Metabolische Azidose: Laktatazidose, Anionenlücke und Therapie

Zusammenfassung

Die metabolische Azidose ist eine primäre Absenkung des Bikarbonats, die zur Azidämie führt, und die Therapie richtet sich nach der Ursache, nicht nach dem pH-Wert an sich. Der erste Schritt ist die Berechnung der Anionenlücke (AG) und ihre Korrektur für Albumin, da eine Hypoalbuminämie eine Hoch-AG-Azidose verdeckt [1, 2, 3]. Der Referenzwert beträgt in der Wissensdatenbank der Region Stockholm 12 ± 3 mmol/L, variiert aber mit der Analysemethode und zwischen Individuen [1, 2]. Eine Hoch-AG-Azidose wird durch Laktat, Ketone, Nierenversagen oder Toxine (Methanol, Ethylenglykol, Salicylat) verursacht, selten durch 5-Oxoprolin und D-Laktat. Eine Normal-AG-Azidose wird durch Bikarbonatverlust über Darm oder Niere und durch chloridreiche Flüssigkeit verursacht [1, 7, 26, 27]. Das Delta-Verhältnis und die osmolale Lücke sind Hilfsmittel, keine eigenständigen Diagnosen [4, 5].

Der Laktatwert hat ohne Kontext keine Aussagekraft: Derselbe Wert über 4 mmol/L bedeutet bei unkomplizierter Ketoazidose eine Letalität nahe null, nach einem Herzstillstand aber über 75 % [6]. Die Behandlung der Laktatazidose besteht darin, die Perfusion wiederherzustellen, nach regionaler Ischämie zu suchen, auslösende Arzneimittel und Toxine abzusetzen und bei Mangelrisiko Thiamin in Betracht zu ziehen [6, 9].

Natriumbikarbonat verbessert die Hämodynamik bei Laktatazidose nicht [9, 13]. BICAR-ICU deutete auf einen Überlebensvorteil bei einem pH von höchstens 7,20 und akuter Nierenschädigung hin, doch die bestätigende BICARICU-2 (627 Patienten) fand keinen Unterschied bei der 90-Tage-Letalität (62,1 gegenüber 61,7 %) [10, 11]. Dagegen benötigten weniger Patienten ein Nierenersatzverfahren (35 gegenüber 50 %) [11]. Eine gepoolte Individualdatenanalyse deutet auf einen Letalitätsvorteil nur bei einem pH von höchstens 7,10 hin [12]. Bei diabetischer Ketoazidose wird Bikarbonat erst bei einem pH unter 7,0 erwogen [24]. Bei alkoholischer Ketoazidose wird Thiamin vor oder gleichzeitig mit Glukose gegeben, Insulin ist nicht indiziert und Pufferlösungen sollten vermieden werden [25]. Bei Salicylatvergiftung wird Bikarbonat unabhängig vom pH gegeben [29]. Balancierte Kristalloide werden schwach gegenüber Kochsalzlösung bevorzugt, der Effekt auf die Letalität ist jedoch gering oder fehlt [9, 14, 15]. Eine Dialyse ist indiziert bei schwerer metforminassoziierter Laktatazidose (Laktat über 20 mmol/L oder pH höchstens 7,0) und bei schwerer Methanol-, Ethylenglykol- und Salicylatvergiftung [19, 22, 23, 29].

Definitionen und Schwellenwerte

Die Grenzwerte unterscheiden sich zwischen Quellen und Analysemethoden. Die Tabelle fasst die im Text verwendeten zusammen.

Laktat ist streng genommen eine schwache Base, während Milchsäure die entsprechende Säure ist. Die Blutprobe misst Laktat, und der Begriff Laktatazidose sollte daher nur verwendet werden, wenn auch eine Azidose vorliegt. Laktat kann ohne Azidose erhöht sein, und eine Azidose kann ohne erhöhtes Laktat bestehen [6].

Pathophysiologie in Kürze

Die Wasserstoffionenkonzentration im Plasma wird von drei Faktoren bestimmt: dem PCO₂, der Differenz zwischen Natrium und Chlorid (der starken Ionendifferenz) und der Gesamtmenge schwacher Säuren, vor allem Albumin und Phosphat [1]. Die Niere erhält das Säure-Basen-Gleichgewicht aufrecht, indem sie Protonen ausscheidet und Bikarbonat rückresorbiert oder bildet. Eine metabolische Azidose entsteht, wenn diese Mechanismen durch rasche Produktion nichtflüchtiger Säuren, Bikarbonatverlust oder verminderte renale Säureausscheidung überfordert werden [7]. Zur Physiologie siehe Säure-Basen-Chemie und Puffersysteme und renale Regulation des Säure-Basen-Haushalts, zur respiratorischen Kompensation die pulmonale Regulation.

Die klinische Einteilung geht davon aus, ob das zugeführte Anion gemessen wird oder nicht:

• Hoch-AG-Azidose: Eine Säure wird zugeführt oder gebildet, und ihr Anion geht nicht in die Formel der Anionenlücke ein. Dies betrifft Laktat, Ketoanionen, Urat, Phosphat und Sulfat bei Nierenversagen sowie toxische Metaboliten wie Glykolat und Formiat [1, 2].
• Normal-AG-Azidose (hyperchlorämisch): Bikarbonat geht verloren, und Chlorid steigt im entsprechenden Maß an. Die Ursachen werden im Abschnitt Normal-AG-Azidose beschrieben [1].

Die Lunge kompensiert durch Hyperventilation. Der erwartete PaCO₂ bei reiner metabolischer Azidose beträgt 1,5 x HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg (Winter-Formel) [29]. Ein höherer gemessener Wert spricht für eine gleichzeitige respiratorische Azidose, ein niedrigerer für eine gleichzeitige respiratorische Alkalose. Siehe den Rechner zur Winter-Formel und die Beurteilung von Säure-Basen-Störungen. Wer bei einer Blutgasanalyse unsicher ist, kann dem Kurzleitfaden zur Blutgasinterpretation folgen.

Erste Beurteilung

Der Säure-Basen-Status wird zusammen mit Laktat gemessen. Eine venöse Blutgasanalyse genügt für pH, Bikarbonat und Laktat: Periphere venöse Laktatwerte korrelieren gut mit arteriellen, und die Probe muss innerhalb von 15-30 Minuten analysiert oder gekühlt werden, sonst wird der Wert falsch hoch [6]. Eine arterielle Probe ist erforderlich, wenn PaCO₂ und Oxygenierung beurteilt werden sollen.

