ZVK-assoziierte Infektion bei Erwachsenen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die ZVK-assoziierte Infektion umfasst die lokale Infektion an der Insertionsstelle, im Tunnel oder in der subkutanen Porttasche sowie die katheterassoziierte Blutstrominfektion. Die Diagnose einer Blutstrominfektion darf nicht allein deshalb gestellt werden, weil ein Patient mit ZVK eine positive Blutkultur hat. Vor Beginn der Antibiotikatherapie werden mindestens zwei Blutkultursets abgenommen, möglichst gleichzeitig aus einer peripheren Vene und aus jedem relevanten Katheterlumen. Eine katheterassoziierte Blutstrominfektion wird gestützt durch denselben Mikroorganismus in der peripheren Blutkultur und an der Katheterspitze oder dadurch, dass die Blutkultur aus dem ZVK mindestens 2 Stunden vor der gleichzeitig abgenommenen peripheren Kultur positiv wird. Eine fehlende Zeitdifferenz schließt einen Katheterfokus jedoch nicht aus, insbesondere nicht bei Staphylococcus aureus, Enterokokken oder Candida [1,2].

Bei Sepsis oder septischem Schock wird unmittelbar nach Abnahme der Kulturen eine empirische intravenöse Therapie begonnen, die Staphylokokken und, je nach Schweregrad und lokaler Resistenzlage, gramnegative Bakterien abdeckt. Bei relevantem Risiko einer invasiven Candidiasis wird ein Echinocandin ergänzt. Die Antibiotikatherapie wird deeskaliert, sobald Erreger und Resistenztestung vorliegen.

Kurzzeit-ZVK werden bei gesicherter katheterassoziierter Blutstrominfektion in der Regel entfernt. Alle Katheter sollten entfernt werden bei septischem Schock, Tunnel- oder Porttascheninfektion, Endokarditis, septischer Thrombose, persistierend positiven Blutkulturen nach 72 Stunden adäquater Therapie sowie bei Infektion mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida, Mykobakterien oder schwer eradizierbaren Hautbakterien [1]. Eine kathetererhaltende Therapie kann bei unkomplizierter Infektion eines unverzichtbaren Langzeitkatheters erwogen werden, vor allem bei koagulasenegativen Staphylokokken oder empfindlichen Enterokokken. Dann wird eine systemische Antibiotikatherapie mit einem Antibiotika-Lock und engmaschigen Kontrollkulturen kombiniert.

Die Therapiedauer wird ab dem ersten Tag mit negativen Blutkulturen gerechnet. Eine unkomplizierte Infektion wird nach Katheterentfernung in der Regel 5 bis 7 Tage bei koagulasenegativen Staphylokokken, 7 bis 14 Tage bei Enterokokken oder gramnegativen Bakterien und mindestens 14 Tage bei Candidämie behandelt. Eine unkomplizierte S. aureus-Bakteriämie erfordert mindestens 14 Tage wirksame Therapie, eine komplizierte Infektion 4 bis 6 Wochen. Endokarditis, septische Thrombose, Osteomyelitis oder persistierende Bakteriämie erfordern eine verlängerte Therapie, und ein Infektiologe sollte hinzugezogen werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Definitionen

Die Begriffe katheterassoziierte Blutstrominfektion und Blutstrominfektion bei zentralem Gefäßzugang sind nicht synonym.

CLABSI ist für die epidemiologische Surveillance vorgesehen und hat eine geringere Spezifität. Sie kann die Zahl der tatsächlich katheterassoziierten Infektionen überschätzen, insbesondere bei neutropenen Patienten, bei denen Bakterien über eine geschädigte Darmschleimhaut translozieren können [3]. Klinische Entscheidungen über eine Katheterentfernung sollten daher nach Möglichkeit auf CRBSI-Kriterien, Erreger, klinischem Verlauf und wahrscheinlicher alternativer Quelle beruhen.

