Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind Intoxikationen als Ursache eines Herzstillstands besonders häufig, vor allem durch den Missbrauch verschreibungspflichtiger Medikamente und illegaler Substanzen. Die Opioidüberdosierung ist in dieser Altersgruppe weltweit derzeit eine der wichtigsten Ursachen. Zur Einordnung im Gesamtspektrum siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands.
Vergiftungen und Arzneimitteltoxizität
Zahlreiche Substanzen können einen Herzstillstand oder eine schwere kardiopulmonale Depression auslösen. Tabelle 1 zeigt Substanzen, für die ein spezifisches Antidot zur Verfügung steht. Die schädlichen Wirkungen dieser Substanzen lassen sich unter Umständen aufheben, wenn die Maßnahmen frühzeitig erfolgen. Steht kein Antidot zur Verfügung, müssen supportive Maßnahmen durchgeführt und die Vitalfunktionen künstlich aufrechterhalten werden, bis die Substanz renal oder hepatisch eliminiert oder durch ein Dialyseverfahren entfernt worden ist.
Tabelle 1. Substanzen mit spezifischem Antidot
| Substanz | Antidot |
|---|---|
| Paracetamol | N-Acetylcystein |
| Anticholinergika | Physostigmin |
| Faktor-Xa-Inhibitoren (z. B. Apixaban) | Andexanet alfa |
| Benzodiazepine | Flumazenil (Krampfrisiko bei Mischintoxikation, z. B. mit trizyklischen Antidepressiva) |
| Schwarze Witwe (Spinnenbiss) | Latrodectus-Antivenin |
| Botulismus (Botulinumtoxin) | Botulismus-Antitoxin |
| Betablocker | Glukagon i.v. |
| Calciumkanalblocker | Calcium i.v., hochdosiertes Insulin mit Glukose i.v. |
| Carbamate | Atropin, Pralidoxim |
| Cyanid | Hydroxocobalamin; Cyanid-Antidot-Set (Amylnitrit, Natriumnitrit, Natriumthiosulfat; in Deutschland alternativ 4-DMAP mit Natriumthiosulfat) |
| Dabigatran | Idarucizumab |
| Digitalisglykoside (Digoxin, Digitoxin, Oleander) | Digoxin-spezifische Fab-Fragmente |
| Ethylenglykol | Fomepizol oder Ethanol |
| Schwermetalle | Chelatbildner |
| Radiojod (ionisierende Strahlung) | Kaliumjodid |
| Eisen | Deferoxamin |
| Isoniazid | Pyridoxin (Vitamin B6) |
| Methanol | Fomepizol oder Ethanol |
| Methämoglobinbildner | Methylenblau |
| Methotrexat | Leucovorin (Folinsäure), Glucarpidase (Carboxypeptidase G2) |
| Opioide | Naloxon (Wirkdauer oft kürzer als die des Opioids, erneute Atemdepression möglich) |
| Organophosphate | Atropin, Oxim (Obidoxim; in anderen Ländern Pralidoxim) |
| Sulfonylharnstoffe | Octreotid |
| Thallium | Berliner Blau |
| Trizyklische Antidepressiva | Natriumbikarbonat |
| Unfraktioniertes Heparin | Protamin |
| Valproinsäure | L-Carnitin (begrenzte Evidenz) |
| Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin, Phenprocoumon) | Vitamin K, Frischplasma (FFP), Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) |
Vorgehen bei Verdacht auf Vergiftung und Herzstillstand
Die Vergiftung als Ursache des Herzstillstands ist oft zunächst nicht bekannt. Fremdanamnese, Auffindesituation (Tablettenverpackungen, Spritzen, Gasquellen), Hautbefunde, Pupillen und Geruch liefern erste Hinweise. Bis die richtige Versorgungsebene erreicht ist, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden.
- Reanimation
- Beginn der Reanimation gemäß Standardleitlinie (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Auf Mund-zu-Mund-Beatmung ist zu verzichten, wenn Chemikalien wie Cyanid, Schwefelwasserstoff, ätzende Substanzen oder Organophosphate beteiligt sind (Lott et al., ERC 2021).
- Der Eigenschutz der Helfer hat Vorrang, bei Gefahrstoffen gegebenenfalls unter Einbeziehung der Feuerwehr.
- Expertise hinzuziehen
- Kontaktaufnahme mit der nationalen oder regionalen Giftinformationszentrale (in der Schweiz Tox Info Suisse unter der Nummer 145, in Österreich die Vergiftungsinformationszentrale Wien unter +43 1 406 43 43) sowie Alarmierung des Rettungsdienstes über die Notrufnummer 112.
- Frühzeitige Kontaktaufnahme mit der nächstgelegenen Intensivstation mit toxikologischer Erfahrung. Schwere Vergiftungen erfordern aufwendige Behandlung, oft mit Hämodialyse, Intubation und längerem intensivmedizinischem Aufenthalt.
- Antidot
- Das spezifische Antidot wird bei Verdacht auf Vergiftung unverzüglich gegeben.