Die Anamnese sollte Arzneimittel (Metformin, Linezolid, antiretrovirale Arzneimittel, Propofolinfusion, Adrenalin, Beta-Agonisten), Alkoholkonsum, Hunger oder Erbrechen, Durchfall, frühere Darmchirurgie, Krampfanfälle und Exposition gegenüber Brandrauch erfassen [6, 27].

flowchart TD
A["Metabolische Azidose<br>niedriges Bikarbonat und pH"] --> B["Anionenlücke berechnen<br>für Albumin korrigieren"]
B --> C["Korrigierte Anionenlücke<br>erhöht?"]
C -->|Ja| D["Hoch-AG-Azidose<br>Laktat und Ketone messen<br>Kreatinin und Osmolalität"]
C -->|Nein| E["Normal-AG-Azidose<br>Bikarbonatverlust<br>und chloridreiche Flüssigkeit suchen"]
D --> F["Laktat erhöht?"]
F -->|Ja| G["Laktatazidose<br>Typ A oder B<br>Ursache behandeln"]
F -->|Nein| H["Ketone erhöht?"]
H -->|Ja| I["Ketoazidose<br>Diabetes, Alkohol, Hunger<br>SGLT2-Hemmer"]
H -->|Nein| J["Osmolale Lücke erhöht?"]
J -->|Ja| K["Methanol oder<br>Ethylenglykol vermuten<br>Fomepizol und Dialyse"]
J -->|Nein| L["Nierenversagen, Salicylat<br>5-Oxoprolin, D-Laktat<br>andere Toxine"]
E --> M["Urin-AG, Urin-pH<br>und Kalium"]
M --> N["Durchfall, Stoma, Fistel<br>tubuläre Azidose<br>Kochsalzinfusion"]

Abbildung: Stufenweise Abklärung der metabolischen Azidose. Mehrere Ursachen können gleichzeitig vorliegen, und ein normales Laktat schließt nicht aus, dass Laktat beiträgt, wenn die Anionenlücke durch nichts anderes erklärt wird.

Anionenlücke

Berechnung und Referenzwerte

Die Anionenlücke wird als Natrium minus die Summe aus Chlorid und Bikarbonat berechnet. Kalium wird üblicherweise nicht einbezogen. Sie ist eine indirekte Messung der Gesamtmenge nicht gemessener Anionen minus nicht gemessener Kationen, und deshalb können sowohl die Akkumulation von Säuren als auch Veränderungen von Albumin, Phosphat, Paraproteinen und Mineralstoffen sie beeinflussen [2].

• Die Wissensdatenbank der Region Stockholm gibt die normale Anionenlücke mit 12 ± 3 mmol/L an [1].
• Der Normalwert variiert mit den Methoden, die für Natrium, Chlorid und Bikarbonat verwendet werden, und zwischen Individuen [2]. Es gilt der Referenzbereich des eigenen Labors. Den Rechner finden Sie unter Anionenlücke.
• Eine niedrige Anionenlücke beruht meist auf Laborfehlern oder Hypoalbuminämie, wird aber auch bei Paraproteinämie und Intoxikation mit Lithium, Brom oder Jod gesehen [2].
• Eine hohe Anionenlücke beruht meist auf metabolischer Azidose, kann aber auch durch Laborfehler, metabolische Alkalose, Hyperphosphatämie oder Paraproteinämie bedingt sein [2].
• Anionenlücke und Basenüberschuss korrelieren mit Laktat, sagen aber die Laktatkonzentration nicht zuverlässig voraus [6]. Eine normale Anionenlücke schließt also einen Laktatanstieg nicht aus.

Albuminkorrektur

Albumin ist das quantitativ wichtigste nicht gemessene Anion im Plasma. Bei Hypoalbuminämie sinkt die erwartete Anionenlücke, und eine tatsächliche Hoch-AG-Azidose kann normal aussehen. Figge und Mitarbeiter untersuchten 152 Intensivpatienten (265 Messungen) und neun gesunde Probanden. Die Hälfte der Patienten (49 %) hatte ein Albumin unter 20 g/L. Pro g/L niedrigerem Albumin unterschätzte die gemessene Anionenlücke die tatsächlichen Lückenanionen um 0,25 mmol/L (r² = 0,94) [3].

Korrigierte Anionenlücke = gemessene Anionenlücke + 0,25 x (normales Albumin - gemessenes Albumin), mit Albumin in g/L. Der Faktor beträgt 2,5 pro g/dL, wenn Albumin in g/dL angegeben wird [3]. Die Originalarbeit gibt die Formel mit „normalem Albumin“ als Parameter an, und in der Praxis wird meist 40 g/L als Referenz verwendet (die Wahl beeinflusst das Ergebnis um einige wenige mmol/L). Die folgenden Beispiele verwenden 40 g/L.

In Beispiel B erscheint die gemessene Lücke nur geringfügig erhöht, die Korrektur zeigt jedoch eine deutliche Hoch-AG-Azidose, die die weitere Suche nach Laktat, Ketonen und Toxinen rechtfertigt. Die Korrektur beruht auf Beobachtungsdaten von Intensivpatienten und sollte bei rasch wechselnden Albuminwerten mit Vorsicht interpretiert werden. Dennoch ist sie in der Praxis der erste Schritt bei kritisch kranken Patienten mit niedrigem Albumin. Die französische SRLF/SFMU-Leitlinie empfiehlt schwach die albuminkorrigierte gegenüber der unkorrigierten Anionenlücke [29].

Delta-Verhältnis

Bei Hoch-AG-Azidose wird erwartet, dass der Anstieg der Anionenlücke dem Abfall des Bikarbonats entspricht. Der Quotient ΔAG/ΔHCO₃⁻ wird daher verwendet, um eine gleichzeitige Störung aufzudecken. Das Vorgehen setzt eine 1:1-Stöchiometrie voraus, doch Studien zeigen eine große Variation des Quotienten, und Rastegar fasst zusammen, dass er im Einzelfall mit Vorsicht verwendet werden sollte [2, 4].

ΔAG = gemessene AG minus normale AG (zum Beispiel 12). ΔHCO₃⁻ = normales Bikarbonat (zum Beispiel 24) minus gemessenes Bikarbonat.

Die Interpretationsintervalle sind Konvention. Sie sind nicht prospektiv validiert, und Rastegar betont die breite Streuung des Quotienten [4]. Beispiel: AG 28 und HCO₃⁻ 10 ergeben ΔAG 16 und ΔHCO₃⁻ 14, Quotient 1,1, vereinbar mit reiner Hoch-AG-Azidose. AG 26 und HCO₃⁻ 18 ergeben einen Quotienten von 2,3 (14/6) und werfen die Frage einer gleichzeitigen metabolischen Alkalose auf. AG 18 und HCO₃⁻ 8 ergeben einen Quotienten von 0,4 (6/16), vereinbar mit einer gleichzeitigen hyperchlorämischen Komponente. Der Quotient dient dazu, die Frage zu stellen, nicht sie zu beantworten.

