Langzeit-EKG, Event-Recorder und Loop-Recorder: Wahl der ambulanten EKG-Monitorierung

Zusammenfassung

Die Wahl der ambulanten EKG-Monitorierung richtet sich danach, wie häufig die Symptome auftreten und welche Frage die Aufzeichnung beantworten soll, nicht danach, welches Gerät gerade verfügbar ist. Ziel ist entweder ein EKG während der laufenden Symptome (Symptom-Rhythmus-Korrelation) oder die Erfassung einer Arrhythmie, die für sich genommen eine Maßnahme rechtfertigt, etwa eine lange Pause, ein höhergradiger AV-Block oder eine anhaltende Tachykardie. Ein 24-Stunden-Holter bei einem Patienten mit Beschwerden einmal im Monat beantwortet die Frage selten. Die ESC gibt an, dass die Ausbeute des Holter-EKG bei Synkope in einem unselektierten Kollektiv nur 1 bis 2 Prozent betragen kann [1].

Als Faustregel wählt man die Methode nach der Symptomfrequenz. Tägliche Beschwerden lassen sich mit einem Holter über 24 bis 48 Stunden erfassen. Wöchentliche Beschwerden erfordern eine Aufzeichnung über 7 bis 14 Tage, mit Pflaster-EKG oder patientenaktiviertem Rekorder. Beschwerden etwa einmal im Monat rechtfertigen einen patientenaktivierten oder selbsttriggernden externen Loop-Recorder für bis zu vier Wochen. Seltene, aber schwerwiegende Episoden, vor allem Synkopen, und Fragestellungen mit langem Zeithorizont wie der kryptogene Schlaganfall erfordern einen implantierbaren Loop-Recorder (ILR). In SYNARR-Flash führte ein externer Loop-Recorder über vier Wochen bei 71,6 Prozent der Patienten mit Palpitationen und bei 24,5 Prozent der Patienten mit Synkope zur Diagnose [9].

Vergleichende randomisierte Studien zeigen durchgängig, dass längere und kontinuierlichere Aufzeichnung mehr Diagnosen liefert. Ein ILR führte bei unklarer Synkope bei 52 Prozent zur Diagnose gegenüber 20 Prozent mit konventioneller Abklärung und bei seltenen Palpitationen bei 73 Prozent gegenüber 21 Prozent [11,12]. Nach kryptogenem Schlaganfall fand der ILR Vorhofflimmern bei 12,4 Prozent gegenüber 2,0 Prozent nach einem Jahr und bei 30,0 Prozent nach drei Jahren [16,17]. Eine Rhythmusstörung zu finden ist jedoch nicht dasselbe, wie das Outcome zu verbessern: Das ILR-Screening auf Vorhofflimmern in LOOP verdreifachte die Zahl der Diagnosen, senkte aber den Schlaganfall nicht signifikant [21].

Verbrauchergeräte (Smartwatch, handgehaltenes Einkanal-EKG) können einen unregelmäßigen Puls oder Vorhofflimmern erkennen, aber eine Benachrichtigung ist keine Diagnose. Unter denjenigen, die in der Apple Heart Study eine Benachrichtigung erhielten und ein EKG-Pflaster trugen, hatten 34 Prozent Vorhofflimmern [25]. In der Primärversorgung gelten drei Dinge: die Methode nach der Symptomfrequenz wählen, dafür sorgen, dass der Patient ein Tagebuch führt und die Taste drückt, und ein negatives Ergebnis nur dann werten, wenn der Patient während der Aufzeichnung seine typischen Beschwerden hatte.

Hintergrund: was die ambulante Monitorierung leisten kann und was nicht

Ein Ruhe-EKG zeigt nur wenige Sekunden des Herzrhythmus. Die meisten beschwerdeverursachenden Arrhythmien sind vorübergehend, deshalb ist eine Aufzeichnung über längere Zeit nötig. Die ambulante Monitorierung liefert drei Arten von Antworten [3,4]:

• Symptom-Rhythmus-Korrelation. Der Patient hat seine Beschwerden, und der Rhythmus während der Beschwerden ist bekannt, entweder eine Arrhythmie oder Sinusrhythmus. Das ist der stärkste Befund, und ein aufgezeichnetes normales EKG während der Symptome ist eine vollwertige Antwort, die eine Arrhythmie als Ursache gerade dieses Symptoms ausschließt [1].
• Asymptomatische, aber bedeutsame Befunde, zum Beispiel eine Pause über 3 Sekunden, ein höhergradiger AV-Block, eine anhaltende Kammertachykardie oder Vorhofflimmern.
• Quantifizierung, zum Beispiel Vorhofflimmerlast, Frequenzkontrolle, ventrikuläre Extrasystolenlast oder Wirkung einer antiarrhythmischen Therapie [5].