- Dekontamination
- Die Kleidung entfernen, wenn sie möglicherweise mit dem Toxin kontaminiert ist.
- Haut und Augen bei Verdacht auf Exposition mit Kochsalzlösung (NaCl) spülen.
- Eine Magenspülung soll wegen des Aspirationsrisikos und unklarer Evidenz nicht routinemäßig eingesetzt werden. Sie kommt nur nach einer potenziell tödlichen Ingestion innerhalb einer Stunde, durch geschultes Personal und bei gesichertem Atemweg in Betracht. Eine Darmspülung (Whole Bowel Irrigation) kann nach Ingestion großer Mengen Eisen, Lithium oder Kalium oder bei Retardpräparaten erwogen werden. Sie ist zu vermeiden, wenn ein Darmverschluss, eine Perforation oder ein Ileus vermutet wird (Lott et al., ERC 2021).
- Bei intubierten Patienten kann Aktivkohle über eine Magensonde in einer Dosis von 0,5 bis 1 g/kg gegeben werden. Liegt die Ingestion mehr als eine Stunde zurück, wird auf Aktivkohle verzichtet, außer die aufgenommene Substanz bildet Bezoare oder liegt als Retardformulierung vor. Hinweis: Aktivkohle ist unwirksam bei Alkoholen, Lithium und Schwermetallen.
- Elimination beschleunigen
- Eine Harnalkalisierung (Urin-pH ≥ 7,5) mit einer intravenösen Natriumbikarbonat-Infusion kann bei Giftstoffen mit renaler Elimination eingesetzt werden, am häufigsten bei Salicylatvergiftung. Eine forcierte Diurese (3 bis 6 ml/kg/h) mit Harnalkalisierung kann bei schweren Phenobarbital- und Herbizidvergiftungen erwogen werden. Die häufigste Komplikation ist die Hypokaliämie (Lott et al., ERC 2021).
- Erweiterte Eliminationsverfahren
- Hämodialyse
- Hämofiltration
- Plasmapherese
Praxistipps
- Bei Intoxikationen sind die Patienten häufig jung und ohne relevante Vorerkrankung. Eine verlängerte Reanimation ist daher oft gerechtfertigt, insbesondere solange auf die Wirkung eines Antidots oder auf Eliminationsverfahren gewartet wird.
- Bei Opioidintoxikation steht die Beatmung (Oxygenierung) im Vordergrund. Naloxon wird titriert gegeben, um Entzugssymptome und Agitation zu vermeiden.
- Bei breiten QRS-Komplexen und ventrikulären Arrhythmien im Rahmen einer Intoxikation mit Natriumkanalblockade (z. B. trizyklische Antidepressiva) ist Natriumbikarbonat das Mittel der Wahl.
- Bei refraktärem Herzstillstand durch Vergiftung kann die extrakorporale Reanimation in ausgewählten Fällen eine Option sein (siehe Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (ECPR)).
- Zum initialen Vorgehen außerhalb des Herzstillstands siehe Intoxikation: Kurzübersicht zu Antidota und initialem Vorgehen.
Referenzen
DeBehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. The hemodynamic and arterial blood gas response to asphyxiation: a canine model of pulseless electrical activity. Resuscitation 1995;30:16975.
Safar P, Paradis NA, Weil MH. Asphyxial cardiac arrest. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, editors. Cardiac arrest:the science and practice of resuscitation medicine.
Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiology and outcome of adult out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin in Osaka: a population-based study. BMJ Open 2014;4:e006462.
Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hanging-associated out-of-hospital cardiac arrests in Melbourne, Australia. Emerg Med 2013;30:3842.
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma 1989;29:1430-3.
Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Use of CPR in hemorrhagic shock, a dog model. J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.
Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorrhageinduced traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2019;140: 37-42.
Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Open-chest versus closed-chest cardiopulmonary resuscitation in trauma patients with signs of life upon hospital arrival: a retrospective multicenter study. Crit Care 2020;24:541.
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth 2019;123:e3849.
Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Resuscitation 2012;83:120611.
Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. The effects of calcium and sodium bicarbonate on severe hyperkalaemia during cardiopulmonary resuscitation: a retrospective cohort study of adult in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2016;98:10511.
Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Does appropriate treatment of the primary underlying cause of PEA during resuscitation improve patients’ survival? Resuscitation 2012;83:81922.
Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Successful resuscitation from accidental hypothermia of 11.8 degrees C: where is the lower bound for human beings? Eur J Cardiothorac Surg 2020;58:10912.
Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Physiologic reactions during profound hypothermia with cardioplegia. Anesthesiology 1961;22:87381.
Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Clinical characteristics and outcomes of witnessed hypothermic cardiac arrest: a systematic review on rescue collapse. Resuscitation 2019;137:418.
Wood S. Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991;53:7185.
Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Outcomes of patients suffering unwitnessed hypothermic cardiac arrest rewarmed with extracorporeal life support: a systematic review. Artif Organs 2020.
Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021;161:152-219.