AV-Block: Abklärung, Ursachen und Schrittmacherindikationen

Zusammenfassung

Beim atrioventrikulären Block (AV-Block) ist die Überleitung von den Vorhöfen auf die Kammern verzögert oder vollständig unterbrochen. Zusammen mit der Sinusknotendysfunktion ist der höhergradige AV-Block die häufigste Indikation für einen Herzschrittmacher, und ein unbehandelter höhergradiger Block geht mit einer schlechteren Überlebensprognose einher als ein schrittmacherbehandelter Block [1]. Die Einteilung nach Graden (I, II, III) ist nur ein Teil der Beurteilung. Das Vorgehen richtet sich nach drei Fragen: Gibt es eine reversible Ursache, liegt der Block im AV-Knoten oder weiter distal im His-Purkinje-System, und verursacht er Symptome oder ein Asystolierisiko?

Bei Mobitz Typ 2, höhergradigem und komplettem AV-Block ist ein permanenter Schrittmacher unabhängig von Symptomen indiziert, wenn die Ursache nicht reversibel ist (ESC 2021 Klasse I, Evidenzgrad C; ACC/AHA 2018 entsprechend) [1,2]. AV-Block I und Mobitz Typ 1 werden im Wesentlichen nur dann behandelt, wenn die Symptome mit dem Block in Zusammenhang gebracht werden können [1,2]. Vor der Entscheidung für einen permanenten Schrittmacher sind Medikamente, Hyperkaliämie, Ischämie, Lyme-Borreliose, Myokarditis, Sarkoidose, Schlafapnoe und Hypothermie in Betracht zu ziehen. Nach einem Herzinfarkt und nach Herzchirurgie wartet man mindestens 5 Tage, nach TAVI 24 bis 48 Stunden, da sich der Block häufig zurückbildet [1].

Der instabile Patient erhält Atropin 0,5 bis 1 mg intravenös, bei unzureichender Wirkung eine chronotrope Infusion und anschließend eine temporäre Stimulation [1,2,20]. Atropin wirkt über den AV-Knoten und kann bei infranodalem Block nicht als wirksam erwartet werden. Bei Sinusrhythmus und permanenter Schrittmacherindikation wird in erster Linie ein Zweikammer-Schrittmacher gewählt. Bei reduzierter Ejektionsfraktion oder hohem zu erwartendem Anteil an Kammerstimulation ist die konventionelle Stimulation aus dem rechten Ventrikel weniger geeignet, und die Stimulation des Reizleitungssystems hat durch neue randomisierte Studien Unterstützung erhalten [4,16,17,18].

In der Primärversorgung gelten einige einfache Regeln. Ein asymptomatischer AV-Block I und Mobitz Typ 1 mit schmalem QRS-Komplex erfordern keine Maßnahmen über die Durchsicht der Medikation und die Information über Symptome hinaus, die zu einer erneuten Kontaktaufnahme veranlassen sollen. Mobitz Typ 2, höhergradiger oder kompletter Block, ein neu aufgetretener AV-Block bei einem jüngeren Patienten (an Lyme-Borreliose, Myokarditis und Sarkoidose denken) und ein bifaszikulärer Block mit Synkope sind akut oder mit dringlicher Überweisung abzuklären. Die Frage der Fahrerlaubnis wird am Ende des Artikels beschrieben.

Hintergrund und Epidemiologie

Klassifikation

Die Grade beschreiben das Muster der Überleitung im EKG, nicht den Sitz des Blocks. Die folgenden Definitionen entsprechen ACC/AHA 2018 und ESC 2021 [1,2].

Abbildung 1. Schematischer Vergleich von Vorhofwellen und QRS-Komplexen bei den verschiedenen Graden des AV-Blocks. Die Zeitachse ist nicht maßstabsgetreu, und die Abbildung enthält keine Messwerte. Eigene Illustration nach den Definitionen in ACC/AHA 2018 [2].

Tabelle 1. Klassifikation des AV-Blocks.

Die Einteilung nach Graden ist die erste, nicht die letzte Beurteilung. Dasselbe EKG-Bild kann von einem harmlosen vagalen Block im AV-Knoten stammen oder von einem fortschreitenden, lebensbedrohlichen Krankheitsprozess im His-Purkinje-System. Die Kurslektionen zum AV-Block beschreiben das EKG-Bild für jeden Grad. Dieser Artikel geht von der klinischen Frage aus: Was ist die Ursache, wo sitzt der Block, und wird ein Schrittmacher benötigt?

Nodaler oder infranodaler Block

Die Ebene bestimmt die Prognose. Ein Block im AV-Knoten geht selten in einen kompletten Block über und hat oft einen stabilen Ersatzrhythmus aus dem AV-Übergang. Ein infranodaler Block (im His-Bündel oder in den Schenkeln) kann sich plötzlich entwickeln, und der Ersatzrhythmus aus der Kammer ist langsam und unzuverlässig. Die folgenden Befunde helfen bei der Unterscheidung der Ebenen [1,2,10]:

Tabelle 2. Klinische Hinweise auf die Ebene des Blocks.

Bei unsicherer Ebene können Belastungstest, Langzeitregistrierung und in ausgewählten Fällen die elektrophysiologische Untersuchung die Frage klären, siehe unten. Dass eine höhere Frequenz bei Belastung die Überleitung verschlechtert und dass der Block durch vorzeitige Schläge oder Frequenzänderungen ausgelöst wird, sind die ESC-Kriterien für einen infranodalen Block [1].

Häufigkeit und Verlauf

AV-Blöcke nehmen mit dem Alter zu, und die altersbedingte Degeneration des Reizleitungssystems gehört zu den häufigsten Ursachen [1]. Die absoluten Risiken bei einfachen Veränderungen sind gering. In der Framingham-Kohorte (7 575 Personen, mittleres Alter 47 Jahre) erhielten Personen mit einer PQ-Zeit über 200 ms mit 59 Fällen pro 10 000 Personenjahre einen Schrittmacher, verglichen mit 6 pro 10 000 Personenjahre bei normaler PQ-Zeit. Eine verlängerte PQ-Zeit war außerdem mit Vorhofflimmern (adjustierte HR 2,06) und Tod (adjustierte HR 1,44) assoziiert, das jährliche Schrittmacherrisiko lag trotzdem nur bei etwa 0,6 % [5].

Ein unbehandelter Mobitz Typ 1 ist nicht immer gutartig. In einer prospektiven Serie mit 147 Erwachsenen mit chronischem Mobitz Typ 1 betrug das Fünfjahresüberleben bei denen, die keinen Schrittmacher erhielten, 53,5 %, verglichen mit 68,6 % in einer vergleichbaren Normalbevölkerung, und schrittmacherbehandelte Patienten schnitten besser ab (76,3 %). Die Schlussfolgerung galt für Personen ab 45 Jahren, das Material wurde von 1968 bis 1993 gesammelt, und die Studie war nicht randomisiert [6]. Die Leitlinien empfehlen dennoch nur, einen Schrittmacher bei Symptomen oder nachgewiesenem intra- oder infrahisärem Block in Erwägung zu ziehen [1,2]. Der Unterschied zwischen älteren Beobachtungsdaten und dem Niveau der Leitlinien ist bei einem Patienten mit Mobitz Typ 1 und unklaren Symptomen wissenswert.