Osmolale Lücke

Die berechnete Osmolalität in SI-Einheiten beträgt 2 x Natrium + Glukose + Harnstoff (alle in mmol/L). Die osmolale Lücke ist die gemessene minus die berechnete Osmolalität, und bei Ethanolkonsum sollte die Lücke für Ethanol angepasst werden, das heißt, die molare Konzentration des Ethanols wird zur berechneten Osmolarität addiert [23]. Als eigene Umrechnung entspricht 1 g/L Ethanol etwa 22 mmol/L. Siehe den Rechner zur Serumosmolalität. Beispiel: Na 140, Glukose 6, Harnstoff 5 ergeben 291 mOsm/kg. Eine gemessene Osmolalität von 340 ergibt eine Lücke von 49.

Der Referenzbereich hängt von der Formel ab. In einer prospektiven Studie mit 305 Erwachsenen mit bekannter Ethanolkonzentration betrug die Lücke im Mittel -2 ± 6 mOsm mit einer Formel, in die Ethanol einging, und verschiedene Formeln ergaben Mittelwerte zwischen -5 und +15 mOsm [30]. Die Basislinie variiert also zwischen Individuen und Laboren, eine kleine Lücke schließt einen toxischen Alkohol nicht aus [5, 30], und die Lücke sollte stets anhand der Formel interpretiert werden, die das eigene Labor verwendet. Die Zahl „über 10“, die die Arbeitsgruppe Extracorporeal Treatments in Poisoning (EXTRIP) verwendet, ist eine Handlungsschwelle bei bekannter Exposition und kein Referenzbereich [23].

Eine erhöhte osmolale Lücke, mit oder ohne Hoch-AG-Azidose, weist auf toxische Alkohole hin (Methanol, Ethylenglykol, Diethylenglykol, Propylenglykol, Isopropanol). Die Lücke und die Azidose können gemeinsam oder getrennt auftreten, abhängig vom Ausgangswert, vom Molekulargewicht des Alkohols und davon, wie weit der Metabolismus fortgeschritten ist [5]. Früh im Verlauf besteht eine osmolale Lücke ohne Azidose, spät eine Azidose ohne Lücke, wenn der Alkohol metabolisiert wurde. Andere Zustände können sowohl eine Hoch-AG-Azidose als auch eine erhöhte osmolale Lücke verursachen: diabetische oder alkoholische Ketoazidose, akutes und chronisches Nierenversagen sowie Laktatazidose [5].

Die Lücke ist daher ein schlechter Screeningtest. Die EXTRIP-Gruppe stellt fest, dass viele Erkrankungen und andere Alkohole die Lücke erhöhen und dass die Lücke normal oder negativ sein kann, wenn das Ethylenglykol bereits metabolisiert wurde oder zu wenig aufgenommen wurde [23]. Bei hohen Ethylenglykolkonzentrationen korreliert die Lücke linear mit der Konzentration [23]. Wenn kein Antidot vorhanden ist, hält EXTRIP eine osmolale Lücke über 10 bei Ethylenglykolexposition für ein vertretbares Kriterium für die Hämodialyse [23]. Das bedeutet, dass eine normale osmolale Lücke allein niemals eine Vergiftung ausschließt, wenn die Anamnese dafür spricht, und dass eine hohe Lücke allein keine Vergiftung beweist.

Hoch-AG-Azidose: Ursachen und Hinweise

Laktatazidose

Physiologie und Klassifikation

Laktat wird in den meisten Geweben gebildet, am meisten im Muskel, und normalerweise rasch von der Leber und in geringerem Maß von den Nieren eliminiert. Beim anaeroben Stoffwechsel ist Laktat das Endprodukt der Glykolyse. Ein erhöhtes Laktat entsteht durch vermehrte Produktion, verminderte Clearance oder beides [6]. Die klinisch nützlichste Einteilung unterscheidet Fälle, in denen das Laktat durch Hypoperfusion oder Hypoxie getrieben wird (oft Typ A genannt), von Fällen, in denen dies nicht der Fall ist (Typ B) [6]. In der Realität sind die Ursachen oft mehrere: Der septische Patient kann gleichzeitig Hypoperfusion, Thiaminmangel und eine Leberbeeinträchtigung haben [6].

Abbildung: Laktatwerte, die die Wissensdatenbank mit verschiedenen Ursachen verbindet. Der Wert allein bestimmt die Ursache nicht, und ein normales Laktat schließt eine Ischämie nicht aus [1, 6].

Arzneimittel und Toxine, die Laktat erhöhen

Glykolat, der Metabolit des Ethylenglykols, kann auf manchen Analysegeräten ein falsch erhöhtes Laktat verursachen, und die sogenannte Laktatlücke (die Differenz zwischen zwei Laktatanalysen) wurde als Surrogat für Glykolat vorgeschlagen. Dies erfordert Kenntnis der Kreuzreaktivität des Analysegeräts [23].

Metformin und Laktat

Metformin ist das einzige Biguanid im klinischen Gebrauch. Der Zusammenhang mit Laktat ist umstritten: Ein Cochrane-Review fand kein erhöhtes Risiko im Vergleich zu anderen Behandlungen, und ein bestätigter Laktatanstieg über 5 mmol/L wurde in einer FDA-Unterlage von 1996 auf etwa 5 Fälle pro 100 000 Patienten geschätzt [6]. Die Patienten sind oft krank mit Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz, und das Laktat kann eher die Grunderkrankung als das Arzneimittel widerspiegeln [6]. Eine reine metforminverursachte Laktatazidose wird bei Akkumulation aufgrund von Niereninsuffizienz, Leberversagen oder Überdosierung gesehen [6]. Der wichtigste vorbeugende Ansatz ist daher, die Dosis an die Nierenfunktion anzupassen. Laut der Arzneimittelmonographie dieser Website ist Metformin bei eGFR unter 30 ml/min kontraindiziert, die Dosis wird bei eGFR 30-44 auf höchstens 1 g täglich und bei 45-59 auf höchstens 2 g täglich begrenzt, und die Behandlung wird bei akuter Erkrankung mit Dehydratation und vor intravenösem Jodkontrastmittel pausiert. Leberversagen und akute Alkoholintoxikation sind Kontraindikationen. EXTRIP gibt eine Letalität von etwa 30 % bei Metformintoxizität an [19]. Siehe Metformin-Intoxikation und Antidiabetika außer Insulin.