Der Artikel beschränkt sich auf Infektionen im Zusammenhang mit zentralen Venenkathetern bei Erwachsenen, einschließlich nicht getunnelter ZVK, peripher eingeführter zentralvenöser Katheter, getunnelter Katheter, subkutaner Portsysteme und zentraler Dialysekatheter. Das Management reiner peripherer Venenkatheterinfektionen und präventive Maßnahmen werden nicht näher behandelt.

Häufigkeit und Folgen

Die Inzidenz variiert stark mit Versorgungssetting, Patientengruppe, Kathetertyp und verwendeter Definition. Bei hämatologischen und onkologischen Patienten wurden 0,5 bis 10 Infektionen pro 1 000 Kathetertage berichtet. Höhere Raten finden sich während einer Neutropenie und nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation [3]. Bei heimparenteraler Ernährung schätzte eine Metaanalyse die Inzidenz auf 0,85 CRBSI und 1,65 CLABSI pro 1 000 Kathetertage [4].

Die Infektion führt zu längerer Krankenhausverweildauer, höheren Kosten und dem Risiko des Verlusts des zentralvenösen Zugangs. In einer Metaanalyse betrug die Odds Ratio für die Krankenhausmortalität bei CLABSI 2,75 in nicht gematchten Studien und 1,51 in Studien, die unter anderem nach Krankheitsschwere gematcht waren [5]. Die Prognose wird stark durch Grunderkrankung, Sepsisschwere, Erreger und das Vorliegen einer Endokarditis oder eines anderen metastatischen Fokus beeinflusst.

Die häufigsten Erreger sind:

• koagulasenegative Staphylokokken
• S. aureus
• Enterokokken
• Enterobacterales
• P. aeruginosa und andere nicht fermentierende gramnegative Stäbchen
• Candida-Arten

Bei onkologischen Patienten machen gramnegative Bakterien häufig 20 bis 40 Prozent der Fälle aus und Candida in der Regel 2 bis 13 Prozent. Polymikrobielle Infektionen kommen vor, insbesondere bei schwerer Erkrankung, parenteraler Ernährung und langer Katheterliegedauer [3].

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Mikroorganismen können den Katheter auf vier wesentlichen Wegen erreichen:

1. Migration von der Haut entlang der Katheteraußenseite
2. intraluminale Kontamination über Konnektoren und Injektionsmembranen
3. hämatogene Streuung aus einem anderen Infektionsfokus
4. kontaminierte Infusionslösung, was selten ist, aber bei Häufungen vermutet werden sollte

In den ersten etwa 14 Kathetertagen überwiegt häufig die extraluminale Ausbreitung von der Insertionsstelle. Bei Langzeitkathetern gewinnt die intraluminale Ausbreitung über den Katheteransatz an Bedeutung [1,3].

Mikroorganismen haften am Kathetermaterial und bilden einen Biofilm. Die extrazelluläre Matrix des Biofilms und die geringe Stoffwechselaktivität der Bakterien vermindern die Empfindlichkeit gegenüber der Immunabwehr und systemisch verabreichten Antibiotika. Dies erklärt, warum die Infektion trotz in vitro empfindlichem Erreger und klinischer Besserung rezidivieren kann, insbesondere wenn der Katheter belassen wird [6].

Wichtige Risikofaktoren sind:

• lange Katheterliegedauer und häufige Manipulation
• parenterale Ernährung oder Blutprodukte
• Neutropenie und hämatologische Neoplasie
• Intensivbehandlung, Sepsis und Multiorganversagen
• femoraler Katheter
• Hämodialysekatheter
• gleichzeitige katheterassoziierte Thrombose
• mehrere Lumina oder Katheter gleichzeitig
• eingeschränkte Katheterfunktion, die Ausdruck einer Thrombose oder Fibrinummantelung sein kann
• frühere Katheterinfektion oder Kolonisation mit resistenten Bakterien

Thrombose und Infektion verstärken sich gegenseitig. Der Katheter schädigt das Gefäßendothel und begünstigt die Thrombusbildung, während die Infektion die Gerinnung aktiviert und den Thrombus infizieren kann. Eine septische Thrombose ist daher bei Schwellung, Schmerzen, Kollateralvenen, Katheterdysfunktion oder persistierender Bakteriämie in Betracht zu ziehen.