Ein höhergradiger AV-Block führt ohne Behandlung zu Synkope, Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod durch anhaltende Asystolie oder bradykardieausgelöste Kammerarrhythmie. Randomisierte Studien zu Schrittmacher gegenüber keiner Behandlung fehlen, aber Beobachtungsdaten zeigen, dass die Stimulation wiederkehrende Synkopen verhindert und das Überleben verbessert [1].

Ursachen

Die Ursache bestimmt, ob der Block vorübergehend ist, ob er wiederkehrt und ob ein Schrittmacher in Betracht gezogen werden soll. Tabelle 3 fasst die Ursachen zusammen, nach denen am wichtigsten zu suchen ist [1,2].

Tabelle 3. Ursachen des AV-Blocks und praktische Konsequenz.

Medikamente: Ursache oder Aufdeckung?

Betablocker, Verapamil und Diltiazem werden oft als Ursache eines AV-Blocks genannt. Zeltser und Mitarbeiter analysierten 169 Patienten mit AV-Block II oder III, die keinen Infarkt, keine Digitalisintoxikation und keine vasovagale Synkope hatten. Die Hälfte (54 %) stand unter Betablockern, Verapamil oder Diltiazem. Nach Absetzen des Medikaments bildete sich der Block bei 41 % zurück, aber auch bei 23 % derjenigen, die keine Medikamente einnahmen, wurde eine spontane Besserung beobachtet. Von denen, bei denen der Block nach dem Absetzen verschwand, bekamen 56 % den Block ohne Behandlung zurück. Der Block war nur bei 15 % „wirklich durch das Medikament verursacht“ [7]. Die praktische Botschaft ist, dass Medikamente oft eine zugrunde liegende Leitungserkrankung aufdecken. Das Medikament soll abgesetzt werden, der Patient soll aber nachverfolgt werden, und ein Block, der bestehen bleibt oder wiederkehrt, soll auf einen Schrittmacher hin abgeklärt werden, statt abzuwarten. Bei Digoxinintoxikation und bei Überdosierung von Betablockern oder Kalziumantagonisten ist eine besondere Behandlung erforderlich, siehe den Abschnitt zum akuten Vorgehen.

Ischämie und Infarkt

Die rechte Koronararterie versorgt bei 60 % den Sinusknoten und bei etwa 90 % den AV-Knoten und das His-Bündel, was erklärt, warum ein AV-Block bei inferiorem Infarkt typisch ist [1]. Der Block bei der Erstvorstellung kann auf erhöhtem Vagotonus beruhen und kann dann auf Atropin ansprechen. Die Inzidenz des höhergradigen AV-Blocks beim ST-Hebungsinfarkt ist in der Ära der primären PCI auf 3 bis 4 % gesunken, und ein Block bei Vorderwandinfarkt ist ein Zeichen für einen großen Infarkt mit schlechterer Prognose [1]. In einer portugiesischen Kohorte mit 4 799 Patienten mit akutem Koronarsyndrom hatten 1,9 % einen kompletten AV-Block, davon 79 % mit inferiorem Infarkt. Die Gruppe hatte häufiger einen kardiogenen Schock (33 % gegenüber 4,5 %) und eine höhere Krankenhausmortalität (adjustierte OR 3,67), aber keinen Unterschied in der Einjahresmortalität [11].

Borrelienkarditis, Myokarditis und Sarkoidose bei jüngeren Patienten

Ein neuer AV-Block bei einem jüngeren Patienten ist ein besonderes Warnzeichen. Der höhergradige AV-Block ist die häufigste Manifestation der Borrelienkarditis (Lyme-Karditis) und verschwindet gewöhnlich unter Antibiotika, wodurch sich eine unnötige Schrittmacherimplantation bei ansonsten gesunden jüngeren Personen vermeiden lässt [9]. Die ESC empfiehlt gezielte Untersuchungen bei Verdacht auf eine reversible Ursache, unter anderem die Borrelienserologie (Klasse I, Evidenzgrad C), und weist besonders auf die Borrelienserologie bei jüngeren Personen mit AV-Block hin [1]. Antibiotikawahl, Dosierung und Überwachungskriterien werden im Artikel zur Lyme-Borreliose beschrieben. Eine Myokarditis kann einen AV-Block als Zeichen einer septalen Entzündung verursachen und geht mit einer schlechteren Prognose einher, siehe akute Myokarditis [1].

Die Herzsarkoidose und die Riesenzellmyokarditis sind die wichtigsten infiltrativen Ursachen. In einer finnischen Schrittmacherkohorte mit ungeklärtem AV-Block II oder III bei Patienten im Alter von 18 bis 55 Jahren hatten 19 % eine biopsiegesicherte Herzsarkoidose und 6 % eine Riesenzellmyokarditis. Zusammen machten sie mindestens ein Viertel der zunächst ungeklärten Fälle aus, die meisten Betroffenen waren Frauen (16 von 18), und 39 % von ihnen erlitten im Verlauf Tod, Transplantation, Kammerflimmern oder behandelte anhaltende Kammertachykardie, verglichen mit 2 % derjenigen mit idiopathischem Block [8]. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die ESC eine multimodale Bildgebung (MRT, CT, PET) zur Charakterisierung des Myokards, insbesondere bei Patienten unter 60 Jahren (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Schlafapnoe und vagaler Block

Nächtliche Bradyarrhythmien sind häufig und meist physiologisch. Schlafapnoe führt durch Hypoxie und erhöhten Vagotonus zu Bradykardie und AV-Block während der Apnoen, und die Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) verringert die Episoden um 72 bis 89 %. Die ESC empfiehlt ein Screening auf Schlafapnoe bei Symptomen sowie bei ausgeprägter Bradykardie oder fortgeschrittenem AV-Block im Schlaf (Klasse I, Evidenzgrad C) [1].

Ein reflexvermittelter AV-Block tritt bei vasovagaler Synkope und Karotissinusreflex auf und ist häufiger, als man früher annahm. Er muss vom paroxysmalen AV-Block aufgrund einer Erkrankung des Leitungsgewebes abgegrenzt werden, da die Rolle des Schrittmachers unterschiedlich ist [10]. Bei einigen wenigen Patienten können niedrige Adenosinspiegel in Kombination mit einer Adenosinfreisetzung einen Reflex-AV-Block nachahmen [10].

Klinisches Bild

Die Symptome hängen davon ab, wie langsam und wie zuverlässig der Kammerrhythmus ist. Viele Patienten mit AV-Block I und Mobitz Typ 1 haben keine Symptome. Bei komplettem oder höhergradigem Block findet man Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Schwindel, Präsynkope und Synkope (Adams-Stokes), Dyspnoe und Herzinsuffizienzsymptome. Bei älteren Patienten werden Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit oft unterschätzt [1]. Herzinsuffizienzsymptome können auch bei AV-Block I auftreten, wenn die PQ-Zeit stark verlängert ist [1].

Bei Vorhofflimmern ist an einen AV-Block zu denken, wenn der Kammerrhythmus langsam und regelmäßig ist [1]. Bei Verdacht auf eine Bradykardie als Ursache einer Synkope ist es entscheidend, ein EKG während der Symptome aufzuzeichnen. Differenzialdiagnostik und Risikostratifizierung bei Synkope werden im Artikel zur Synkope beschrieben.