Prognostische Bedeutung

Laktat ist prognostisch, aber die Schwelle bedeutet in verschiedenen Zuständen Unterschiedliches. Unter 1 278 Patienten mit Infektion in einer Notaufnahme betrug die Letalität 4,9 % bei Laktat 0-2,5 mmol/L, 9,0 % bei 2,5-4,0 und 28,4 % bei 4,0 oder mehr [32]. Nach Herzstillstand betrug die Letalität 39 % bei initialem Laktat unter 5 mmol/L und 92 % über 10 mmol/L [6]. Gemeinsam ist dem Material, dass der Wert erst zusammen mit dem klinischen Bild als Risikomarker taugt und dass der Verlauf über die Zeit mehr aussagt als ein einzelner Wert (Expertenmeinung). Bei unkomplizierter diabetischer Ketoazidose sieht man oft Laktat über 4 mmol/L ohne erhöhte Letalität. In einer Serie mit 68 Patienten hatten 40 % ein Laktat über 4 mmol/L ohne Zusammenhang mit der Dauer der Intensivbehandlung oder dem Überleben [6].

Ein normales Laktat ist nicht beruhigend. Bei Verschluss der A. mesenterica superior hatten 13 von 27 Patienten ein normales Laktat, und 45 % der Patienten mit vasopressorabhängigem septischem Schock erreichten initial trotz hoher Letalität nicht 2,4 mmol/L [6]. Laktat hat eine hohe Sensitivität (96 %), aber eine niedrige Spezifität (38 %) für die mesenteriale Ischämie [6]. Siehe akute Darmischämie.

Behandlung der Laktatazidose

Die Behandlung der Laktatazidose ist die Behandlung der Ursache [1, 6]. Andersen und Mitarbeiter stellen eine am Krankenbett anwendbare Checkliste auf: Hypoperfusion beurteilen und die Perfusion wiederherstellen (an Hypoperfusion denken, bis das Gegenteil bewiesen ist), nach regionaler Ischämie suchen, Arzneimittel und Toxine absetzen, einen Thiaminmangel erwägen, an laufende Muskelaktivität und andere metabolische Störungen wie Ketoazidose, mitochondriale Erkrankung und Leberdysfunktion denken [6].

flowchart TD
A["Laktat erhöht<br>und Azidose"] --> B["Perfusion wiederherstellen<br>Flüssigkeit, Vasopressor<br>Sauerstoff, Blutungskontrolle"]
B --> C["Regionale Ischämie suchen<br>Darm, Extremität<br>nekrotisierende Infektion"]
C --> D["Arzneimittel und Toxine<br>absetzen<br>Metformin, Linezolid, Propofol"]
D --> E["Thiamin bei Risiko<br>Alkohol, Mangelernährung<br>Lebererkrankung"]
E --> F["Laktat und pH verfolgen<br>Blutgasanalyse wiederholen"]
F --> G["pH höchstens 7,20 und<br>Nierenschädigung Stadium 2 oder 3?"]
G -->|Ja| H["Natriumbikarbonat erwägen<br>auf der Intensivstation<br>Ziel pH über 7,30"]
G -->|Nein| I["Keine routinemäßige<br>Bikarbonatbehandlung"]
H --> J["Refraktäre Azidose<br>Metformin oder Toxin?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Nierenersatzverfahren<br>mit Intensivmedizin<br>und Toxikologen"]
J -->|Nein| L["Ursache weiter behandeln<br>Laktat-Clearance beurteilen"]

Abbildung: Vorgehen bei Laktatazidose. Der Kasten zu Bikarbonat beruht auf Studien mit gemischtem Ergebnis (siehe unten) und ist ein Vorschlag, keine Leitlinie.

Reanimation und Ziele. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 schreibt, dass ein normales Laktat nicht bei allen Patienten mit septischem Schock erreicht werden kann, dass aber eine Reanimation, die das Laktat in Richtung normal senkt, unterstützt wird und dass Laktat in seinem klinischen Kontext interpretiert wird. Laktat ist ein Marker für zellulären Stress und kein direktes Maß für die Perfusion [9]. In ANDROMEDA-SHOCK wurde eine Strategie, die auf eine normalisierte kapilläre Wiederauffüllzeit zielte, mit einer Strategie verglichen, die auf sinkendes Laktat zielte. Der SOFA-Score an Tag 3 war in der Wiederauffüllzeit-Gruppe niedriger (5,6 gegenüber 6,6, p = 0,045), während die 28-Tage-Letalität 34,9 gegenüber 43,4 % betrug (Hazard Ratio, HR 0,75, 95 % KI 0,55-1,02), also nicht signifikant [9, 17]. Die kapilläre Wiederauffüllzeit ist daher eine einfache Ergänzung, kein Ersatz. Siehe Sepsis und septischer Schock, Sepsis: die erste Stunde und kardiogener Schock.

Laktat-Clearance als Ziel. Ein ausbleibender Laktatabfall soll zu einer erneuten Beurteilung führen und nicht zu blinder Behandlung: Suche nach ischämischem Darm, unkontrolliertem Infektionsfokus, unzureichendem Fluss (Volumen oder Kontraktilität), Arzneimittelwirkung, Thiaminmangel oder irreversiblem mitochondrialem Schaden [6]. In einer randomisierten Studie von Jansen und Mitarbeitern an Intensivpatienten mit Laktat von mindestens 3 mmol/L führte ein durch die Laktat-Clearance gesteuerter Algorithmus zu kürzerer Behandlungsdauer und niedrigerer adjustierter Krankenhausletalität (HR 0,61, 95 % KI 0,43-0,87), während sich die Laktat-Clearance selbst nicht unterschied [6].

Natriumbikarbonat

Physiologische Überlegung

Bikarbonat führt Puffer zu, aber auch Kohlendioxid und Natrium. Das Kohlendioxid muss abgeatmet werden, und eine erhöhte Kohlendioxidproduktion kann eine intrazelluläre Azidose verursachen [8]. In einer kontrollierten Crossover-Studie von Cooper und Mitarbeitern an 14 Patienten mit Laktatazidose (mittleres Laktat 7,8 mmol/L, Bikarbonat unter 17 mmol/L) führten 2 mmol/kg Natriumbikarbonat über 15 Minuten zu erhöhtem pH (7,22 auf 7,36), höherem Bikarbonat (12 auf 18 mmol/L), höherem PaCO₂ (35 auf 40 mmHg) und niedrigerem ionisiertem Calcium (0,95 auf 0,87 mmol/L). Die Hämodynamik war dieselbe wie nach äquimolarem Natriumchlorid, auch bei den sieben am stärksten azidämischen Patienten (mittlerer pH 7,13) [13]. Die Surviving Sepsis Campaign stützt ihre schwache Empfehlung gegen Bikarbonat zur Verbesserung der Hämodynamik oder zur Verringerung des Vasopressorbedarfs bei hypoperfusionsbedingtem Laktatanstieg (pH mindestens 7,15) auf kleine verblindete Crossover-Studien dieser Art [9, 13].

