Ventrikelaneurysma

Zusammenfassung

Ein Ventrikelaneurysma ist eine strukturelle Veränderung des rechten oder linken Ventrikels und ist vom Pseudoaneurysma abzugrenzen. Der Zustand kann asymptomatisch verlaufen, aber auch Herzinsuffizienz, Palpitationen, ventrikuläre Arrhythmien, Synkopen oder infarktähnliche Thoraxschmerzen verursachen, insbesondere nach einem durchgemachten Myokardinfarkt. Persistierende ST-Hebungen können vorkommen, neu aufgetretene Thoraxschmerzen oder dynamische EKG-Veränderungen sind jedoch als Verdacht auf akute Ischämie zu behandeln, bis ein akuter Koronarverschluss ausgeschlossen ist. Die Diagnose und ihre funktionelle Bedeutung werden in erster Linie echokardiographisch gesichert, während die Kardio-MRT apikale Aneurysmen und intrakardiale Thromben besser darstellt und eine Gewebecharakterisierung ermöglicht. Die Therapie wird individuell nach linksventrikulärer Funktion, Herzinsuffizienz, Arrhythmielast, residueller Ischämie, Thrombusnachweis und Komorbidität ausgerichtet, mit kardiologischer Nachsorge bei kompliziertem Verlauf.

Definition und Klassifikation

Definition

Ein Ventrikelaneurysma ist eine strukturelle Veränderung in einer der Herzkammern. Der Begriff ist anatomisch präzise zu verwenden und stets durch die Angabe des betroffenen Ventrikels zu ergänzen. Die Bezeichnung umfasst somit keine Aneurysmen der Aorta, peripherer Arterien, Gefäßzugänge oder Verbindungen zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie.

Ein Ventrikelaneurysma sollte nicht allein anhand der Symptome des Patienten oder des Vorliegens von Herzinsuffizienz und Arrhythmien definiert werden. Diese Befunde beschreiben die klinische Bedeutung der Veränderung, geben aber für sich genommen nicht ihre Morphologie an. Ebenso sind eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, eine residuelle kardiale Ischämie oder ein früherer Herzstillstand nicht gleichbedeutend mit einem Ventrikelaneurysma.

Der Begriff muss zudem vom Pseudoaneurysma abgegrenzt werden. Das Pseudoaneurysma stellt bei Gefäßuntersuchungen eine eigene diagnostische Fragestellung dar und darf nicht als austauschbare Bezeichnung für ein Aneurysma verwendet werden. Wird eine Veränderung als Pseudoaneurysma eingeordnet, muss dies ausdrücklich angegeben werden.

Anatomische Klassifikation

Die grundlegende Klassifikation richtet sich nach der Lokalisation:

Die Bezeichnung Ventrikelaneurysma ohne Angabe der Seite ist daher unvollständig. Linker und rechter Ventrikel haben unterschiedliche hämodynamische Funktionen, und die Angabe der Lokalisation ist für die weitere klinische Beurteilung unerlässlich.

Veränderungen in einer Verbindung zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie sind getrennt von Aneurysmen der rechtsventrikulären Wand selbst zu klassifizieren. Die Beurteilung solcher Verbindungen stützt sich unter anderem auf den rechtsventrikulären systolischen Druck, die Pulmonalklappeninsuffizienz, Ausflusstraktobstruktionen, die rechtsventrikulären Volumina, die Trikuspidalklappeninsuffizienz und die systolische rechtsventrikuläre Funktion.

Klassifikation nach klinischer Bedeutung

Über die anatomische Klassifikation hinaus sollte das Ventrikelaneurysma anhand der begleitenden kardialen Beeinträchtigung beschrieben werden. Dies ist keine alternative Definition, sondern eine klinische Phänotypisierung, die bestimmt, wie kompliziert der Zustand ist.

Folgende Befunde kennzeichnen eine besondere klinische Bedeutung:

• überlebter Herzstillstand
• neu aufgetretene Herzinsuffizienz
• deutlich eingeschränkte linksventrikuläre Funktion
• ventrikuläre oder andere klinisch relevante Arrhythmie
• residuelle kardiale Ischämie
• Komplikationen während des stationären Aufenthalts oder im Zusammenhang mit einer PCI
• komplizierte antithrombotische Therapie, einschließlich Triple-Therapie
• andere komplizierte medikamentöse Therapie
• gleichzeitige Anämie oder andere deutlich abweichende Laborwerte
• gleichzeitige schwere Erkrankung, zum Beispiel respiratorische Insuffizienz, Niereninsuffizienz oder aktive Tumorerkrankung.