Klinisches Bild

Systemische Infektion

Fieber und Schüttelfrost sind am häufigsten, haben aber eine geringe Spezifität. Weitere Manifestationen sind:

• Hypotonie oder septischer Schock
• neu aufgetretene Verwirrtheit
• Tachykardie und Tachypnoe
• verschlechterter Allgemeinzustand ohne erkennbaren Fokus
• Schüttelfrost beim Spülen oder bei Benutzung des Katheters
• rezidivierende Bakteriämie mit demselben Erreger
• steigende Entzündungsparameter

Symptome, die während einer Infusion oder kurz nach Manipulation am Katheter beginnen, erhärten den Verdacht, sind aber nicht diagnostisch. Neutropene, immunsupprimierte und ältere Patienten können sowohl Fieber als auch lokale Entzündungszeichen vermissen lassen.

Lokale Infektion

Das gesamte Kathetersystem ist zu inspizieren, nicht nur die Hautdurchtrittsstelle. Achten Sie auf Rötung, Induration, Druckschmerz, Sekretion, Hautnekrose oder Fluktuation über einem Port. Bei getunnelten Kathetern ist der subkutane Verlauf zu palpieren.

Lokale Entzündungszeichen haben eine höhere Spezifität als Fieber, aber eine geringe Sensitivität. Fehlende Rötung oder fehlender Eiter schließen daher eine Blutstrominfektion nicht aus [1].

Zeichen einer komplizierten Infektion

Aktiv erfragen und suchen:

• neu aufgetretenes Herzgeräusch, Herzinsuffizienz oder embolische Phänomene
• Rückenschmerzen, Knochenschmerzen oder fokale Gelenkschmerzen
• neurologische Symptome
• pleuritische Schmerzen, Hämoptysen oder multiple Lungeninfiltrate
• einseitige Schwellung oder Schmerzen an Hals, Schulter oder Arm
• persistierendes Fieber oder positive Blutkulturen nach 48 bis 72 Stunden
• Schmerzen über Implantaten, Gefäßprothesen, Herzschrittmacher oder Gelenkprothese

S. aureus neigt besonders zu Endokarditis und metastatischer Infektion. Etwa ein Drittel aller S. aureus-Bakteriämien wird durch einen tiefen Fokus kompliziert und etwa 12 Prozent durch eine Endokarditis [7].

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Zuerst ist zu beurteilen, ob der Patient eine Sepsis oder einen septischen Schock hat. Parallel werden dokumentiert:

• Kathetertyp, Indikation und Liegedauer
• Insertionsstelle und Anzahl der Lumina
• frühere Kulturbefunde und Antibiotika
• laufende parenterale Ernährung oder Dialyse
• Neutropenie und andere Immunsuppression
• prothetisches Material
• mögliche alternative Infektionsfoki

Blutbild, CRP, Elektrolyte, Leberwerte, Kreatinin und Laktat werden nach klinischem Bedarf bestimmt. Procalcitonin kann das Vorliegen einer bakteriellen Infektion stützen, aber nicht klären, ob der Katheter die Quelle ist. Eine Metaanalyse berichtete eine Sensitivität von 85 Prozent und eine Spezifität von 89 Prozent, die Studien waren jedoch klein, verwendeten unterschiedliche Grenzwerte und hatten ein erhebliches Verzerrungsrisiko [8]. Procalcitonin darf daher Blutkulturen und Fokussuche nicht ersetzen.

Blutkultur

Blutkulturen vor der ersten Antibiotikagabe abnehmen, sofern dies die Behandlung einer Sepsis nicht verzögert.

1. Mindestens zwei vollständige Blutkultursets abnehmen.
2. Ein Set aus einer peripheren Vene abnehmen.
3. Gleichzeitig ein Set aus dem ZVK abnehmen, eindeutig mit Lumen und Entnahmeort beschriftet.
4. Bei Mehrlumenkathetern sollte eine Probe aus jedem Lumen erwogen werden, insbesondere wenn der Katheter belassen werden soll.
5. Ist eine periphere Abnahme unmöglich, werden mindestens zwei Sets aus verschiedenen Lumina abgenommen.
6. Jede Flasche mit dem empfohlenen Blutvolumen füllen, in der Regel 8 bis 10 ml.