BICAR-ICU, BICARICU-2 und die gepoolte Analyse

Interpretation. Mehrere Vorbehalte bestimmen, wie die Ergebnisse zu lesen sind, und hier unterscheiden sich die Interpretationen zwischen Studien und Leitlinien:

• Der Befund von BICAR-ICU bei akuter Nierenschädigung stammte aus einer präspezifizierten Stratumanalyse in einer insgesamt negativen Studie [10]. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 gründete ihre schwache Empfehlung für Bikarbonat bei septischem Schock, pH höchstens 7,2 und akuter Nierenschädigung (AKIN 2 oder 3) genau auf diesen Befund und bewertete die Evidenz als niedrig [9]. Die bestätigende BICARICU-2, die danach veröffentlicht wurde, fand in dieser Population keinen Letalitätsvorteil [11]. Die Leitlinienempfehlung beruht also auf einem Befund, der für die Letalität nicht repliziert wurde.
• Beide Studien waren offen. Die Entscheidung, ein Nierenersatzverfahren zu beginnen, kann daher dadurch beeinflusst worden sein, dass die behandelnden Ärzte die Gruppe kannten, was einen Teil des Unterschieds erklären könnte. Der Unterschied war jedoch in BICARICU-2 (35 gegenüber 50 %) und in der gepoolten Analyse (NNT 6,3) groß und kann auch widerspiegeln, dass eine korrigierte Azidose den Bedarf für den Dialysebeginn verringerte. Ob dies ein patientenrelevanter Endpunkt ist, wenn die Letalität unverändert bleibt, ist nicht gezeigt [11, 12].
• Der Befund der Individualdatenanalyse bei pH höchstens 7,10 stammt aus einer Untergruppe (Interaktions-p 0,006) und sollte als hypothesengenerierend angesehen werden. Er stimmt dennoch mit der üblichen Praxis überein, Bikarbonat der tiefsten Azidämie vorzubehalten [12].
• Die französische SRLF/SFMU-Leitlinie von 2019 gibt eine schwache Empfehlung (GRADE 2+) für Bikarbonat bei Intensivpatienten mit pH höchstens 7,20, PaCO₂ unter 45 mmHg und mäßiger bis schwerer akuter Niereninsuffizienz, mit dem BICAR-ICU-Stratum als Grundlage, also vor BICARICU-2 [29]. Dieselbe Leitlinie rät schwach von Bikarbonat bei diabetischer Ketoazidose und von der routinemäßigen Anwendung bei Herzstillstand ab (Ausnahme Hyperkaliämie und Vergiftung mit membranstabilisierenden Substanzen). Als Expertenmeinung schlägt sie Bikarbonat bei gastrointestinalem oder renalem Basenverlust mit schlechter klinischer Toleranz vor [29].
• In BICAR-ICU wurden keine lebensbedrohlichen Komplikationen berichtet, aber Alkalose, Hypernatriämie und Hypokalzämie waren mit Bikarbonat häufiger [10]. Ein zusätzliches Risiko ist die Natriumbelastung: 1 000 ml 4,2 % enthalten 500 mmol Natrium (eigene Berechnung aus der Konzentration).

Praktisches Vorgehen

Die Wissensdatenbank der Region Stockholm formuliert es so, dass die Korrektur mit Bikarbonat oder Trometamol kontrovers ist und bei Laktatazidose nicht routinemäßig empfohlen wird [1]. Beachten Sie, dass die Wissensdatenbank im Dezember 2024 veröffentlicht wurde, vor BICARICU-2.

Dosierung und Durchführung

Bikarbonat sollte nicht über denselben Zugang wie Calcium oder Katecholamine gegeben werden. Es gibt keinen Grund, die berechnete Gesamtdosis als einmaligen Bolus zu geben. Bikarbonat setzt voraus, dass der Patient das Kohlendioxid abatmen kann. Der PaCO₂ sollte daher nach jeder Dosis kontrolliert werden (in Coopers Studie stieg der PaCO₂ von 35 auf 40 mmHg [13]). Ein Patient mit schwerer metabolischer Azidose ist auf seine Hyperventilation angewiesen, und eine Intubation, die das Atemminutenvolumen senkt, kann den pH stark verschlechtern. Das gilt besonders bei Salicylatvergiftung, bei der eine Azidämie den Eintritt von Salicylat ins Gehirn erhöht [29]. Die französische Leitlinie schlägt als Expertenmeinung vor, die Beatmung auf einen pH von mindestens 7,15 auszurichten, mit höchstens 35 Atemzügen pro Minute und einem Tidalvolumen bis 8 ml/kg [29].

Thiamin

Thiamin ist Kofaktor der Pyruvatdehydrogenase und der Alpha-Ketoglutarat-Dehydrogenase. Ohne Thiamin dominiert der anaerobe Stoffwechsel, und die Laktatproduktion nimmt zu. Risikogruppen sind Alkoholmissbrauch, chronische Lebererkrankung, chronisch zehrende Erkrankungen, Hyperemesis, Anorexia nervosa und Magenbypass [6]. Andersen und Mitarbeiter heben den Thiaminmangel als übersehene, aber leicht behandelbare Ursache für ungeklärtes Laktat hervor und schlagen vor, intravenöses Thiamin 100-500 mg zu erwägen [6]. Bei Alkoholabhängigen und Mangelernährten wird Thiamin intravenös vor oder gleichzeitig mit der Glukoseinfusion gegeben, da Glukose sonst rasch eine Wernicke-Enzephalopathie auslösen kann, auch ohne klinische Zeichen [25]. Die Behandlung einer dokumentierten Hypoglykämie sollte nicht verzögert werden, um auf Thiamin zu warten (Thiamin-Monographie dieser Website).

Die randomisierte Evidenz ist begrenzt. Donnino und Mitarbeiter randomisierten 88 Patienten mit septischem Schock und Laktat über 3 mmol/L auf Thiamin 200 mg oder Placebo zweimal täglich bis zu sieben Tage lang. Das Laktat nach 24 Stunden unterschied sich nicht (2,5 gegenüber 2,6 mmol/L, p = 0,40). Bei den 35 %, die zu Beginn einen Thiaminmangel hatten, war das Laktat in der Thiamingruppe niedriger (2,1 gegenüber 3,1 mmol/L, p = 0,03), mit einer möglichen Verringerung der Letalität im Zeitverlauf (p = 0,047) [18]. Es handelt sich um eine kleine Pilotstudie mit einer präspezifizierten Untergruppe, und die Surviving Sepsis Campaign behandelt Thiamin nur als Teil der Kombination mit Vitamin C und Hydrocortison, mit einer schwachen Empfehlung gegen Vitamin C [9]. Praktisch: Thiamin bei Verdacht zu geben ist vertretbar bei Alkoholabhängigkeit, Mangelernährung oder ungeklärtem Laktat [6], aber es gibt keine Unterstützung für Thiamin als generell laktatsenkendes Arzneimittel. Siehe Vitaminmangel und Malnutrition. Phosphat und Magnesium sollten kontrolliert und bei Mangelernährten und alkoholabhängigen Patienten mit Ketoazidose bei Bedarf ersetzt werden, siehe Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie (Expertenmeinung).