Eine praktische klinische Einteilung lautet daher:

Die Klassifikation sollte sowohl mit der anatomischen Lokalisation als auch mit dem klinischen Phänotyp dokumentiert werden. Der Begriff Ventrikelaneurysma allein gibt keine ausreichende Auskunft über die funktionelle oder arrhythmogene Bedeutung des Zustands.

Ätiologie und Entwicklung nach Myokardinfarkt

Zusammenhang mit ischämischer Myokardschädigung

Wird bei einem Patienten mit durchgemachtem Myokardinfarkt ein Ventrikelaneurysma nachgewiesen, ist die Veränderung in Relation zur Infarktlokalisation und zur verbliebenen Myokardschädigung zu beurteilen. Der ätiologische Zusammenhang sollte nicht allein anhand der Anamnese festgelegt werden. Morphologie und Funktion des Ventrikels müssen mittels kardialer Bildgebung bewertet werden, wobei andere Myokarderkrankungen zu erwägen sind, wenn die Befunde nicht zum früheren Infarkt passen.

Die Beurteilung sollte umfassen:

• früher dokumentierten Myokardinfarkt und gegebenenfalls Revaskularisation
• residuelle oder neu aufgetretene kardiale Ischämie
• Ausmaß der linksventrikulären Dysfunktion
• neu aufgetretene oder progrediente Herzinsuffizienz
• ventrikuläre Arrhythmien oder überlebten Herzstillstand
• Komplikationen während der Infarktbehandlung oder im Zusammenhang mit einer PCI
• Vorliegen eines Thrombus im Aneurysma

Residuelle Ischämie, deutlich eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, Arrhythmien und Komplikationen während des stationären Aufenthalts sprechen für einen komplizierteren Verlauf nach dem Myokardinfarkt und rechtfertigen eine ärztliche Beurteilung und eine weitere kardiologische Nachsorge.

Entwicklung vom akuten Infarkt zur strukturellen Veränderung

In der akuten Infarktphase muss es darum gehen, einen laufenden Prozess im Myokard zu erkennen. Die Beurteilung stützt sich auf Anamnese, EKG-Veränderungen, klinische Untersuchung und bei Bedarf kardiale Biomarker sowie Echokardiographie. Ischämische Symptome, dynamische ischämische EKG-Veränderungen, neu aufgetretene Herzinsuffizienz oder schwere Arrhythmien sprechen dafür, dass der Zustand noch aktiv oder kompliziert ist.

Ab dem zweiten Tag nach einem akuten Myokardinfarkt kann der Patient bei Fehlen dieser Befunde aus arrhythmologischer Sicht als stabiler angesehen werden. Das Arrhythmie-Monitoring wird in der Regel bis zum Tag nach der durchgeführten PCI fortgesetzt. Ein später nachgewiesenes Ventrikelaneurysma ist jedoch als strukturelle Folge oder damit zusammenhängende Veränderung nach der Myokardschädigung zu werten, nicht als Ausdruck dafür, dass der akute Infarkt notwendigerweise noch fortbesteht.

Hat der Patient gleichzeitig Thoraxschmerzen, dynamische EKG-Veränderungen, eine hämodynamische Beeinträchtigung oder eine neu aufgetretene Herzinsuffizienz, muss ein neuer oder fortbestehender ischämischer Prozess ausgeschlossen werden, bevor die Veränderung einem chronischen Aneurysma zugeschrieben wird. Ein Belastungstest ist kontraindiziert bei Verdacht auf einen laufenden Prozess im Myokard, bei unkontrollierter oder schwerer Arrhythmie mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder bei manifester Herzinsuffizienz mit beeinträchtigter Hämodynamik in Ruhe.

Bildgebung der ausgebildeten Aneurysmaveränderung

Die Echokardiographie liefert Informationen über Ventrikelfunktion und Morphologie und ist zentral für die Beurteilung der funktionellen Bedeutung der Veränderung. Die Kardio-MRT liefert entsprechende Informationen, bietet jedoch eine bessere Bildqualität und ist der Echokardiographie beim Nachweis apikaler Aneurysmen und intrakardialer Thromben überlegen.

Die MRT ermöglicht zudem eine Gewebecharakterisierung mittels verzögerter Kontrastmittelanreicherung, Late Gadolinium Enhancement, LGE. Dies kann zur Erfassung der Myokardschädigung beitragen und hat potenzielle prognostische Bedeutung. Die Untersuchung ist besonders wertvoll, wenn die Ätiologie unklar ist oder die Befunde von einer anderen Myokarderkrankung abgegrenzt werden müssen.

