VKA vor elektiven Eingriffen und bei niedriger INR: Pausierung und Bridging

Zusammenfassung

Das perioperative Management von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) beruht auf drei Fragen: Kann der Eingriff unter fortgesetzter VKA-Therapie durchgeführt werden? Wenn der VKA abgesetzt werden muss, wie hoch ist das thromboembolische Risiko des Patienten? Gibt es eine Situation, in der der Nutzen eines Heparin-Bridgings das Blutungsrisiko wahrscheinlich überwiegt? Bei kleineren zahnärztlichen Eingriffen, begrenzter Hautchirurgie, Kataraktchirurgie, diagnostischer Endoskopie mit oder ohne einfache Biopsie sowie bei der Implantation eines Herzschrittmachers oder eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) kann der VKA in der Regel fortgeführt werden, vorausgesetzt, die INR liegt im Zielbereich und eine lokale Blutstillung ist möglich [1-5].

Erfordert der Eingriff eine normalisierte Gerinnung, wird Warfarin in der Regel 5 Tage vor dem Eingriff abgesetzt. Die INR wird vor dem Eingriff kontrolliert, wenn eine einwandfreie Hämostase wichtig ist, mit einem üblichen Zielwert unter 1,5. Warfarin wird meist am Abend nach dem Eingriff oder innerhalb von 24 Stunden wieder angesetzt, sobald die chirurgische Hämostase gesichert ist [1,6]. Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin (NMH) soll nicht routinemäßig erfolgen. Bei Vorhofflimmern führt Bridging zu mehr Blutungen ohne nachgewiesene Reduktion arterieller Thromboembolien und wird daher nicht empfohlen [1,7]. Auch die meisten Patienten mit früherer venöser Thromboembolie (VTE) benötigen kein Bridging [8-10].

Ein Bridging kann bei sehr hohem thromboembolischem Risiko individuell erwogen werden, vor allem bei frischer venöser Thromboembolie, mechanischer Mitralklappenprothese oder älterem mechanischem Klappentyp mit zusätzlichen Risikofaktoren, kürzlich aufgetretenem Schlaganfall oder systemischer Embolie, Antiphospholipid-Syndrom mit früherer Thrombose oder dokumentierter Thrombose während einer früheren VKA-Pause. Die Evidenz ist auch in diesen Gruppen schwach, und geplante Operationen sollten nach Möglichkeit verschoben werden, bis die Phase des höchsten Risikos vorüber ist [11-13].

Ein einzelner niedriger INR-Wert bei einem zuvor stabilen Patienten ist für sich genommen keine Indikation für NMH. Die Ursache ist zu klären, die Warfarindosis bei Bedarf anzupassen und die INR engmaschiger zu kontrollieren. Beobachtungsdaten zeigen ein geringes absolutes thromboembolisches Risiko nach einem isolierten subtherapeutischen Wert, während Bridging die Kosten erhöht und Blutungen vermehren kann [14-16].

Hintergrund

Abgrenzung

Der Artikel betrifft Patienten unter VKA-Therapie, in der schwedischen Praxis überwiegend Warfarin, vor elektiven chirurgischen, endoskopischen und anderen invasiven Eingriffen. Er behandelt außerdem das Vorgehen bei niedriger INR unter laufender VKA-Therapie.

Direkte orale Antikoagulanzien sind nicht Gegenstand des Artikels. Notfallchirurgie, laufende schwere Blutungen und die vollständige akute Antagonisierung von VKA werden nur im Überblick behandelt. Das perioperative Management von Thrombozytenaggregationshemmern muss gesondert beurteilt werden, da eine gleichzeitige Therapie, etwa mit Acetylsalicylsäure oder P2Y12-Inhibitoren, das Blutungsrisiko wesentlich beeinflusst.

Warum das Management schwierig ist

Warfarin hat eine lange und variable Wirkdauer. Nach dem Absetzen dauert es mehrere Tage, bis Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren neu gebildet sind und die INR sinkt. Nach dem Wiederansetzen vergehen in der Regel erneut mehrere Tage, bis die therapeutische Wirkung wieder erreicht ist. Dadurch entsteht eine Phase mit geringer oder fehlender VKA-Wirkung.

Bridging bedeutet, dass diese Phase teilweise mit einem kurz wirksamen parenteralen Antikoagulans, meist NMH, überbrückt wird. Der theoretische Vorteil ist eine kürzere Zeit ohne wirksame Antikoagulation. Der Nachteil besteht darin, dass eine therapeutische Heparinbehandlung in zeitlicher Nähe zum Eingriff gegeben wird und damit das Risiko für Wundblutungen, Reoperationen, Hämatome und eine verzögerte Wiederaufnahme der regulären Antikoagulation steigt.