Ketoazidose

Diabetische Ketoazidose. Die Diagnose erfordert Hyperglykämie (Glukose mindestens 11,1 mmol/L oder bekannter Diabetes unabhängig vom Glukosewert, früher Grenze über 13,9 mmol/L), erhöhte Ketone und metabolische Azidose (pH unter 7,3 oder Bikarbonat unter 18 mmol/L). Beta-Hydroxybutyrat von mindestens 3,0 mmol/L korreliert gut mit den Säure-Basen-Veränderungen, mit über 90 % Sensitivität und Spezifität [24]. Etwa 10 % präsentieren sich euglykämisch (Glukose unter 11,1 mmol/L), und SGLT2-Hemmer machen den Großteil dieser Fälle aus [24]. Etwa ein Drittel hat gemischte Säure-Basen-Störungen, zum Beispiel eine gleichzeitige metabolische Alkalose durch Erbrechen [24]. Insulin und Flüssigkeit genügen in der Regel, und Bikarbonat wird erst bei einem pH unter 7,0 mit 100 mmol (8,4 %) in 400 ml sterilem Wasser alle 2 Stunden erwogen [24]. Die Auflösung ist definiert als Keton unter 0,6 mmol/L und venöser pH mindestens 7,3 oder Bikarbonat mindestens 18 mmol/L; die Anionenlücke sollte nicht als Kriterium verwendet werden, da eine hyperchlorämische Azidose durch Kochsalzlösung fortbestehen kann [24]. Siehe diabetische Ketoazidose und normoglykämische Ketoazidose.

Alkoholische Ketoazidose. Tritt bei chronisch Alkoholabhängigen nach intensivem Konsum mit anschließendem abruptem Stopp, Erbrechen, Bauchschmerzen, Austrocknung und Hunger auf. Die Säure wird von Beta-Hydroxybutyrat dominiert, und der Urinstreifen, der Acetoacetat misst, ist daher negativ oder schwach positiv. Glukose ist normal oder niedrig [1, 25]. Höjer gibt Beta-Hydroxybutyrat über 6 mmol/L als starken Hinweis auf die Diagnose an, wenn Diabetes ausgeschlossen ist [25], während die Region Stockholm 3-7 mmol/L angibt [1]. Die Quellen unterscheiden sich, und die Grenze ist ein Richtwert. Methanol- und Ethylenglykolvergiftung sollen bei dem geringsten Verdacht durch Proben ausgeschlossen werden [25].

Die Behandlung besteht aus einer Infusion von 5-%iger Glukose mit 120-160 mmol Natriumchlorid pro Liter, 3-5 Liter in den ersten 12 Stunden, intravenösem Thiamin vor oder gleichzeitig mit der Glukose sowie Substitution von Kalium und Magnesium [25]. Insulin ist wegen des Hypoglykämierisikos kontraindiziert, und Pufferlösungen, Bikarbonat eingeschlossen, sollten vermieden werden [25]. Die Prognose ist kurzfristig bei richtiger Behandlung gut, aber die alkoholische Ketoazidose kann bei Alkoholabhängigen eine bedeutende Todesursache sein [25]. Auch Phosphat wird kontrolliert (Expertenmeinung).

Hungerketoazidose. Kann durch starkes Erbrechen ausgelöst werden und verursacht eine leichte Ketoazidose mit normaler oder niedriger Glukose. Die Behandlung besteht aus Ernährung und Flüssigkeit. Die Region Stockholm gibt gegebenenfalls Thiamin an, 100 mg (2 ml von 50 mg/ml) intravenös über 2-3 Tage [1].

Normal-AG-Azidose

Bei der Normal-AG-Azidose wird Bikarbonat durch Chlorid ersetzt. Der Verlust kann über den Darm oder die Niere erfolgen, und die Azidose kann auch arzneimittel- oder behandlungsbedingt sein [1].

Die französische SRLF/SFMU-Leitlinie schlägt vor, die Urin-AG (Na + K - Cl im Urin) nur bei Azidose ohne ungeklärte Anionenzunahme oder offensichtliche Ursache zu berechnen. Eine negative Urin-AG spricht für einen intestinalen Bikarbonatverlust, eine null oder positive für eine tubuläre Azidose oder einen hyporeninämischen Hypoaldosteronismus, aber die Evidenz ist von sehr niedriger Qualität [29]. Der Urin-pH sollte nur bei starkem Verdacht auf eine tubuläre Azidose gemessen werden [29]. Die renale tubuläre Azidose wird klassisch in distal, proximal und Typ 4 (hyporeninämischer Hypoaldosteronismus) eingeteilt. Typspezifische Grenzwerte und Dosen von Bikarbonat oder Citrat sind in den Primärquellen nicht belegt und werden daher nicht angegeben; das Vorgehen erfolgt gemeinsam mit der Nephrologie. Siehe den Rechner zur Urin-AG, Durchfall und Hyperkaliämie.

Eine hyperchlorämische Azidose wird auch durch chloridreiche Flüssigkeit verursacht. Kochsalzlösung (0,9 % Natriumchlorid) kann eine hyperchlorämische Azidose verursachen und steht im Verdacht, zur Nierenschädigung beizutragen [8, 9]. Yunos und Mitarbeiter verglichen auf der Intensivstation eine chloridrestriktive mit einer liberalen Strategie (760 Patienten in der Kontrollperiode und 773 in der Interventionsperiode, Vorher-nachher-Design) und fanden mit der chloridrestriktiven Strategie eine niedrigere Inzidenz akuter Nierenschädigung (RIFLE-Klassen injury oder failure, risk-injury-failure-loss-end-stage, 8,4 gegenüber 14 %) und weniger Nierenersatz (6,3 gegenüber 10 %) [16]. Das Design kann den Effekt nicht von anderen Veränderungen im Zeitverlauf trennen.

Balancierte Kristalloide oder Kochsalzlösung

SMART zeigte einen kleinen Vorteil für balancierte Lösungen bei einem kombinierten Nierenendpunkt, aber nicht bei der Letalität, und PLUS fand keine Unterschiede bei Tod oder Nierenschädigung [14, 15]. Die Surviving Sepsis Campaign gibt eine schwache Empfehlung für balancierte Kristalloide bei Sepsis mit der Begründung, dass die erwünschten Effekte als überwiegend bewertet wurden und die Evidenz von niedriger Qualität ist [9]. Für den Kliniker, der einen Patienten mit hyperchlorämischer Azidose und großem Flüssigkeitsbedarf sieht, ist eine balancierte Kristalloidlösung eine vertretbare Wahl, doch der Effekt auf das Überleben ist wahrscheinlich gering. Das Laktat in Ringer-Laktat wird metabolisiert, SMART verwendete gerade Ringer-Laktat oder Plasma-Lyte A [14], und balancierte Lösungen sind bei Laktatazidose nicht kontraindiziert (Expertenmeinung). Bei schwerem Leberversagen kann die Metabolisierung vermindert sein, was zur Vorsicht mahnt (Expertenmeinung). Bei diabetischer Ketoazidose akzeptiert der Konsensusbericht sowohl isotone Kochsalzlösung als auch balancierte Kristalloide als Initialflüssigkeit [24]. Siehe Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt.

