Ein Herzstillstand in der Schwangerschaft ist selten, betrifft aber zwei Patienten gleichzeitig: die Mutter und das ungeborene Kind. Die beste Voraussetzung für das Überleben des Kindes ist eine rasche und effektive Reanimation der Mutter. Zusätzlich zur Standardreanimation sind schwangerschaftsspezifische Maßnahmen entscheidend: die Verlagerung des Uterus nach links, die Alarmierung des geburtshilflichen und neonatologischen Teams und, wenn die Reanimation nicht rasch erfolgreich ist, die perimortale Schnittentbindung (Reanimationshysterotomie).
Herzstillstand in Schwangerschaft und bei der Geburt
Alle Einrichtungen, die schwangere Frauen im Herzstillstand versorgen können, sollten ein spezielles klinisches Training für die Reanimation in der Schwangerschaft durchführen. Wird ein Herzstillstand bei einer Schwangeren erkannt, innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses, ist die sofortige Information von Geburtshelfer und Neonatologie entscheidend. Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) folgt grundsätzlich den Standardempfehlungen für Erwachsene, also Thoraxkompressionen, Beatmung, medikamentöse Therapie und Defibrillation. Die Elektroden werden wie üblich platziert, und die Defibrillationsenergie entspricht der bei Nichtschwangeren. Der Fetus wird weder durch Defibrillation noch durch Amiodaron oder Adrenalin (Epinephrin) geschädigt.
Beim Herzstillstand einer Schwangeren ist die sofortige Beiziehung von Geburtshelfer, Neonatologe und Anästhesist erforderlich.
Abbildung 1. In Rückenlage kann der Uterus sowohl die V. cava inferior als auch die Aorta descendens erheblich komprimieren. Beim Herzstillstand sind der venöse und der arterielle Druck stark erniedrigt, sodass der Uterus den venösen Rückstrom vollständig blockieren kann. Dies lässt sich durch manuelle Verlagerung des Uterus nach links beheben. Eine Seitneigung der Patientin um 15 bis 30° nach links kann erwogen werden, um die großen Gefäße zu entlasten.
Aortokavale Kompression und Uterusverlagerung
Ein vergrößerter Uterus komprimiert die Aorta descendens und die V. cava inferior. Der Druck in der V. cava inferior ist sehr niedrig, sodass die Vene beim Herzstillstand in Rückenlage vollständig komprimiert sein kann. Dadurch sinken venöser Rückstrom und Herzzeitvolumen, und die Wirksamkeit der Thoraxkompressionen nimmt ab. Bei Frauen jenseits der 20. Schwangerschaftswoche oder wenn der Fundus uteri den Nabel erreicht oder überragt, sollte der Uterus manuell nach links verlagert werden (Abbildung 1). Eine zusätzliche Entlastung der V. cava ist durch eine Keilunterlage (oder ein anderes festes Material) möglich, mit der der Körper um 15 bis 30° nach links geneigt wird. Die Unterlage muss ausreichend fest sein, damit die Thoraxkompressionen wirksam bleiben. Wenn die Seitneigung die Kompressionsqualität beeinträchtigt, ist die manuelle Linksverlagerung des Uterus vorzuziehen. Die empirische Evidenz für diese Maßnahmen ist begrenzt, sie werden jedoch von Expertengremien durchgängig empfohlen.
Reanimationshysterotomie (Notsectio)
Bleibt die Reanimation innerhalb von 4 Minuten erfolglos, sollte eine sofortige Schnittentbindung (Kaiserschnitt) erwogen werden, um das Ergebnis für das Kind zu verbessern. Das Gestationsalter sollte idealerweise über 20 Wochen liegen. Ist das Gestationsalter unklar, sollte die Schnittentbindung erfolgen, wenn der Fundus uteri den Nabel erreicht oder überschreitet. Das Kind sollte idealerweise innerhalb von 5 Minuten nach dem mütterlichen Herzstillstand entbunden werden. Die Entbindung dient auch der Verbesserung der mütterlichen Reanimationsbedingungen, da sie die aortokavale Kompression beseitigt. Die Reanimationshysterotomie wird am Ort des Geschehens durchgeführt, ohne die Patientin zuvor in den Operationssaal zu verlegen.
Weitere Maßnahmen
- Bei Schwangeren sind Hypovolämie und andere Ursachen einer Hypotonie die häufigsten Ursachen eines Herzstillstands.
- Tritt der Herzstillstand postpartal auf, muss unverzüglich an eine Blutung gedacht werden. Es werden sofort 1 g Tranexamsäure i.v. empfohlen.
- Bei Hypotonie und Blutung müssen geeignete Volumen- oder Erythrozytenboli zur Wiederherstellung des Kreislaufvolumens gegeben werden.
- Für eine optimale Sauerstoffversorgung sollte hochdosierter Sauerstoff (FiO2 1,0) gegeben werden, mit dem Ziel einer arteriellen Sauerstoffsättigung über 95%.
- Aufgrund des jungen Alters dieser Patientinnen und der meist kurzen No-Flow- und Low-Flow-Zeiten wird die frühzeitige Erwägung einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) nachdrücklich empfohlen (eCPR).
Mögliche Ursachen
Zusätzlich zu den üblichen reversiblen Ursachen (4 H und 4 T, siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands) kommen in Schwangerschaft und Peripartalperiode in Betracht:
| Ursache | Hinweise |
|---|---|
| Blutung (Plazentalösung, Placenta praevia, Uterusatonie, Uterusruptur) | Hypovolämie, Vaginalblutung, Tranexamsäure, Volumen- und Blutersatz, Uterotonika |
| Lungenembolie, Fruchtwasserembolie | Rechtsherzbelastung, Hypoxie, Koagulopathie |
| Präeklampsie und Eklampsie | Hypertonie, Krampfanfälle |
| Magnesiumtoxizität | Magnesiumtherapie in der Geburtshilfe, Kalziumgabe |
| Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST) | Periduralanästhesie, Spinalanästhesie |
| Peripartale Kardiomyopathie, Aortendissektion, akutes Koronarsyndrom | Vorerkrankungen, Herzgeräusche, Thoraxschmerz |
| Anästhesiebedingte Komplikationen | Schwieriger Atemweg, Aspiration, hohe Spinalanästhesie |
Praxistipps
- Zeit mit Uhr dokumentieren: Beginn des Herzstillstands, Zeitpunkt für die 4-Minuten-Marke und für die Entbindung.
- Bei schwierigem Atemweg und erhöhtem Aspirationsrisiko sollte der Atemweg durch einen erfahrenen Anwender gesichert werden; es sind ggf. kleinere Tubusgrößen bereitzuhalten.
- Ultraschall (siehe Sonographie bei Herzstillstand) kann reversible Ursachen wie Perikarderguss, Lungenembolie oder Hypovolämie aufdecken, darf aber die Reanimation nicht verzögern.
- Geburtshilfliche Teams, Anästhesie und Neonatologie sollten regelmäßig gemeinsam trainieren.
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