Der Herzstillstand ist die gemeinsame Endstrecke praktisch aller tödlich verlaufenden Erkrankungen. Er ist zugleich eine der wenigen akut lebensbedrohlichen Situationen, in der das Handeln von Laien über Leben und Tod entscheiden kann. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Bedeutung des Herzstillstands, die zeitkritischen Zusammenhänge und die organisatorischen Anforderungen an die Versorgung. Die einzelnen Aspekte werden in den folgenden Kapiteln vertieft, etwa in Epidemiologie des Herzstillstands, Die Überlebenskette beim plötzlichen Herzstillstand und Ursachen des plötzlichen Herzstillstands. Die verwendeten Begriffe sind in Terminologie des plötzlichen Herzstillstands und der Reanimation erläutert.
Hearts too good to die
Im Jahr 1961 veröffentlichte das Journal of the American Medical Association (JAMA) einen Artikel mit dem Titel Hearts too good to die (JAMA, 1961). Untersucht wurden 500 Fälle eines tödlich verlaufenen Myokardinfarkts. Die Autoren berichteten, dass bei 60 bis 70% der Fälle weder eine Erkrankung des Myokards noch ein akutes Koronarsyndrom vorlag. Die Mehrzahl der Betroffenen war demnach herzgesund und wurde durch ein plötzliches, zufälliges elektrisches Ereignis aus dem Leben gerissen. Aus dem Artikel:
[...] Of every 10 such victims, the heart in 6 or 7 showed no recent disease in coronary arteries or in heart muscle. In other words, the heart today is anatomically the same as it was yesterday except that an electrical charge developed which fibrillated the heart. This electrical factor came and killed and disappeared and was not found in the dead heart. The cause of death in these victims is not explained on the basis of morbid anatomy. This is not a new experience for either the pathologist or the internist. That there is something lacking in our understanding of this problem is indicated when death occurs after the victim was given "a clean bill of health" and no explanation of death [...]
Herzen zu retten, die zu gut sind, um zu sterben, ist das Ziel der kardiopulmonalen Reanimation (CPR).
Plötzlicher Herzstillstand und plötzlicher Herztod
Der Herzstillstand ist der Sterbemechanismus der meisten Erkrankungen, auch nichtkardiovaskulärer. Er kann erwartet oder unerwartet eintreten. Die häufigste Ursache des Herzstillstands sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Plötzliche, unerwartete Herzstillstände verursachen 50% aller Todesfälle durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und bei etwa der Hälfte dieser Todesfälle ist der Herzstillstand die Erstmanifestation der Herz-Kreislauf-Erkrankung. Darüber hinaus gehen 50% aller durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verlorenen Lebensjahre auf plötzliche Herzstillstände zurück (Myerburg et al). Der plötzliche, unerwartete Herzstillstand ist der Sterbemechanismus bei etwa der Hälfte aller Menschen mit Herzinsuffizienz (Packer et al) und bei 30% der Menschen mit Diabetes mellitus (Cavallari et al).
Organisatorische Herausforderungen
Die optimale Versorgung des plötzlichen Herzstillstands erfordert umfassende Anstrengungen und Ressourcen, von der kontinuierlichen Schulung von Laien in der Bevölkerung bis zur hochspezialisierten Postreanimationsbehandlung. Da die Mehrzahl der Herzstillstände außerhalb von Krankenhäusern auftritt, umfasst die Versorgungskette Laien, Leitstellendisponenten, Rettungsdienst, First Responder (Polizei, Feuerwehr, Hilfsorganisationen), Notaufnahme, Intensivstation, Herzkatheterlabor bzw. kardiologische Überwachungsstation, Normalstationen und Rehabilitationseinrichtungen. Je nach Ursache des Herzstillstands sind weitere Einheiten entscheidend, zum Beispiel der Schockraum bei Trauma.
Um die Ergebnisse beim außerklinischen Herzstillstand (engl. out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) und beim innerklinischen Herzstillstand (engl. in-hospital cardiac arrest, IHCA) zu verbessern, sind sorgfältige, evidenzbasierte Planungen auf gesellschaftlicher Ebene (z. B. Schulungsprogramme für Laienreanimation, in Deutschland etwa die Kampagne Prüfen. Rufen. Drücken. und die jährliche Woche der Wiederbelebung) sowie auf lokaler Ebene (z. B. Rettungsdienst- und Klinikalgorithmen, Reanimationsteams) erforderlich.