Niereninsuffizienz und Dialyse

Niereninsuffizienz verursacht Azidose durch verminderte Ausscheidung von Chlorid, Phosphat, Sulfat und anderen Anionen. Eine Azidose kann sich bei Kreatinin über 250 µmol/L oder Harnstoff über 25 mmol/L entwickeln [1]. Die Behandlung besteht gegebenenfalls aus Natriumbikarbonat intravenös oder peroral, Dialyse und in manchen Fällen Phosphatbindern [1]. Bei Anurie ist die Dialyse eine bessere Azidosekorrektur als Bikarbonat, da die Natrium- und Volumenbelastung limitierend wird (gemäß der Arzneimittelmonographie dieser Website für Natriumbikarbonat). Siehe akute Nierenschädigung, akute Nierenschädigung: Kurzleitfaden und Hämodialyse.

Die chronische metabolische Azidose bei Nierenerkrankung ist eine andere Situation. Orales Bikarbonat bringt nicht automatisch klinischen Nutzen: In BiCARB, einer randomisierten doppelblinden Studie mit 300 Personen über 60 Jahre mit eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² und Bikarbonat unter 22 mmol/L, verbesserten bis zu 3 g Natriumbikarbonat pro Tag weder die körperliche Funktion (Short Physical Performance Battery, SPPB, adjustierte Differenz -0,4, 95 % KI -0,9 bis 0,1) noch die Nierenfunktion, und Nebenwirkungen waren häufiger [28]. KDIGO 2024 schlägt dennoch vor, eine pharmakologische Behandlung, mit oder ohne Ernährungsberatung, zu erwägen, wenn das Bikarbonat bei Erwachsenen unter 18 mmol/L liegt, mit Nachsorge, sodass das Bikarbonat die obere Normgrenze nicht überschreitet und Blutdruck, Kalium und Flüssigkeitsstatus sich nicht verschlechtern [31]. Der Rat der Leitlinie nennt keine Dosis. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Extrakorporale Therapie bei Vergiftungen

Extrakorporale Therapie (ECTR) bezeichnet Dialyse oder kontinuierlichen Nierenersatz, der das Gift entfernt und die Azidose korrigiert. Die EXTRIP-Arbeitsgruppe hat Empfehlungen gegeben, alle mit sehr niedriger Evidenzqualität. Die französische SRLF/SFMU-Leitlinie schlägt als Expertenmeinung Nierenersatz bei Schock oder akuter Niereninsuffizienz vor, wenn der pH trotz adäquater Behandlung höchstens 7,15 beträgt [29].

Für Metformin ist die Evidenz schwach. Trebach und Mitarbeiter analysierten retrospektiv 201 Patienten: 145 erfüllten die EXTRIP-Kriterien, von denen 96 eine extrakorporale Behandlung erhielten. Das Überleben betrug 75,0 gegenüber 73,5 % ohne extrakorporale Behandlung. Alle 56, die die Kriterien nicht erfüllten, überlebten, was einen negativen prädiktiven Wert von 100 % ergibt. Die Studie zeigte also keinen Überlebensvorteil der Behandlung an sich [20]. Ein systematischer Review zu kontinuierlichem Nierenersatz bei Metformintoxizität berichtete 85,8 % Überleben, jedoch auf Grundlage von Fallberichten und mit offensichtlichem Publikationsbias [21]. Die Region Stockholm gibt Dialyse bei metforminverursachter Laktatazidose an [1]. Bei Verdacht auf Metformin: frühzeitig Intensivmedizin und die schwedische Giftinformationszentrale kontaktieren, da die Entscheidung über die extrakorporale Behandlung zeitkritisch ist. Für Salicylat werden die Kriterien der französischen Leitlinie angegeben, da das EXTRIP-Dokument zu Salicylat nicht im Originaltext überprüft wurde. Siehe Metformin-Intoxikation und Ethylenglykol- und Methanolvergiftung.

Fomepizol blockiert die Alkoholdehydrogenase und verhindert die Bildung toxischer Metaboliten bei Ethylenglykol- und Methanolvergiftung. Antidot und Dialyse ergänzen sich: Das Antidot stoppt die Neubildung von Glykolat und Formiat, während die Dialyse sowohl die Muttersubstanz als auch die Metaboliten entfernt. EXTRIP weist darauf hin, dass die Fomepizoldosis während laufender extrakorporaler Behandlung angepasst werden muss [23]. Folsäure oder Folinsäure wird bei Methanol gegeben [22].

Weitere Ursachen der Hoch-AG-Azidose

5-Oxoprolin (Pyroglutaminsäure). Eine seltene Ursache der Hoch-AG-Azidose nach Paracetamolexposition, verbunden mit dem Glutathionstoffwechsel. Liss und Mitarbeiter überprüften 43 Fälle mit gemessenem 5-Oxoprolin: Paracetamoldosis, Behandlungsdauer und Leberbeteiligung variierten stark, und Flucloxacillin ist ein weiterer Störfaktor. Der Arzt soll zunächst häufigere Ursachen wie Laktatazidose, gleichzeitig eingenommene Arzneimittel und Ketoazidose ausschließen [26]. Die Wirkung von Acetylcystein ist unbekannt [26]. Siehe Paracetamolkonzentration.

D-Laktat. Entwickelt sich vor allem beim Kurzdarmsyndrom: Nicht absorbierte Kohlenhydrate liefern Substrat für Kolonbakterien, die D-Laktat bilden, das neurologische Symptome wie Verwirrtheit, Ataxie und verwaschene Sprache verursacht. Die Diagnose erfordert eine Spezialanalyse, da das Routinelaktat nur L-Laktat misst. Die Behandlung besteht in der Korrektur der Azidose, verminderter Kohlenhydratzufuhr und Antibiotika zur Beeinflussung der Darmflora [6, 27].

Propylenglykol, Salicylate, Eisen. Propylenglykol zählt zu den Alkoholen, die sowohl einen Laktatanstieg als auch eine osmolale Lücke verursachen können [5, 6]. Salicylat verursacht ein Mischbild mit respiratorischer Alkalose und Hoch-AG-Azidose, und eine metabolische Azidose im späteren Stadium ist ein ernstes Zeichen [29]. Eisen wird unter den Arzneimitteln genannt, die durch Beeinflussung von Kreislauf und Leber eine Azidose verursachen können [1].

