Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-Score

Klinischer Hintergrund

Bei der akuten Lungenembolie ist die klinisch kritischste Unterscheidung nicht die zwischen niedrigem und hohem Risiko, sondern jene innerhalb der großen Gruppe normotensiver Patienten mit intermediärem Risiko. Die European Society of Cardiology (ESC) teilt diese Patienten anhand einer Kombination aus klinischem Risiko-Score (sPESI), bildgebenden Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion und erhöhten kardialen Biomarkern in ein intermediär-niedriges und ein intermediär-hohes Risiko ein [5]. Diese stufenweise Strategie ist in der Akutbeurteilung jedoch schwer operationalisierbar: Sie erfordert mehrere separate Beurteilungen, liefert keinen zusammenfassenden Score und lässt eine Grauzone, in der die Entscheidung über die Überwachungsstufe und eine mögliche Therapieeskalation weiterhin dem klinischen Urteil überlassen bleibt.

Der Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-Score wurde entwickelt, um genau diese Schwäche zu adressieren. Das Instrument zielt darauf ab, Patienten mit einem sogenannten normotensiven Schock zu identifizieren, das heißt Patienten, die trotz erhaltenem Blutdruck einen reduzierten Cardiac Index aufweisen und damit ein hohes Risiko einer hämodynamischen Verschlechterung tragen [1]. Der Score fasst sechs Variablen, von denen jede ein etablierter prognostischer Marker bei der Lungenembolie ist, zu einer einfachen, gleich gewichteten Summe zusammen.

Berechnung des Composite Pulmonary Embolism Shock

Der CPES-Score ist eine Summe aus sechs binären Variablen, wobei jede Variable 0 oder 1 Punkt ergibt:

$$\text{CPES} = \sum_{i=1}^{6} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

Die sechs Variablen sind:

• Tachykardie (Herzfrequenz >100/min): 1 Punkt, wenn die Herzfrequenz 100 Schläge/Minute übersteigt
• Rechtsventrikuläre Dysfunktion (Bildgebung): 1 Punkt bei echokardiographisch oder computertomographisch nachgewiesener Dysfunktion des rechten Ventrikels
• Erhöhtes Troponin: 1 Punkt bei erhöhtem Troponin I oder T (einschließlich hochsensitiver Assays)
• Erhöhtes BNP/NT-proBNP: 1 Punkt bei erhöhtem natriuretischem Peptid
• Zentrale (Hauptstamm-/Sattel-) Pulmonalarterienthrombose: 1 Punkt, wenn sich der Thrombus im Hauptstamm oder als Sattelembolus der Pulmonalarterie lokalisiert
• Begleitende tiefe Venenthrombose: 1 Punkt bei gleichzeitig nachgewiesener TVT, in der Regel mittels Kompressionssonographie

Der Punktebereich reicht von 0 bis 6. Alle Variablen werden gleich gewichtet, und das Instrument ist kein multivariabel angepasstes Regressionsmodell, sondern ein gleich gewichtetes Schweregradschema.

Die Ableitungskohorte bestand aus 207 Patienten mit akuter intermediär-Risiko-Lungenembolie, die zwischen Oktober 2016 und Juli 2019 an der New York University aufgenommen wurden [1]. Von diesen hatten 64,7 Prozent ein intermediär-hohes Risiko nach ESC. Der primäre Endpunkt war ein zusammengesetzter Endpunkt aus In-Hospital-Mortalität, erfolgreich reanimiertem Herzstillstand oder hämodynamischer Dekompensation. Der Endpunkt trat bei 29 Patienten (14 Prozent) auf. In einem multivariablen Modell war ein höherer CPES-Score mit einem schlechteren primären Endpunkt assoziiert (adjustierte Hazard Ratio 1,81, 95-Prozent-KI 1,29 bis 2,54). Der Score lieferte prognostische Information über die grundlegende Demografie und die ESC-Intermediär-Risiko-Subkategorien hinaus [1].

