

Phosphat. Ein Magnesiummangel kann einen renalen Phosphatverlust verursachen, und umgekehrt [1]. Phosphat, Kalium und Magnesium fallen beim Refeeding gemeinsam ab, siehe unten und den Schwesterartikel zu Hypophosphatämie und Phosphatersatz.

Natrium-Kalium-ATPase. Magnesium ist Kofaktor der Pumpe. Digitalis und Magnesiummangel hemmen beide die Pumpe, und die Toxizität wird verstärkt [2]. Digoxin erhöht außerdem die Magnesiumausscheidung im Urin [1]. Siehe Digitalis.

Ursachen

Übersicht nach Mechanismus

Dieselben Auslöser treten oft gleichzeitig auf. Ein älterer Patient mit Herzinsuffizienz unter Furosemid und Thiazid, Protonenpumpenhemmer und Durchfall hat vier unabhängige Mechanismen, und das Serummagnesium kann dennoch normal bleiben, bis die Reserven erschöpft sind.

Arzneimittel

Arzneimittel sind die häufigste Ursache eines renalen Magnesiumverlusts bei kritisch Kranken [2]. Die Übersichtsarbeit von Liamis et al. liegt der Tabelle zugrunde, sofern nichts anderes angegeben ist [1].

Praktisch: Jedes Arzneimittel wird anhand des Mechanismus durchgegangen. Eine vorbeugende Überwachung ist bei Cisplatin und EGFR-Hemmern gerechtfertigt, wo das Risiko hoch und unmittelbar ist. Bei Antibiotika, Diuretika, Calcineurin-Inhibitoren und Protonenpumpenhemmern ist der Nutzen routinemäßiger Proben unklar, und Liamis et al. empfehlen Proben bei Symptomen, bei einer anderen Elektrolytstörung oder wenn ein zusätzlicher Risikofaktor wie Durchfall, Mangelernährung oder Diabetes vorliegt [1].

Protonenpumpenhemmer

Der Zusammenhang zwischen Protonenpumpenhemmern (PPI) und Hypomagnesiämie wurde erstmals 2006 beschrieben. Die Synthese ist nicht eindeutig, wie die Tabelle zeigt.

Drei Schlussfolgerungen. Erstens ist ein Klasseneffekt aufgrund der Daten zum Absetzen und Wiederansetzen wahrscheinlich [1, 14]. Zweitens sind die Odds Ratios und Risk Ratios zwischen 1,4 und 1,8 moderat, und die Studien sind stark heterogen (I² 85 Prozent in einer davon) [11-13]. Drittens ist eine schwere PPI-bedingte Hypomagnesiämie ein seltenes Ereignis bei einer Minderheit, meist nach langer Zeit, und sie kann nach Jahren ohne Symptome abrupt einsetzen [1, 14].

Mechanismus: Die Haupthypothese ist eine verminderte aktive Absorption im Kolon. Bei Patienten mit PPI-bedingter Hypomagnesiämie ist die Magnesiumausscheidung im Urin niedrig, wie sie bei Mangel sein sollte, was gegen einen renalen Verlust spricht [1]. Eine niedrige Basisausscheidung mit Heterozygotie für Gene des distalen Magnesiumtransports wurde vorgeschlagen, ist aber nicht bestätigt [1].

Risikofaktoren: hohe Dosis, lange Behandlung (Ältere) sowie gleichzeitige Diuretika, Diabetes und Durchfall [1, 11]. Bei Intensivpatienten kann auch eine kurze Behandlung beitragen [1]. Hess et al. konnten kein besonderes Risikoprofil identifizieren [14].

Die schwedische Fachinformation für Omeprazol (Losec) gibt an, dass nach mindestens dreimonatiger Behandlung, meist nach einem Jahr, schwere Hypomagnesiämie berichtet wurde, mit Erschöpfung, Tetanie, Delirium, Konvulsionen, Schwindel und ventrikulärer Arrhythmie. Eine Magnesiumbestimmung vor Beginn und regelmäßig während der Behandlung sollte bei Patienten erwogen werden, bei denen eine Langzeitbehandlung zu erwarten ist oder die gleichzeitig Digoxin oder Arzneimittel einnehmen, die eine Hypomagnesiämie verursachen können, zum Beispiel Diuretika; das ist eine abgegrenzte Empfehlung und keine generelle Anforderung, und Liamis et al. halten Routineproben bei PPI meist nicht für gerechtfertigt [1]. Eine schwere Hypomagnesiämie kann Hypokalzämie und Hypokaliämie verursachen [10].

Vorgehen. Nicht notwendige PPI absetzen, siehe gastroösophageale Refluxkrankheit und Dyspepsie, Ulkuskrankheit und Helicobacter-pylori-Infektion. Bei echter PPI-Indikation (zum Beispiel gastrointestinale Blutung, Barrett-Ösophagus oder hohes Ulkusrisiko; die Beispiele sind eigene Einschätzung) wurden in den Fallberichten bei Hess et al. H2-Blocker als Ersatz gewählt, und sie verhinderten ein Rezidiv der Hypomagnesiämie [14]. Zu beachten ist, dass H2-Blocker zusammen mit EGFR-Hemmern die Hypomagnesiämie ebenfalls verstärkt haben [1]. Magnesium wird parallel ersetzt, weil die Normalisierung nach dem Absetzen mindestens Tage dauert.

Zytostatika und EGFR-Hemmer

Cisplatin verursacht eine dosisabhängige Hypomagnesiämie, die chronisch werden kann. Der dominierende Mechanismus ist ein renaler Verlust (herunterregulierter TRPM6/EGF-Weg), aber gastrointestinale Verluste tragen bei. Von 29 Patienten mit nicht-seminomatösem Keimzelltumor entwickelten 22 (76 Prozent) eine akute Hypomagnesiämie, und die Hälfte von ihnen hatte nach mindestens drei Jahren weiterhin niedrige Werte. Hinzu kommen Beschreibungen einer Gitelman-ähnlichen Tubulopathie (Natriurie, Hypokalziurie, Hypokaliämie), die bis zu 20 Jahre nach der Behandlung anhielt [1]. Tetanie, Krampfanfälle und Arrhythmie wurden berichtet, aber der Anteil des Magnesiummangels an diesen Symptomen ist schwer zu bestimmen [1].