Ein etabliertes Ventrikelaneurysma nach Myokardinfarkt kann somit mit drei klinisch wichtigen Entwicklungslinien verbunden sein:

• persistierende oder zunehmende ventrikuläre Dysfunktion mit Herzinsuffizienz
• ventrikuläre Arrhythmien mit dem Risiko hämodynamischer Instabilität
• Thrombusbildung im Aneurysma

Nach diesen Manifestationen sollte aktiv gesucht werden, da sie, und nicht allein das anatomische Vorhandensein des Aneurysmas, die weitere klinische Bedeutung bestimmen.

Klinische Präsentation

Variables und unspezifisches Beschwerdebild

Das klinische Bild beim Ventrikelaneurysma ist nicht pathognomonisch. Der Patient kann asymptomatisch oder symptomarm sein, während sich andere mit Zeichen einer Herzinsuffizienz oder Arrhythmie vorstellen. Das Beschwerdebild muss daher zusammen mit Angaben zu früherem Myokardinfarkt, anderer struktureller Herzerkrankung und dokumentierten Rhythmusstörungen bewertet werden.

Ein Ventrikelaneurysma lässt sich allein durch Anamnese und klinischen Befund weder sichern noch ausschließen. Die klinische Beurteilung soll vielmehr klären, welches Syndrom im Vordergrund steht und ob der Patient kreislaufstabil ist. Wichtige klinische Bilder sind:

• asymptomatischer oder symptomarmer Zustand
• Herzinsuffizienzbild
• Palpitationen oder dokumentierte Tachyarrhythmie
• ventrikuläre Arrhythmie
• Thoraxschmerzen infarktähnlichen Charakters
• Synkope oder Präsynkope bei Verdacht auf Arrhythmie
• plötzlicher Herzstillstand oder Verdacht auf plötzlichen Herztod

Thoraxschmerzen, Herzinsuffizienz und Arrhythmie sind unspezifische Beschwerdebilder. Sie dürfen nicht automatisch einem bereits bekannten Ventrikelaneurysma zugeschrieben werden. So kann beispielsweise eine Myokarditis infarktähnliche Thoraxschmerzen, Herzinsuffizienz oder Arrhythmien verursachen und von einem asymptomatischen Verlauf bis zu schwerer Herzinsuffizienz oder lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmie reichen.

Arrhythmische Präsentation

Die ventrikuläre Tachykardie verdient bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung besondere Aufmerksamkeit. Sie kann eine erhebliche Morbidität verursachen und ist potenziell tödlich. Die Symptome können Palpitationen, Schwindel, Präsynkope, Synkope oder Kreislaufkollaps umfassen. In schweren Fällen kann eine ventrikuläre Arrhythmie zum plötzlichen Herztod führen.

Bei anhaltender Tachykardie muss sich die klinische Beurteilung unmittelbar auf die hämodynamische Beeinträchtigung konzentrieren. Bewusstseinsstörung, Hypotonie, Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz oder Herzstillstand bedeuten einen Hochrisikozustand. Eine Breitkomplextachykardie, definiert als QRS-Dauer >120 ms, erfordert eine systematische Beurteilung, da die Differenzialdiagnose zwischen supraventrikulärer und ventrikulärer Tachyarrhythmie schwierig sein kann. Die klinische Bedeutung der Arrhythmie ergibt sich nicht allein aus der empfundenen Herzfrequenz, sondern auch aus Mechanismus, Dauer und Kreislaufauswirkungen des Rhythmus.

Präsentation als Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz kann das dominierende klinische Syndrom sein. Der Schweregrad kann von begrenzten Symptomen bis zu akuter oder fortgeschrittener Herzinsuffizienz reichen. Die Beurteilung sollte sich auf den zeitlichen Verlauf der Symptome, die funktionelle Leistungsfähigkeit und Zeichen einer Dekompensation richten. Eine ungeklärte Veränderung von Gewicht, Ernährungszustand, Funktionsniveau, Lebensqualität oder Schlaf kann eine klinische Verschlechterung anzeigen und sollte eine erneute Beurteilung veranlassen.

Akute Herzinsuffizienz oder kardiogener Schock stellen einen ernsten Zustand dar und dürfen nicht als stabile Manifestation eines vorbekannten Aneurysmas betrachtet werden. Diese Patienten benötigen eine sofortige Beurteilung von Kreislauf, Rhythmus und möglicher auslösender Herzerkrankung.