Etwa 15 Prozent der Patienten unter Langzeitantikoagulation müssen jedes Jahr die Behandlung vorübergehend unterbrechen. Dennoch ist die Evidenz für mehrere Hochrisikogruppen begrenzt, und das Vorgehen variiert zwischen Kliniken und Fachgebieten [17]. Ein sicherer Plan erfordert daher die Abstimmung zwischen Operateur, Anästhesist, dem für die Antikoagulation Verantwortlichen und dem Patienten.

Pharmakologische Grundlagen

Warfarin hemmt die Regeneration von reduziertem Vitamin K und vermindert dadurch die Synthese funktionsfähiger Faktoren II, VII, IX und X sowie von Protein C und S. Die Halbwertszeit von Warfarin beträgt etwa 35–45 Stunden, der INR-Verlauf wird jedoch auch durch den Ausgangswert, die Leberfunktion, den Ernährungszustand, Arzneimittelinteraktionen und den Umsatz des jeweiligen Gerinnungsfaktors beeinflusst [6].

Die INR spiegelt in erster Linie die Aktivität der Vitamin-K-abhängigen Gerinnung wider und dient zur Steuerung der VKA-Therapie, nicht der Heparintherapie. Eine normalisierte INR schließt eine verbleibende NMH-Wirkung nicht aus. Wurde therapeutisches NMH zu nahe am Eingriff verabreicht, kann trotz akzeptabler INR eine klinisch relevante Anti-FXa-Aktivität bestehen.

Klinische Risikobeurteilung

Schritt 1: Indikation und Zielbereich festlegen

Folgendes ist zu dokumentieren:

• Indikation für die VKA-Therapie
• verordneter INR-Zielbereich
• letzte INR und Stabilität in den vorangegangenen Monaten
• frühere Thrombose oder Embolie, insbesondere während einer Therapiepause
• Typ und Position einer mechanischen Herzklappe
• Datum der letzten venösen Thromboembolie, des letzten Schlaganfalls oder der letzten systemischen Embolie
• Nieren- und Leberfunktion
• Thrombozytenzahl und Hämoglobin bei relevantem Blutungsrisiko
• gleichzeitige Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR oder anderen Arzneimitteln, die die Hämostase beeinflussen
• geplantes Anästhesieverfahren, insbesondere neuraxiale Anästhesie
• Blutungsrisiko des Eingriffs und Folgen einer Blutung.

Schritt 2: Blutungsrisiko des Eingriffs beurteilen

Die Einstufung muss sowohl die Wahrscheinlichkeit einer Blutung als auch deren Folgen berücksichtigen. Ein kleines Hämatom nach Hautchirurgie lässt sich in der Regel komprimieren, während eine kleine Blutung im Spinalkanal oder intrakraniell zu bleibenden Funktionseinschränkungen führen kann.

Bei der Endoskopie gelten die diagnostische Endoskopie und die einfache Schleimhautbiopsie als Eingriffe mit niedrigem Risiko. Polypektomie, endoskopische Mukosaresektion, endoskopische Submukosadissektion, Sphinkterotomie und mehrere andere therapeutische Eingriffe haben ein höheres Blutungsrisiko. Bei Hochrisikoendoskopie werden in der Regel eine 5-tägige Warfarinpause und eine INR unter 1,5 empfohlen [2].

Schritt 3: Thromboembolisches Risiko während der Pause beurteilen

Das Risiko während einer kurzen Pause ist nicht dasselbe wie das jährliche Risiko des Patienten ohne Antikoagulation. Das perioperative absolute Risiko ist deutlich geringer, da die Expositionszeit kurz ist. In einer prospektiven Kohorte mit 1 293 Warfarinpausen traten innerhalb von 30 Tagen bei 0,7 Prozent Thromboembolien auf. Mehr als 80 Prozent der Pausen dauerten höchstens 5 Tage [16].

Die Grenzen sind als Orientierung zu verstehen und folgen im Wesentlichen der Risikoeinteilung internationaler Leitlinien und Übersichtsarbeiten [1,18]. Das thrombogene Potenzial des Eingriffs, Immobilisierung, aktive Malignität, frühere Komplikationen und begleitende Risikofaktoren müssen mitberücksichtigt werden.

Handlungsalgorithmus

flowchart TD
A["Elektiver Eingriff bei Patient<br>unter Warfarin"] --> B["Blutungsrisiko des Eingriffs<br>und Anforderung<br>an die INR festlegen"]
B --> C["Ist der Eingriff unter<br>fortgesetztem VKA möglich?"]
C -->|Ja| D["Prüfen, ob die INR<br>im Zielbereich liegt"]
D --> E["Warfarin fortführen und<br>lokale Hämostase planen"]
C -->|Nein| F["Letzte Warfarindosis Tag -6,<br>Pause Tag -5 bis Tag -1"]
F --> G["Hohes oder sehr hohes<br>thromboembolisches Risiko?"]
G -->|Nein| H["Kein Bridging"]
G -->|Ja| I["Eingriff verschieben oder<br>Bridging mit fachärztlicher<br>Beurteilung planen"]
H --> J["INR an Tag -1<br>oder Tag 0 kontrollieren, wenn<br>sichere Normalisierung nötig"]
I --> J
J --> K["Eingriff durchführen, wenn<br>Hämostaseanforderung erfüllt"]
K --> L["Warfarin am Abend von<br>Tag 0 oder Tag +1 wieder ansetzen,<br>wenn Hämostase gesichert"]
L --> M["Bei Bridging: NMH-Neustart<br>je nach Blutungsrisiko"]
M --> N["INR kontrollieren, bis<br>Zielbereich wieder erreicht"]