EGFR-Hemmer. Petrelli et al. fassten randomisierte Phase-III-Studien zusammen und fanden eine Hypomagnesiämie bei 17 Prozent der Behandelten, RR 5,83 im Vergleich zu Kontrollen (Cetuximab 3,87, Panitumumab 12,55) [16]. Wang et al. (25 randomisierte Studien, 16 411 Patienten) fanden eine Hypomagnesiämie aller Grade bei 34,0 Prozent (95 %-KI 28,0-40,5), Hypokaliämie bei 14,5 Prozent und Hypokalzämie bei 16,8 Prozent. Beim kolorektalen Karzinom erhöhte Cetuximab das Risiko einer Hypomagnesiämie Grad 3-4 mit RR 7,14 (3,13-16,27) und Panitumumab mit RR 18,29 (7,29-48,41) [17]. Hypokaliämie und Hypokalzämie sind zum großen Teil magnesiumvermittelt [1]. PPI oder H2-Blocker sowie eine gleichzeitige Platintherapie erhöhen das Risiko [1]. Ein Zusammenhang zwischen Hypomagnesiämie und besserem Überleben beim kolorektalen Karzinom wurde beschrieben, es ist aber unklar, ob er kausal ist [1].

Workeneh et al. empfehlen Serummagnesium bei Behandlungsbeginn und als Teil der Routinenachsorge von Krebspatienten [18]. Siehe auch Übelkeit bei Zytostatika zu Antiemetika und QT-Verlängerung.

Alkohol, Mangelernährung und Refeeding

Bei langjährigem Risikokonsum und Alkoholabhängigkeit ist die Hypomagnesiämie die häufigste Elektrolytstörung, mit einer Häufigkeit von bis zu 30 Prozent. Ursachen sind geringe Zufuhr, Durchfall, renaler Verlust durch tubuläre Schädigung, Verschiebung in die Zellen bei respiratorischer Alkalose und Katecholaminausschüttung während des Entzugs sowie Pankreatitis und Ketoazidose [1]. Bei 380 Patienten mit Alkoholentzug war ein Magnesium unter 0,75 mmol/L mit höherer Einjahresmortalität assoziiert [1]. Ionisiertes Magnesium in Erythrozyten und Plasma wurde als zuverlässiger als Gesamtmagnesium bei Alkoholabhängigkeit vorgeschlagen [1]. Siehe Alkoholgebrauchsstörung und Alkoholentzug und Kurzanleitung zu Entzug und Delirium tremens.

Refeeding. Wenn mangelernährte Patienten Kohlenhydrate erhalten, steigt Insulin, und Phosphat, Kalium und Magnesium wandern in die Zellen, was lebensbedrohliche Arrhythmie, Tetanie, Parästhesien und respiratorische Insuffizienz verursachen kann. Das Refeeding-Syndrom tritt meist innerhalb von 72 Stunden auf. Reber et al. beschreiben, dass das Syndrom als wahrscheinlich gilt, wenn Phosphat um mehr als 30 Prozent unter die Normgrenze oder unter 0,6 mmol/L fällt oder wenn zwei der drei Elektrolyte (Phosphat, Magnesium, Kalium) innerhalb von 72 Stunden nach Beginn unter den Normalwert fallen. Magnesium unter 0,50 mmol/L und Kalium unter 2,5 mmol/L bergen das Risiko letaler Arrhythmien [20]. Die initiale Energiezufuhr beträgt je nach Risiko 5-15 kcal/kg pro Tag, Thiamin 200-300 mg wird vor der Nahrungszufuhr gegeben, und Elektrolyte werden vor und während des Ernährungsbeginns korrigiert [20]. Siehe Mangelernährung bei Erwachsenen zur Risikobeurteilung und Hypophosphatämie. Das Arzneimittel Thiamin sollte Risikopatienten vor Glukose gegeben werden.

Magen-Darm-, endokrine und Nierenerkrankungen

• Durchfall und Malabsorption. Chronischer Durchfall, Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Kurzdarm, Fisteln und Stoma führen zu Magnesiumverlust über die Darmflüssigkeit [2].
• Pankreatitis. Verseifung von Magnesium und Calcium in nekrotischem Fettgewebe [1]. Siehe Pankreatitis.
• Diabetes. Osmotische Diurese bei Hyperglykämie und Ketoazidose führt zu renalem Verlust, und Insulin verschiebt Magnesium in die Zellen [1]. Siehe diabetische Ketoazidose.
• Nierenerkrankung. Eine mit Proteinurie assoziierte tubuläre Schädigung führt bei chronischer Nierenerkrankung zu Magnesiumverlust, und PPI wirken dem erwarteten Anstieg des Serummagnesiums bei sinkender GFR entgegen [1]. Siehe chronische Nierenerkrankung. Auch die Diurese-Phase nach akutem Nierenversagen, postobstruktive Nephropathie und Nierentransplantation können Verluste verursachen [2].
• Endokrine Störungen. Hyperaldosteronismus, Hyperthyreose und Hyperkalzämie (zum Beispiel bei primärem Hyperparathyreoidismus) verursachen renalen Verlust [2, 7]. Das Behandlungshandbuch nennt Aldosteronismus, Hypoparathyreoidismus und Hyperthyreose [7].

Hereditäre Formen

Hereditäre Ursachen sind selten, aber wichtig bei frühem Beginn, familiärem Auftreten, Krampfanfällen oder ungeklärt hoher FEMg. Viering et al. teilen sie in vier Gruppen ein [3]:

Das Gitelman-Syndrom (SLC12A3) ist die häufigste hereditäre Ursache, mit einer Prävalenz von etwa 1:40 000. HNF1B-Mutationen sind unter Kindernephrologen die häufigste genetische Ursache [3]. Der KDIGO-Konsens gibt an, dass das Gitelman-Syndrom mit freier Salzzufuhr sowie oralem Magnesium und Kalium behandelt wird [19]. Siehe Bartter-Syndrom.