Klinische Hochrisikozeichen

Folgende Befunde sprechen für einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand:

• anhaltende ventrikuläre Tachykardie
• Synkope mit Verdacht auf arrhythmische Genese
• hämodynamische Instabilität
• schwere oder rasch progrediente Herzinsuffizienz
• kardiogener Schock
• Herzstillstand
• infarktähnliche Thoraxschmerzen mit gleichzeitiger Arrhythmie oder Herzinsuffizienz

Bei diesen Befunden muss der Schwerpunkt auf der sofortigen Stabilisierung und der Identifikation des akuten klinischen Syndroms liegen. Das Aneurysma selbst ist ein möglicher Teil des strukturellen Hintergrunds, die Symptome erfordern jedoch zugleich die Abklärung anderer Ursachen von Thoraxschmerzen, Herzinsuffizienz und Tachyarrhythmie.

EKG-Befunde und Veränderungen im Zeitverlauf

ST-Hebung im zeitlichen Zusammenhang beurteilen

Bei einem Patienten mit Verdacht auf Ventrikelaneurysma ist eine ST-Hebung stets in Bezug auf den Symptombeginn, einen früheren Myokardinfarkt und Vor-EKGs zu bewerten. Entscheidend ist, ob die Veränderung neu aufgetreten ist. Die Kriterien für eine signifikante ST-Hebung beziehen sich auf neue ST-Hebungen in mindestens zwei anatomisch benachbarten Ableitungen und sind für die Beurteilung des akuten ST-Hebungsinfarkts konzipiert. Sie stellen für sich genommen kein spezifisches EKG-Kriterium für ein Ventrikelaneurysma dar.

Die Grenzwerte müssen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen erfüllt sein. Bei Thoraxschmerzen oder anderen Symptomen, die einen klinischen Infarktverdacht begründen, darf eine ST-Hebung daher nicht einer vorbekannten strukturellen Veränderung zugeschrieben werden, ohne dass zuvor eine akute Ischämie beurteilt wurde. Fehlen Vor-EKGs, kann die Veränderung nicht sicher als neu aufgetreten oder vorbestehend eingeordnet werden.

Bei der Akutbeurteilung sind folgende Angaben besonders wichtig:

• genauer Zeitpunkt des Symptombeginns
• ob der Symptombeginn innerhalb von 12 Stunden lag
• welche Ableitungen eine ST-Hebung zeigen
• Amplitude der ST-Hebung in mV
• Geschlecht des Patienten und bei Männern das Alter
• Vergleich mit früheren EKGs
• etwaige Veränderung zwischen wiederholten Registrierungen

Sind die Kriterien für eine neue signifikante ST-Hebung erfüllt, ist der Patient als Verdacht auf akuten ST-Hebungsinfarkt nach lokalen Abläufen zu behandeln. Bei einer zu erwartenden Verzögerung bis zur PCI von mehr als 120 Minuten ist die Situation mit dem PCI-Dienst zu besprechen.

Arrhythmien und elektrische Instabilität nach Myokardinfarkt

Nach einem Myokardinfarkt kann das EKG-Monitoring auch eine ventrikuläre elektrische Instabilität aufdecken. Das Risiko eines plötzlichen Herztodes infolge maligner ventrikulärer Arrhythmien ist in den ersten 1 bis 2 Jahren nach STEMI am höchsten. Ein gewöhnliches Ruhe-EKG reicht jedoch allein nicht für eine vollständige Risikostratifizierung aus.

Zu den Methoden, die für die Risikobeurteilung nach STEMI untersucht wurden, gehören:

• ambulantes EKG, zum Beispiel Holter-EKG oder Langzeitaufzeichnung mit EKG-Patch, zum Nachweis ventrikulärer Arrhythmien
• signalgemitteltes EKG zur Erkennung verzögerter und fragmentierter Erregungsleitung im Infarktgebiet
• Messung der QT-Dispersion zwischen verschiedenen EKG-Ableitungen
• Analyse der Herzfrequenzvariabilität
• Analyse der Baroreflexsensitivität
• invasive elektrophysiologische Untersuchung

Keine dieser Methoden hat sich als ausreichend geeignet für den routinemäßigen Einsatz bei allen Patienten nach STEMI erwiesen. Die nichtinvasiven Screeningtests haben einzeln einen niedrigen positiven prädiktiven Wert, unter 30 %, was den Wert eines isolierten pathologischen Ergebnisses begrenzt. Kombinationen mehrerer Tests können die Vorhersage des Risikos verbessern, die therapeutische Bedeutung eines ungünstigen Risikoprofils bei einem asymptomatischen Patienten bleibt jedoch unsicher.