Die Monitorierung hat drei grundlegende Einschränkungen. Sie erfasst nur, was während der Aufzeichnung geschieht. Sie misst den Blutdruck nicht, sodass eine Bradykardie während einer Synkope nicht ausschließt, dass ein Reflexmechanismus mit primärer Hypotonie die Ursache ist [1]. Und sie ist nur sinnvoll, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Arrhythmie angemessen ist; die ESC weist darauf hin, dass eine Monitorierung nur indiziert ist, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, eine Arrhythmie zu erfassen [1]. Die Abklärung von Synkope und Palpitationen wird im Übrigen in den Artikeln zu Synkope und Palpitationen beschrieben, und die praktische Anlage eines Holter-EKG findet sich in Ambulante Blutdruckmessung und Holter-EKG.

Die Techniken

Die Tabelle gibt die Technikklassen im Expertenkonsens von ISHNE und HRS [3] und in der Übersicht von Zimetbaum und Goldman [4] wieder. Genaue Aufzeichnungsdauern, Kanäle und Akkulaufzeiten unterscheiden sich zwischen Herstellern und Modellen.

Holter-EKG

Das Holter-EKG ist die älteste und am häufigsten verwendete Methode. Das kontinuierliche EKG liefert ein vollständiges Bild über 24 bis 48 Stunden und ist unübertroffen, um Extrasystolen zu quantifizieren, die Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern zu beurteilen und die zirkadiane Variation zu untersuchen. Die Schwäche ist die Zeit. In einem randomisierten Vergleich bei Patienten mit intermittierenden Palpitationen lieferte ein patientenaktivierter Ereignisrekorder über bis zu drei Monate bei 67 Prozent ein diagnostisches EKG während der Symptome, der 48-Stunden-Holter dagegen bei 35 Prozent, und der Rekorder fand bei 19 Prozent eine klinisch relevante Arrhythmie, während der Holter keine fand [6]. Die Studie war klein (43 Patienten, 88 Prozent Frauen), aber die Richtung ist in späteren Arbeiten bestätigt worden.

Pflaster-EKG

Ein Pflaster sitzt ein bis zwei Wochen ohne Kabel auf dem Brustkorb. Die Adhärenz ist hoch. In einem Vergleich bei 146 Patienten, die beide Geräte gleichzeitig trugen, fand ein 14-Tage-Pflaster 96 Arrhythmieereignisse gegenüber 61 mit dem 24-Stunden-Holter [7]. In einer Serie mit 26 751 Patienten mit einer mittleren Aufzeichnungsdauer von 7,6 Tagen und 99 Prozent auswertbarer Zeit hatten 60,3 Prozent irgendeine Arrhythmie. Von diesen hatten 29,9 Prozent ihre erste Arrhythmie nach den ersten 48 Stunden, und die Ausbeute symptomassoziierter Arrhythmien stieg von 4,4 Prozent in den ersten 48 Stunden auf 9,7 Prozent über die gesamte Aufzeichnung [8]. Eine Einkanalableitung hat jedoch geringere Möglichkeiten, den ventrikulären Ursprung abzugrenzen und die Morphologie zu beurteilen, und Pausen- und AV-Block-Befunde des Pflasters sollten anhand der Rohdaten bestätigt werden.

Patientenaktivierter Ereignisrekorder und externer Loop-Recorder

Ein patientenaktivierter Rekorder (Event-Recorder) wird bei Beschwerden eingesetzt, die lange genug anhalten, dass der Patient ihn aktivieren kann. Rekorder mit Schleifenspeicher speichern den Rhythmus vor und nach dem Tastendruck und erfassen damit auch den Beginn des Anfalls, während ein einfaches Handgerät (gelegentlich Daumen-EKG genannt) erst aufzeichnet, nachdem es an die Brust gehalten wurde. In einer Studie mit 335 Patienten mit Palpitationen oder Schwindel und patientenaktiviertem Ereignisrekorder fand man klinisch bedeutsame Ereignisse bei 26 Prozent; 73 Prozent davon wurden innerhalb von drei Tagen entdeckt und nach 12 Tagen wurden keine neuen mehr entdeckt, was dafür spricht, dass eine Woche in vielen Fällen ausreicht [10]. Zimetbaum und Josephson folgerten, dass kontinuierlich aufzeichnende Ereignisrekorder bei Palpitationen sehr effektiv, bei Synkope aber weniger effektiv sind [5].