Reanimation beginnen oder unterlassen
Bei einem unerwarteten Herzstillstand einer Person mit irgendeiner Überlebenschance ist die kardiopulmonale Reanimation zu beginnen. Ist der Herzstillstand die erwartete Folge eines Krankheitsverlaufs (z. B. bei terminaler Tumorerkrankung oder terminaler Herzinsuffizienz), soll nicht reanimiert werden. Auch bei sicheren Todeszeichen oder offensichtlich nicht überlebbaren Verletzungen wird die Reanimation nicht begonnen. Für Situationen, in denen auf eine Reanimation verzichtet werden soll, um aussichtslose Maßnahmen und eine unerwünschte Belastung der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu vermeiden, wird im Englischen der Begriff do not attempt CPR (DNACPR) verwendet. Im deutschsprachigen Raum gilt hierfür der dokumentierte Patientenwille (Patientenverfügung, Notfallplan bzw. ärztliche Anordnung) sowie die ärztliche Beurteilung der Aussichtslosigkeit.
In der Akutsituation sind die Umstände oft unklar. Unsicherheit besteht hinsichtlich der No-Flow-Zeit, der Low-Flow-Zeit, des Patientenwillens und der Vorgeschichte. Da das Risiko eines Reanimationsversuchs äußerst gering ist, die Folgen eines unrechtmäßigen Unterlassens jedoch katastrophal sein können, wird im Zweifel mit der Reanimation begonnen, mitunter auch bei Personen, die biologisch bereits tot sind oder bei denen nicht hätte reanimiert werden sollen. Solche Versuche werden meist früh abgebrochen, und der Beginn der Reanimation verschafft zusätzliche Zeit für die Entscheidungsfindung. Weil die Myokardnekrose später einsetzt als der zerebrale Infarkt (nach etwa 20 Minuten gegenüber etwa 4 Minuten), kann eine aussichtslose Reanimation trotz eingetretenem Hirntod noch eine elektrische Herzaktivität auslösen. Diese Aktivität erlischt innerhalb weniger Minuten nach Beendigung der Beatmung.
Der Zeitfaktor: Time is neurons
Die Bedeutung der Zeit kann beim Herzstillstand nicht überschätzt werden. Eine sofortige Reanimation ist entscheidend. Sie ist zu beginnen, sobald ein Herzstillstand vermutet wird. Patienten mit außerklinischem Herzstillstand werden unter laufender Reanimation in das Krankenhaus transportiert, sofern die Reanimation nicht vor Ort erfolgreich ist oder abgebrochen wird (Details siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)).
Die Überlebensrate beim OHCA liegt je nach Region zwischen 3% und 20%. Die großen regionalen Unterschiede erklären sich durch abweichende Kriterien für den Beginn der Reanimation, unterschiedliche Einschlusskriterien der Studien und Register sowie die Unsicherheit kleiner Stichproben in manchen Ländern. Das mediane Alter beim OHCA beträgt 66 Jahre, 66% der Betroffenen sind männlich (Gräsner et al). Beim IHCA liegt die mediane Zeit bis zur Reanimation bei 1 Minute. Beim OHCA hat sich das Eintreffintervall des Rettungsdienstes in Schweden zwischen 1990 und 2020 von 5 auf 11 Minuten mehr als verdoppelt (Jerkeman et al).
Ventrikuläre Arrhythmien
Die ventrikuläre Tachykardie (VT) ist bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung (z. B. Herzinsuffizienz, ischämische Herzkrankheit) relativ häufig. Die meisten VT terminieren zwar spontan, eine schnelle VT kann jedoch, besonders bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, zu Synkope und Kreislaufkollaps führen. Die Koronarperfusion nimmt dann deutlich ab, und die VT kann in Kammerflimmern (VF) und Herzstillstand übergehen. Dieser Zustand sistiert praktisch nie spontan.