Klinisches Bild

Die Hypomagnesiämie ist meist symptomlos oder unspezifisch, und die Grunderkrankung maskiert die Zeichen [2, 7]. Schweregrad und Verlauf bestimmen das Bild. Schwere Symptome treten vor allem bei niedrigen Werten auf (Reber et al. nennen ein Risiko letaler Arrhythmien unter 0,50 mmol/L) und wenn Kalium und Calcium gleichzeitig niedrig sind [20].

Eine postoperative Hypomagnesiämie nach Herzchirurgie ist häufig und mit Arrhythmien assoziiert, und eine Metaanalyse von sieben randomisierten Studien fand, dass intravenöses Magnesium das postoperative Vorhofflimmern verringerte [2]. Dies ist eine vorbeugende Indikation bei einem sonst oft normomagnesiämischen Patienten und gehört nicht zur Substitutionsbehandlung.

EKG

Die EKG-Veränderungen ähneln denen bei Hypokaliämie und Hypokalzämie und lassen sich ohne Proben nicht von ihnen unterscheiden. Siehe QT-Zeit und QTc, Long-QT-Syndrom und Torsade de pointes und den QTc-Rechner. Das AHA-Dokument gibt an, dass eine QTc über 500 ms stark pathologisch ist und dass Hypokaliämie und Hypomagnesiämie etablierte Risikofaktoren für Torsade de pointes sind [22]. Eine schwere Hypomagnesiämie ist außerdem eine Indikation für eine QT-Überwachung nach dem AHA-Praxisstandard, der im selben Dokument referiert wird [22].

Diagnostik

Wer sollte untersucht werden

Magnesium sollte bestimmt werden bei:

• ungeklärter Hypokaliämie (das Behandlungshandbuch nennt Kalium unter 3,0 mmol/L oder Risikogruppe), ungeklärter Hypokalzämie oder ventrikulärer Arrhythmie [1, 7]
• Behandlung mit Hochrisiko-Arzneimitteln (Cisplatin, Cetuximab, Panitumumab) [1, 18]
• Arzneimitteln mit mäßigem Risiko plus zusätzlichem Risikofaktor: Durchfall, Mangelernährung, Diabetes, Alkohol [1]
• Krampfanfällen, Tetanie oder neuropsychiatrischen Symptomen unklarer Ursache, QT-Verlängerung und Torsade de pointes [2, 22]
• Refeeding-Risiko, vor und täglich während des Ernährungsbeginns [20]
• langdauernder kritischer Erkrankung und Langzeitbehandlung mit PPI und Diuretika, besonders zusammen mit Digoxin [10]

Magnesium gehört nicht zu allen Elektrolytpanels, siehe Elektrolytstatus; es sollte ausdrücklich angefordert werden.

Serummagnesium und seine Grenzen

• Der Serumwert kann bei intrazellulärem Mangel normal sein, weil die Speicher mobilisiert werden, bis sie erschöpft sind [2]. Bei hohem klinischem Verdacht (Risikosituation, typische biochemische Befunde, Symptome) kann eine Behandlung trotz normalem Wert erwogen werden [2].
• Das Gesamtmagnesium ist bei Hypoalbuminämie erniedrigt, ohne dass die freie Fraktion vermindert ist. Liamis et al. geben die Korrektur an: korrigiertes Mg (mmol/L) = gemessenes Mg + 0,005 x (40 minus Albumin in g/L), und weisen darauf hin, dass sie selten verwendet wird. Beispiel: Mg 0,60 mmol/L und Albumin 25 g/L ergeben 0,675 mmol/L [1]. Hansen und Bruserud weisen darauf hin, dass ionisiertes Magnesium nicht für Albumin korrigiert werden kann und dass umstritten ist, ob bei kritisch Kranken ionisiertes oder Gesamtmagnesium verfolgt werden sollte [2]. Die Validierung der Korrektur ist begrenzt, sie wird daher als Richtwert verwendet.
• Hämolyse führt zu falsch hohen Werten, siehe Serum-Magnesium.

Fraktionierte Magnesiumausscheidung

Die FEMg entscheidet, ob der Verlust renal ist. Die Formel lautet

FEMg (%) = (U-Mg x P-Kreatinin) / (0,7 x P-Mg x U-Kreatinin) x 100

wobei der Faktor 0,7 das Gesamtmagnesium in die filtrierbare Fraktion umrechnet und Kreatinin in Plasma und Urin in derselben Einheit angegeben wird [3]. Die Formel beruht auf Konzentrationen in einer Spontanurinprobe und einer gleichzeitig entnommenen Plasmaprobe.

Elisaf et al. (74 hypomagnesiämische Patienten und 142 Kontrollen, normale Nierenfunktion) fanden, dass die FEMg die Gruppen besser trennte als der Quotient aus Urinmagnesium und Kreatinin [4]. Beispiel: U-Mg 3,0 mmol/L, U-Kreatinin 6 000 µmol/L, P-Mg 0,50 mmol/L und P-Kreatinin 80 µmol/L ergeben (3,0 x 80)/(0,7 x 0,50 x 6 000) x 100 = 11 Prozent, also renaler Verlust. Bei U-Mg 0,4 mmol/L, U-Kreatinin 8 000 µmol/L, P-Mg 0,55 mmol/L und P-Kreatinin 70 µmol/L ergibt sich 0,9 Prozent, also extrarenaler Verlust.