Abklärung

EKG und Basisbeurteilung

Ein 12-Kanal-EKG ist die Grundlage. Zu notieren sind PQ-Zeit, QRS-Breite, das Verhältnis zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen, ob sich die PQ-Zeit vor dem blockierten Schlag verändert und ob ein Schenkelblock oder Faszikelblock vorliegt (siehe Faszikelblock). Das EKG zeigt außerdem Zeichen einer strukturellen Erkrankung wie linksventrikuläre Hypertrophie, Q-Wellen, verlängerte QT-Zeit und niedrige Voltage [1].

Laboruntersuchungen bei Verdacht auf eine reversible Ursache werden von der ESC empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C): Schilddrüsenfunktion, Borrelienserologie, Digoxinkonzentration, Kalium, Kalzium und pH. Vor einer Implantation sind zusätzlich Kreatinin, Elektrolyte und Blutbild erforderlich [1]. Troponin wird bei Verdacht auf Ischämie bestimmt und Blutkulturen bei Fieber oder Verdacht auf Endokarditis.

Bildgebung

Eine Echokardiografie wird bei symptomatischer Bradykardie zur Beurteilung einer strukturellen Herzerkrankung und der linksventrikulären Funktion empfohlen (ESC Klasse I, Evidenzgrad C), und nach ACC/AHA bei neuem Linksschenkelblock, Mobitz Typ 2, höhergradigem oder komplettem AV-Block (Klasse I) [1,2]. Eine vermutete koronare Herzkrankheit wird mit Koronar-CT, Angiografie oder Belastungsuntersuchung abgeklärt. Eine multimodale Bildgebung (MRT, CT, PET) sollte erwogen werden, um eine Sarkoidose oder eine andere Myokarderkrankung aufzudecken, insbesondere vor dem 60. Lebensjahr (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Langzeitregistrierung und implantierbarer Loop-Rekorder

Die Wahl der Registrierung richtet sich nach der Symptomhäufigkeit (Tabelle 4). Eine ambulante EKG-Registrierung wird bei Verdacht auf Bradykardie empfohlen, um Rhythmusstörung und Symptome zu korrelieren (Klasse I, Evidenzgrad C). Ein implantierbarer Loop-Rekorder (ILR) wird bei seltener (weniger als einmal im Monat) ungeklärter Synkope oder anderen Symptomen empfohlen, die auf einer Bradykardie beruhen können, wenn eine sorgfältige Abklärung keine Antwort geliefert hat (Klasse I, Evidenzgrad A) [1].

Tabelle 4. Wahl der ambulanten EKG-Registrierung nach Symptomhäufigkeit, nach ESC 2021 [1].

Belastungstest

Ein Belastungstest wird bei Symptomen empfohlen, die einer Bradykardie unter oder kurz nach körperlicher Anstrengung ähneln (Klasse I, Evidenzgrad C). Symptome unter Belastung sind oft kardial, Symptome nach Belastung eher reflexvermittelt. Ein Belastungstest kann bei AV-Block unklarer Ebene oder bei intraventrikulärer Leitungsstörung einen infranodalen Block aufdecken (Klasse IIb, Evidenzgrad C): Ein Block, der bei höherer Frequenz auftritt oder sich verschlechtert, liegt distal des AV-Knotens und sagt die Progression zum permanenten Block voraus [1]. Umgekehrt kann ein asymptomatischer 2:1-Block mit schmalem QRS suprahisär sein, wenn gleichzeitig Wenckebach-Perioden auftreten und der Block bei Belastung verschwindet [1].

Elektrophysiologische Untersuchung

Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) hat eine engere Rolle, seit die nichtinvasive Rhythmusüberwachung besser geworden ist. Ziel ist es zu klären, ob der Block im AV-Knoten oder im His-Purkinje-System liegt. Das verwendete Maß ist das HV-Intervall, die Zeit vom His-Potenzial bis zur ersten ventrikulären Aktivierung. Die EPU wird dem ILR vorgezogen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer bedeutsamen Leitungserkrankung hoch ist (auffälliges EKG, Schenkelblock, ischämische Herzerkrankung oder vernarbte Kardiomyopathie), während der ILR bevorzugt wird, wenn die Wahrscheinlichkeit niedrig ist [1]. Eine negative EPU schließt eine arrhythmische Synkope nicht aus: Etwa ein Drittel derjenigen mit negativer EPU, die einen ILR erhalten, entwickelt im Verlauf einen AV-Block [1]. Befunde und Empfehlungen bei Schenkelblock werden in einem eigenen Abschnitt unten beschrieben.

Genetische Abklärung

Eine progressive Leitungserkrankung vor dem 50. Lebensjahr, insbesondere bei Schrittmacherimplantationen oder plötzlichem Tod in der Familie, sollte zur Erwägung einer genetischen Testung führen (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Eine Testung von Verwandten sollte erwogen werden, nachdem beim Indexpatienten eine pathogene Variante nachgewiesen wurde (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Differenzialdiagnosen

Tabelle 5. Differenzialdiagnosen und Muster, die einem AV-Block ähneln.

Akutes Vorgehen

Der instabile Patient wird nach ABCDE behandelt, mit EKG-Überwachung, intravenösem Zugang und gleichzeitiger Suche nach reversiblen Ursachen (Medikamente, Hyperkaliämie, Ischämie, Intoxikation). Instabilität bedeutet Hypotonie, Synkope, kardiogenen Schock, anhaltende Ischämie, Herzinsuffizienz oder Kammerarrhythmie. Ein stabiler Patient mit Mobitz Typ 2 oder komplettem Block soll trotzdem überwacht und auf einen Schrittmacher hin beurteilt werden, da sich die Bradykardie plötzlich verschlechtern kann. Das übrige Vorgehen bei akuter Bradykardie wird im Artikel zur Bradykardie beschrieben.

flowchart TD
A["AV-Block mit Bradykardie:<br>EKG, ABCDE, intravenöser Zugang,<br>Überwachung"] --> B["Instabiler Patient?<br>Hypotonie, Synkope, Schock,<br>Ischämie, Herzinsuffizienz"]
B -->|Nein| C["Überwachung und Ursachensuche:<br>Medikamente, Kalium, Ischämie,<br>Lyme, Myokarditis, Hypothermie"]
B -->|Ja| D["Ursache gleichzeitig angehen:<br>Medikament absetzen, Hyperkaliämie behandeln,<br>Antidot bei Intoxikation, Reperfusion"]
D --> E["Atropin 0,5 bis 1 mg i. v.,<br>bei Bedarf alle 3 bis 5 min wiederholen<br>(insgesamt höchstens 3 mg)"]
E -->|Wirkung| C
E -->|Ausbleibende Wirkung oder infranodaler Block| F["Chronotrope Infusion:<br>Adrenalin, Dopamin oder Isoprenalin"]
F -->|Weiterhin instabil| G["Temporäre Stimulation:<br>transkutan als Überbrückung,<br>transvenös bei refraktärer Bradykardie"]
C --> H["Besteht der Block nach Behandlung<br>der Ursache fort, oder handelt es sich um<br>Mobitz Typ 2 oder kompletten Block?"]
G --> H
H --> I["Beurteilung für permanenten Schrittmacher<br>(Indikationen in Tabelle 7)"]

Abbildung 2. Vorgehen bei AV-Block mit Bradykardie in der Akutphase, zusammengestellt nach ESC 2021 und ACC/AHA 2018 [1,2].