Peripher abgenommene Kulturen haben eine höhere Spezifität als über den Katheter abgenommene, da Proben über den Katheter leichter kontaminiert werden oder lediglich eine intraluminale Kolonisation widerspiegeln [1].

Eine einzelne Blutkultur mit koagulasenegativen Staphylokokken bei einem klinisch stabilen Patienten kann eine Kontamination sein. Neue gleichzeitige periphere und über den Katheter abgenommene Kulturen sind abzunehmen, bevor der Katheter entfernt oder eine Antibiotikatherapie begonnen wird, sofern der Zustand des Patienten dies erlaubt [1].

Mikrobiologische Diagnosekriterien

Die Differential Time to Positivity ist praktisch gut anwendbar und kann unnötige Katheterentfernungen reduzieren [9]. Die Sensitivität des Tests variiert jedoch mit dem Erreger. In einer klinischen Studie betrug die Sensitivität beim 2-Stunden-Grenzwert nur 34 Prozent für S. aureus, 40 Prozent für Enterokokken und 60 Prozent für koagulasenegative Staphylokokken [2]. Eine fehlende Zeitdifferenz darf daher bei S. aureus-Bakteriämie oder Candidämie nicht allein als Grundlage dienen, um einen Katheter zu belassen [10,11].

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Differential Time to Positivity und ihre Fähigkeit, eine katheterassoziierte von einer anderen Blutstrominfektion zu unterscheiden, ausgedrückt als Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) je Erreger in einer monozentrischen Studie mit 512 Blutstrominfektionen, bei denen derselbe Erreger sowohl in der über den Katheter abgenommenen als auch in der peripheren Kultur wuchs. Eine AUC von 0,5 entspricht keiner Diskriminierung. Die Diskriminierungsfähigkeit war niedrig für die häufigen grampositiven Bakterien und für Enterobacterales ohne AmpC-Bildung, mäßig für P. aeruginosa und hoch für AmpC-bildende Enterobacterales. Für das Gesamtkollektiv betrug die AUC 0,70 [2].

Kultur des Katheters und lokale Befunde

Die Katheterspitze wird kultiviert, wenn der Katheter wegen Infektionsverdachts entfernt wird. Die Spitze eines aus anderen Gründen entfernten Katheters nicht routinemäßig kultivieren. Etwa 5 cm der Spitze in ein steriles, trockenes Röhrchen geben. Bei Entfernung eines Portsystems sollte auch Material aus dem Portreservoir kultiviert werden.

Von eitrigem Sekret einen Abstrich abnehmen. Ein positiver Hautabstrich kann jedoch eine Kolonisation darstellen, und ein negativer Abstrich schließt eine tiefe Tunnel- oder Porttascheninfektion nicht aus [3].

Bildgebung und Echokardiographie

Die Kompressionssonographie mit Doppler ist die Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf Thrombose der Hals- oder Armvenen. Eine Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel kann bei zentral gelegener Thrombose, Abszess oder septischen Lungenembolien erforderlich sein.

Bei S. aureus-Bakteriämie sollte eine transthorakale Echokardiographie erfolgen. Eine transösophageale Echokardiographie wird empfohlen bei:

• persistierender Bakteriämie oder persistierendem Fieber
• Klappenprothese, intrakardialer Elektrode oder anderer endovaskulärer Prothese
• pathologischem oder unzureichendem transthorakalem Befund
• klinischen Embolien
• unklarer Dauer der Bakteriämie
• Verdacht auf metastatische Infektion

Die transösophageale Echokardiographie ist sensitiver. In einer Metaanalyse hatte die transthorakale Echokardiographie mit der transösophagealen Echokardiographie als Referenzmethode eine Sensitivität von etwa 61 Prozent [7].