Fallstricke:

• Eine FEMg unter 4 Prozent schließt einen renalen Verlust nicht aus. Bei niedriger GFR oder sehr niedrigem Serummagnesium ist die filtrierte Last klein, und die verbleibende tubuläre Kapazität kann eine normale oder niedrige FEMg ergeben [3].
• Viering et al. empfehlen, das Serummagnesium vor der Messung mit intravenösem Magnesium anzuheben, wenn der Befund unklar ist [3]. Die Schwellenwerte stammen hingegen von unbehandelten Patienten [4], und die Interpretation der FEMg nach Zufuhr ist nicht validiert. Daher sollte die erste Urinprobe möglichst vor der ersten Dosis entnommen und bei unklarem Ergebnis wiederholt werden.
• Eine laufende Diuretikabehandlung verursacht Magnesiurie, sodass die FEMg die Arzneimittelwirkung nicht von anderem renalem Verlust unterscheidet [1].
• Bei PPI-bedingter Hypomagnesiämie ist die Ausscheidung angemessen niedrig, was für den Darm als Verlustweg spricht [1].
• Die Grauzone 2-4 Prozent ist von Viering et al. und Elisaf et al. nicht definiert. Kombinierte Ursachen (zum Beispiel Durchfall und Diuretika) können dort landen. In anderer Literatur wird 2 Prozent als Grenze für renalen Verlust bei normaler GFR genannt, was eine höhere Sensitivität, aber niedrigere Spezifität als 4 Prozent ergibt.

Siehe auch renale Clearance und GFR zur Interpretation filtrationsbasierter Indizes, Kreatinin und CKD-EPI 2021.

flowchart TD
A["Niedriges Serum-<br>magnesium oder starker<br>klinischer<br>Verdacht"] --> B["Anamnese: Arzneimittel,<br>Alkohol, Durchfall,<br>Ernährung,<br>Familienanamnese"]
B --> C["Ursache offensichtlich und<br>Nierenfunktion normal?"]
C -->|Ja| D["Ursache beheben<br>Magnesium ersetzen<br>täglich kontrollieren<br>bei intravenöser<br>Behandlung"]
C -->|Nein| E["Fraktionierte<br>Magnesiumausscheidung<br>messen, möglichst vor<br>der ersten Dosis"]
E --> F["FEMg über 4 Prozent?"]
F -->|Ja| G["Renaler Verlust:<br>Diuretika, Platin,<br>EGFR-Hemmer,<br>Calcineurin-Inhibitoren,<br>Tubulopathie"]
F -->|Nein| H["FEMg unter 2 Prozent?"]
H -->|Ja| I["Extrarenaler Verlust:<br>Darm, PPI, geringe Zufuhr,<br>Verschiebung in<br>die Zellen"]
H -->|Nein| J["Grauzone 2 bis 4 Prozent<br>nach Anhebung des<br>Serummagnesiums wiederholen,<br>vorsichtig interpretieren"]
G --> K["Früher Beginn, familiäres<br>Auftreten oder<br>Hypokalziurie und<br>Alkalose: hereditäre<br>Tubulopathie vermuten"]

Abbildung: Diagnostischer Ablauf bei Hypomagnesiämie. Die Schwellenwerte 2 und 4 Prozent folgen Viering et al. und Elisaf et al.

Retentionstest

Wenn das Serummagnesium trotz starkem Verdacht auf einen Mangel normal ist, kann eine Belastung eingesetzt werden. Die schwedische Fachinformation für Addex-Magnesium gibt 30 mmol Magnesium in 500 ml Glukoselösung intravenös über 12 Stunden an, mit 24-Stunden-Urinsammlung ab Infusionsbeginn: Eine Retention über 50 Prozent spricht für einen deutlichen Mangel und unter 20 Prozent gegen einen Mangel [8]. Hansen und Bruserud beschreiben eine Variante (2,4 mg/kg fettfreie Körpermasse über vier Stunden, Retention über 20 Prozent). Der Test ist bei renalem Magnesiumverlust oder eingeschränkter Nierenfunktion nicht brauchbar, und Patienten mit Mangelernährung, Zirrhose, Durchfall oder langdauernder Diuretikabehandlung haben typischerweise ein positives Ergebnis [2]. Er erfordert eine korrekte Urinsammlung, ersetzt aber gleichzeitig Magnesium [2].

Weitere Proben und Maßnahmen

• Kalium, Calcium (ionisiert), Phosphat, Natrium, Kreatinin, Glukose, Albumin. Siehe Phosphat, Calcium und korrigiertes Calcium.
• Säure-Basen-Haushalt. Alkalose bei Thiazid, Gitelman und Bartter; Ketoazidose und andere Formen metabolischer Azidose führen zu Verlust, siehe metabolische Azidose.
• PTH bei Hypokalzämie (niedriges oder inadäquat normales PTH spricht für einen magnesiumabhängigen Hypoparathyreoidismus) [2, 25].
• Urincalcium. Hypokalziurie und hypokaliämische Alkalose bei Gitelman-ähnlichen Zuständen, Hyperkalziurie bei Claudinopathien [3].
• EKG mit QTc bei schwerem Mangel. Beim Refeeding wird eine Telemetrie während der ersten drei Tage empfohlen, wenn vor Ernährungsbeginn Kalium unter 2,5 mmol/L, Phosphat unter 0,32 mmol/L oder Magnesium unter 0,5 mmol/L liegt [20].
• Arzneimittelkonzentrationen. Digoxin, siehe S-Digoxin.