Auch paroxysmales Kammerflimmern kann in verschiedenen Situationen auftreten (z. B. bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder akuter Myokardischämie). Einige Sekunden Kammerflimmern können asymptomatisch bleiben, das Risiko eines Herzstillstands ist jedoch sehr hoch, und ein zum Herzstillstand führendes Kammerflimmern endet kaum jemals von selbst. Grundlagen zu den Rhythmen finden sich in Rhythmusstörungen vor und während des Herzstillstands.
Der biologische Tod tritt innerhalb von Minuten (etwa 5 bis 8 Minuten) nach dem Herzstillstand ein, wenn nicht sofort reanimiert wird. Eine sofortige, effektive Reanimation erzeugt etwa 15 bis 25% des normalen Herzzeitvolumens. Das genügt, um tödliche zerebrale Schäden für mehrere Minuten hinauszuzögern, bis ein ROSC erreicht werden kann.
Neue Verfahren: eCPR
Die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR, ECMO unter laufender Reanimation) kann für eine eng definierte Subgruppe von Patienten lebensrettend sein. Der eCPR-Alarm wird nach prähospitalen oder innerklinischen Protokollen ausgelöst. Es wurden mehrere, leicht unterschiedliche Einschlusskriterien vorgeschlagen und untersucht, die sich in Altersgrenze, No-Flow-Zeit, Low-Flow-Zeit, Initialrhythmus und Zeit bis zur Kanülierung unterscheiden. Die Kernfragen sind jedoch, ob die zugrunde liegende Ursache potenziell reversibel ist und ob die langfristige Prognose gut ist. Die eCPR schafft Zeit, bis definitive Maßnahmen (z. B. Koronarintervention) wirken oder eingeleitet werden können. Die wissenschaftliche Grundlage ist uneinheitlich (Suverein et al). In der INCEPTION-Studie lebten 20% der Patienten mit refraktärem außerklinischem Herzstillstand, die der extrakorporalen Reanimation zugeteilt wurden, nach 30 Tagen mit günstigem neurologischem Ergebnis, ohne signifikanten Unterschied zur konventionellen Reanimation (Suverein et al). Details finden sich in Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR).
Kontinuierliche Schulung und Qualitätssicherung
Alle Fachpersonen und Gesundheitssysteme, die Patienten mit Herzstillstand versorgen, sollten kontinuierlich in der Reanimation geschult werden und ihre Algorithmen und Leistungen regelmäßig evaluieren. Die Evaluation erfolgt anhand validierter Ergebnisparameter, etwa 30-Tage-Überleben, zerebrale Leistungsfähigkeit der Überlebenden, Überleben bis zur Krankenhausentlassung, Zeit bis zum Beginn der Reanimation, Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes und Zeit bis zur ersten Defibrillation. In Deutschland werden entsprechende Daten unter anderem im Deutschen Reanimationsregister erfasst.
Kernaussagen
| Aspekt | Kernaussage |
|---|---|
| Häufigkeit | Der Herzstillstand ist der Sterbemechanismus der meisten Erkrankungen |
| Ursache | Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Ursache |
| Erstmanifestation | Bei etwa 50% der plötzlichen Herztodesfälle ist der Herzstillstand die Erstmanifestation |
| Zeitfaktor | Jede Minute ohne Reanimation verringert die Überlebenschance |
| Entscheidungsregel | Im Zweifel reanimieren, Abbruch folgt gegebenenfalls früh |
| Systemebene | Laien, Leitstelle, Rettungsdienst und Klinik bilden eine gemeinsame Versorgungskette |
Literatur
Sudden Cardiac Arrest Risk Assessment: Population Science and the Individual Risk Mandate. JAMA Cardiology 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.0266
Cavallari I, Bhatt DL, Steg PG, et al. Causes and Risk Factors for Death in Diabetes: A Competing-Risk Analysis From the SAVOR-TIMI 53 Trial. J Am Coll Cardiol 2021;77(14):1837-1840. PubMed
Packer M. What causes sudden death in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction? Eur Heart J 2020;41(18):1757-1763. PubMed
Rawshani A, Herlitz J. Annual Report of the Swedish Cardiopulmonary Resuscitation Registry (SCRR). Jahresbericht
Nolan JP, Ferrando P, Soar J, et al. Increasing survival after admission to UK critical care units following cardiopulmonary resuscitation. Crit Care 2016;20(1):219. PubMed
Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation 2016;105:188-195. PubMed
Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, et al. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2023;388:299-309. PubMed