Vorgehen vor einem elektiven Eingriff bei einem mit Warfarin behandelten Patienten. Die meisten Eingriffe mit minimalem oder niedrigem Blutungsrisiko werden unter fortgesetzter VKA-Therapie durchgeführt, während eine Pause normalerweise Tag -5 bis Tag -1 umfasst und Bridging nach fachärztlicher Beurteilung den Patienten mit dem höchsten Risiko vorbehalten bleibt [1,2].

VKA vor elektiven Eingriffen

Eingriffe, bei denen Warfarin meist fortgeführt werden kann

Warfarin sollte nicht routinemäßig abgesetzt werden. Eine Fortführung ist häufig sicherer, wenn eine Blutung lokal erkannt und beherrscht werden kann.

Zahnmedizin

Einfache Zahnextraktionen und kleinere oralchirurgische Eingriffe können in der Regel unter fortgesetzter VKA-Therapie erfolgen, sofern die INR im verordneten Zielbereich liegt. Lokale Kompression, Naht, Gelatine- oder Kollagenschwamm und bei Bedarf lokale Tranexamsäure können eingesetzt werden. Ein Cochrane-Review fand, dass lokale Tranexamsäure bei VKA-behandelten Patienten Blutungen im Vergleich zu Placebo verringerte, die Datenbasis war jedoch klein und zeigte keine sichere Überlegenheit gegenüber anderen aktiven lokalen Hämostasemaßnahmen [4].

Eine aktuelle INR ist zu kontrollieren, insbesondere bei instabiler Einstellung, gleichzeitiger Antibiotikatherapie, neu aufgetretener Erkrankung oder früheren hohen Werten. Bei ausgedehnter Kieferchirurgie oder Eingriffen mit schwieriger lokaler Hämostase ist der Plan gemeinsam mit dem Kieferchirurgen und dem für die Antikoagulation Verantwortlichen zu erstellen.

Kataraktchirurgie

Warfarin kann bei unkomplizierter Kataraktchirurgie in der Regel fortgeführt werden. Eine Metaanalyse zeigte unter fortgesetztem Warfarin mehr kleinere Blutungen, die jedoch fast alle selbstlimitierend waren, etwa subkonjunktivale Blutungen oder ein kleines Hyphäma, ohne Beeinträchtigung des Sehvermögens [3]. Retrobulbärblockaden und andere Techniken mit schwer komprimierbarer Blutungslokalisation erfordern eine gesonderte anästhesiologische und ophthalmologische Beurteilung.

Hautchirurgie

Kleinere Exzisionen und oberflächliche dermatologische Chirurgie können in der Regel unter fortgesetzter VKA-Therapie durchgeführt werden. Sorgfältige Diathermie, Kompression, Naht und schriftliche Hinweise zu postoperativen Blutungen sind wichtiger als eine routinemäßige Therapiepause.

Endoskopie

Bei diagnostischer gastrointestinaler Endoskopie, auch mit begrenzter Schleimhautbiopsie, kann Warfarin in der Regel fortgeführt werden. Die INR darf in der Woche vor der Untersuchung den therapeutischen Bereich des Patienten nicht überschreiten. Liegt der Wert über dem Bereich, aber unter 5, wird die Tagesdosis reduziert, bis die INR wieder therapeutisch ist; bei einer INR über 5 wird die Untersuchung verschoben und der für die Antikoagulation Verantwortliche kontaktiert [2].

Besteht eine realistische Wahrscheinlichkeit für eine Polypektomie oder eine andere Hochrisikointervention, sollten Endoskopiker und Zuweiser vorab festlegen, ob die Untersuchung rein diagnostisch bleiben oder nach einer VKA-Pause erfolgen soll.

Herzschrittmacher und ICD

Bei Implantation oder Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers oder ICD wird die Fortführung von Warfarin gegenüber dem Absetzen mit Heparin-Bridging empfohlen. In BRUISE CONTROL trat ein klinisch relevantes Taschenhämatom bei 3,5 Prozent unter fortgesetztem Warfarin und bei 16,0 Prozent unter Heparin-Bridging auf [5]. Die CHEST-Leitlinie von 2022 spricht eine starke Empfehlung für die Fortführung des VKA bei diesen Eingriffen aus [1].

Ein späterer Cochrane-Review bewertete die Gesamtevidenz für unterbrochene gegenüber fortgesetzter Antikoagulation für mehrere Endpunkte als niedrig oder sehr niedrig, ändert aber nichts an der klinisch wichtigen Schlussfolgerung, dass Heparin-Bridging bei Schrittmacher- und ICD-Eingriffen nicht Standard sein sollte [19].