Ein selbsttriggernder externer Loop-Recorder zeichnet kontinuierlich auf und speichert bei definierten Rhythmusstörungen automatisch. SYNARR-Flash schloss 395 Patienten ein, die nach einer Synkope (28 Prozent) oder anhaltenden Palpitationen (72 Prozent) ohne Diagnose entlassen worden waren. Vier Wochen externer Loop-Recorder führten bei 24,5 Prozent der Synkopen und bei 71,6 Prozent der Palpitationen zur Diagnose. Bei Synkope war ein früher Beginn (0 bis 15 Tage nach dem Ereignis) der stärkste Prädiktor (OR 6,2), gefolgt von einer früheren supraventrikulären Arrhythmie (OR 3,6). Bei Palpitationen erhöhten frühere wiederkehrende Palpitationen und früher Beginn die Wahrscheinlichkeit [9]. Die Schlussfolgerung ist praktisch: die Aufzeichnung so bald wie möglich nach dem Ereignis beginnen.

Implantierbarer Loop-Recorder

Der ILR ist ein kleines Gerät, das subkutan auf der linken Seite des Brustkorbs platziert wird. Er liefert eine Einkanalableitung und zeichnet auf, wenn der Patient ihn aktiviert (oft mit einem Handaktivator) oder automatisch bei definierten Rhythmusstörungen. Die Batterielaufzeit reicht für mehrere Jahre und variiert zwischen den Modellen; in CRYSTAL-AF wurden die Patienten mit ILR bis zu 36 Monate nachverfolgt [17]. Der ILR liefert eine lange Aufzeichnungszeit, aber auch die meisten technischen Fallstricke (siehe Interpretation).

Verbrauchergeräte: handgehaltene Einkanal-EKG und Smartwatch

Zwei Techniken müssen auseinandergehalten werden. Geräte mit einem echten EKG (handgehaltene oder uhrenmontierte Ableitung) zeichnen die elektrische Aktivität über 30 Sekunden auf und können Vorhofflimmern darstellen. Geräte mit Photoplethysmographie (PPG) messen Pulswellen optisch und ziehen aus der Regelmäßigkeit Schlüsse auf den Rhythmus. In einer Metaanalyse betrugen Sensitivität und Spezifität für Vorhofflimmern 94 bzw. 96 Prozent für Smartphone-Anwendungen und 93 bzw. 94 Prozent für Smartwatches, ohne Unterschied zwischen PPG und Einkanal-EKG [27].

In der Apple Heart Study (419 297 Teilnehmer) erhielten 0,52 Prozent eine Benachrichtigung über einen unregelmäßigen Puls, und unter den 450, die ein auswertbares EKG-Pflaster zurücksandten, hatten 34 Prozent Vorhofflimmern; der positive prädiktive Wert betrug 84 Prozent für Vorhofflimmern im EKG bei gleichzeitiger neuer Benachrichtigung [25]. In der Fitbit Heart Study (455 699 Teilnehmer) erhielt 1 Prozent eine Benachrichtigung, 32,2 Prozent derjenigen mit auswertbarem Pflaster hatten Vorhofflimmern, und eine neue Benachrichtigung während der Pflasteraufzeichnung hatte einen positiven prädiktiven Wert von 98,2 Prozent für gleichzeitiges Vorhofflimmern [26]. Praktisch bedeutet das, dass eine Benachrichtigung ein Grund ist, ein echtes EKG aufzuzeichnen, nicht zu behandeln. Die ESC 2024 verlangt für die Diagnose Vorhofflimmern einen EKG-Streifen von 30 Sekunden oder mehr oder ein 12-Ableitungs-EKG [2]. Die EHRA hat einen praktischen Leitfaden veröffentlicht, wie digitale Geräte bei Arrhythmien eingesetzt werden können [28].