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Hypomagnesiämie nachgewiesen"] --> B["Torsade de pointes, polymorphe VT,<br>Krampfanfälle oder schwere Tetanie?"]
B -->|Ja| C["Magnesiumsulfat 2 g<br>8 mmol i.v. über<br>2 bis 15 min<br>EKG-Überwachung"]
C --> D["Danach Infusion<br>25 bis 40 mmol pro Tag<br>und Kalium und<br>Calcium korrigieren"]
B -->|Nein| E["Serummagnesium unter<br>0,50 mmol pro L,<br>deutliche Symptome oder<br>orale Einnahme nicht möglich?"]
E -->|Ja| F["Magnesium i.v.<br>25 bis 40 mmol pro Tag<br>über 12 bis 24 Stunden"]
E -->|Nein| G["Orales Magnesium<br>15 bis 20 mmol pro Tag<br>in verteilten Dosen"]
D --> H["Serummagnesium, Kalium,<br>Calcium, Phosphat<br>und Nierenfunktion<br>täglich kontrollieren"]
F --> H
G --> H
H --> I["Ursache beheben<br>Arzneimittel absetzen oder<br>wechseln, Erhaltung,<br>bis die Ursache beseitigt ist"]

Abbildung: Behandlungsablauf bei Hypomagnesiämie. Intravenöser Weg bei schwerem oder symptomatischem Mangel nach Liamis et al. sowie Hansen und Bruserud. Die Dosen sind eine Zusammenführung aus Liamis et al., Hansen und Bruserud, Reber et al. und der Fachinformation für Addex-Magnesium. Das Intervall 25 bis 40 mmol pro Tag nach dem Bolus ist zusammengeführt und nicht das Infusionsintervall von Tzivoni (3-20 mg Magnesiumsulfat pro Minute).

Einheiten

Bei der Magnesiumdosierung werden Gramm Salz, Millimol und Milliäquivalente leicht verwechselt.

Zu beachten ist, dass "250 mg" bei einer Emgesan-Tablette (elementares Magnesium) etwas völlig anderes bedeutet als bei 250 mg Magnesiumsulfat (etwa 1 mmol). Das Konzentrat (1 mmol/ml) darf niemals unverdünnt gegeben werden.

Intravenöse Dosierung

Magnesiumsulfat muss verdünnt werden. Die Fachinformation gibt an, dass 20 ml Addex-Magnesium den meisten Infusionslösungen (Aminosäure-, Glukose- und Elektrolytlösungen) zu 1 000 ml zugesetzt werden können, dass der Zusatz aseptisch innerhalb einer Stunde vor der Infusion erfolgt und dass die Mischung sofort verwendet wird [8]. Das Kapitel des Stockholmer Behandlungshandbuchs nennt 20-40 mmol pro Tag in Elektrolyt-, Glukose- oder Aminosäurelösung und 10-15 mmol bei totaler parenteraler Ernährung [7].

Wie stark steigt der Serumwert? Eine Faustregel für kritisch Kranke besagt, dass 1 g (4 mmol) intravenös das Serummagnesium um etwa 0,15 mEq/L (0,075 mmol/L) innerhalb von 18-30 Stunden anhebt. Infusionsstudien bei Herzinfarkt, die von denselben Autoren zusammengefasst werden, zeigen oft einen geringeren Anstieg, 0,007-0,11 mEq/L pro Gramm (etwa 0,004-0,055 mmol/L) [2]. Das geschätzte Gesamtdefizit kann 1-2 mEq/kg Körpergewicht betragen [2], das heißt etwa 35-70 mmol für eine Person mit 70 kg (eigene Umrechnung). Daher ist oft eine mehrtägige Behandlung erforderlich, und da Magnesium sich nur langsam im Gewebe verteilt und rasch renal ausgeschieden wird, ist die Infusionsdauer entscheidend [2]. Bei geringem Mangel wird der größte Teil einer intravenösen Belastung ausgeschieden (Retention unter 20 Prozent spricht gegen einen Mangel), während eine Retention über 50 Prozent für einen deutlichen Mangel spricht [8].

Das Stockholmer Behandlungshandbuch empfiehlt intravenöses Magnesium auch bei normalem Serummagnesium bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie, Digitalisintoxikation oder Kalium unter 2,5 mmol/L [7]. Das Zusammenspiel von Magnesiummangel, Digitalis und Hypokaliämie wird von Hansen und Bruserud beschrieben [2], aber die Empfehlung selbst ist eine regionale Expertenbeurteilung. Siehe Magnesiumsulfat für die Monographie.

Orale Dosierung

Die Bioverfügbarkeit variiert zwischen den Salzen stark. In einer randomisierten Doppelblindstudie (46 Gesunde, 300 mg elementares Magnesium täglich über 60 Tage) wurden Citrat und Aminosäurechelat besser absorbiert als Oxid, und Oxid unterschied sich nicht von Placebo [26]. Eine ältere Studie fand, dass Magnesiumcitrat löslicher und bioverfügbarer war als Oxid, besonders bei geringer Säuresekretion [27]. Magnesiumhydroxid in Emgesan hat laut Fachinformation eine Bioverfügbarkeit von etwa 15 Prozent [9]. Mit dieser Zahl werden nur etwa 3 mmol von 20,6 mmol pro Tag aufgenommen (eigene Umrechnung), und der orale Ersatz eines tiefen Mangels dauert daher wahrscheinlich Wochen. Praktische Schlussfolgerung: Die orale Behandlung eignet sich für die Erhaltung und den leichten bis mäßigen Mangel, während die intravenöse Behandlung der schnelle Weg bei schwerem Mangel ist.

Verteilte Dosen verringern den Durchfall [20]. Durchfall ist eine bekannte Nebenwirkung von oralem Magnesium (1-2 Prozent mit Emgesan [9], häufiger mit Oxid [1]) und kann die Verluste erhöhen; dann kann der intravenöse Weg oder ein Wechsel des Salzes nötig sein.

Anpassung an die Nierenfunktion

Magnesium wird fast ausschließlich renal ausgeschieden. Grundlage:

Praktisch: Bei GFR unter 30 ml/min wird Magnesium nur bei schwerem Mangel oder Arrhythmie gegeben, in reduzierter Dosis mit täglicher Kontrolle des Serummagnesiums (eigene Zusammenführung von [1] und [2]). Validierte eGFR-basierte Dosierungsstufen konnten nicht belegt werden. In der Praxis ist die tägliche Kontrolle des Serummagnesiums während der intravenösen Behandlung wichtiger als eine exakte Anfangsdosis. CKD-EPI 2021 oder Cockcroft-Gault dienen zur Schätzung der Funktion. Zu beachten ist, dass viele Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wegen tubulärer Schädigung bei Proteinurie und PPI hypomagnesiämisch sind [1], die Störung kann also trotz niedriger GFR auftreten.