Katheterablation bei Vorhofflimmern

Die Katheterablation ist ein Sonderfall und folgt dem elektrophysiologischen Protokoll. In der COMPARE-Studie führte fortgesetztes therapeutisches Warfarin zu deutlich weniger periprozeduralen Schlaganfällen und transitorischen ischämischen Attacken (TIA) als das Absetzen mit NMH-Bridging, 0,25 Prozent gegenüber insgesamt 4,9 Prozent [20]. Der VKA darf daher nicht ohne ausdrückliche Anweisung des ablierenden Zentrums abgesetzt werden.

Eingriffe, die eine VKA-Pause erfordern

Für Eingriffe, bei denen eine normale oder nahezu normale Gerinnung erforderlich ist, wird üblicherweise folgendes Schema angewandt:

• Tag 0 ist der Tag des Eingriffs
• die letzte reguläre Warfarindosis wird normalerweise am Abend von Tag -6 eingenommen
• Warfarin wird von Tag -5 bis einschließlich Tag -1 ausgelassen
• die INR wird an Tag -1 oder Tag 0 kontrolliert, wenn der Eingriff eine sichere Normalisierung erfordert
• übliches Ziel ist eine INR unter 1,5, maßgeblich sind jedoch die spezifischen Anforderungen von Operateur und Anästhesist
• Warfarin wird in der Regel am Abend von Tag 0 oder an Tag +1 wieder angesetzt, sobald die Hämostase gesichert ist.

Pausen von weniger als 3 Tagen gehen mit einem höheren Risiko für eine fortbestehende Antikoagulation und Blutungen einher [21]. Trotz 5-tägiger Pause hatten in einer Kohorte etwa 7 Prozent der Patienten am Tag vor dem Eingriff eine INR von mindestens 1,6 oder benötigten Vitamin K. Ein höherer Ausgangswert war der deutlichste Prädiktor, konnte jedoch nicht alle Patienten mit langsamer Normalisierung zuverlässig identifizieren [6].

Wenn die INR noch zu hoch ist

Bei einer INR über dem Grenzwert des Eingriffs am Tag vor der Operation:

1. Prüfen, ob Warfarin tatsächlich ausgelassen wurde.
2. Beurteilen, ob der Eingriff verschoben werden kann.
3. Rücksprache mit dem für die Antikoagulation Verantwortlichen, dem Operateur und dem Anästhesisten halten.
4. Eine niedrige orale Dosis Vitamin K, häufig 1–2 mg, kann erwogen werden, wenn der Eingriff durchgeführt werden muss und nicht zu erwarten ist, dass die INR rechtzeitig spontan sinkt.
5. Vor dem Eingriff eine erneute INR-Kontrolle durchführen.

Höhere Vitamin-K-Dosen können eine mehrtägige Warfarinresistenz verursachen und sollen vor elektiver Chirurgie nicht routinemäßig gegeben werden. Prothrombinkomplexkonzentrat ist für die übliche elektive Normalisierung nicht indiziert, sondern für die akute Antagonisierung bei schwerer Blutung oder dringlichen Eingriffen vorgesehen.

Die Tabelle fasst die Maßnahmen zusammen, wenn die INR am Tag vor einem elektiven Eingriff über dem Grenzwert des Eingriffs liegt.

Bridging mit Heparin

Was Bridging bedeutet

Bridging ist eine therapeutische Antikoagulation mit NMH oder intravenösem unfraktioniertem Heparin (UFH) während eines Teils der Warfarinpause. Eine postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe in Standarddosis, etwa nach größeren orthopädischen oder abdominalen Eingriffen, ist nicht mit Bridging gleichzusetzen und kann unabhängig von der VKA-Langzeittherapie des Patienten indiziert sein.

Wann kein Bridging erfolgen soll

Vorhofflimmern

Bei Vorhofflimmern ohne mechanische Herzklappe wird kein routinemäßiges Bridging empfohlen. In BRIDGE wurden 1 884 Patienten auf Dalteparin 100 IE/kg zweimal täglich oder Placebo randomisiert. Arterielle Thromboembolien traten bei 0,3 bzw. 0,4 Prozent auf, schwere Blutungen hingegen bei 3,2 bzw. 1,3 Prozent [7]. Patienten mit mechanischer Herzklappe, Schlaganfall oder systemischer Embolie innerhalb von 12 Wochen sowie mehreren Arten von Hochrisikochirurgie waren ausgeschlossen.

CHA2DS2-VASc ist für die langfristige Abschätzung des Schlaganfallrisikos zu verwenden, ein hoher Punktwert allein ist jedoch kein ausreichender Grund für ein Bridging. Patienten mit sehr kurz zurückliegendem Schlaganfall oder systemischer Embolie sind dagegen nicht ausreichend untersucht und erfordern eine individuelle fachärztliche Beurteilung.