Wahl der Methode nach klinischer Fragestellung

flowchart TD
  A["Welche Frage soll die Aufzeichnung beantworten?"] --> B["Palpitationen"]
  A --> C["Synkope oder Präsynkope"]
  A --> D["Kryptogener Schlaganfall oder TIA"]
  A --> E["Screening auf Vorhofflimmern"]
  B --> B1["Täglich: Holter 24 bis 48 Stunden"]
  B --> B2["Wöchentlich: Pflaster-EKG 7 bis 14 Tage oder patientenaktivierter Rekorder"]
  B --> B3["Etwa einmal im Monat: patientenaktivierter Rekorder oder externer Loop-Recorder, bis zu 4 Wochen"]
  B --> B4["Selten, aber bedeutsam: ILR nach Beurteilung durch Kardiologen"]
  C --> C1["Hochrisikomerkmale oder klinischer Arrhythmieverdacht: stationäre Aufnahme und Telemetrie"]
  C --> C2["Wöchentliche Beschwerden: Holter, Pflaster oder externer Loop-Recorder"]
  C --> C3["Beschwerden im Abstand von Wochen bis Monaten: externer Loop-Recorder, früh beginnen"]
  C --> C4["Wiederkehrende ungeklärte Synkope: ILR"]
  D --> D1["Nach negativer Standardabklärung: verlängerte Monitorierung, 30 Tage oder ILR"]
  E --> E1["Opportunistisch: Pulspalpation oder EKG-Streifen"]
  E --> E2["Systematisch: intermittierende oder kontinuierliche EKG-Aufzeichnung über 2 Wochen"]
  B1 --> F["Hatte der Patient seine typischen Beschwerden während der Aufzeichnung?"]
  B2 --> F
  B3 --> F
  C2 --> F
  C3 --> F
  F --> G["Ja, mit Arrhythmie: Arrhythmie behandeln"]
  F --> H["Ja, ohne Arrhythmie: Arrhythmie als Ursache ausgeschlossen, andere Ursachen abklären"]
  F --> I["Nein: Frage unbeantwortet, verlängern oder Methode wechseln"]

Abbildung 2. Wahl der ambulanten Monitorierung nach klinischer Fragestellung und Symptomfrequenz, zusammengestellt aus [1,3,4,9,10,19,21,22].

Palpitationen

Die Symptomfrequenz entscheidet. Bei täglichen Symptomen genügt eine kurze Aufzeichnung, und ein Holter bietet dann gute Chancen auf eine Symptom-Rhythmus-Korrelation. Bei Symptomen etwa einmal pro Woche oder seltener verliert der Holter schnell an Wert. Ein patientenaktivierter Rekorder war in einer randomisierten Studie doppelt so gut wie ein 48-Stunden-Holter [6], und in SYNARR-Flash führte eine vierwöchige Aufzeichnung bei 71,6 Prozent zur Diagnose [9]. Wöchentliche Palpitationen lassen sich mit einem 7- bis 14-Tage-Pflaster erfassen: Bei 29,9 Prozent derjenigen mit Arrhythmie trat die erste Arrhythmie nach den ersten 48 Stunden auf [8].

Bei sehr seltenen, aber bedeutsamen Palpitationen (höchstens eine Episode pro Monat, anhaltend über eine Minute, mit normaler Erstabklärung) wurden in der RUP-Studie 50 Patienten randomisiert, entweder zu einer konventionellen Strategie (24-Stunden-Holter, vier Wochen externe Aufzeichnung und elektrophysiologische Untersuchung) oder zu einem ILR mit einem Jahr Monitorierung. Die Diagnose wurde bei 21 Prozent gegenüber 73 Prozent erreicht, und die Kosten pro Diagnose waren mit dem ILR niedriger [11]. Es ist eine kleine Studie, aber sie stützt, dass ein ILR bei seltenen und bedeutsamen Beschwerden eher erwogen werden sollte als wiederholte kurze Aufzeichnungen. Eine einzelne paroxysmale Tachykardie mit deutlichem Beginn und Ende kann auch ein EKG während des laufenden Anfalls erfordern; siehe Palpitationen.

Bei häufigen ektopen Schlägen ist der Holter die Methode zur Quantifizierung der Last. Eine hohe ventrikuläre Extrasystolenlast rechtfertigt eine weitere Abklärung, wie sie im Artikel über ventrikuläre Extrasystolen und supraventrikuläre Extrasystolen beschrieben wird.

Synkope

Die ESC 2018 gibt eine klare Priorisierung vor, wiedergegeben im Artikel über Synkope [1]. Bei Hochrisikopatienten in der Notaufnahme erfolgt die Monitorierung sofort. Der Holter ist nur bei sehr häufigen Episoden geeignet, da die Ausbeute sonst 1 bis 2 Prozent beträgt. Der externe Loop-Recorder eignet sich bei relativ häufigen Episoden, als Faustregel mit höchstens einigen Wochen Abstand, und sollte möglichst früh nach dem Ereignis gestartet werden. Bei seltenen, aber schwerwiegenden Episoden oder unklarer Synkope trotz Abklärung wird der ILR empfohlen: früh bei wiederkehrender ungeklärter Synkope ohne Hochrisikokriterien, wenn ein Rezidiv innerhalb der Batterielaufzeit des Geräts wahrscheinlich ist, und bei Hochrisikosynkope, wenn die vollständige Abklärung keine Erklärung ergeben hat und keine Indikation für ICD oder Herzschrittmacher besteht [1].