Praktische Interpretation in der Nachsorge

Bei jedem neuen EKG sollten Rhythmus, Erregungsleitung, ST-Strecke und das Vorkommen ventrikulärer Arrhythmien mit früheren Aufzeichnungen verglichen werden. Es ist zu dokumentieren, ob die Veränderung neu, unverändert oder wechselnd ist. Neu aufgetretene Symptome zusammen mit neu aufgetretenen ST-Veränderungen oder ventrikulärer Arrhythmie erfordern eine erneute klinische Beurteilung und dürfen nicht allein wegen eines früheren Myokardinfarkts oder eines bekannten Ventrikelaneurysmas als erwarteter chronischer EKG-Befund gewertet werden.

Differenzialdiagnosen bei persistierender ST-Hebung

Eine persistierende ST-Hebung bei einem Patienten mit durchgemachtem Myokardinfarkt kann mit einem Ventrikelaneurysma vereinbar sein, darf aber nicht automatisch einem alten Infarkt zugeschrieben werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist ein neuer akuter Koronarverschluss. Die Beurteilung muss daher von den aktuellen Symptomen, der Veränderung gegenüber früheren EKGs, dem Vorliegen eines Schenkelblocks oder Schrittmacherrhythmus sowie strukturellen Befunden der Bildgebung ausgehen.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Zuerst akuten Koronarverschluss ausschließen

Ein STEMI ist bei passenden Symptomen und neu aufgetretener ST-Hebung in mindestens zwei benachbarten Ableitungen zu vermuten:

• ≥1 mm in anderen Ableitungen als V2–V3
• ≥2,5 mm in V2–V3 bei Männern unter 40 Jahren
• ≥2 mm in V2–V3 bei Männern ab 40 Jahren
• ≥1,5 mm in V2–V3 bei Frauen

Eine bekannte, vorbestehend unveränderte ST-Hebung verringert die Wahrscheinlichkeit eines akuten STEMI, schließt aber ein neues ischämisches Ereignis nicht aus. Neu aufgetretene Thoraxschmerzen, dynamische EKG-Veränderungen oder ein klinisches Bild, das mit einem akuten Koronarsyndrom vereinbar ist, wiegen schwerer als die Annahme, der EKG-Befund beruhe auf einem Ventrikelaneurysma.

Bei ST-Hebung in V1–V2 sollten die rechtspräkordialen Ableitungen V3R–V4R zur Beurteilung eines rechtsventrikulären Infarkts abgeleitet werden. ST-Senkungen in V1–V3, insbesondere zusammen mit hohen R- und T-Wellen, können auf einen posterioren oder inferobasalen Verschluss hinweisen. Dann ist mit V7–V9 zu ergänzen. Das Fehlen von ST-Hebungen in diesen Ableitungen schließt nicht aus, dass der Patient initial als STEMI behandelt werden muss.

Schenkelblock und Schrittmacherrhythmus

Ein Linksschenkelblock verursacht erwartete sekundäre Repolarisationsveränderungen und kann einen akuten Infarkt sowohl imitieren als auch maskieren. Der Ischämieverdacht wird erhärtet durch:

• ST-Hebung ≥1 mm in Ableitungen mit positivem QRS-Komplex
• ST-Hebung ≥5 mm in Ableitungen mit negativem QRS-Komplex
• ST-Senkung ≥1 mm in V1–V3 bei Linksschenkelblock

Bei anhaltenden pektanginösen Thoraxschmerzen sind Patienten mit Rechts- oder Linksschenkelblock als STEMI zu behandeln, unabhängig davon, ob der Block bekannt oder neu aufgetreten ist.

Bildgebung, wenn das EKG nicht entscheidet

Die Echokardiographie dient der Beurteilung der Ventrikelfunktion, regionaler Wandbewegungsstörungen und anderer struktureller Herzerkrankungen. Die Kardio-MRT stellt apikale Hypertrophie, Aneurysma und Thrombus besser dar und ermöglicht eine Gewebecharakterisierung mittels Late Enhancement. Bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit kann eine Koronar-CT eingesetzt werden, während ein stärkerer Verdacht eine Koronarangiographie zur Entscheidung über eine Revaskularisation rechtfertigt. Das Belastungs-EKG ist als entscheidender differenzialdiagnostischer Test ungeeignet, wenn das Ruhe-EKG bereits ausgeprägte ST-T-Veränderungen, einen Schenkelblock oder einen Schrittmacherrhythmus aufweist.