Frühere venöse Thromboembolie

Die meisten Patienten mit einer VTE vor mehr als 3 Monaten benötigen kein Bridging. In einer Kohorte mit 1 812 Warfarinpausen bei Patienten mit VTE betrug die Rate klinisch relevanter Blutungen 2,7 Prozent mit und 0,2 Prozent ohne Bridging, ohne signifikanten Unterschied bei rezidivierenden VTE [8].

Eine spätere Registerstudie zeigte, dass Bridging weiterhin bei fast der Hälfte der Patienten angewandt wurde, oft trotz niedrigen Rezidivrisikos. Klinische Ereignisse waren selten, und die Studie konnte keinen sicheren Nutzen des Bridgings nachweisen [9]. Praktische Empfehlungen raten daher, bei den meisten Patienten mit VTE die therapeutische INR ohne Bridging wiederherzustellen [10].

Häufige hereditäre Thrombophilie

Eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation oder die Prothrombinmutation G20210A ohne frische oder rezidivierende Thrombose ist normalerweise keine Indikation für ein Bridging. Das Risiko wird stärker durch eine aktuelle oder frühere Thrombose, den zeitlichen Abstand zum Ereignis und Komorbiditäten bestimmt als durch den Laborbefund allein [2,17]. Ein Antithrombin-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel geht mit einem höheren Thromboserisiko einher, doch auch diese Patienten benötigen in den meisten Fällen kein Bridging. Thrombophiliesyndrome sind gemeinsam mit einem Gerinnungsspezialisten zu beurteilen [2].

Wann Bridging erwogen werden kann

Ein Bridging kann nach multidisziplinärer Beurteilung sinnvoll sein bei:

• VTE innerhalb der letzten 3 Monate, insbesondere innerhalb des letzten Monats
• mechanischer Mitralklappe mit zusätzlichem Embolierisiko
• älterem mechanischem Klappentyp, etwa Kugelkäfigprothese oder Klappe mit einer einzelnen Kippscheibe (tilting disc)
• mechanischer Klappe und kürzlich aufgetretenem Schlaganfall, TIA, systemischer Embolie oder Klappenthrombose
• mehreren mechanischen Klappen
• dokumentierter Thrombose während einer früheren VKA-Pause
• Antiphospholipid-Syndrom mit früherer arterieller oder rezidivierender venöser Thrombose
• anderer sehr ausgeprägter Thrombophilie nach hämatologischer Beurteilung.

Bei geplanter Chirurgie innerhalb von 3 Monaten nach akuter VTE ist ein Aufschub in der Regel besser als der Versuch, das Risiko durch Bridging auszugleichen [2]. Das Antiphospholipid-Syndrom stellt eine besondere Hochrisikosituation dar, die verfügbaren Studien sind jedoch klein und stützen kein einheitliches Protokoll für alle Patienten [13].

Mechanische Herzklappen und widersprüchliche Empfehlungen

Die Evidenz ist bei mechanischen Herzklappen besonders unsicher. Europäische Klappenleitlinien haben traditionell ein Bridging empfohlen, wenn der VKA vor größeren Operationen abgesetzt werden muss, während nordamerikanische Leitlinien bei bestimmten Patienten mit moderner mechanischer Doppelflügel-Aortenklappe ohne zusätzliche Risikofaktoren eine Pause ohne Bridging akzeptieren [11].

PERIOP2 schloss 305 Patienten mit mechanischer Herzklappe ein, schloss aber unter anderem Patienten mit mehreren mechanischen Klappen, älterer Starr-Edwards-Klappe und mechanischer Klappe mit früherem Schlaganfall oder TIA aus. Alle erhielten präoperativ Dalteparin und wurden nur hinsichtlich des postoperativen Bridgings randomisiert. Postoperatives Dalteparin verringerte schwere Thromboembolien nicht, die Zahl der Klappenpatienten und der Ereignisse war jedoch gering [12]. Die Ergebnisse sprechen gegen ein routinemäßiges postoperatives Bridging, lassen sich aber nicht ohne Weiteres auf die Klappenpatienten mit dem allerhöchsten Risiko übertragen.

In der schwedischen Praxis sollten Entscheidungen bei mechanischen Herzklappen mit dem zuständigen Kardiologen oder Gerinnungsspezialisten abgestimmt werden. Klappentyp, Klappenposition, linksventrikuläre Funktion, Vorhofflimmern und frühere Embolien müssen aus dem Plan hervorgehen.