Zeichen einer Überdosierung. Die Sehnenreflexe schwächen sich bei erhöhten Spiegeln ab, vor einer Atemdepression, danach folgen Muskelschwäche und im schlimmsten Fall Herzstillstand. Die Fachinformation für Addex gibt einen Verlust der Sehnenreflexe bei etwa 2,5 mmol/L an [8]; die Zahl findet sich in den Übersichtsarbeiten nicht. Hansen und Bruserud geben an, dass Spiegel über 4-5 mmol/L Muskelschwäche, Atemdepression und im schlimmsten Fall Herzstillstand verursachen (die Einheit ist im Originaltext unsicher) [2].

Antidot. Die Magnesiuminfusion abbrechen, Atmung und EKG überwachen und Calciumgluconat entsprechend 100-200 mg Calcium (etwa 10-20 ml einer 10-prozentigen Lösung, maßgeblich ist die Deklaration des Präparats; die Umrechnung ist eigen, die Quelle nennt die Dosis ohne Angabe des Salzes) intravenös über 5-10 min geben, was die neuromuskulären und kardiovaskulären Wirkungen aufhebt [2]. Die Fachinformation für Emgesan gibt an, dass Calciumgluconat die unerwünschten Wirkungen aufheben kann und dass bei eingeschränkter Nierenfunktion oder schwerer Hypermagnesiämie eine Dialyse nötig sein kann [9]. Siehe Calciumgluconat.

Wechselwirkungen und Vorsicht

Akute Behandlung bei Torsade de pointes

Torsade de pointes ist eine polymorphe Kammertachykardie bei verlängerter QT-Zeit (QTc über 500 ms), oft durch eine Kurz-lang-kurz-Sequenz eingeleitet [22]. Der Ablauf:

1. Defibrillieren bei anhaltender Torsade de pointes oder Übergang in Kammerflimmern, siehe Kardioversion und Defibrillation [22, 24].
2. Magnesiumsulfat 2 g intravenös bei allen, unabhängig vom Serummagnesium. Tzivoni et al. behandelten 12 aufeinanderfolgende Patienten: Bei 9 wirkte ein Bolus von 2 g innerhalb von 1-5 Minuten und bei 3 nach einem zweiten Bolus nach 5-15 Minuten. Neun erhielten danach eine Infusion mit 3-20 mg Magnesiumsulfat pro Minute (etwa 0,7-4,9 mmol/h, also nicht elementares Magnesium) über 7-48 Stunden, bis die QT-Zeit unter 0,50 s lag. Magnesium war bei allen 8, bei denen Messwerte vorlagen, vor der Arrhythmie normal, und die QT-Zeit wurde durch den Bolus nicht verkürzt [21]. Die ESC-Leitlinie 2022 beschreibt intravenöses Magnesium als wirksame Behandlung der Torsade de pointes auch bei normalem Magnesium [23].
3. Kalium korrigieren. AHA nennt eine Anhebung des Kaliums auf 4,5-5 mmol/L als möglich, aber mit geringer Evidenz (Klasse IIb, Evidenzgrad C), und weist darauf hin, dass die Evidenz für den akuten Kaliumersatz schwächer ist als für Magnesium [22]. Siehe Kaliumchlorid und Hypokaliämie.
4. Grundfrequenz erhöhen bei Rezidiv: temporäre transvenöse Stimulation (AHA nennt eine Frequenz über 70 Schläge/min, Thomas und Behr meist 100-110 Schläge/min) oder Infusion von Isoprenalin [22, 24, 23]. Isoprenalin wird Erwachsenen mit 0,5-5 Mikrogramm/min intravenös gegeben (eventueller Startbolus 20-60 Mikrogramm), titriert auf einen Puls von 90-110 Schlägen/min, und gilt als Überbrückung bis zur Stimulation bei Patienten, die auf Magnesium nicht ansprechen [24]. Es kann beim angeborenen Long-QT-Syndrom kontraindiziert sein, weil es die QT-Zeit verlängern und frühe Nachdepolarisationen auslösen kann, und es kann eine Kammertachykardie, die keine Torsade de pointes ist, sowie Ischämie verschlimmern [24].
5. QT-verlängernde Arzneimittel absetzen und Bradykardie, Hypokalzämie und Hypoxie behandeln. Siehe Tisdale-Score zur Risikoabschätzung [24].
6. Antiarrhythmika vermeiden, die die Repolarisation verlängern [24]. Amiodaron verlängert die QT-Zeit, verursacht aber selten Torsade de pointes [22].

Magnesium hatte in der Serie von Tzivoni et al. keine Wirkung bei fünf Patienten mit polymorpher VT und normaler QT-Zeit, die auf konventionelle Behandlung ansprachen [21]. Eine polymorphe VT ohne QT-Verlängerung (zum Beispiel bei Ischämie) wird daher nach anderen Prinzipien behandelt. Siehe Kammertachykardie und Herzstillstand bei Elektrolytstörungen. Die primäre Grundlage sind Fallserien [21], und Van Laecke bezeichnet intravenöses Magnesium als evidenzbasierte Behandlung der Torsade de pointes unabhängig von einer vorherigen Hypomagnesiämie [5].

Gleichzeitige Hypokaliämie und Hypokalzämie

• Kalium. Die Hypokaliämie ist refraktär, wenn Magnesium nicht ersetzt wird [2, 20]. Beides gleichzeitig ersetzen und nach 8-12 Stunden kontrollieren. Siehe Kaliumchlorid. Kaliumsparende Diuretika wie Spironolacton oder Amilorid können bei diuretikainduziertem Verlust helfen [1].
• Calcium. Calcium bei symptomatischer Hypokalzämie geben (siehe Hypokalzämie und Calciumgluconat). Die Normalisierung des Calciums kann wegen der PTH-Resistenz Tage nach dem Magnesium auf sich warten lassen [25]. Bei fortbestehender Hypokalzämie trotz normalem Magnesium werden PTH und Vitamin D abgeklärt.
• Phosphat. Verfolgen und bei Bedarf ersetzen, besonders beim Refeeding [20].
• Natrium und Volumen. Eine chronische parenterale Flüssigkeitsbehandlung, besonders mit natriumhaltigen Lösungen, kann einen Magnesiummangel verursachen, und Magnesium wird dann zugeführt [2].