Atropin und chronotrope Medikamente

Atropin ist die Erstlinientherapie bei symptomatischer Bradykardie (ACC/AHA Klasse IIa) und wird laut Fachinformation mit 0,5 bis 1 mg intravenös dosiert [2,20]. ACC/AHA gibt an, dass die Dosis alle 3 bis 5 Minuten bis höchstens 3 mg wiederholt werden kann und dass Atropin nach einer Herztransplantation nicht gegeben werden soll [2]. Atropin hebt den vagalen Einfluss auf den AV-Knoten auf. Bei infranodalem Block (Mobitz Typ 2 mit breitem QRS, 2:1 mit Schenkelblock) ist die Wirkung unzuverlässig, und eine erhöhte Sinusfrequenz kann dann im Gegenteil die Überleitung verschlechtern. Spricht der Block nicht an, soll der nächste Schritt nicht verzögert werden.

Betaadrenerge Medikamente (Dopamin, Isoprenalin, Adrenalin) können bei unzureichender Atropinwirkung eingesetzt werden (ACC/AHA Klasse IIb) [2]. Isoprenalin kann eine Ischämie verschlimmern und sollte bei bestehender Ischämie vermieden werden. Siehe Tabelle 6.

Tabelle 6. Medikamente bei akuter Bradykardie mit AV-Block. Die Atropindosis stimmt mit der Fachinformation überein [20]; die übrigen Dosen stammen aus ACC/AHA 2018, Tabelle 8 [2].

Eine Hyperkaliämie mit AV-Block ist ein Notfall, siehe Hyperkaliämie: Leitfaden für die akute Behandlung. Bei AV-Block im Zusammenhang mit einem inferioren Infarkt hat ACC/AHA Aminophyllin als mögliche Behandlung beschrieben (Klasse IIb) [2].

Temporäre Stimulation

Die ESC empfiehlt eine temporäre transvenöse Stimulation bei kreislaufwirksamer Bradyarrhythmie, die nicht auf intravenöse chronotrope Medikamente anspricht (Klasse I, Evidenzgrad C). Eine transkutane Stimulation sollte erwogen werden, wenn eine transvenöse nicht möglich oder nicht verfügbar ist (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1]. Eine transvenöse Stimulation sollte auch erwogen werden, wenn der Bedarf voraussichtlich reversibel ist (Ischämie, Myokarditis, Elektrolytstörung, toxische Exposition, nach Herzchirurgie) und als Überbrückung bis zum permanenten Schrittmacher, wenn die Implantation nicht sofort möglich ist, zum Beispiel bei laufender Infektion (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Bei längerem temporärem Bedarf kann eine aktiv fixierte Elektrode verwendet werden, die an einen externen Impulsgenerator angeschlossen ist [1]. Eine temporäre transvenöse Stimulation soll wenn möglich vermieden werden, und die Elektrode soll so kurz wie möglich liegen [1]. ACC/AHA gibt die transkutane Stimulation bei kritisch kranken Patienten als Klasse IIb an und die transvenöse temporäre Elektrode oder eine externe permanente Elektrode als Klasse IIa [2]. Die transkutane Stimulation ist schmerzhaft und erfordert Analgesie oder Sedierung.

Ist die Schrittmacherindikation eindeutig, soll der permanente Schrittmacher ohne unnötige Verzögerung implantiert werden [1].

Schrittmacherindikationen bei AV-Block

Die Behandlung des permanenten AV-Blocks zielt darauf ab, Symptome zu lindern, Synkopen zu verhindern und den plötzlichen Tod zu vermeiden [1]. Tabelle 7 fasst ESC 2021 und ACC/AHA 2018 zusammen.

Tabelle 7. Permanenter Schrittmacher bei AV-Block nach ESC 2021 und ACC/AHA 2018 [1,2].

Anmerkung: Bei asymptomatischem 2:1-Block mit schmalem QRS kann auf einen Schrittmacher verzichtet werden, wenn ein suprahisärer Block wahrscheinlich ist (Wenckebach im selben EKG und der Block verschwindet bei Belastung) oder in der EPU nachgewiesen wurde [1].

Mehrere Punkte bedürfen eines Kommentars:

• Unabhängig von Symptomen. Der Grund, bei Mobitz Typ 2 und höhergradigem Block nicht auf Symptome zu warten, ist das Risiko, dass sich der Block plötzlich zur Asystolie entwickelt. Die Leitlinien beruhen auf Beobachtungsdaten, nicht auf randomisierten Studien [1].
• Asymptomatischer 2:1-Block ist ein Sonderfall. Die Ebene entscheidet, und die ESC schlägt eine individuelle Entscheidung anhand von PQ-Zeit und PP-Intervall vor dem Block, der Wirkung von Belastung und der EPU vor [1].
• Paroxysmaler Block wird wie ein permanenter Block behandelt, da er Synkopen und plötzlichen Tod verursacht [1]. Entscheidend ist, eine reversible Ursache auszuschließen und Reflexformen zu erkennen, die keinen Schrittmacher benötigen. Ein dokumentierter infranodaler Block in der EPU oder ein Block, der durch vorzeitige Schläge oder Frequenzänderungen ausgelöst wird (tachykardie- oder bradykardieabhängig), spricht für eine intrinsische Erkrankung [1].
• Reversible Ursachen. Ein Schrittmacher wird bei Blöcken nicht empfohlen, die auf vorübergehenden Ursachen beruhen, die korrigiert und verhindert werden können [1,2]. Bei Medikamenteneinfluss: Medikament absetzen und den Patienten nachverfolgen. Bleibt der Block bestehen oder kehrt er zurück, ist die Ursache selten allein das Medikament [7].
• Wie lange man wartet. Nach einem Herzinfarkt wartet man mindestens 5 Tage und implantiert danach nach den üblichen Indikationen, wenn sich der Block nicht zurückgebildet hat (Klasse I, Evidenzgrad C). Eine Stimulation wird nicht empfohlen, wenn sich der Block nach Revaskularisation oder spontan zurückbildet (Klasse III, Evidenzgrad B). Nach Herzchirurgie gelten mindestens 5 Tage (Klasse I, Evidenzgrad C), aber die Beobachtungszeit kann bei komplettem Block ohne oder mit sehr niedrigem Ersatzrhythmus verkürzt werden [1].
• Gemeinsame Entscheidung. Bei Patienten, bei denen von einem Schrittmacher kein bedeutsamer Nutzen zu erwarten ist oder bei denen die Ziele des Patienten dagegen sprechen, sollte kein Schrittmacher implantiert oder gewechselt werden (ACC/AHA Klasse III) [2]. Die ESC empfiehlt eine gemeinsame Entscheidungsfindung (Klasse I, Evidenzgrad C) [1].