Praktisches Bridging-Schema

Wenn ein Bridging beschlossen wurde:

• Warfarin wird 5 Tage vor dem Eingriff abgesetzt
• therapeutisches NMH wird begonnen, wenn die INR unter den therapeutischen Bereich gefallen ist, häufig etwa an Tag -3
• die letzte therapeutische NMH-Dosis wird mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff gegeben
• intravenöses UFH wird in der Regel 4–6 Stunden vor dem Eingriff beendet, und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) muss sich normalisiert haben
• Warfarin wird wieder angesetzt, sobald die chirurgische Hämostase gesichert ist
• therapeutisches NMH wird frühestens nach 24 Stunden bei niedrigem Blutungsrisiko und in der Regel nach 48–72 Stunden bei hohem Blutungsrisiko wieder begonnen
• NMH wird fortgeführt, bis die INR gemäß dem individuellen Plan wieder therapeutisch ist; bei mechanischer Herzklappenprothese wird die parenterale Therapie in der Regel erst beendet, wenn die INR in Aortenposition 2,0 und in Mitralposition 2,5 überschreitet [11].

Das Bridging soll nicht zu einem festen Zeitpunkt wieder aufgenommen werden, sondern nach aktiver Beurteilung von Wunde, Drainage, Hämoglobin, Reoperationsrisiko und geplanten weiteren Interventionen. In BRIDGE traten schwere Blutungen nach median 7 Tagen auf. Bridging, Nierenerkrankung, Hochrisikoeingriffe, gleichzeitige Acetylsalicylsäure und eine postoperative INR über 3 waren unabhängige Risikofaktoren [22].

Dosierung beim Bridging

Die folgenden Dosierungen sind therapeutische Bridging-Dosen und dürfen nicht mit einer postoperativen Thromboseprophylaxe verwechselt werden. Lokale Fachinformationen und regionale Standards sind zu beachten. Bei eingeschränkter Nierenfunktion, hohem Alter, niedrigem Körpergewicht oder hohem Blutungsrisiko kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel auf UFH erforderlich sein.

Therapeutisches NMH zweimal täglich ergibt eine gleichmäßigere Antikoagulation, bedeutet aber auch ein erhebliches perioperatives Blutungsrisiko. Eine Anti-FXa-Bestimmung ist nicht routinemäßig erforderlich, kann aber bei schwerer Niereninsuffizienz, extremem Körpergewicht oder Verdacht auf Akkumulation angezeigt sein.

Neuraxiale Anästhesie und tiefe Blockaden

Neuraxiale Blutungen sind selten, können aber bleibende neurologische Schäden verursachen. Warfarin muss abgesetzt und die INR gemäß anästhesiologischem Standard normalisiert sein. Eine übliche Anforderung ist eine INR unter 1,5 sowohl bei neuraxialer Punktion als auch beim Entfernen eines Epiduralkatheters [23,24].

Bei therapeutischem NMH müssen vor einer neuraxialen Punktion oder Kathetermanipulation mindestens 24 Stunden vergangen sein. Therapeutisches NMH darf bei liegendem Epiduralkatheter nicht gegeben werden. Nach Katheterentfernung muss der Wiederbeginn sowohl an den Zeitpunkt der Katheterentfernung als auch an das Blutungsrisiko des chirurgischen Eingriffs angepasst werden [24].

Intravenöses UFH wird in der Regel 4–6 Stunden vor einer neuraxialen Punktion beendet, und die aPTT muss normal sein. Das Vorgehen ist stets vom zuständigen Anästhesisten zu bestätigen, da lokale Leitlinien restriktiver sein können.

Neu auftretende Rückenschmerzen, motorische oder sensible Schwäche, Harnverhalt oder das Wiederauftreten neurologischer Ausfälle nach neuraxialer Anästhesie müssen den Verdacht auf ein spinales Hämatom wecken und eine sofortige MRT sowie eine neurochirurgische Konsultation nach sich ziehen [23].

Wiederaufnahme nach dem Eingriff

Warfarin

Warfarin wird in der Regel mit der üblichen Erhaltungsdosis am Abend nach dem Eingriff oder am Folgetag wieder angesetzt, sofern die Hämostase gesichert ist. Die volle Wirkung wird nicht sofort erreicht.

Eine kleine randomisierte Studie zeigte, dass eine verdoppelte reguläre Tagesdosis in den ersten zwei Tagen bei 50 Prozent an Tag 5 eine INR von mindestens 2,0 ergab, verglichen mit 13 Prozent nach Wiederbeginn mit der Erhaltungsdosis allein [25]. Die Datenbasis ist zu klein, um eine routinemäßige Aufsättigung zu empfehlen, insbesondere nach größeren Operationen oder bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko. Standard ist daher die übliche Erhaltungsdosis, sofern der für die Antikoagulation Verantwortliche nichts anderes verordnet.

INR-Kontrolle

Der Zeitpunkt der Kontrolle wird individuell festgelegt. Nach unkompliziertem Wiederbeginn kann die Kontrolle häufig innerhalb von etwa einer Woche erfolgen. Eine frühere Kontrolle ist erforderlich bei:

• geänderter Warfarindosis
• Aufsättigungsdosis
• Antibiotika oder anderer neuer interagierender Medikation
• Verschlechterung der Leber- oder Nierenfunktion
• verminderter Nahrungsaufnahme
• Durchfall oder Erbrechen
• Blutung
• mechanischer Herzklappe oder anderem hohem thromboembolischem Risiko
• fortgesetzter NMH-Gabe, da das Bridging erst bei Erreichen der festgelegten INR-Grenze beendet werden soll.