Refeeding

Elektrolyte werden vor und während des Ernährungsbeginns mit engmaschigen Kontrollen korrigiert. Reber et al. schlagen für einen mäßigen Mangel (0,5-0,7 mmol/L) orales Magnesium 10-15 mmol in verteilten Dosen und für einen schweren Mangel intravenös 20-24 mmol über 4-8 Stunden vor. Die vorbeugende Dosierung in retrospektiven Materialien beträgt 0,3-0,4 mmol/kg pro Tag [20]. Eine EKG-Überwachung während der ersten drei Tage wird bei Kalium unter 2,5, Phosphat unter 0,32 oder Magnesium unter 0,5 mmol/L empfohlen. Eisen wird in der ersten Woche vermieden [20]. Die Evidenz ist beobachtend [20].

Ursachenbehandlung und Nachsorge

• Arzneimittel. Absetzen oder wechseln, was möglich ist (PPI gegen H2-Blocker, Thiazid gegen Amilorid oder Spironolacton, Cisplatin gegen anderes). Die Korrektur nach dem Absetzen kann Tage (PPI) bis Wochen oder Jahre (Cisplatin, Amphotericin B) dauern [1, 14].
• Alkohol. Magnesium und Thiamin parallel, siehe oben.
• Magen-Darm-Trakt. Durchfall behandeln, bei Kurzdarm oder Stoma intravenöse Erhaltung erwägen.
• Kontrollen. Serummagnesium täglich während der intravenösen Behandlung und danach unter oraler Erhaltung, bis der Wert stabil ist. Kontrollintervalle nach der Normalisierung sind nicht belegt und Expertenmeinung; bei fortbestehendem Risikofaktor kann ein Rückfall rasch eintreten.
• Krebsbehandlung. Serummagnesium zu Beginn und regelmäßig während der Behandlung; viele onkologische Einheiten ersetzen prophylaktisch bei Platin und EGFR-Hemmern [1, 18].

Besondere Situationen

Ältere. Höheres Risiko für thiazid- und PPI-bedingte Hypomagnesiämie, oft mehrere Risikofaktoren [1]. Die Nierenfunktion bestimmt die Dosierung.

Herzinsuffizienz. Hypomagnesiämie ist wegen der Diuretika häufig. Niedriges Magnesium und Kalium erhöhen die ventrikuläre Extrasystolenlast. Die Ergebnisse zu Magnesium und kardiovaskulärem Tod bei Herzinsuffizienz sind widersprüchlich [2]. Siehe Diuretika.

Akuter Herzinfarkt. Eine Magnesiumzufuhr bei Patienten ohne Mangel hat keinen belegten Nutzen: LIMIT-2 deutete eine verringerte Mortalität an, aber ISIS-4 (58 050 Patienten) und MAGIC (über 6 000 Patienten mit ST-Hebungsinfarkt) zeigten keine Wirkung, und die routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen [2].

Schwangerschaft und Präeklampsie. Magnesiumsulfat ist etablierte Prophylaxe und Behandlung bei Eklampsie (MAGPIE, etwa 10 000 Frauen) [2], unabhängig von einer Hypomagnesiämie [5]. Das Schema in MAGPIE war 4 g als Aufsättigung und danach 1 g pro Stunde, also eine andere Indikation und Dosisgröße als die Substitution, siehe Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie. Emgesan: laut Fachinformation keine bekannten Risiken in der Schwangerschaft [9].

Kinder. Die orale Behandlung mit Emgesan ist unter 12 Jahren nicht festgelegt [9]. Eine hereditäre Hypomagnesiämie beginnt oft in der Kindheit [3], und bei einem TRPM6-Defekt treten bereits in den ersten Lebensmonaten Krampfanfälle mit einem Serummagnesium um 0,2 mmol/L auf [3]. Bei Torsade de pointes bei Kindern beträgt die Dosis 25-50 mg/kg Magnesiumsulfat (0,1-0,2 mmol/kg), höchstens 2 g, über 10-15 min [24]. Die Dosis für Kinder mit symptomatischem Mangel und für neonatale Krampfanfälle ist in der Literatur nicht festgelegt; ein pädiatrischer oder neonatologischer Spezialist wird konsultiert.

Dialyse und Niereninsuffizienz. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion ist die Hypermagnesiämie das Risiko der Magnesiumzufuhr [2, 9]. Siehe Hämodialyse.

Intensivmedizin. Hypomagnesiämie ist häufig und mit Mortalität assoziiert. Die Behandlungsdaten sind begrenzt und beruhen meist auf empirischen Routinen [2]. Bei kritisch Kranken ist das Serummagnesium häufiger in Kombination mit Hypophosphatämie und Hypokaliämie niedrig, daher sollte das Panel gemeinsam abgenommen werden [2, 20].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Verfügbarkeit in Schweden