Die Evidenz ist durchgängig. In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien hatte ein früher ILR eine 3,7-fach höhere Wahrscheinlichkeit für eine Diagnose im Vergleich zur konventionellen Abklärung (95-Prozent-Konfidenzintervall 2,7 bis 5,0) [1]. Der Cochrane-Review (vier Studien, 579 Teilnehmer) bestätigte mehr Diagnosen, fand aber keinen Unterschied in der Mortalität und zu wenige Daten zu Lebensqualität und Rezidiven [14]. In der RAST-Studie wurden 60 Patienten randomisiert, entweder zu konventioneller Abklärung mit externem Loop-Recorder, Kipptisch-Test und elektrophysiologischer Untersuchung oder zu einem ILR über ein Jahr. Die Diagnose wurde mit dem ILR bei 52 Prozent gegenüber 20 Prozent erreicht, und eine Bradykardie wurde bei 14 Patienten mit Monitorierung gegenüber 3 mit konventioneller Abklärung nachgewiesen [12]. In EaSyAS (201 Patienten, Medianalter 74 Jahre) erhielten 43 Prozent der ILR-Patienten eine EKG-Diagnose gegenüber 6 Prozent in der Kontrollgruppe, die Zeit bis zur zweiten Synkope wurde länger und die Lebensqualität etwas besser [13]. Bei 506 Patienten mit ungeklärter Synkope nach negativer Abklärung konnten Synkope und EKG bei 35 Prozent korreliert werden. Unter ihnen hatten 56 Prozent eine Asystolie oder Bradykardie, 11 Prozent eine Tachykardie und 33 Prozent keine Arrhythmie [1]. Das Fehlen einer Arrhythmie während einer Synkope ist ebenfalls ein Ergebnis, da es eine arrhythmische Synkope ausschließt.

Eine Synkope, die typisch für einen Reflexmechanismus oder eine orthostatische Hypotonie ist oder durch eine eindeutige Situation ausgelöst wird, erfordert selten eine Arrhythmiemonitorierung, da die Monitorierung nur indiziert ist, wenn die Wahrscheinlichkeit, eine Arrhythmie zu erfassen, hoch ist [1]. Siehe orthostatische Hypotonie und POTS für die orthostatische Spur und Sinusknotendysfunktion sowie AV-Block für Bradyarrhythmien, die die Monitorierung häufig aufdeckt.

Kryptogener Schlaganfall und TIA

Nach ischämischem Schlaganfall oder TIA ohne klare Ursache ist Vorhofflimmern eine wichtige verborgene Ursache, da der Befund die Behandlung von Thrombozytenaggregationshemmung zu Antikoagulation ändert. Die Ausbeute steigt mit der Dauer der Monitorierung. In einer Metaanalyse von 50 Studien (11 658 Patienten) wurde neues Vorhofflimmern bei 10,7 Prozent mit ambulantem Holter und bei 16,9 Prozent mit mobiler Telemetrie, externem Loop-Recorder oder ILR gefunden, und die kumulative Ausbeute nach sequenzieller Monitorierung betrug 23,7 Prozent [18].

In EMBRACE (572 Patienten ab 55 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall oder TIA und negativem 24-Stunden-EKG) wurde Vorhofflimmern von 30 Sekunden oder mehr bei 16,1 Prozent mit 30-Tage-Ereignisrekorder gegenüber 3,2 Prozent mit 24-Stunden-Holter gefunden, und eine Antikoagulation wurde bei 18,6 Prozent gegenüber 11,1 Prozent begonnen [15]. In CRYSTAL-AF (441 Patienten ab 40 Jahren) wurde Vorhofflimmern über 30 Sekunden bei 8,9 Prozent mit ILR gegenüber 1,4 Prozent nach 6 Monaten und bei 12,4 Prozent gegenüber 2,0 Prozent nach 12 Monaten gefunden [16]. Nach 36 Monaten hatten 30,0 Prozent in der ILR-Gruppe und 3,0 Prozent in der Kontrollgruppe die Diagnose erhalten. Die mediane Zeit bis zur Entdeckung betrug 8,4 Monate, 81 Prozent der ersten Episoden waren asymptomatisch und 94,9 Prozent hatten mindestens einen Tag mit mehr als 6 Minuten Vorhofflimmern [17]. AHA/ASA 2021 stuft eine Langzeit-Rhythmusüberwachung (mobile kardiale Telemetrie, ILR oder andere Methode) nach kryptogenem Schlaganfall bei Patienten ohne Kontraindikation gegen Antikoagulation als vernünftig (Klasse 2a) ein [19]. Siehe ischämischer Schlaganfall und TIA und Schlaganfall: Sekundärprävention.