Verzögerte Blutung

Das Blutungsrisiko endet nicht, wenn der Patient den OP-Bereich verlässt. Nach endoskopischer Therapie kann eine Blutung bis zu 1–2 Wochen später auftreten, oft nach Wiederaufnahme der Antikoagulation [2]. Der Patient soll schriftlich darüber informiert werden, an wen er sich bei zunehmendem Hämatom, anhaltender Wundblutung, Meläna, Hämatochezie, Hämaturie, starken Kopfschmerzen, neurologischen Symptomen oder Synkope wenden soll.

Niedrige INR unter laufender VKA-Therapie

Bestätigen, dass der Wert tatsächlich subtherapeutisch ist

Ausgangspunkt ist der individuelle Zielbereich des Patienten. Eine INR von 2,2 ist bei einem Ziel von 2,0–3,0 therapeutisch, bei einem höheren klappenspezifischen Ziel jedoch niedrig. Bei mechanischer Herzklappe liegt der Zielwert in der Regel zwischen 2,5 und 4,0 und richtet sich nach der Thrombogenität der Prothese sowie nach patientenbezogenen Risikofaktoren wie früherer Thromboembolie, Vorhofflimmern, begleitender Mitralstenose und linksventrikulärer Ejektionsfraktion unter 35 Prozent [11].

Außerdem prüfen:

• Fehler bei der Blutentnahme oder abweichendes Point-of-Care-Gerät
• vergessene oder falsch eingenommene Warfarindosen
• kürzlich geänderte Wochendosis
• vermehrte Zufuhr Vitamin-K-reicher Nahrung oder Nahrungsergänzungsmittel
• Alkoholkonsum
• Erbrechen, Durchfall oder veränderte Ernährung
• neue Arzneimittel oder abgesetzte interagierende Arzneimittel
• Sondenernährung
• kürzlich verabreichtes Vitamin K
• verbesserte Leberfunktion oder verminderte Krankheitsaktivität
• ob der niedrige Wert Teil eines längeren Trends ist.

Isoliert leicht erniedrigte INR

Bei einem zuvor stabilen Patienten mit einem einzelnen Wert höchstens 0,3 INR-Einheiten unter dem Zielbereich können eine unveränderte Wochendosis und eine erneute Kontrolle innerhalb von 7–14 Tagen vertretbar sein. Wiederholte vorübergehende Zusatzdosen können zu Überkorrektur und instabiler Einstellung führen [10].

Beispiel: Bei einem Ziel von 2,0–3,0 und einer isolierten INR von 1,8–1,9 bei einem stabilen Patienten ohne neues Thromboserisiko sind normalerweise weder NMH noch eine aggressive Warfarinanpassung erforderlich.

Deutlichere oder anhaltend subtherapeutische INR

Bei ausgeprägterer Abweichung:

1. Ursache klären.
2. Missverständnisse oder Interaktionen korrigieren.
3. Gesamte Wochendosis nach einem etablierten Dosierungsalgorithmus anpassen.
4. Frühere Kontrolle planen, angepasst an das Ausmaß der Abweichung und das Risiko des Patienten.
5. Beurteilen, ob der Patient kürzlich eine Thrombose hatte oder sich in einer initialen Behandlungsphase befindet.

Bei anhaltender Abweichung wird die Wochendosis häufig prozentual angepasst statt durch wiederholte große Einzeldosen. Eine praktische Empfehlung nennt üblicherweise Änderungen von etwa 5–20 Prozent je nach Ausmaß der Abweichung, die Dosierung soll jedoch dem lokalen VKA-Standard und dem bisherigen Dosisansprechen des Patienten folgen [10].

Soll eine niedrige INR überbrückt werden?

In der Regel nicht. In der Low INR Study wurden 1 080 zuvor stabile Patienten verfolgt, deren INR um mindestens 0,5 Einheiten unter den Zielbereich gefallen war. Eine Thromboembolie innerhalb von 90 Tagen trat bei 0,4 Prozent auf, verglichen mit 0,1 Prozent bei gematchten Patienten mit weiterhin therapeutischem Wert. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant [14].

In einer anderen klinischen Studie waren Komplikationen unabhängig von der Strategie selten. Bridging führte zu einer rascheren Rückkehr zur therapeutischen INR, war aber mit mehr Blutergüssen und deutlich höheren Kosten verbunden. Die Studie konnte nicht zeigen, dass Bridging Thrombosen verringerte [15].

Ein Bridging kann diskutiert werden, wenn der niedrige Wert eine längere Phase ohne wirksame Antikoagulation bei einem Patienten mit sehr hohem Risiko bedeutet, zum Beispiel bei:

• mechanischer Mitralklappe mit zusätzlichen Risikofaktoren
• kürzlich aufgetretener Klappenthrombose oder systemischer Embolie
• VTE im ersten Behandlungsmonat
• Antiphospholipid-Syndrom mit rezidivierender Thrombose
• mehreren vergessenen Dosen und voraussichtlich mehreren Tagen bis zur therapeutischen INR.