Interpretation in der Praxis

Der etablierte Schwellenwert für ein hohes Risiko ist CPES $\geq 3$. In der Ableitungskohorte hatten Patienten mit CPES $\geq 3$ eine Rate des primären Endpunkts von 22 Prozent, verglichen mit 2,4 Prozent bei jenen mit niedrigerem Score (adjustierte HR 6,48, 95-Prozent-KI 1,49 bis 28,04) [1].

CPES ist keine Entscheidungshilfe für die Wahl einer spezifischen Therapie, sondern ein Instrument zur Identifikation jener Patienten, die intensiver überwacht werden sollten und die möglicherweise eine fortgeschrittene Intervention benötigen. Die Entscheidung über z. B. eine Thrombektomie oder Thrombolyse muss individuell getroffen und auf eine Gesamtbeurteilung gestützt werden, nicht auf den Score allein.

In der PROTECT-Kohorte wurden auch höhere Schwellenwerte untersucht: Bei CPES $> 4$ (d. h. $\geq 5$) betrug die Spezifität für einen komplizierten Verlauf 98,1 Prozent, jedoch fielen nur 2,1 Prozent der Patienten in diese Kategorie [2]. Das bedeutet, dass höhere Schwellenwerte eine sehr hohe Spezifität aufweisen, aber zu wenige Patienten erfassen, um als alleiniges Auswahlkriterium klinisch nützlich zu sein.

Validierung und Leistungsfähigkeit

CPES wurde in mehreren unabhängigen Kohorten extern validiert. Die bislang größte externe Validierung war die PROTECT-Studie, eine prospektive Multicenterkohorte mit 848 Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie [2]. In dieser Kohorte hatten 7,4 Prozent einen komplizierten Verlauf (Tod, hämodynamischer Kollaps oder rezidivierende Lungenembolie) innerhalb von 30 Tagen. CPES $> 3$ (d. h. $\geq 4$) identifizierte 9,2 Prozent der Patienten als positiv. Die als AUC gemessene Diskrimination betrug 0,71 (95-Prozent-KI 0,65 bis 0,78) [2]. Die Spezifität lag bei 92,1 Prozent, der positive prädiktive Wert betrug jedoch nur 20,5 Prozent, was widerspiegelt, dass auch unter den Patienten mit hohem Score nur eine Minderheit tatsächlich eine Verschlechterung erleidet [2].

Als die echokardiographische rechtsventrikuläre Dysfunktion durch eine computertomographische Ventrikeldilatation ersetzt wurde, sank die Spezifität auf 85,4 Prozent und der positive prädiktive Wert auf 14,2 Prozent [2]. Dies ist klinisch relevant, da die Computertomographie bei der akuten Lungenembolie häufig die erste und einzige bildgebende Modalität ist und die Variable „rechtsventrikuläre Dysfunktion“ damit zwischen Studien und in der Praxis unterschiedlich definiert sein kann.

In einer vergleichenden Studie mit 192 Patienten mit intermediär-Risiko-Lungenembolie schnitt CPES von vier Risiko-Scores am besten bei der Vorhersage des zusammengesetzten Endpunkts aus PE-bezogener Mortalität, Herzstillstand und hämodynamischer Dekompensation ab [3]. Die AUC für CPES betrug 0,74 (95-Prozent-KI 0,66 bis 0,83), verglichen mit Bova 0,66, sPESI 0,67, NEWS 0,71 und ESC-Subkategorie 0,59 [3]. Der Unterschied war statistisch signifikant ($p = 0{,}008$).

Eine Studie aus sechs US-amerikanischen Notaufnahmen mit 1 731 Patienten ergab jedoch, dass CPES bei kurzfristigen Endpunkten ähnlich wie sPESI und die ESC-Klassifikation abschnitt [4]. Beim Schwellenwert CPES $\geq 3$ betrug die Sensitivität 72 Prozent und die Spezifität 57 Prozent (AUC 0,68) für Tod oder klinische Verschlechterung während des stationären Aufenthalts. Für eine fortgeschrittene Intervention (Thrombektomie, Thrombolyse, maschinelle Beatmung) war die Diskrimination stärker (AUC 0,78), mit einer positiven Likelihood-Ratio von 2,07 und einer negativen Likelihood-Ratio von 0,20 [4]. In dieser Kohorte war eine zentrale Thrombose unabhängig mit einer fortgeschrittenen Intervention assoziiert (OR 3,46), nicht aber mit dem primären Endpunkt, und eine begleitende TVT war mit keinem Endpunkt assoziiert [4].