Bildgebung und Koronardiagnostik

Echokardiographie als Basisuntersuchung

Die Echokardiographie ist die grundlegende Untersuchung bei Verdacht auf Ventrikelaneurysma und muss Teil der Abklärung sein, wenn eine begleitende linksventrikuläre Dysfunktion vermutet wird. Die Untersuchung dient der Bestätigung einer systolischen linksventrikulären Dysfunktion und liefert die Grundlage für die weitere Diagnostik. Vor einer Koronarangiographie oder einer geplanten Herzoperation muss eine aktuelle Echokardiographie vorliegen.

Das Bildmaterial sollte der Einrichtung zugänglich gemacht werden, die die Koronardiagnostik durchführt. Der Befundbericht ist der Überweisung beizufügen. Hat der Patient früher kardiale Untersuchungen erhalten, sollten auch diese Bilder zum Vergleich verfügbar sein.

Magnetresonanztomographie des Herzens

Die Magnetresonanztomographie kann die Echokardiographie ergänzen, wenn die strukturelle Herzerkrankung weiter charakterisiert werden muss. Die Methode ist besonders wertvoll, wenn die Differenzialdiagnose Folgendes umfasst:

• Speichererkrankung
• Myokarditis
• andere strukturelle Herzerkrankung
• arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

Die Wahl der Magnetresonanztomographie ist somit von der klinischen Fragestellung zu leiten. Bei einem Ventrikelaneurysma, dessen ischämischer Ursprung nicht gesichert ist, sollte die Untersuchung als Ergänzung zur Beurteilung der Koronararterien betrachtet werden, nicht als deren Ersatz.

Wahl der Methode zur Koronardiagnostik

Bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit als Ursache einer systolischen linksventrikulären Dysfunktion sind die Koronararterien darzustellen, um zu beurteilen, ob eine Revaskularisation in Frage kommt. Die Wahl zwischen EKG-getriggerter Koronar-CT und invasiver Koronarangiographie richtet sich vor allem nach der klinischen Wahrscheinlichkeit einer relevanten koronaren Herzkrankheit und danach, ob eine Herzoperation geplant ist.

Vor einer Herzoperation ist die EKG-getriggerte Herz-CT mit Beurteilung der Koronararterien die Untersuchung der ersten Wahl, als Ergänzung zu einer etwaigen CT der Aorta. Zeigt die CT eine ausgeprägte Verkalkung, die den Stenosegrad in einem größeren Koronarsegment schwer beurteilbar macht, sollte eine invasive Untersuchung erwogen werden. Bei starkem klinischem Verdacht auf oder bereits gesicherter koronarer Herzkrankheit sollte vor offener Herzchirurgie eine invasive Koronarangiographie erfolgen.

Funktionelle Ischämiediagnostik

Die Myokardszintigraphie kann zur Diagnostik bei Verdacht auf Angina pectoris, zur Ischämiebeurteilung vor erneuter PCI bei bekannter koronarer Herzkrankheit und als präoperative Abklärung eingesetzt werden. Ein großer reversibler Defekt über 10 Prozent kann eine akute Behandlung erfordern und muss nach der Ruheuntersuchung stets ärztlich begutachtet werden.

Ein Belastungstest sollte nicht allein zur Ischämiediagnostik anhand der ST-Reaktion gewählt werden, da Sensitivität und Spezifität niedrig sind. Bei Linksschenkelblock oder hypertropher Kardiomyopathie ist die Sensitivität der Myokardszintigraphie geringer; ist eine Koronar-CT durchführbar, kann diese eine bessere Alternative sein.

Eine Provokationsuntersuchung darf bei Verdacht auf einen laufenden Krankheitsprozess im Myokard, hämodynamisch relevanter Arrhythmie, akuter Aortendissektion, akuter Lungenembolie, symptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose oder manifester Herzinsuffizienz mit hämodynamischer Beeinträchtigung in Ruhe nur nach besonderer fachärztlicher Abwägung durchgeführt werden.

Angaben in der Überweisung

Die Überweisung zur Koronarangiographie sollte enthalten:

• Anamnese und frühere Koronareingriffe
• CCS-Klasse und kardiovaskuläres Risikofaktorprofil
• aktuelle Medikation
• eingeleitete und evaluierte antianginöse Therapie
• Ergebnisse früherer nichtinvasiver Diagnostik
• aktuellen Echokardiographiebefund

Befundberichte sind beizufügen, und relevante Bilder müssen zur Begutachtung verfügbar sein.

Komplikationen und Prognose

Kardiale Komplikationen

Der klinische Verlauf beim Ventrikelaneurysma wird in hohem Maße von begleitenden kardialen Komplikationen bestimmt. Besonders bedeutsam sind Herzinsuffizienz, ausgeprägte linksventrikuläre Dysfunktion, Arrhythmien und residuelle Myokardischämie. Diese Zustände rechtfertigen eine ärztliche Beurteilung und sollten nicht ausschließlich im Rahmen der Routinenachsorge behandelt werden.