Wahl des Schrittmachersystems und der Stimulationsstrategie

flowchart TD
A["Schrittmacherindikation<br>bei AV-Block"] --> B["Permanentes Vorhofflimmern?"]
B -->|Ja| C["Kammerstimulation<br>mit Frequenzanpassung (VVIR)"]
B -->|Nein, Sinusrhythmus| D["Zweikammersystem (DDD)<br>oder VDD"]
C --> E["Welcher Anteil an Kammerstimulation<br>wird erwartet, und wie ist die<br>Ejektionsfraktion?"]
D --> E
E -->|EF unter 40 Prozent| F["CRT statt<br>Stimulation aus dem rechten Ventrikel"]
E -->|EF 36 bis 50 Prozent und<br>über 40 Prozent Stimulation| G["Physiologische Aktivierung:<br>CRT, His-Bündel oder<br>linkes Schenkelareal"]
E -->|Erhaltene EF und über<br>20 Prozent Stimulation| H["Stimulation des Reizleitungssystems<br>kann erwogen werden"]
E -->|Geringer Anteil an Stimulation| I["Konventionelle Elektrode im rechten Ventrikel<br>mit minimierter Kammerstimulation"]

Abbildung 3. Übersicht über die Wahl des Schrittmachersystems bei AV-Block, zusammengestellt nach ESC 2021, ACC/AHA 2018 und HRS 2023 [1,2,4]. EF = Ejektionsfraktion, CRT = kardiale Resynchronisationstherapie.

Vorhof- und Kammerelektrode

Bei Sinusrhythmus ist die Zweikammerstimulation (DDD) die erste Wahl, um ein Schrittmachersyndrom zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern (ESC Klasse IIa, Evidenzgrad A) [1]. Der Unterschied betrifft Symptome und Lebensqualität. In der randomisierten UKPACE-Studie (2 021 Patienten, 70 Jahre oder älter, erster Schrittmacher wegen höhergradigem AV-Block) war die Sterblichkeit mit Einkammer- und Zweikammerschrittmacher gleich (jährliche Sterblichkeit 7,2 bzw. 7,4 %, HR 0,96), und es zeigten sich keine Unterschiede bei Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz oder Thromboembolie [15]. Bei sehr alten oder gebrechlichen Patienten mit geringer körperlicher Kapazität ist der Vorteil einer zusätzlichen Vorhofelektrode gering, und das Komplikationsrisiko ist zu berücksichtigen [1].

Bei permanentem Vorhofflimmern wird eine Kammerstimulation mit Frequenzanpassung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Ein VDD-Schrittmacher (Kammerelektrode, die auch die Vorhöfe wahrnimmt) ist eine Alternative bei AV-Block mit erhaltener Sinusknotenfunktion und führt zu weniger Komplikationen und kürzeren Eingriffen als DDD. Ein elektrodenloser Schrittmacher (Leadless) im rechten Ventrikel sollte erwogen werden, wenn kein venöser Zugang für eine transvenöse Elektrode besteht oder das Infektionsrisiko besonders hoch ist, zum Beispiel bei Hämodialyse oder früherer Schrittmacherinfektion (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Elektrodenlose Systeme mit VDD-Funktion über einen Akzelerometer erhalten die AV-Synchronie in 70 bis 90 % der Zeit [1].

Stimulation aus dem rechten Ventrikel und ihre Risiken

Eine chronische Stimulation aus dem rechten Ventrikel kann eine schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie mit nachlassender linksventrikulärer Funktion verursachen. Bei Patienten mit AV-Block und normaler Ejektionsfraktion entwickelte sie sich bei 12,3 %, und das Risiko war bei einem Stimulationsanteil von 20 % oder mehr höher (HR 6,76) [1]. Die ESC weist darauf hin, dass die Grenze von 20 % beobachtungsbasiert ist und dass kein Anteil als sicher oder schädlich angegeben werden kann [1].

In BLOCK HF wurden 691 Patienten mit AV-Block, Herzinsuffizienz NYHA I bis III und einer Ejektionsfraktion von 50 % oder weniger randomisiert zu Stimulation aus dem rechten Ventrikel oder biventrikulärer Stimulation. Der kombinierte Endpunkt (Tod, akuter Herzinsuffizienzbesuch mit intravenöser Behandlung oder mindestens 15 % Zunahme des linksventrikulären endsystolischen Volumenindex) trat bei 55,6 % gegenüber 45,8 % auf (HR 0,74; 95-%-Kredibilitätsintervall 0,60 bis 0,90) nach durchschnittlich 37 Monaten. Komplikationen im Zusammenhang mit der linksventrikulären Elektrode traten bei 6,4 % auf [16]. Daraus empfiehlt die ESC die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) anstelle der Stimulation aus dem rechten Ventrikel bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (unter 40 %) und Indikation zur Kammerstimulation bei höhergradigem AV-Block, auch bei Vorhofflimmern (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. ACC/AHA bevorzugt, wenn die Ejektionsfraktion 36 bis 50 % beträgt und mehr als 40 % Kammerstimulation zu erwarten sind, Techniken mit physiologischerer Aktivierung, zum Beispiel CRT oder His-Bündel-Stimulation, gegenüber der Stimulation aus dem rechten Ventrikel (Klasse IIa) [2].

Stimulation des Reizleitungssystems

Bei der Stimulation des Reizleitungssystems (conduction system pacing, CSP) wird die Elektrode so platziert, dass die Kammer über das His-Purkinje-System aktiviert wird. Zwei Techniken kommen zum Einsatz: die His-Bündel-Stimulation und die Stimulation des linken Schenkelareals (left bundle branch area pacing, LBBAP), bei der die Elektrode tief in das Kammerseptum eingeschraubt wird. Die ESC 2021 gab der His-Bündel-Stimulation Klasse IIb (Evidenzgrad C) als Alternative zur Stimulation des rechten Ventrikels bei AV-Block, Ejektionsfraktion über 40 % und erwarteter Kammerstimulation über 20 % und stellte fest, dass die LBBAP noch nicht ausreichend dokumentiert war. Nachteile der His-Bündel-Stimulation sind höhere Reizschwellen, mehr Elektrodenwechsel (etwa 7 % mittelfristig) und Wahrnehmungsprobleme. Eine Backup-Elektrode im rechten Ventrikel sollte bei Schrittmacherabhängigkeit, höhergradigem oder infranodalem Block erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Seit der Erstellung der Leitlinie hat sich die Evidenz verbessert. HRS, APHRS und LAHRS veröffentlichten 2023 eine eigene Leitlinie zur physiologischen Stimulation. Sie beschreiben, dass der Nutzen der CSP in Form von geringerer Mortalität, weniger Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz und weniger schrittmacherinduzierter Kardiomyopathie in erster Linie bei Patienten mit erheblicher Kammerstimulation beobachtet wurde, während bei niedrigem Stimulationsanteil kein Nutzen nachgewiesen ist. Dasselbe Dokument stellt fest, dass die LBBAP eine höhere Implantationserfolgsrate hat als die His-Bündel-Stimulation, dass Lernkurve und Komplikationen wie die septale Perforation (3,7 % akut in der europäischen MELOS-Serie mit 2 533 Patienten) jedoch eine langfristige Nachverfolgung erfordern [4].

CSPACE (202 Patienten mit AV-Block ohne CRT-Indikation, im Verhältnis 1:1 randomisiert zu Stimulation des Septums im rechten Ventrikel oder CSP, mittlere Nachbeobachtung 25 Monate) zeigte ein geringeres Risiko mit CSP für einen kombinierten Endpunkt (schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie, Upgrade auf CRT, Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder Tod): 7,17 gegenüber 20,69 Ereignisse pro 100 Personenjahre (HR 0,35; 95-%-Konfidenzintervall 0,19 bis 0,64). Der Unterschied ging auf weniger Fälle von schrittmacherinduzierter Kardiomyopathie zurück. Elektrodenrevisionen waren mit CSP häufiger erforderlich (7,9 % gegenüber 1,0 %), und die Unterschiede bei Tod und Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz waren statistisch nicht gesichert [17]. Prague CSP (249 Patienten, 12 Monate Nachbeobachtung) fand eine geringere Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion mit CSP (2 gegenüber 4 Prozentpunkte, P = 0,03), aber keinen Unterschied bei den klinischen Endpunkten [18].