Nicht der einzelne Laborwert rechtfertigt dann das Bridging, sondern die Kombination aus sehr hohem Grundrisiko und der erwarteten Dauer der Phase mit unzureichender Antikoagulation.

Niedrige INR früh nach akuter VTE

In der Initialbehandlung einer akuten VTE gelten andere Grundsätze als bei einem isoliert niedrigen Wert unter stabiler Langzeittherapie. Wird Warfarin initial eingesetzt, muss es mindestens während der etablierten initialen Behandlungsphase und bis zum Erreichen einer therapeutischen INR gemäß lokalem Standard mit therapeutischem Heparin oder Fondaparinux überlappend gegeben werden. Eine niedrige INR in dieser Phase kann daher eine fortgesetzte oder erneut begonnene parenterale Therapie erfordern.

Verdacht auf neue Thrombose

Symptome eines Schlaganfalls, einer TIA, einer peripheren Embolie, einer Lungenembolie, einer tiefen Venenthrombose oder einer Klappendysfunktion sind notfallmäßig abzuklären. Eine niedrige INR darf nicht allein durch Dosiserhöhung behandelt werden, wenn der Patient gleichzeitig klinische Zeichen einer Thrombose aufweist.

Dokumentation und Verantwortung

Der Patient soll einen schriftlichen Plan erhalten, der Folgendes angibt:

• letzte Warfarindosis
• Tage ohne Warfarin
• Datum und Uhrzeit der INR-Kontrolle
• welche INR für den Eingriff erforderlich ist
• ob NMH gegeben werden soll, mit genauer Dosis und Uhrzeit
• letzte NMH-Dosis vor dem Eingriff
• wer über den postoperativen Wiederbeginn entscheidet
• erste Warfarindosis nach dem Eingriff
• gegebenenfalls NMH-Dosis nach dem Eingriff
• Datum der nächsten INR-Kontrolle
• Kontaktweg bei Blutung oder Thrombosesymptomen.

Widersprüchliche Anweisungen verschiedener Behandler sind ein häufiges Sicherheitsrisiko. Eine benannte Klinik oder ein benannter Arzt soll für den endgültigen Antikoagulationsplan verantwortlich sein. Standardisierte Protokolle und Gerinnungsambulanzen verbessern die Leitlinientreue und verringern unnötiges Bridging [17].

Nachsorge und Prognose

Nach einer kurzen, korrekt geplanten VKA-Pause ist das absolute thromboembolische Risiko für die meisten Patienten gering. Das Risiko steigt bei frischer Thrombose, Hochrisikoklappe, früherer Embolie und langer Pause. Bridging senkt dieses Risiko in den üblichen Patientengruppen nicht sicher, erhöht aber durchgängig die perioperativen Blutungen [7,8,21].

Eine systematische Nachsorge sollte umfassen:

• postoperative Blutungen, Hämatome und Notwendigkeit einer Reintervention
• Thrombosesymptome mindestens in den ersten 30 Tagen
• Zeit bis zur Wiederherstellung einer therapeutischen INR
• Gründe für einen verzögerten Wiederbeginn
• Medikationsänderungen und Ernährungsprobleme
• Lehren für künftige Eingriffe.

Eine Metaanalyse, die der CHEST-Leitlinie zugrunde lag, fand keine qualitativ hochwertige Evidenz, die ein Heparin-Bridging bei elektiven Eingriffen stützt. Bridging war dagegen mit einem erhöhten Risiko schwerer Blutungen verbunden [21]. Die wichtigste prognostische Maßnahme besteht daher selten darin, Heparin hinzuzufügen, sondern darin, unnötige VKA-Pausen zu vermeiden, die Unterbrechung so kurz wie möglich zu halten und die Therapie kontrolliert wieder aufzunehmen, sobald die Hämostase es zulässt.

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Anteil der Patienten mit Thromboembolie bzw. Blutung mit und ohne Heparin-Bridging. In BRIDGE wurden mit Warfarin behandelte Patienten mit Vorhofflimmern während der Pause auf Dalteparin oder Placebo randomisiert: Arterielle Thromboembolien waren in beiden Gruppen gleich selten, während schwere Blutungen mit Bridging mehr als doppelt so häufig waren [7]. In BRUISE CONTROL wurde fortgesetztes Warfarin mit Heparin-Bridging bei Schrittmacher- oder ICD-Eingriffen verglichen, mit klinisch relevantem Taschenhämatom als Endpunkt [5]. Die unterste Zeile bezieht sich auf eine Kohorte mit früherer VTE, in der Bridging zu mehr klinisch relevanten Blutungen ohne Unterschied bei rezidivierenden VTE führte [8].

Quellen

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