Bei Enterokokkenbakteriämie wird die Notwendigkeit einer Echokardiographie anhand von Spezies, Dauer der Bakteriämie, Klappenerkrankung, ambulantem Erwerb und Vorliegen einer anderen Quelle beurteilt. Eine routinemäßige Echokardiographie ist dagegen bei rasch abklingender unkomplizierter gramnegativer CRBSI nach Katheterentfernung selten notwendig [12].

flowchart TD
A["Verdacht auf ZVK-assoziierte<br>Infektion"] --> B["Sepsisschwere und<br>andere Infektionsfoki beurteilen"]
B --> C["Mindestens zwei Blutkultursets:<br>peripher und aus dem ZVK"]
C --> D["Empirische intravenöse<br>Therapie beginnen, bei Sepsis<br>direkt nach Kulturabnahme"]
D --> E["Septischer Schock, Endokarditis,<br>septische Thrombose, Tunnel-<br>oder Porttascheninfektion?"]
E -->|Nein| F["Nachweis von S. aureus,<br>P. aeruginosa, Candida<br>oder Mykobakterien?"]
F -->|Nein| G["Unverzichtbarer Langzeitkatheter,<br>der schwer zu ersetzen ist?"]
G -->|Ja| H["Kathetererhaltungsversuch<br>nach infektiologischem Konsil:<br>systemische<br>Antibiotikatherapie<br>und Antibiotika-Lock"]
H --> I["Positive Kontrollkultur nach<br>48–72 Stunden oder<br>klinische Verschlechterung?"]
E -->|Ja| X["Katheter umgehend entfernen,<br>Katheterspitze kultivieren und<br>gezielt behandeln"]
F -->|Ja| X
G -->|Nein| X
I -->|Ja| X
X --> L["Positive Blutkultur nach<br>72 Stunden adäquater<br>Therapie?"]
L -->|Ja| M["Endokarditis, septische<br>Thrombose und metastatischen<br>Fokus abklären, Therapie verlängern"]
L -->|Nein| J["Gezielte Therapie abschließen<br>und auf Rezidiv achten"]
I -->|Nein| J

Management bei Verdacht auf ZVK-assoziierte Blutstrominfektion. Der Katheter wird entfernt bei septischem Schock, tiefer lokaler Infektion, endovaskulärer Komplikation, Hochrisikoerreger oder wenn er nicht unverzichtbar ist. Eine kathetererhaltende Therapie mit Antibiotika-Lock wird nur bei einem unverzichtbaren Langzeitkatheter versucht und abgebrochen, wenn die Kontrollkultur positiv bleibt oder sich der Patient verschlechtert [1,3].

Differenzialdiagnosen

Der Verdacht auf eine ZVK-Infektion darf die Suche nach anderen Foki nicht beenden.

Bei neutropenen Patienten können Enterobacterales, Viridans-Streptokokken und Enterokokken trotz liegendem ZVK gastrointestinalen Ursprungs sein. Umgekehrt kann ein Patient, der die Surveillance-Kriterien für einen Schleimhautbarriereschaden erfüllt, dennoch eine echte CRBSI haben [3].

Therapie

Sofortmaßnahmen

Bei septischem Schock wird das etablierte Sepsis-Management mit rascher Antibiotikatherapie, Flüssigkeitsgabe, Vasopressoren bei Bedarf und angemessener Überwachungsstufe befolgt. Der Katheter soll nur dann benutzt werden, wenn dies für die Akuttherapie notwendig ist, bevor ein alternativer Zugang gesichert ist.

Frühzeitig über ein infektiologisches Konsil entscheiden bei:

• S. aureus, Candida oder Mykobakterien
• resistenten gramnegativen Bakterien
• Endokarditis, Thrombose oder metastatischer Infektion
• persistierender Bakteriämie
• Dialysekatheter oder sehr eingeschränktem venösen Zugang
• geplanter kathetererhaltender Therapie

Empirische Antibiotikatherapie

Die empirische Therapie richtet sich nach Sepsisschwere, wahrscheinlichem Fokus, lokaler Resistenzlage, früheren Kulturbefunden, Antibiotikaexposition, Neutropenie und Kolonisation mit resistenten Bakterien.

