Nach einem Herzstillstand ist Zeit der entscheidende Faktor. Lebensrettende Maßnahmen müssen ohne Verzögerung beginnen und rasch aufeinander folgen. Diese Abfolge wird als Überlebenskette (engl. chain of survival) bezeichnet (Abbildung 1).
Beim außerklinischen Herzstillstand (OHCA) sind viele Beteiligte Teil dieser Kette: Laien als Ersthelfer, die Leitstelle, First Responder (Polizei, Feuerwehr, Hilfsorganisationen, Sicherheitsdienste), das Rettungsdienstpersonal (Notfallsanitäter, Rettungssanitäter, Notärzte), das innerklinische Reanimationsteam sowie Intensivstationen und weitere Einheiten, die reanimierte Patienten betreuen.
Warum die ersten drei Glieder entscheiden
Mit jedem Glied der Kette steigen Fertigkeiten, Komplexität und Kosten. Für das Überleben sind jedoch die ersten drei Glieder grundlegend: den Herzstillstand erkennen und Hilfe rufen, mit Thoraxkompressionen beginnen, defibrillieren. Diese drei Schritte kann jeder ausführen, auch ein Laie ohne Vorkenntnisse in der kardiopulmonalen Reanimation (CPR).
Rasch einsetzende Thoraxkompressionen, Beatmung und, wenn möglich, Defibrillation sind die stärksten Determinanten des Überlebens. Alle späteren Maßnahmen setzen geschultes Fachpersonal voraus, etwa die endotracheale Intubation, mechanische Reanimationsgeräte oder das Temperaturmanagement. Gemessen an der Number Needed to Treat (NNT) sind sie deutlich weniger effektiv.
Die Number Needed to Treat (NNT) gibt an, wie viele Patienten behandelt werden müssen, damit einer davon profitiert. Bei einer NNT von 10 müssen 10 Personen behandelt werden, damit eine Person gerettet wird.
Die größten Chancen liegen also in den ersten Minuten. Diese Zeit gestalten Laien, First Responder und der Rettungsdienst. Mehrere Studien zeigen allerdings, dass sich die Eintreffzeiten des Rettungsdienstes in den letzten Jahren deutlich verlängert haben (Abbildung 2). Umso größer wird die Verantwortung der Menschen, die vor Ort sind.
Die Überlebenskette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied. Eine hervorragende Intensivtherapie kann eine zehnminütige No-Flow-Zeit nicht ausgleichen. Umgekehrt verliert eine perfekte Laienreanimation ihren Wert, wenn der Patient nach ROSC keine strukturierte Weiterbehandlung erhält.
Die Laienreanimation als größter Fortschritt
Die deutlichste Verbesserung der letzten Jahrzehnte ist der starke Anstieg der Laienreanimationsquote (Abbildung 3). In Schweden erhielten im Jahr 1990 etwa 31 % aller Patienten mit OHCA eine Laienreanimation, im Jahr 2020 waren es 82 % (Jerkeman et al).
Dieser Anstieg ist kein Zufall. Er ist das Ergebnis jahrzehntelanger Schulungen, der Telefonreanimation durch die Leitstellen und später App-basierter Ersthelfersysteme. Mehrere Studien zeigen, dass eine Laienreanimation die Überlebenswahrscheinlichkeit beim OHCA ungefähr verdoppelt (Hasselqvist-Ax et al).
Damit möglichst viele Laien helfen können, müssen sie in den Basismaßnahmen der Reanimation (BLS, Basic Life Support) geschult werden. Die Kurse sollten von zertifizierten Instruktoren nach den offiziellen Leitlinien (ERC, AHA, ILCOR) gestaltet werden.