Zusammenfassend: Die Diskrimination ist moderat (AUC 0,68 bis 0,74 in verschiedenen Kohorten), die Spezifität hoch bei höheren Schwellenwerten, die Sensitivität bei CPES $\geq 3$ jedoch begrenzt. Der positive prädiktive Wert ist niedrig (20 bis 22 Prozent), was bedeutet, dass die Mehrheit der Patienten mit hohem Score keine Verschlechterung erleidet. Der negative prädiktive Wert ist dagegen hoch, und der wesentliche klinische Wert des Scores liegt darin, eine Gruppe zu identifizieren, die eine intensivierte Überwachung rechtfertigt, und nicht darin, den individuellen Endpunkt vorherzusagen.

Limitationen

CPES ist ein gleich gewichtetes Schema, kein statistisch abgeleitetes Modell. Die Variablen sind nicht nach ihrer relativen prognostischen Bedeutung gewichtet, und Interaktionen zwischen ihnen werden nicht berücksichtigt. Dies steht im Gegensatz zu z. B. dem Bova-Score, der auf einer multivariablen Analyse mit gewichteten Koeffizienten beruht [5]. Die Folge ist, dass CPES das Risiko für bestimmte Variablenkombinationen über- oder unterschätzen kann.

Das Instrument setzt den Zugang sowohl zur Bildgebung (Echokardiographie oder CT) als auch zu Laborwerten (Troponin und BNP/NT-proBNP) voraus. In einer Notaufnahme, in der nicht alle diese Analysen bei Verdacht auf Lungenembolie routinemäßig abgenommen werden, lässt sich der Score nicht vollständig berechnen. In der ED-Validierung wurde die Berechnung zugelassen, wenn fünf von sechs Komponenten verfügbar waren [4], dies bringt jedoch eine Unsicherheit in der Interpretation mit sich.

CPES gilt nur für normotensive Patienten. Bei hämodynamischer Instabilität (Schock oder nicht anderweitig erklärbare Hypotension) ist der Patient per definitionem Hochrisiko und muss unabhängig vom Score unverzüglich für eine Reperfusionstherapie in Betracht gezogen werden.

Der niedrige positive prädiktive Wert bedeutet, dass ein hoher CPES-Score für sich allein keine eskalierte Therapie wie Thrombolyse oder Thrombektomie rechtfertigt. Der Score identifiziert eine Gruppe mit erhöhtem Risiko, bei der die Überwachung intensiviert werden sollte, die Therapieentscheidung erfordert jedoch eine individuelle klinische Beurteilung. CPES als alleiniges Argument für eine invasive Intervention heranzuziehen, ist eine Fehlanwendung des Instruments.

Die Variable „begleitende tiefe Venenthrombose“ trug in der größeren ED-Kohorte nicht zur Endpunktvorhersage bei [4], was ihren Wert im Score infrage stellt. Dies ist ein Beispiel für eine Limitation gleich gewichteter Schemata: Variablen können aufgenommen werden, ohne dass sie in allen Populationen unabhängig zur Prognose beitragen.

Quellen

1. Zhang RS m.fl. Composite Pulmonary Embolism Shock Score and Risk of Adverse Outcomes in Patients With Pulmonary Embolism. Circ Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38994599
2. Najarro M m.fl. Shock score for prediction of clinical outcomes among stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Thromb Res 2024. PMID: 37988846
3. Zhang RS m.fl. Choosing the Right Tool: Comparing Risk Stratification Models in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40692422
4. Weekes AJ m.fl. Associations of the Composite Pulmonary Embolism Shock Score in the Emergency Department With Short-Term Clinical Outcomes. Ann Emerg Med 2026. PMID: 42132714
5. Moini C m.fl. Risk Stratification in Pulmonary Embolism: The Expanding Role of Biomarkers. Biomedicines 2026. PMID: 42193372