Bei schwer kranken Patienten sollte die Therapie in der Regel abdecken:

• Staphylokokken, einschließlich MRSA, sofern ein lokales oder individuelles Risiko dies rechtfertigt
• gramnegative Bakterien einschließlich P. aeruginosa
• Candida bei ausgewählten Risikofaktoren

Risikofaktoren, die eine empirische antimykotische Therapie begründen, sind unter anderem septischer Schock in Verbindung mit parenteraler Ernährung, langdauernde Breitspektrum-Antibiotikatherapie, hämatologische Neoplasie, Stammzell- oder Organtransplantation, femoraler Katheter oder Candida-Kolonisation an mehreren Lokalisationen [1].

In Schweden ist die MRSA-Prävalenz oft niedriger als in den Ländern, in denen die internationalen Leitlinien erarbeitet wurden. Empirisches Vancomycin für alle Patienten mit Verdacht auf ZVK-Infektion ist daher nicht selbstverständlich. Die Wahl soll dem lokalen Behandlungsprogramm und dem MRSA-Risiko des Patienten folgen. Bei Verdacht auf eine Infektion mit methicillinempfindlichen Staphylokokken ist Cloxacillin in der schwedischen Praxis Mittel der ersten Wahl.

Arzneimitteldosierungen

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Die Dosierung ist an Körpergewicht, Organfunktion, Dialyseverfahren, Resistenztestung und lokale Leitlinien anzupassen.

Bei methicillinempfindlichem S. aureus ist Vancomycin auf Cloxacillin oder Cefazolin umzustellen, da Betalaktam-Antibiotika zu besseren Ergebnissen führen. Bei MRSA werden Vancomycin oder Daptomycin eingesetzt. Eine routinemäßige Kombinationstherapie hat die klinischen Ergebnisse bei S. aureus-Bakteriämie nicht verbessert und wird nicht empfohlen [7].

Wann der Katheter entfernt werden muss

Der Katheter ist umgehend zu entfernen bei:

• septischem Schock oder klinischer Verschlechterung
• Eiter, Abszess oder Nekrose im Tunnel oder in der Porttasche
• Endokarditis oder anderem metastatischen Fokus
• septischer Thrombose
• Blutkultur, die nach 72 Stunden adäquater Therapie positiv bleibt
• S. aureus
• P. aeruginosa
• Candida oder anderen Pilzen
• Mykobakterien
• Bacillus, Micrococcus oder Cutibacterium mit wiederholt positiven peripheren Kulturen
• multiresistentem Erreger, bei dem eine sichere Eradikation unwahrscheinlich ist

Kurzzeitkatheter sollten zudem bei gesicherter Infektion mit gramnegativen Stäbchen oder Enterokokken entfernt werden [1].

Bei S. aureus-Bakteriämie ist ein belassener intravaskulärer Katheter mit mehr hämatogenen Komplikationen assoziiert, und eine Entfernung nach mehr als 3 Tagen mit einem höheren Rezidivrisiko [7]. Bei gramnegativer CRBSI war das Belassen des Katheters der stärkste identifizierte Risikofaktor für ein Rezidiv [13]. In einer älteren onkologischen Kohorte rezidivierten alle fünf Patienten, die den Katheter behielten, gegenüber 1 Prozent nach Entfernung [14].

Bei Candidämie wird eine frühe Entfernung empfohlen, wenn der Katheter die wahrscheinliche Quelle ist und der Eingriff sicher durchgeführt werden kann. Randomisierte Daten fehlen, die meisten Beobachtungsstudien sprechen jedoch für die Entfernung [15].

Einen infizierten Katheter nicht routinemäßig über einen Führungsdraht wechseln. Das Verfahren birgt das Risiko einer Kontamination des neuen Katheters. Ein Wechsel über Führungsdraht kann ausnahmsweise bei Dialysekathetern diskutiert werden, wenn der venöse Zugang kritisch ist und der Patient rasch stabilisiert wurde, die Evidenz ist jedoch unsicher [16].