Welche Dauer gerechtfertigt ist, ist eine Abwägung. Dreißig Tage externe Aufzeichnung fanden in EMBRACE bei jedem sechsten Patienten Vorhofflimmern, während der ILR über die Jahre weitere findet (30 Prozent nach drei Jahren in CRYSTAL-AF), aber einen Eingriff bedeutet. Alter des Patienten, Infarktmuster und die Vortestwahrscheinlichkeit für Vorhofflimmern entscheiden, oft in Absprache mit dem Neurologen.

Screening auf Vorhofflimmern

Der Unterschied zwischen dem Auffinden von Vorhofflimmern und der Verbesserung des Outcomes ist wichtig. Die Ergebnisse für verschiedene Screeningmethoden:

Die Ergebnisse zeigen, dass die Entdeckung von Vorhofflimmern durch längere Aufzeichnung stark gesteigert werden kann, dass der Nutzen einer Behandlung von kurzzeitigem, per Screening entdecktem Vorhofflimmern aber unsicher ist. In LOOP war in der ILR-Gruppe Vorhofflimmern von mindestens 6 Minuten erforderlich, um eine Antikoagulation zu empfehlen, und die Autoren folgern, dass nicht jedes per Screening entdeckte Vorhofflimmern eine Antikoagulation rechtfertigt [21]. Zwei Studien zu geräteentdeckten Episoden stützen das Bild: In ARTESiA (4 012 Patienten, subklinisches Vorhofflimmern von 6 Minuten bis 24 Stunden) verringerte Apixaban Schlaganfall oder Embolie im Vergleich zu Acetylsalicylsäure (HR 0,63), führte aber zu mehr schweren Blutungen (HR 1,80) [30], und in NOAH-AFNET 6 (2 536 Patienten, Episoden von mindestens 6 Minuten, Median 2,8 Stunden) verringerte Edoxaban den kombinierten Endpunkt nicht signifikant, führte aber zu mehr Blutungen oder Todesfällen [31]. Die Entscheidung über Antikoagulation bei kurzzeitigem, geräteentdecktem Vorhofflimmern erfordert daher eine individuelle Beurteilung, siehe Vorhofflimmern.

Nachsorge nach Ablation, Antiarrhythmika und Frequenzkontrolle

Nach Katheterablation von Vorhofflimmern definiert der Expertenkonsens ein Rezidiv als atriale Arrhythmie von mindestens 30 Sekunden nach einer Blanking-Periode von drei Monaten, und die Nachsorge umfasst symptomgesteuerte und planmäßige Rhythmusaufzeichnung [33]. Pflaster-EKG und Holter werden zur Dokumentation von Rezidiven eingesetzt, und der ILR kann bei selektierten Patienten ein langes kontinuierliches Bild liefern. Siehe Katheterablation bei Vorhofflimmern.

Die ambulante Aufzeichnung ist auch nützlich, um Sicherheit und Wirkung einer antiarrhythmischen Therapie sowie Rezidive symptomatischer supraventrikulärer Arrhythmien zu beurteilen [5]. Bei Bradykardie und Verdacht auf Sinusknotendysfunktion kann eine Langzeitaufzeichnung Pausen und den Zusammenhang mit Symptomen zeigen (siehe Bradykardie). Die Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern wird mit Holter über einen Tag oder mit Pflaster verfolgt, da eine Ruhefrequenz in der Sprechstunde Belastung und Schlaf nicht widerspiegelt.

Diagnostische Ausbeute im Überblick

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Abbildung 3. Anteil mit Diagnose bei konventioneller oder kurzer Strategie und bei verlängerter oder implantierbarer Monitorierung. Die Vergleichsgruppe war der 48-Stunden-Holter bei Kinlay, konventionelle Abklärung (kurze externe Aufzeichnung, Kipptisch-Test und elektrophysiologische Untersuchung) in RUP, RAST und EaSyAS sowie konventionelle Nachbeobachtung mit 24-Stunden-Holter in EMBRACE und CRYSTAL-AF. Die Outcomes unterscheiden sich: Symptom-EKG bei Palpitationen, Diagnose bei Synkope, neues Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall. CRYSTAL-AF bezieht sich auf 12 Monate. Quellen: Kinlay, RUP, RAST, EaSyAS, EMBRACE und CRYSTAL-AF [6,11,12,13,15,16].