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Abbildung 4. Ergebnisse der CSPACE-Studie bei AV-Block ohne CRT-Indikation, pro 100 Personenjahre. Kombinierter Endpunkt und schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie unterschieden sich signifikant, Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz und Tod nicht [17].

Die Stimulation des Reizleitungssystems hat somit in zwei randomisierten Studien die Verschlechterung der linksventrikulären Funktion verringert, aber die Wirkung auf harte klinische Endpunkte ist noch nicht eindeutig gezeigt, und Elektrodenrevisionen sind häufiger. Ob die Methode eingesetzt wird, hängt von der lokalen Kompetenz und Erfahrung ab. Die ESC-Leitlinie von 2021 gibt der His-Bündel-Stimulation nur Klasse IIb [1]. Wie ein Herzschrittmacher aufgebaut ist und funktioniert, wird im Artikel Wie ein Herzschrittmacher funktioniert beschrieben.

Bifaszikulärer Block, trifaszikulärer Block und Synkope

Schenkelblock und Faszikelblock verursachen selten selbst Symptome, können aber ein Zeichen einer strukturellen Herzerkrankung sein. Die ESC definiert den bifaszikulären Block als Linksschenkelblock oder als Rechtsschenkelblock zusammen mit linksanteriorem oder linksposteriorem Faszikelblock [1]. EKG-Kriterien werden im Artikel zum Faszikelblock beschrieben. Der Begriff trifaszikulärer Block wird uneinheitlich verwendet, meist für einen bifaszikulären Block mit verlängerter PQ-Zeit. Eine verlängerte PQ-Zeit kann im AV-Knoten oder im His-Purkinje-System liegen, der Befund allein beweist daher keine trifaszikuläre Erkrankung; das HV-Intervall in der EPU gibt die Antwort. Bei Patienten ohne Symptome, aber mit ausgedehnter Leitungserkrankung, zum Beispiel AV-Block I zusammen mit Linksschenkelblock, gibt ACC/AHA die ambulante EKG-Registrierung als Klasse IIb an [2].

Symptomloser Schenkelblock

Ein Schrittmacher wird bei asymptomatischem Schenkelblock oder bifaszikulärem Block nicht empfohlen (ESC Klasse III, Evidenzgrad B). Nur 1 bis 2 % pro Jahr entwickeln einen AV-Block. Die Ausnahme ist der alternierende Schenkelblock, zum Beispiel wechselnder Links- und Rechtsschenkelblock in aufeinanderfolgenden EKG oder Rechtsschenkelblock mit wechselndem linksanteriorem und linksposteriorem Faszikelblock, bei dem die ESC einen Schrittmacher empfiehlt, sobald der Befund entdeckt wird, auch ohne Symptome (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Bei Schenkelblock zusammen mit Herzinsuffizienz, früherem Infarkt oder niedriger Ejektionsfraktion ist die Sterblichkeit höher, etwa ein Drittel plötzlich, und Kammerarrhythmie ist dann eine wichtige Differenzialdiagnose [1].

Schenkelblock und ungeklärte Synkope

Bei Patienten mit Synkope und Schenkelblock ist das Risiko eines AV-Blocks hoch, die Synkope kann aber eine andere Ursache haben. In der B4-Studie (323 Patienten mit QRS 120 ms oder mehr und mindestens einer Synkope in den letzten 6 Monaten, mittlere Ejektionsfraktion 56 %) wurde die Ursache bei 82,7 % mit einer stufenweisen Strategie festgestellt: 102 bei der initialen Beurteilung, 113 in der EPU und 52 durch den ILR. Bradyarrhythmie war die häufigste Ursache (202 Patienten), gefolgt vom Karotissinussyndrom (20) und der Kammertachykardie (18). Bei 68,1 % wurde ein Schrittmacher und bei 5,8 % ein ICD implantiert, und 6 % starben während einer mittleren Nachbeobachtung von 19 Monaten [14].

Das HV-Intervall hat prognostischen Wert. In Scheinmans Material (313 Patienten mit chronischem Schenkelblock, mittlere Nachbeobachtung knapp 3 Jahre) lag die Progression zum höhergradigen AV-Block bei 4 % bei H-Q unter 55 ms, bei 2 % bei 55 bis 69 ms, bei 12 % bei 70 ms oder mehr und bei 24 % (4 von 17) bei 100 ms oder mehr. Ein prophylaktischer Schrittmacher linderte neurologische Symptome, verlängerte aber nicht das Leben [13].

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Abbildung 5. Anteil der Patienten mit chronischem Schenkelblock, die während einer mittleren Nachbeobachtung von knapp 3 Jahren einen höhergradigen AV-Block entwickelten, aufgeteilt nach H-Q-Intervall (entspricht heute dem HV-Intervall). Die Gruppe mit 100 ms oder mehr ist in der Gruppe mit 70 ms oder mehr enthalten [13].

Die Empfehlungen der ESC bei Schenkelblock und Synkope sind in Tabelle 8 zusammengefasst.

Tabelle 8. Schrittmacher und EPU bei Schenkelblock, nach ESC 2021 [1].

Ein bifaszikulärer Block bei einem Patienten mit Synkope ist somit eine dringliche kardiologische Frage. Die Abklärung besteht aus EPU mit HV-Intervall, ILR oder, bei älteren und gebrechlichen Patienten, direkt einem Schrittmacher [1]. Der Befund soll nicht als „nur ein Schenkelblock“ abgetan werden.

Besondere Situationen

Nach TAVI

Leitungsstörungen sind nach der Transkatheter-Aortenklappenimplantation häufig. Die Aortenklappe liegt nahe am linken Schenkel, und ein neuer Linksschenkelblock ist die häufigste Leitungsstörung [1]. In einer Metaanalyse von 78 Studien (31 261 Patienten) benötigten im Mittel 18,9 % nach TAVI einen Schrittmacher, mit großer Streuung (0,16 bis 51 %). Die Odds Ratios für einen Schrittmacher betrugen 3,13 bei Mobitz Typ 1 vor dem Eingriff, 2,59 bei bifaszikulärem Block, 2,48 bei Rechtsschenkelblock, 4,17 bei AV-Block während des Eingriffs und 1,93 für selbstexpandierende im Vergleich zu ballonexpandierbaren Prothesen [12]. Die ESC empfiehlt [1]:

• permanenter Schrittmacher bei komplettem oder höhergradigem AV-Block, der 24 bis 48 Stunden nach TAVI fortbesteht (Klasse I, Evidenzgrad B)
• permanenter Schrittmacher bei neuem alternierendem Schenkelblock (Klasse I, Evidenzgrad C)
• ein früher permanenter Schrittmacher sollte bei bestehendem Rechtsschenkelblock mit zusätzlicher Leitungsstörung während oder nach dem Eingriff erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B)
• eine ambulante EKG-Registrierung über 7 bis 30 Tage oder eine EPU sollte bei neuem Linksschenkelblock mit QRS über 150 ms oder PQ-Zeit über 240 ms erwogen werden, die sich nach 48 Stunden nicht weiter verlängert (Klasse IIa, Evidenzgrad C)
• ein prophylaktischer Schrittmacher vor TAVI wird bei Rechtsschenkelblock ohne Schrittmacherindikation nicht empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad C)

ACC/AHA empfiehlt einen permanenten Schrittmacher vor der Entlassung bei neuem AV-Block mit Symptomen oder hämodynamischer Instabilität, der sich nicht zurückbildet (Klasse I) [2]. Siehe TAVI und chirurgischer Aortenklappenersatz für Komplikationen und Nachsorge.