Kathetererhaltende Therapie

Eine kathetererhaltende Therapie kann erwogen werden, wenn alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• der Langzeitkatheter ist medizinisch unverzichtbar oder schwer zu ersetzen
• der Patient ist hämodynamisch stabil
• es liegt keine Tunnel- oder Porttascheninfektion vor
• es besteht kein Verdacht auf Endokarditis, septische Thrombose oder metastatische Infektion
• die Bakteriämie lässt sich voraussichtlich eradizieren
• der Erreger ist weder Candida noch Mykobakterium, S. aureus oder P. aeruginosa
• Kontrollblutkulturen können durchgeführt werden

Die systemische Antibiotikatherapie wird mit einem Antibiotika-Lock in allen Lumina kombiniert. Die Blocklösung besteht aus einer hohen lokalen Antibiotikakonzentration in genau dem Volumen, das das Katheterlumen füllt. Die Lösung verbleibt, solange der Katheter nicht benutzt wird, und wird in der Regel mindestens täglich oder nach jeder Dialysesitzung gewechselt. Präparat, Konzentration, Kompatibilität mit Heparin oder Citrat und Stabilität sind gemeinsam mit Apotheke, Mikrobiologie und Infektiologie festzulegen. Ein allgemeines Standardrezept ist ungeeignet, da Kathetervolumen und physikalische Kompatibilität variieren.

Bei heimparenteraler Ernährung erhöhte die zusätzliche antimikrobielle Lock-Therapie im Vergleich zur alleinigen systemischen Antibiotikatherapie die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Kathetererhalts, Odds Ratio 1,75. Rezidive waren ebenfalls seltener, die Datenlage bestand jedoch überwiegend aus Beobachtungsstudien [17]. Für Hämodialysekatheter ist die randomisierte Evidenz sehr unsicher und zeigt nicht sicher, dass eine Katheterstrategie überlegen ist [16].

Eine antimykotische Lock-Therapie ist keine Standardtherapie bei Candidämie. Die klinischen Daten sind unzureichend, und der Katheter sollte in der Regel entfernt werden [18].

Bei einem Kathetererhaltungsversuch werden nach 48 bis 72 Stunden erneut periphere und über den Katheter abgenommene Blutkulturen gewonnen. Der Katheter wird entfernt, wenn eine Kontrollkultur positiv bleibt oder sich der Patient verschlechtert.

Gezielte Therapie und Therapiedauer

Die Therapiedauer wird ab dem ersten Tag mit negativen Blutkulturen gerechnet und setzt eine adäquate Fokuskontrolle voraus.

Nach Katheterentfernung führte eine Therapie von höchstens 3 Tagen bei unkomplizierter Infektion mit koagulasenegativen Staphylokokken in einer retrospektiven Studie nicht zu schlechteren Ergebnissen als eine längere Therapie, 5 bis 7 Tage bleiben jedoch eine vorsichtige Standardoption [19].

Bei unkomplizierter gramnegativer CRBSI nach Katheterentfernung sprechen neuere Daten dafür, dass 7 Tage ausreichen können. In einer Kohorte betrug die Rezidivrate 6,4 Prozent, und das Belassen des Katheters war der einzige starke Rezidivfaktor. Die prospektive Kurzzeittherapiegruppe war jedoch klein [13]. Neutropenie, langsames klinisches Ansprechen, multiresistente Bakterien oder unzureichende Fokuskontrolle rechtfertigen eine individuell längere Therapie.

Bei Enterokokkenbakteriämie ist die Evidenz zum Kathetererhalt widersprüchlich. Eine frühe Entfernung scheint günstig zu sein, wenn sie ohnehin indiziert ist, die Selektion stabilerer Patienten für eine kathetererhaltende Therapie erschwert jedoch die Interpretation [20].

Septische Thrombose

An eine septische Thrombose ist bei persistierender Bakteriämie, Schwellung, Schmerzen oder Katheterdysfunktion zu denken. Die Diagnose erfordert eine radiologisch nachgewiesene Thrombose in Verbindung mit Bakteriämie oder Fungämie.