Die Glieder der Überlebenskette im Überblick
| Glied | Inhalt | Wer kann es durchführen? |
|---|---|---|
| 1. Früherkennung und Notruf | Bewusstlosigkeit und fehlende normale Atmung erkennen, Notruf 112 absetzen | jeder |
| 2. Basismaßnahmen der Reanimation (BLS) | Thoraxkompressionen, gegebenenfalls Beatmung | jeder, bei Bedarf mit Anleitung durch die Leitstelle |
| 3. Frühdefibrillation | Einsatz eines AED oder manuellen Defibrillators | jeder (öffentlich zugängliche AED), First Responder, Rettungsdienst |
| 4. Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) | Atemwegsmanagement, Gefäßzugang, Medikamente, Behandlung reversibler Ursachen | Rettungsdienst, Notarzt, Klinikteam |
| 5. Postreanimationsbehandlung | Koronarangiographie, Intensivtherapie, Temperaturmanagement, Prognoseabschätzung | Klinik, Intensivstation |
Die klassische Darstellung des European Resuscitation Council (ERC) umfasst vier Glieder: Früherkennung und Notruf, frühe Reanimation, frühe Defibrillation und Postreanimationsbehandlung. Die American Heart Association (AHA) führt die erweiterten Maßnahmen als eigenes Glied und hat 2020 die Erholung (engl. recovery) als weiteres Glied ergänzt. Die hier gewählte Darstellung mit fünf Gliedern folgt im Kern der AHA. Alle Darstellungen betonen dieselbe Reihenfolge und dieselbe Priorität der ersten Minuten.
Erkennen und Notruf
Ist kein medizinisches Fachpersonal in der Nähe, müssen Laien sofort Hilfe rufen (Notruf 112) und mit den Basismaßnahmen beginnen. Beim innerklinischen Herzstillstand (IHCA) wird entsprechend das Reanimationsteam alarmiert.
Die Regel ist bewusst einfach gehalten: Eine bewusstlose Person, die nicht normal atmet, wird als Herzstillstand behandelt. Der häufigste Fehler in diesem Glied ist die Fehldeutung von Schnappatmung als normale Atmung. Auch ein kurzer Krampfanfall zu Beginn eines Herzstillstands kann Helfer in die Irre führen.
Basismaßnahmen der Reanimation (BLS)
Thoraxkompressionen kann jeder durchführen. Ist kein anwesender Helfer geschult, leitet der Leitstellendisponent telefonisch an (Telefonreanimation). Die Thoraxkompressionen haben Vorrang vor der Beatmung.
Alle Mitarbeiter im Rettungsdienst sind in BLS geschult. Zunehmend werden zusätzlich zum Rettungswagen auch First Responder und Ersthelfer zum OHCA alarmiert, etwa über App-basierte Systeme. Sie treffen oft vor dem Rettungsdienst ein und können die Zeit bis zum ersten Schock deutlich verkürzen.
Die Ausführung im Detail beschreibt das Kapitel Basismaßnahmen der Reanimation (BLS).
Frühdefibrillation
Öffentlich zugängliche automatisierte externe Defibrillatoren (AED) kann jeder bedienen. Das Gerät analysiert den Rhythmus selbst und gibt nur bei einem defibrillierbaren Rhythmus einen Schock frei. First Responder sind häufig mit AED ausgestattet. Ein AED nützt jedoch nur, wenn er gefunden wird: Registrierung bei der Leitstelle, gute Beschilderung und Zugänglichkeit rund um die Uhr sind Teil dieses Glieds.
Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)
Hierzu gehören Atemwegsmanagement, Gefäßzugang, Medikamente und die gezielte Suche nach reversiblen Ursachen. Siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS).
Postreanimationsbehandlung
Die Behandlung nach Wiederkehr des Spontankreislaufs ist ein eigenständiges Glied. Sie entscheidet maßgeblich über das neurologische Ergebnis. Siehe Postreanimationsbehandlung nach ROSC und Kurz- und langfristige Prognoseabschätzung nach Herzstillstand.
Eintreffzeit des Rettungsdienstes und Überleben
In dicht besiedelten Gebieten mit vielen Rettungsmitteln und kurzen Eintreffzeiten ist das Überleben höher als in dünn besiedelten Gebieten (Girotra et al). Wie stark die Eintreffzeit das Ergebnis beeinflusst, zeigt Abbildung 4: Traf der Rettungswagen innerhalb von 6 Minuten ein, überlebten 19,5 % der Patienten 30 Tage, bei mehr als 15 Minuten nur 8,2 %. Bei defibrillierbarem Initialrhythmus ist der Unterschied noch ausgeprägter.