Akuter Herzinfarkt und Herzchirurgie

Beim Infarkt wird der AV-Block zunächst mit Reperfusion behandelt; ein permanenter Schrittmacher wird erst nach mindestens 5 Tagen erwogen [1]. Bei Vorderwandinfarkt mit akuter Herzinsuffizienz und AV-Block kann bei ausgewählten Patienten eine frühe CRT-D oder CRT-P erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Nach Herzchirurgie tritt ein AV-Block bei 1 bis 4 % auf (etwa 8 % nach wiederholter Klappenchirurgie). Bis zu 25 % derjenigen, die wegen AV-Block einen Schrittmacher erhalten, sind bei der Nachsorge nicht schrittmacherabhängig, was eine Beobachtungsphase stützt [1]. Bei Operationen wegen Endokarditis und intraoperativem komplettem AV-Block sollte direkt ein epikardialer Schrittmacher eingesetzt werden, wenn eines der Folgenden vorliegt: Leitungsstörung vor der Operation, Staphylococcus aureus, intrakardialer Abszess, Beteiligung der Trikuspidalklappe oder frühere Klappenchirurgie (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Kongenitaler AV-Block und Schwangerschaft

Ein kongenitaler kompletter AV-Block kann auf mütterlichen oder fetalen Faktoren beruhen, vor allem auf Autoimmunerkrankungen wie SLE und Sjögren-Syndrom bei der Mutter [1]. Die ESC empfiehlt einen Schrittmacher bei kongenitalem komplettem oder höhergradigem AV-Block, wenn eines der Folgenden vorliegt: Symptome, Pausen länger als das Dreifache der Zykluslänge des Ersatzrhythmus, breiter QRS im Ersatzrhythmus, verlängerte QT-Zeit, komplexe ventrikuläre Ektopie oder eine mittlere Frequenz am Tag unter 50 Schlägen pro Minute (Klasse I, Evidenzgrad C). Ohne Risikofaktoren kann trotzdem ein Schrittmacher erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

In der Schwangerschaft bedeutet ein kongenitaler kompletter AV-Block kein zusätzliches Risiko bei vaginaler Entbindung, sofern geburtshilfliche Gründe nicht dagegen sprechen. Frauen mit stabilem schmalem Ersatzrhythmus ohne Risikofaktoren können mit dem Schrittmacher bis nach der Entbindung warten, während Frauen mit langsamem breitem Ersatzrhythmus während der Schwangerschaft einen Schrittmacher erhalten sollen. Der Eingriff ist relativ sicher, insbesondere nach der 8. Schwangerschaftswoche, und kann jederzeit mit echokardiografischer Führung oder elektroanatomischer Navigation durchgeführt werden, um die Durchleuchtung zu begrenzen [1].

Entzündliche, infiltrative und erbliche Erkrankungen

Bei entzündlicher Herzerkrankung mit Bradykardie, insbesondere AV-Block, wird eine spezifische Behandlung gegeben, sofern es eine gibt, mit temporärer Stimulation oder intravenösem Isoprenalin als Unterstützung. Eine Immunsuppression oder Abwarten kann genügen. Bildet sich der Block nicht innerhalb angemessener Zeit zurück oder ist keine Rückbildung zu erwarten, ist eine permanente Stimulation indiziert. Da viele Ursachen auch eine verminderte Kontraktilität und Fibrose verursachen, sollten ICD oder CRT anstelle eines einfachen Schrittmachers erwogen werden [1].

Bei Herzsarkoidose mit permanentem oder vorübergehendem AV-Block sollte eine Einheit mit Stimulationskompetenz erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C), und bei einer Ejektionsfraktion unter 50 % und Schrittmacherindikation eine CRT-D (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Der Verlauf ist unvorhersehbar, und auch bei vorübergehendem Block sollte ein Schrittmacher erwogen werden [1]. Bei einer LMNA-Mutation, die die konventionellen Schrittmacherkriterien erfüllt oder eine verlängerte PQ-Zeit mit Linksschenkelblock aufweist, sollte ein ICD mit Stimulationsfunktion erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Bei myotoner Dystrophie Typ 1 ist ein Schrittmacher bei Block zweiten oder dritten Grades oder HV 70 ms oder mehr indiziert, mit oder ohne Symptome (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Beim Kearns-Sayre-Syndrom sollte ein Schrittmacher bei PQ-Verlängerung, AV-Block, Schenkelblock oder Faszikelblock erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Paroxysmaler, reflexvermittelter und adenosinempfindlicher Block

Wenn eine Synkope mit einem vorübergehenden AV-Block bei einem ansonsten gesunden Patienten verbunden ist, muss der Reflexmechanismus bedacht werden. Die ESC empfiehlt einen Zweikammer-Schrittmacher, um Rezidive bei Patienten über 40 Jahren mit schwerer, unvorhersehbarer, wiederkehrender Synkope und dokumentierter Asystolie (symptomatische Pause über 3 Sekunden oder asymptomatische Pause über 6 Sekunden aufgrund von Sinusarrest oder AV-Block), kardioinhibitorischem Karotissinussyndrom oder Asystolie beim Kipptischtest zu verringern (Klasse I, Evidenzgrad A). Die Stimulation ist bei Reflexsynkope das letzte Mittel [1,3]. Bei ausgewählten Patienten mit adenosinempfindlicher Synkope kann ein Zweikammer-Schrittmacher erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B); in einer kleinen Studie (80 ältere Patienten) sank der Anteil mit Rezidiv nach zwei Jahren von 69 auf 23 % [1]. Siehe Synkope.

Nachsorge und Prognose

Die Schrittmacherbehandlung verhindert wiederkehrende Synkopen und verbessert nach Beobachtungsdaten das Überleben bei höhergradigem Block [1]. Die Schrittmacherkontrollen übernimmt die Schrittmacherambulanz des Krankenhauses. Die ESC gibt eine Kontrolle innerhalb von 72 Stunden und nach 2 bis 12 Wochen an. Danach genügen bei Einkammer- und Zweikammerschrittmachern Ambulanzbesuche alle 12 Monate (häufiger bei Zeichen der Batterieerschöpfung) oder Fernkontrolle alle 6 Monate mit Ambulanzbesuch alle 18 bis 24 Monate. Systeme mit CRT-P oder His-Bündel-Stimulation werden häufiger kontrolliert, mit Besuchen alle 6 Monate oder Fernkontrolle alle 6 Monate und Besuch alle 12 Monate [1]. Eine Fernüberwachung wird für Patienten empfohlen, denen der Weg zur Ambulanz schwerfällt (Klasse I, Evidenzgrad A) [1].