Folgende Befunde sprechen für einen komplizierten Verlauf:

• überlebter Herzstillstand
• neu aufgetretene Herzinsuffizienz
• deutlich eingeschränkte linksventrikuläre Funktion
• klinisch relevante Arrhythmie
• residuelle kardiale Ischämie
• Komplikation während des stationären Aufenthalts oder im Zusammenhang mit einer PCI

Ein überlebter Herzstillstand bedeutet einen besonders schweren Verlauf und erfordert eine strukturierte kardiologische Beurteilung. Bei Arrhythmien sollten Ursache und Mechanismus der Arrhythmie geklärt und in Beziehung zur strukturellen Herzerkrankung gesetzt werden. Eine unkontrollierte oder schwere Arrhythmie mit hämodynamischer Beeinträchtigung ist als instabiler Zustand zu betrachten. Ein Belastungstest ist dann kontraindiziert.

Eine neu aufgetretene Herzinsuffizienz oder eine deutlich verschlechterte linksventrikuläre Funktion kann bedeuten, dass der Patient engmaschigere Kontrollen und eine Überprüfung der Therapie benötigt. Eine manifeste Herzinsuffizienz mit hämodynamischer Beeinträchtigung in Ruhe ist ebenfalls eine Kontraindikation für einen Belastungstest. Dasselbe gilt für den Verdacht auf einen laufenden Prozess im Herzmuskel, der mit Anamnese, klinischem Befund und EKG sowie bei Bedarf kardialen Biomarkern und Echokardiographie zu bewerten ist.

Komplikationen im Zusammenhang mit Therapie und Komorbidität

Die Prognose wird nicht nur von der Herzveränderung selbst beeinflusst, sondern auch von Komplikationen nach PCI, der medikamentösen Therapie und erheblicher Komorbidität. Blutungen und Anämie verdienen bei Patienten unter mehreren antithrombotischen Substanzen besondere Aufmerksamkeit.

Eine ärztliche Beurteilung sollte geplant werden bei:

Bei der Planung körperlicher Belastung oder einer Belastungsuntersuchung müssen auch akute Differenzialdiagnosen und Kontraindikationen berücksichtigt werden. Akute Lungenembolie, Lungeninfarkt und akute Aortendissektion sind absolute Kontraindikationen für einen Belastungstest.

Prognostische Beurteilung und Nachsorgebedarf

Die Prognose ist individuell zu beurteilen. Das Fehlen einer ausgeprägten Herzinsuffizienz, hämodynamisch relevanter Arrhythmie, residueller Ischämie und schwerer Komorbidität spricht für einen weniger komplizierten Verlauf. Umgekehrt bedeuten Herzstillstand, verschlechterte Ventrikelfunktion, rezidivierende Arrhythmien oder hämodynamische Instabilität einen höheren Bedarf an fachärztlicher Nachsorge.

Auch Faktoren, die die Durchführbarkeit der Therapie beeinflussen, müssen berücksichtigt werden. Mangelnde Adhärenz, ausgeprägte Krankheitsängste, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und andere psychologische Gründe können einen Arztbesuch und ergänzende Unterstützung rechtfertigen. Komplizierte medikamentöse Regime und Schwierigkeiten im Zusammenhang mit Krankschreibung oder Kontakten mit der schwedischen Sozialversicherungsbehörde (Försäkringskassan) können ebenfalls die Nachsorge beeinflussen.

Bei klinischer Verschlechterung ist der Patient erneut zu beurteilen, insbesondere bei:

• neu aufgetretener oder zunehmender Herzinsuffizienz
• Synkope oder Herzstillstand
• neu aufgetretener oder unkontrollierter Arrhythmie
• Zeichen hämodynamischer Beeinträchtigung
• Verdacht auf residuelle oder neu aufgetretene Myokardischämie
• Anämie oder anderer deutlicher Laborabweichung
• Komplikation der antithrombotischen Therapie

Allgemeine Prognosezahlen lassen sich nicht ohne Berücksichtigung von Ventrikelfunktion, Arrhythmievorkommen, ischämischer Aktivität, Therapiekomplikationen und Komorbidität anwenden. Diese Faktoren sollten daher bei jeder prognostischen Beurteilung ausdrücklich dokumentiert werden.