Der Katheter wird entfernt, und die antimikrobielle Therapie wird in der Regel über 4 bis 6 Wochen gegeben. Eine Antikoagulation sollte bei tiefer Venenthrombose nach individueller Abwägung von Blutungsrisiko, Thrombozytopenie und Ausdehnung der Thrombose erwogen werden. Die Evidenz beruht überwiegend auf Beobachtungsstudien. In einer onkologischen Kohorte mit S. aureus und septischer Thrombose war eine Therapie von weniger als 28 intravenösen Tagen mit einer höheren Mortalität assoziiert und eine Antikoagulation mit besseren Behandlungsergebnissen [21]. Die Ergebnisse lassen sich nicht unkritisch auf alle Erreger oder Patientengruppen übertragen.

Nachsorge und Prognose

Kontrollkulturen

Wiederholte Blutkulturen abnehmen:

• nach 24 bis 48 Stunden bei S. aureus, fortlaufend bis sie negativ sind
• täglich oder jeden zweiten Tag bei Candidämie, bis die Sanierung dokumentiert ist
• nach 48 bis 72 Stunden bei kathetererhaltender Therapie
• bei persistierendem Fieber, klinischer Verschlechterung oder Verdacht auf endovaskuläre Infektion

Routinemäßige Kontrollkulturen nach einer rasch ausgeheilten gramnegativen CRBSI sind nicht immer erforderlich, wenn der Katheter entfernt wurde und sich der Patient gebessert hat [12]. Neue Kulturen sind jedoch bei Immunsuppression, resistenten Bakterien oder unsicherer Fokuskontrolle abzunehmen.

Neuer zentraler Zugang

Wenn klinisch möglich, sollte ein neuer Langzeitkatheter erst gelegt werden, wenn die Blutkulturen negativ sind und sich der Patient gebessert hat. Bei akutem Bedarf wird eine neue anatomische Lokalisation gewählt. Den neuen Katheter nicht durch infizierte Haut oder in ein thrombosiertes Gefäß legen.

Nach S. aureus-Bakteriämie, Candidämie oder persistierender Bakteriämie sollte vor Anlage eines neuen permanenten Zugangs eine negative Kultur dokumentiert sein. Dialysepatienten können für die Fortsetzung der Behandlung einen temporären Zugang benötigen, was gemeinsam von Nephrologie, Infektiologie und interventioneller Expertise geplant werden sollte.

Klinische Nachsorge

Während und nach der Therapie überwachen:

• Fieber und Kreislauf
• Negativierung der Blutkulturen
• Nieren- und Leberfunktion
• Arzneimittelspiegel, wo relevant
• Kreatinkinase unter Daptomycin
• lokale Zeichen an der früheren Insertionsstelle
• Symptome einer Endokarditis, Thrombose oder metastatischen Infektion

Ein Rezidiv mit demselben Erreger innerhalb von Wochen nach Therapieende spricht für einen verbliebenen Biofilm, einen infizierten Thrombus, eine Endokarditis oder einen anderen nicht drainierten Fokus. Dann ist eine erneute vollständige Fokussuche durchzuführen.

Die S. aureus-Bakteriämie hat eine Mortalität von 15 bis 30 Prozent und erfordert eine besonders strukturierte Nachsorge. Eine Bakteriämie, die mindestens 48 Stunden persistiert, ist mit höherer Mortalität und mehr metastatischen Infektionen assoziiert [7]. Ein infektiologisches Konsil war in Beobachtungsstudien mit besseren Ergebnissen assoziiert.

Eine erfolgreiche kathetererhaltende Therapie sollte nicht allein als initiale Fieberfreiheit definiert werden. Klinische Ausheilung, negative Kontrollkulturen und Rezidivfreiheit über mindestens 30 bis 90 Tage sollten einbezogen werden. In einer Metaanalyse zur heimparenteralen Ernährung betrug der gepoolte Anteil erfolgreicher Kathetererhaltung 68 Prozent, der Erfolg war jedoch bei koagulasenegativen Staphylokokken höher als bei S. aureus oder polymikrobieller Infektion [17].

Quellen

1. Mermel LA et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19489710
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