Besondere Situationen

• Leberversagen. Eine verminderte Metabolisierung kann Laktat von 3-5 mmol/L trotz intakten Kreislaufs verursachen, und bei Sepsis ist der Laktatumsatz der Leber vorübergehend vermindert [1]. Ein hohes Laktat sollte jedoch nicht allein mit der Leber erklärt werden, sondern es sollten reversible Ursachen gesucht werden [6]. Siehe akutes Leberversagen.
• Asthma und Krampfanfälle. Beta-Agonisten und Muskelarbeit erhöhen das Laktat. Nach Krampfanfällen sollte sich der Wert innerhalb von 1-2 Stunden normalisieren, und eine fortbestehende Erhöhung erfordert die Abklärung einer anderen Ursache [6]. Siehe Krampfanfall.
• Herzstillstand. Laktat ist initial durch Ischämie und Reperfusion hoch, und eine anhaltende Erhöhung kann durch fortbestehende Hypoxie, myokardiales Stunning, die zugrunde liegende Ursache, Mikrozirkulationsstörung oder mitochondrialen Schaden bedingt sein [6].
• Kinder und Säuglinge. Angeborene Stoffwechselkrankheiten mit Azidoseneigung werden meist im Säuglingsalter diagnostiziert [1, 6]. Die Bikarbonatbehandlung bei Kindern wird in der Arzneimittelmonographie beschrieben und liegt außerhalb dieses Artikels.
• Schwangere. Evidenz für Schwangere fehlt in Leitlinien und Studien. Die Grundursache wie oben behandeln und sich mit Geburtshilfe und Intensivmedizin beraten.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Bikarbonat bei schwerer Azidämie mit akuter Nierenschädigung. Die Leitlinie (schwache Empfehlung, niedrige Evidenz [9]) und die bestätigende Studie (negativ für die Letalität [11]) weisen in unterschiedliche Richtungen. Die französische SRLF/SFMU-Leitlinie von 2019 liegt zeitlich vor BICARICU-2 [29]. Die gepoolte Analyse derselben Forschungsgruppe hebt pH höchstens 7,10 hervor [12], doch da die eingeschlossenen Studien offen waren und die Analyse eine Untergruppe ist, ist die Schlussfolgerung vorläufig.
• Ziel der Reanimation. Laktat, kapilläre Wiederauffüllzeit oder beides. ANDROMEDA-SHOCK war für die Letalität statistisch nicht entscheidend [9, 17].
• Thiamin bei Laktat. Nur eine kleine Pilotstudie mit positiver Untergruppe [18].
• ECTR bei Metformin. Die EXTRIP-Kriterien beruhen auf Fallberichten [19], und retrospektive Daten zeigen keinen Überlebensvorteil [20].
• Delta-Verhältnis. Große Streuung des Quotienten [4].
• Anionenlücke mit oder ohne Kalium. Die EXTRIP-Schwellen gelten für die Anionenlücke mit Kalium [23], während Labore sie oft ohne melden [29].
• Chronische Azidose bei Nierenerkrankung. KDIGO schlägt eine Behandlung bei Bikarbonat unter 18 mmol/L vor [31], während BiCARB bei Älteren mit eGFR unter 30 keinen Nutzen zeigte [28].
• Kochsalzlösung versus balancierte Lösung. SMART spricht dafür, PLUS spricht nicht dafür [14, 15].
• Metformin und Laktatazidose. Die Kausalität ist umstritten [6].
• Laktat-Clearance. Algorithmusgesteuerte Behandlung kann wirksam sein, aber die Studien sind wenige [6].

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Prognose wird von der Ursache bestimmt. In BICAR-ICU betrug das 28-Tage-Überleben 46-55 % bei Patienten mit pH höchstens 7,20 auf der Intensivstation [10], und in der gepoolten Analyse lag die Letalität an Tag 90 bei 58-61 % [12]. Die Metformintoxizität hat eine Letalität von etwa 30 % [19], die Ethylenglykolvergiftung 18,7 %, aber nur 3,6 % bei Glykolat höchstens 12 mmol/L oder Anionenlücke höchstens 28 [23]. Die Letalität bei Laktat über 4 mmol/L variiert von nahe null bei unkomplizierter Ketoazidose bis über 75 % nach Herzstillstand [6].

Nach der Stabilisierung werden pH, Bikarbonat, Laktat, Kalium und ionisiertes Calcium verfolgt, bis sie sich normalisiert haben. Die Abklärung, warum die Azidose entstanden ist, gehört zur Aufgabe: Arzneimittelreview (insbesondere Metformin bei eingeschränkter Nierenfunktion, siehe die Grenzen unter Metformin und Laktat), Alkohol- und Ernährungsstatus, Nierenfunktion und eventuelle zugrunde liegende Darm- oder Herzerkrankung. Bei metabolischer Azidose mit unsicherer Genese liegen oft mehrere gleichzeitige Ursachen vor [6].

Verfügbarkeit in Schweden

• Die Wissensdatenbank der Region Stockholm Akut internmedicin behandlingshandbok hat einen kurzen Abschnitt zur metabolischen Azidose (veröffentlicht im Dezember 2024) mit Klassifikation, Laktatazidose, Ketoazidose, Niereninsuffizienz, renaler tubulärer Azidose und Vergiftungen, gibt aber keine Dosen für Bikarbonat an und verweist nicht auf BICAR-ICU oder BICARICU-2 [1]. Dieser Artikel ergänzt dies um Albuminkorrektur, Delta-Verhältnis, osmolale Lücke, Bikarbonat-Evidenz und extrakorporale Behandlung.
• Thiamin zur Injektion wird in der Wissensdatenbank mit 50 mg/ml angegeben [1]. Darreichungsform, Stärke und Verfügbarkeit von Natriumbikarbonat, Fomepizol und übrigen Arzneimitteln variieren zwischen Krankenhäusern. Das Sortiment der Krankenhausapotheke prüfen. Natriumbikarbonat gibt es laut Arzneimittelmonographie als 50 mg/ml (0,6 mmol/ml) in Flaschen zu 100 ml (60 mmol) und als Konzentrat zur Zugabe zur Infusionslösung.
• Die extrakorporale Behandlung erfordert Zugang zu Dialyseressourcen, und die Entscheidung über Vergiftungsdialyse wird in Absprache mit Intensivmedizin, Nephrologie und der schwedischen Giftinformationszentrale getroffen.
• Verfügbarkeit und Subvention ändern sich oft. Den aktuellen Status bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket), TLV und der Krankenhausapotheke prüfen.

Quellen

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