Therapie und Nachsorge

Therapie nach den klinischen Konsequenzen individualisieren

Das Vorgehen richtet sich nach den Symptomen des Patienten, der linksventrikulären Funktion, der Arrhythmielast, residueller Ischämie und übriger Morbidität. Das Ventrikelaneurysma ist daher nicht isoliert zu beurteilen. Der Therapieplan muss insbesondere Begleitzustände wie Herzinsuffizienz, Arrhythmie und residuelle Myokardischämie sowie Komplikationen nach Myokardinfarkt oder PCI umfassen.

Patienten mit kompliziertem Verlauf sollten ärztlich betreut werden. Dies gilt insbesondere bei:

• überlebtem Herzstillstand
• neu aufgetretener Herzinsuffizienz oder deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
• klinisch relevanter Arrhythmie
• residueller kardialer Ischämie
• Komplikationen während des stationären Aufenthalts oder im Zusammenhang mit einer PCI
• Triple-Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten
• anderer komplizierter medikamentöser Therapie
• Anämie oder anderen deutlich abweichenden Laborwerten
• gleichzeitiger respiratorischer Insuffizienz, Niereninsuffizienz, aktiver Tumorerkrankung oder anderer schwerer Erkrankung
• mangelnder Adhärenz
• ausgeprägten Krankheitsängsten oder anderen psychologischen Gründen.

Bei komplizierten Fragen zur Krankschreibung oder versicherungsmedizinischen Fragen sollte auch die Notwendigkeit eines gesonderten Arztbesuchs berücksichtigt werden.

Herzinsuffizienz und Eisenmangel

Bei Herzinsuffizienz ist die medikamentöse Therapie entsprechend dem klinischen Herzinsuffizienzbild zu optimieren. Anämie und Eisenmangel sind bei Herzinsuffizienz häufig und können zu Müdigkeit, Kraftlosigkeit und eingeschränkter Leistungsfähigkeit beitragen. Abzuklären mit:

• Hb
• S-Ferritin
• Transferrinsättigung, TSAT.

Andere Anämieursachen müssen vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden. Eine intravenöse Eisentherapie kann bei Patienten in Frage kommen, die trotz adäquater Herzinsuffizienztherapie ausgeprägte Müdigkeit oder Kraftlosigkeit, einen gesicherten Eisenmangel und eine EF <45 % aufweisen. Die Behandlung kann Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbessern.

Arrhythmie und Implantate

Eine Arrhythmieproblematik ist an sich ein Grund für ärztliche Nachsorge. Die Beurteilung muss von Art der Arrhythmie, Symptomen und einer etwaigen hämodynamischen Beeinträchtigung ausgehen. Eine unkontrollierte oder schwere Arrhythmie mit hämodynamischer Beeinträchtigung erfordert eine Stabilisierung und stellt eine absolute Kontraindikation für einen Belastungstest dar.

Hat der Patient einen Herzschrittmacher oder ein anderes Implantat, muss ein Plan zur Kontrolle des Implantats Teil der Nachsorge sein. Ein überlebter Herzstillstand rechtfertigt eine strukturierte fachärztliche Beurteilung.

Funktionsbeurteilung und körperliche Aktivität

Eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit oder Ängste vor körperlicher Aktivität können eine erneute klinische Beurteilung rechtfertigen. Ein Belastungstest darf nicht routinemäßig durchgeführt werden, wenn Zeichen eines laufenden instabilen kardialen oder pulmonalen Prozesses vorliegen.

In bestimmten Sonderfällen kann ein Test dennoch bei vermutetem Myokardprozess, symptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose oder manifester Herzinsuffizienz erwogen werden, die Entscheidung ist dann jedoch mit einem erfahrenen Kollegen zu besprechen.

Inhalt der Nachsorge

Ein einheitliches Kontrollintervall lässt sich nicht für alle Patienten angeben. Die Nachsorge sollte an die klinische Stabilität angepasst werden und umfassen:

• aktuelle Herzinsuffizienzsymptome und Leistungsfähigkeit
• neu aufgetretene Thoraxschmerzen oder Verdacht auf residuelle Ischämie
• Herzklopfen, Ohnmacht oder anderen Arrhythmieverdacht
• Arzneimittelnebenwirkungen und Adhärenz
• Hb und andere früher abweichende Laborwerte
• Bedarf an Kontrolle des Herzschrittmachers oder eines anderen Implantats
• gleichzeitige periphere Gefäßerkrankung oder Lungenerkrankung
• psychische Belastung und Krankheitsängste.

Bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz, deutlich verschlechterter linksventrikulärer Funktion, Arrhythmie oder residueller Ischämie ist die Nachsorge vorzuziehen und die zuständige kardiologische Ambulanz zu kontaktieren.