Interpretation

Was als Befund gilt

Fallstricke

• Artefakte. Elektrodenbewegungen, schlechter Hautkontakt und Muskelaktivität können eine Kammertachykardie oder Vorhofflimmern imitieren. Knight und Mitarbeiter beschrieben, wie ein Artefakt, das eine Kammertachykardie imitierte, zu unnötigen Eingriffen führte [32]. Die Rohdaten beurteilen, nicht nur den automatischen Bericht des Rekorders.
• Falsche Pausen. Ein vorübergehender Signalausfall oder Undersensing kann wie eine Asystolie aussehen. Kontrollieren, dass die QRS-Komplexe vor und nach der Pause deutlich sind und die Grundlinie dieselbe ist.
• Fehlalarme beim ILR. In einer Auswertung von 695 Fernübertragungen von 559 Patienten (Reveal LINQ mit Standardeinstellungen) waren 46 Prozent der Übertragungen bei Patienten mit Vorhofflimmerüberwachung falsch, 86 Prozent bei kryptogenem Schlaganfall und 71 Prozent bei Synkope. Ursachen waren Signalausfall und Undersensing sowie vorzeitige Vorhof- und Kammerschläge bei Alarm [29]. Jeder Alarm sollte von jemandem überprüft werden, der EKGs interpretieren kann, bevor er als Flimmern oder Pause gedeutet wird.
• Aufzeichnung ohne Symptome. Ein normaler Holter ohne Symptome während der Aufzeichnung beantwortet die Frage nicht [3]. Im Befund angeben, ob der Patient seine typischen Beschwerden hatte.
• Überdiagnostik. Kurze Tachykardieepisoden und mit empfindlicher Technik entdecktes Vorhofflimmern können zu Behandlung ohne nachgewiesenen Nutzen führen, wie die Studien zu per Screening entdecktem Vorhofflimmern zeigen [21,30,31].
• Falsche Methode für die Fragestellung. Eine kurze Aufzeichnung bei seltenen Symptomen gibt falsche Sicherheit [1,6].

Praktisches für Anfordernde und Patienten

Die Anforderung sollte eine klinische Fragestellung, die Symptomfrequenz, ob eine Synkope aufgetreten ist und welche Maßnahme ein positiver Befund nach sich ziehen würde enthalten. Der Patient soll schriftliche Information erhalten, wie das Gerät funktioniert und wie man ein Tagebuch führt. Das Tagebuch soll Zeitpunkt, Aktivität und Symptome enthalten; ohne es lässt sich die Aufzeichnung nicht interpretieren. Patientenaktivierte Geräte setzen voraus, dass der Patient versteht, bei Beschwerden die Taste zu drücken, und dass ein Tastendruck nach einer Synkope ebenfalls wertvoll ist, da der Schleifenspeicher dann die Zeit davor gespeichert hat. Die Anlage des Holter wird Schritt für Schritt in Ambulante Blutdruckmessung und Holter-EKG beschrieben. Pflaster und ILR haben eigene Anleitungen des Herstellers, und Hautirritation ist die häufigste Ursache für einen Abbruch der Pflasteraufzeichnung. In SCREEN-AF wurde die Pflasteraufzeichnung bei 1,2 Prozent wegen Hautreaktion abgebrochen [22].

Wann überweisen

• Synkope mit Hochrisikomerkmalen (siehe Synkope): akute Beurteilung und Telemetrie, keine ambulante Monitorierung.
• Wiederkehrende ungeklärte Synkope oder seltene, aber schwerwiegende Palpitationen trotz negativer kurzer Aufzeichnung: kardiologische Beurteilung für ILR.
• Kryptogener Schlaganfall oder TIA nach negativer Standardabklärung: kardiologische oder neurologische Beurteilung für verlängerte Monitorierung.
• Dokumentierte Pausen, höhergradiger AV-Block oder anhaltende Kammertachykardie in der Aufzeichnung: sofortiger Kontakt mit einem Kardiologen.
• Positive Benachrichtigung eines Verbrauchergeräts bei einem Patienten mit Risikofaktoren: EKG in der Primärversorgung aufzeichnen, und wenn Vorhofflimmern dokumentiert wird, gemäß Vorhofflimmern vorgehen.

Häufige Fragen

Genügt ein 24-Stunden-Holter, um eine Arrhythmie auszuschließen?

Nur wenn die Symptome täglich auftreten und der Patient sie während der Aufzeichnung hatte. Bei Episoden mit längeren Abständen ist die Ausbeute gering: Bei Synkope kann sie 1 bis 2 Prozent betragen [1], und bei Palpitationen lieferte ein Ereignisrekorder doppelt so oft ein EKG während der Symptome wie ein 48-Stunden-Holter [6].