Eine Magnetresonanztomografie (MRT) kann nach den Vorgaben des Herstellers durchgeführt werden, wenn der Patient ein MRT-taugliches System hat (Klasse I, Evidenzgrad A). Bei einem nicht MRT-tauglichen System sollte eine MRT erwogen werden, wenn es keine andere Alternative gibt und keine epikardialen, aufgegebenen oder beschädigten Elektroden oder Adapter vorhanden sind (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1]. Der Patient sollte 4 bis 6 Wochen lang auf harte körperliche Aktivität und auf Armübungen auf der Implantationsseite verzichten und Kontaktsportarten meiden [1]. Akute Probleme mit dem Schrittmacher, zum Beispiel vermutete Dysfunktion oder Infektion, werden im Artikel Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme beschrieben.

Patienten mit unbehandeltem AV-Block I und Mobitz Typ 1 sollten darüber informiert werden, dass Schwindel, Synkope oder verminderte Leistungsfähigkeit zu einem erneuten EKG führen sollen. Nach einer Dosisänderung von AV-blockierenden Medikamenten kann ein erneutes EKG gerechtfertigt sein.

Fahrerlaubnis

Die Regeln finden sich in den Vorschriften der schwedischen Verkehrsbehörde Transportstyrelsen (TSFS 2010:125, Kap. 5) [19]. Nach § 3 sind Bradyarrhythmien mit Überleitungsstörungen oder Synkope ein Hindernis für den Besitz aller Fahrerlaubnisklassen, der Besitz kann jedoch gewährt werden, wenn der Zustand gut behandelt ist. Für die Klassen C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE und den Taxiführerschein (Gruppe II) stellen AV-Block II Mobitz Typ 2, AV-Block III und alternierender Schenkelblock zusätzlich ein besonderes Hindernis dar, das unter denselben Bedingungen gewährt werden kann. Nach einer durch eine Arrhythmie verursachten Synkope sollte die Beobachtungszeit ohne erneuten Bewusstseinsverlust laut dem allgemeinen Rat mindestens drei Monate betragen. Bei gut funktionierender Schrittmacherbehandlung kann der Besitz von Fahrerlaubnissen der Gruppe II nach § 7 gewährt werden, mit einer allgemeinen Empfehlung von mindestens zwei Wochen Beobachtungszeit nach Implantation oder Wechsel [19]. Vor dem Ausstellen von Bescheinigungen ist der aktuelle Wortlaut zu lesen.

Wann überweisen

Tabelle 9. Wann soll der Patient überwiesen werden?

Häufige Fragen

Muss ein AV-Block I behandelt werden?

Nein, meist nicht. Ein AV-Block I ist gewöhnlich symptomfrei und hat ohne organische Herzerkrankung eine gute Prognose, und eine Progression zum höhergradigen Block ist selten [1]. Das absolute Schrittmacherrisiko ist auch bei einer PQ-Zeit über 200 ms gering [5]. Ein Schrittmacher kann bei einer PQ-Zeit über 300 ms mit anhaltenden Symptomen wie beim Schrittmachersyndrom erwogen werden, die eindeutig mit der Verlängerung in Verbindung gebracht werden können [1]. Medikamente, die die AV-Überleitung verlangsamen, sollten überprüft werden.

Wie unterscheidet man Mobitz Typ 1 von Typ 2 bei einem 2:1-Block?

Das lässt sich im EKG nicht entscheiden, da nur jede zweite P-Welle übergeleitet wird. Ein breiter QRS und eine unveränderte PQ-Zeit sprechen für einen infranodalen Block, während ein schmaler QRS und gleichzeitige Wenckebach-Perioden in einer längeren Registrierung für einen nodalen Block sprechen. Belastungstest und EPU können die Ebene klären, und ein asymptomatischer 2:1-Block wird individuell behandelt [1].

Soll bei jedem AV-Block Atropin gegeben werden?

Nein, nur bei symptomatischer Bradykardie. Atropin wirkt bei infranodalem Block schlechter, wo eine erhöhte Sinusfrequenz die Überleitung verschlechtern kann. Es soll nach einer Herztransplantation nicht gegeben werden [2]. Bei hämodynamischer Instabilität ohne Wirkung sollte man zu chronotropen Medikamenten und Stimulation übergehen.

Kann sich ein AV-Block zurückbilden, wenn man Betablocker oder Verapamil absetzt?

Manchmal. Der Block verschwand nach dem Absetzen bei 41 % in einer Serie mit 169 Patienten, aber mehr als die Hälfte davon bekam den Block ohne Behandlung zurück. Ein wirklich medikamentös verursachter Block war selten (15 %). Deshalb soll der Block nachverfolgt werden, und ein Schrittmacher wird empfohlen, wenn er fortbesteht oder wiederkehrt [7].

Was tut man bei bifaszikulärem Block ohne Symptome?

Nichts über die Information hinaus: Ein Schrittmacher wird bei asymptomatischem Schenkelblock oder bifaszikulärem Block nicht empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad B). Tritt eine Synkope auf, sollte eine Abklärung mit EPU, ILR oder Schrittmacher beurteilt werden [1].

Können Patienten mit Schrittmacher eine MRT erhalten?

Ja, mit MRT-tauglichen Systemen nach den Vorgaben des Herstellers (Klasse I, Evidenzgrad A). Bei älteren Systemen kann eine MRT manchmal durchgeführt werden, wenn es keine andere Alternative gibt und keine epikardialen, aufgegebenen oder beschädigten Elektroden vorhanden sind (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1].

Quellen

1. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal 2018. PMID: 29562304
4. Chung MK et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
5. Cheng S et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009. PMID: 19549974
6. Shaw DB et al. Is Mobitz type I atrioventricular block benign in adults? Heart 2004. PMID: 14729789
7. Zeltser D et al. Drug-induced atrioventricular block: prognosis after discontinuation of the culprit drug. Journal of the American College of Cardiology 2004. PMID: 15234417
8. Kandolin R et al. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology 2011. PMID: 21427276
9. Yeung C, Baranchuk A. Diagnosis and treatment of Lyme carditis: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology 2019. PMID: 30765038
10. Sutton R. Reflex atrioventricular block. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2020. PMID: 32309297
11. Aguiar Rosa S et al. Complete atrioventricular block in acute coronary syndrome: prevalence, characterisation and implication on outcome. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2018. PMID: 28617040
12. Ullah W et al. Predictors of permanent pacemaker implantation in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34259045
13. Scheinman MM et al. Value of the H-Q interval in patients with bundle branch block and the role of prophylactic permanent pacing. American Journal of Cardiology 1982. PMID: 7148708
14. Moya A et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. European Heart Journal 2011. PMID: 21444367
15. Toff WD et al. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 16014884
16. Curtis AB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23614585
17. Chow CLD et al. Clinical outcomes of conduction system pacing vs right ventricular septal pacing in atrioventricular block: the CSPACE randomized controlled trial. Journal of the American College of Cardiology 2025. PMID: 40835365
18. Curila K et al. Prospective randomized trial of conduction system pacing vs right ventricular pacing for patients with atrioventricular block: Prague CSP trial. Heart Rhythm 2025. PMID: 40412596
19. Transportstyrelsen. Hjärt- och kärlsjukdomar (medicinska krav för körkort, TSFS 2010:125 med ändringar, 5 kap. 3 och 7 §§). Webbsida uppdaterad 2026-04-17, läst 2026-11-09.
20. Läkemedelsverket. Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning: produktresumé, avsnitt 4.2 Dosering (bradykardi 0,5 till 1 mg intravenöst). Läst 2026-11-09.