• Addex-Magnesium 1 mmol/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung (Fresenius Kabi), Injektionsflasche zu 10 ml, 10 mmol Magnesium pro Flasche. Die Indikation ist Magnesiummangel und anhaltende Verluste sowie Magnesiumzusatz bei Flüssigkeitstherapie oder intravenöser Ernährung. Die Fachinformation wurde am 2010-05-03 überarbeitet und ist damit älter als aktuelle Sicherheitsinformationen; sie nennt Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion, Reizleitungsstörung und fortgeschrittener respiratorischer Insuffizienz, und die Angaben zu Wechselwirkungen sollten durch aktuelle Produktinformationen ergänzt werden [8]. Bei mangelnder Verfügbarkeit von Addex-Magnesium wurde das regional lizenzierte Präparat Magnesio solfato S.A.L.F. 150 mg/ml (1,016 mmol/ml), 10 ml, als Alternative beurteilt (Region Östergötland, Lizenzvergleich 2023-11-30) [29]. Die Stärke unterscheidet sich leicht von Addex (8 ml entsprechen etwa 8,1 mmol, nicht 8 mmol), daher in mmol dosieren und die Deklaration des Präparats prüfen.
• Emgesan 250 mg Tabletten (Viatris), Magnesiumhydroxid entsprechend 250 mg Magnesium (10,3 mmol), Packung zu 100 Tabletten. Indikationen: diagnostizierter oder vermuteter Magnesiummangel sowie Prophylaxe bei idiopathischer rezidivierender Nephrolithiasis. Die Fachinformation wurde am 2023-08-01 überarbeitet und nennt eingeschränkte Nierenfunktion, Infektsteine und chronischen Harnwegsinfekt als Kontraindikationen [9].
• Magnesium EQL Pharma 250 mg und Magnesium Evolan 250 mg Tabletten: gleiche Substanz und Stärke (Magnesiumhydroxid entsprechend 250 mg Magnesium, 10,3 mmol) wie Emgesan. Die Fachinformation von EQL Pharma nennt stattdessen stark eingeschränkte Nierenfunktion (GFR unter 30 ml/min) als Kontraindikation und empfiehlt bei GFR über 30 eine halbierte Normaldosis mit regelmäßiger Kontrolle des Serummagnesiums [28].
• Verfügbarkeit und Erstattung ändern sich häufig; den aktuellen Status bei den schwedischen Behörden TLV und Läkemedelsverket sowie bei der Krankenhausapotheke prüfen.

Quellen

1. Liamis G, Hoorn EJ, Florentin M, Milionis H. An overview of diagnosis and management of drug-induced hypomagnesemia. Pharmacol Res Perspect 2021. PMID: 34278747
2. Hansen BA, Bruserud Ø. Hypomagnesemia in critically ill patients. J Intensive Care 2018. PMID: 29610664
3. Viering DHHM, de Baaij JHF, Walsh SB, Kleta R, Bockenhauer D. Genetic causes of hypomagnesemia, a clinical overview. Pediatr Nephrol 2017. PMID: 27234911
4. Elisaf M, Panteli K, Theodorou J, Siamopoulos KC. Fractional excretion of magnesium in normal subjects and in patients with hypomagnesemia. Magnes Res 1997. PMID: 9513927
5. Van Laecke S. Hypomagnesemia and hypermagnesemia. Acta Clin Belg 2019. PMID: 30220246
6. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Qian Q. Dysmagnesemia in hospitalized patients: prevalence and prognostic importance. Mayo Clin Proc 2015. PMID: 26250725
7. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Elektrolytrubbningar, syra-bas, vätskebalans, Hypomagnesemi. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerat december 2024.
8. Läkemedelsverket. Produktresumé Addex-Magnesium 1 mmol/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning (Fresenius Kabi). Översedd 2010-05-03.
9. Läkemedelsverket. Produktresumé Emgesan 250 mg tabletter (Viatris). Översedd 2023-08-01.
10. FASS. Produktresumé Losec 10 mg enterotabletter (omeprazol), avsnitten 4.4 och 4.8. Översedd 2026-04-03.
11. Srinutta T, Chewcharat A, Takkavatakarn K et al. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia: a meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 2019. PMID: 31689852
12. Liao S, Gan L, Mei Z. Does the use of proton pump inhibitors increase the risk of hypomagnesemia: an updated systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019. PMID: 30921222
13. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W et al. Proton pump inhibitors linked to hypomagnesemia: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ren Fail 2015. PMID: 26108134
14. Hess MW, Hoenderop JGJ, Bindels RJM, Drenth JPH. Systematic review: hypomagnesaemia induced by proton pump inhibition. Aliment Pharmacol Ther 2012. PMID: 22762246
15. Hoorn EJ, van der Hoek J, de Man RA et al. A case series of proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia. Am J Kidney Dis 2010. PMID: 20189276
16. Petrelli F, Borgonovo K, Cabiddu M, Ghilardi M, Barni S. Risk of anti-EGFR monoclonal antibody-related hypomagnesemia: systematic review and pooled analysis of randomized studies. Expert Opin Drug Saf 2012. PMID: 21843103
17. Wang Q, Qi Y, Zhang D et al. Electrolyte disorders assessment in solid tumor patients treated with anti-EGFR monoclonal antibodies: a pooled analysis of 25 randomized clinical trials. Tumour Biol 2015. PMID: 25542231
18. Workeneh BT, Uppal NN, Jhaveri KD, Rondon-Berrios H. Hypomagnesemia in the cancer patient. Kidney360 2021. PMID: 35368816
19. Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2017. PMID: 28003083
20. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of refeeding syndrome in medical inpatients. J Clin Med 2019. PMID: 31847205
21. Tzivoni D, Banai S, Schuger C et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation 1988. PMID: 3338130
22. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010. PMID: 20142454
23. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
24. Thomas SHL, Behr ER. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. Br J Clin Pharmacol 2016. PMID: 26183037
25. Rude RK, Oldham SB, Singer FR. Functional hypoparathyroidism and parathyroid hormone end-organ resistance in human magnesium deficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1976. PMID: 182417
26. Walker AF, Marakis G, Christie S, Byng M. Mg citrate found more bioavailable than other Mg preparations in a randomised, double-blind study. Magnes Res 2003. PMID: 14596323
27. Lindberg JS, Zobitz MM, Poindexter JR, Pak CY. Magnesium bioavailability from magnesium citrate and magnesium oxide. J Am Coll Nutr 1990. PMID: 2407766
28. Läkemedelsverket. Produktresumé Magnesium EQL Pharma 250 mg tabletter, avsnitten 4.2, 4.3 och 4.4.
29. Region Östergötland, läkemedelskommittén. Licensjämförelse Addex-Magnesium och Magnesio solfato S.A.L.F. 2023.