Wann ist ein ILR besser als ein externer Loop-Recorder?

Wenn die Symptome selten sind (mehr als ein Monat zwischen den Episoden), schwerwiegend sind oder wenn eine lange Aufzeichnungsdauer nötig ist, wie bei Synkope trotz Abklärung oder kryptogenem Schlaganfall [1,11,16]. Der ILR erfordert einen kleinen Eingriff, liefert aber Aufzeichnung über mehrere Jahre; in CRYSTAL-AF wurden die Patienten bis zu 36 Monate nachverfolgt [17].

Kann eine Smartwatch einen Holter ersetzen?

Nein. Die Uhr liefert punktuelle Aufzeichnungen oder Pulsregelmäßigkeit, keine kontinuierliche EKG-Aufzeichnung. Sie kann Personen identifizieren, die untersucht werden sollten, und unter denen mit Benachrichtigung in der Apple Heart Study hatten 34 Prozent im Pflaster Vorhofflimmern [25]. Die Diagnose erfordert einen EKG-Streifen von mindestens 30 Sekunden [2].

Wie lange Aufzeichnung ist nach kryptogenem Schlaganfall nötig?

Die Ausbeute steigt mit der Zeit. Ein Monat Ereignisrekorder fand bei 16,1 Prozent Vorhofflimmern [15], und der ILR fand es bei 30 Prozent nach drei Jahren [17]. Die Wahl hängt von den Voraussetzungen des Patienten und der Therapieentscheidung ab, die der Befund beeinflussen würde.

Sollte jedes beim Screening gefundene Vorhofflimmern behandelt werden?

Nicht automatisch. Das Screening findet mehr Vorhofflimmern, aber der Effekt auf den Schlaganfall ist gering oder unsicher [20,21], und bei sehr kurzen Episoden wiegt das Blutungsrisiko schwer [30,31]. Die Beurteilung erfolgt individuell, siehe Vorhofflimmern.

Quellen

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
3. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I et al. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm 2017. PMID: 28495301
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation 2010. PMID: 20956237
5. Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999. PMID: 10366376
6. Kinlay S, Leitch JW, Neil A et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996. PMID: 7503472
7. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014. PMID: 24384108
8. Turakhia MP, Hoang DD, Zimetbaum P et al. Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring device. Am J Cardiol 2013. PMID: 23672988
9. Locati ET, Moya A, Oliveira M et al. External prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace 2016. PMID: 26519025
10. Tan ESJ, Seow SC, Kojodjojo P et al. Optimal duration and predictors of diagnostic utility of patient-activated ambulatory ECG monitoring. Heart Asia 2018. PMID: 30555536
11. Giada F, Gulizia M, Francese M et al. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17498580
12. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
13. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006. PMID: 16314338
14. Solbiati M, Costantino G, Casazza G et al. Implantable loop recorder versus conventional diagnostic workup for unexplained recurrent syncope. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27092427
15. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014. PMID: 24963566
16. Sanna T, Diener HC, Passman RS et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014. PMID: 24963567
17. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T et al. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016. PMID: 26763225
18. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015. PMID: 25748102
19. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117
20. Svennberg E, Friberg L, Frykman V et al. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469764
21. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469766
22. Gladstone DJ, Wachter R, Schmalstieg-Bahr K et al. Screening for atrial fibrillation in the older population: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33625468
23. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM et al. Effect of a home-based wearable continuous ECG monitoring patch on detection of undiagnosed atrial fibrillation: the mSToPS randomized clinical trial. JAMA 2018. PMID: 29998336
24. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A et al. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor Heart Monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation 2017. PMID: 28851729
25. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 2019. PMID: 31722151
26. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C et al. Detection of atrial fibrillation in a large population using wearable devices: the Fitbit Heart Study. Circulation 2022. PMID: 36148649
27. Prasitlumkum N, Cheungpasitporn W, Chokesuwattanaskul A et al. Diagnostic accuracy of smart gadgets/wearable devices in detecting atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis 2021. PMID: 32921618
28. Svennberg E, Tjong F, Goette A et al. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace 2022. PMID: 35368065
29. Afzal MR, Mease J, Koppert T et al. Incidence of false-positive transmissions during remote rhythm monitoring with implantable loop recorders. Heart Rhythm 2020. PMID: 31323348
30. Healey JS, Lopes RD, Granger CB et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
31. Kirchhof P, Toennis T, Goette A et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023. PMID: 37622677
32. Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia. N Engl J Med 1999. PMID: 10528037
33. Calkins H, Hindricks G, Cappato R et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017. PMID: 28506916