Die Zeit bis zur Laienreanimation, bis zur Defibrillation und bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes gehören zu den stärksten Prädiktoren des Überlebens (Kragholm et al). Ihr Einfluss reicht über die Akutphase hinaus. Auch unter den Patienten, die die ersten 30 Tage überlebt haben, ist die Sterblichkeit im ersten Jahr niedriger, wenn Laien reanimiert oder defibrilliert haben (Abbildung 5). Nach Defibrillation durch Laien lag sie bei 2 %, ohne Laienreanimation bei 15,5 %. Frühe Hilfe rettet also nicht nur Leben, sie verbessert auch die Qualität des Überlebens.
Teamarbeit und Kommunikation am Notfallort
Wer zu einem Herzstillstand hinzukommt, stellt sich mit Namen und Beruf vor und nennt klar die eigenen Fertigkeiten. Das Reanimationsmaterial wird sofort lokalisiert und geholt.
Gute Kommunikation folgt wenigen Regeln. Anweisungen werden laut, deutlich und an eine namentlich genannte Person gerichtet. Die Person bestätigt den Auftrag und meldet, wenn er erledigt ist (Closed-Loop-Kommunikation), etwa: „Anna, bitte Adrenalin 1 mg i.v.“, „Adrenalin 1 mg i.v., verstanden“, „Adrenalin ist gegeben“. Aufgaben laufen parallel, nicht nacheinander: Während einer komprimiert, klebt ein anderer die Defibrillator-Elektroden, ein dritter bereitet den Atemweg vor.
Zeit bis zur ersten Defibrillation
Im Jahr 2020 hatten in Schweden etwa 17 % der außerklinischen Herzstillstände einen defibrillierbaren Initialrhythmus, im Jahr 1990 etwa 40 % (Jerkeman et al). In anderen Registern liegen die Anteile etwas höher (siehe Epidemiologie des Herzstillstands). Zwei Faktoren bestimmen diesen Anteil vor allem.
Der erste ist die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes und damit bis zur ersten EKG-Ableitung. Defibrillierbare Rhythmen gehen im Verlauf in nicht defibrillierbare über, also in PEA und Asystolie. Je länger die Eintreffzeiten, desto seltener findet der Rettungsdienst noch einen defibrillierbaren Rhythmus.
Der zweite ist der Anteil der Herzstillstände, die durch ventrikuläre Arrhythmien ausgelöst werden. Er hängt vor allem von der Häufigkeit akuter und chronischer koronarer Herzkrankheit, der Herzinsuffizienz und anderer struktureller Herzerkrankungen ab. Die Inzidenz des tödlichen akuten Myokardinfarkts hat in den letzten Jahrzehnten stark abgenommen, während die Prävalenz der Herzinsuffizienz leicht zugenommen hat.
Wie Thoraxkompressionen die Dauer eines defibrillierbaren Rhythmus verlängern können, erklären die Kapitel Das 3-Phasen-Modell des plötzlichen Herzstillstands und Die Physiologie der kardiopulmonalen Reanimation.
Wo die Kette typischerweise reißt
| Glied | Typische Schwachstelle | Gegenmaßnahme |
|---|---|---|
| Erkennen | Schnappatmung wird als normale Atmung gedeutet | gezielte Abfrage durch die Leitstelle, Schulung |
| Laienreanimation | Zögern aus Angst, etwas falsch zu machen | Telefonreanimation, klare Botschaft: Nichtstun ist der einzige echte Fehler |
| Frühdefibrillation | Standort des nächsten AED unbekannt | AED-Register, Beschilderung, App-alarmierte Ersthelfer |
| Rettungsdienst | lange Pausen in den Thoraxkompressionen, späte Schockabgabe | Training, Feedbacksysteme, Laden des Defibrillators während der Kompressionen |
| Übergabe | Informationsverlust beim Wechsel der Versorgungsebene | strukturierte Übergabe, Dokumentation der Zeiten |
Literatur
Girotra S, van Diepen S, Nallamothu BK, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest survival in the United States. Circulation 2016;133:2159-2168.
Jerkeman M, Sultanian P, Lundgren P, et al. Trends in survival after cardiac arrest: a Swedish nationwide study over 30 years. Eur Heart J 2022. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414
Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2017;376:1737-1747. PMID: 28467879
Holmén J, Herlitz J, Ricksten SE, et al. Shortening Ambulance Response Time Increases Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. J Am Heart Assoc 2020;9:e017048. PMID: 33107394
Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson DA, et al. Association of bystander and first-responder intervention with survival after out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. JAMA 2015;314:255-264.
Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol 1999;83(5B):88D-90D.