Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme: Fehlfunktion, ICD-Schocks und Vorgehen

Zusammenfassung

Patienten mit Herzschrittmacher, ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator) oder CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) stellen sich akut vor, weil das Gerät etwas Unerwartetes tut (Schockabgabe), nicht funktioniert (Synkope, Bradykardie) oder eine Komplikation in der Tasche, an der Sonde oder in der Vene verursacht hat. Die erste Entscheidung richtet sich nach Hämodynamik, Schrittmacherabhängigkeit und Anzahl der ICD-Schocks [1, 2].

Die wichtigsten Entscheidungsregeln:

• Ein Magnet über einem Schrittmacher führt meist zu asynchroner Stimulation mit fester Frequenz. Ein Magnet über einem ICD schaltet Detektion und Therapie ab, verändert aber die Stimulation nicht, sodass der Patient, solange der Magnet liegt, keinen Schutz vor Kammertachykardie (VT) und Kammerflimmern (VF) hat. Leadless-Schrittmacher reagieren nicht auf einen Magneten, und die Wirkung variiert zwischen den Herstellern [1, 12, 24, 25].
• Ein einzelner ICD-Schock bei einem erholten Patienten kann laut Region Stockholm (Schweden) mit einer Aggregatkontrolle am nächsten Tag während der Tageszeit nachverfolgt werden. Wiederholte Schocks, Symptome oder Unsicherheit bedeuten stationäre Aufnahme mit Telemetrie [23, 26].
• Ein elektrischer Sturm liegt bei drei oder mehr Episoden ventrikulärer Arrhythmie innerhalb von 24 Stunden vor, mit mindestens 5 Minuten zwischen den Episoden, wobei jede Episode ATP (antitachykarde Stimulation) oder einen Schock erforderte. Die Behandlung besteht aus leichter bis mäßiger Sedierung, Betablockade (vorzugsweise nichtselektiv) mit intravenösem Amiodaron und Katheterablation bei refraktärem Sturm [2, 9, 10].
• Inadäquate Schocks wurden in MADIT II durch Vorhofflimmern (VHF, 44 %), supraventrikuläre Tachykardie (SVT, 36 %) und fehlerhafte Wahrnehmung (20 %) verursacht [5]. Die Ursache wird behandelt und die Programmierung optimiert. Ein Magnet wird nur aufgelegt, wenn Rhythmusstreifen oder Elektrogramm inadäquate Schocks belegen und keine ventrikuläre Arrhythmie vorliegt. Bei Unsicherheit wird der Fall wie ein Sturm behandelt, ohne Magnet [2, 13].
• Capture-Verlust (Stimulationsspikes ohne nachfolgenden QRS-Komplex) erfordert die Suche nach Hyperkaliämie, Azidose, Medikamenten (insbesondere Flecainid), Sondendefekt und erschöpfter Batterie sowie eine externe Stimulation bei hämodynamischer Beeinträchtigung [1, 11].
• Bei Infektionsverdacht sind drei Blutkultursets vor Antibiotika, eine Echokardiographie und in der Regel die Entfernung des gesamten Systems erforderlich, am besten innerhalb von 3 Tagen [3].
• Diathermie, MRT, Strahlentherapie und Kardioversion lassen sich meist mit Planung und anschließender Gerätekontrolle durchführen [1, 13, 14, 16]. Bei einer Reanimation werden die Paddles nie über das Aggregat gelegt, und ein Magnet über dem ICD wird vor der Defibrillation entfernt [13, 24].

Hintergrund

Die Geräte und was sie in der Akutsituation unterscheidet

Der Gerätetyp bestimmt, was ein Magnet bewirkt, ob der Patient schrittmacherabhängig sein kann und was Diathermie oder ein Schock bedeuten.

Das Röntgenbild des Thorax unterscheidet Schrittmacher von ICD: Die ICD-Sonde hat eine oder zwei dicke, strahlendichte Hochspannungsspiralen (Einzel- oder Doppelspiralsonde), während die Schrittmachersonde dünn und gleichmäßig dick ist [13, 24]. Der Geräteausweis gibt Hersteller, Modell und Indikation an. Siehe auch Funktionsweise eines Herzschrittmachers und die Einführung zu Schrittmacher, ICD und CRT.

Wie häufig sind die Komplikationen

In einer dänischen nationalen Kohorte mit 5918 Patienten hatten 9,5 % mindestens eine Komplikation nach der Implantation. Das Risiko war höher bei Frauen, Untergewichtigen, in Zentren mit niedrigem Fallvolumen, bei Zweikammer-ICD und CRT-D, bei Upgrade oder Sondenrevision und bei Notfall- oder Bereitschaftsdiensteingriffen [18]. ESC 2021 gibt folgende Häufigkeiten an [1]:

Das Lebenszeitrisiko für eine Systeminfektion beträgt 1,19 % beim Schrittmacher, 1,91 % beim ICD, 2,18 % bei CRT-P und 3,35 % bei CRT-D [1]. Sondenprobleme, Infektion und Thrombose können viele Jahre nach der Implantation auftreten, weshalb die Komplikation vom Patienten oder vom aufnehmenden Arzt nicht immer mit dem Gerät in Verbindung gebracht wird.

Erste Beurteilung in der Notaufnahme

Das Vorgehen folgt dem ABCDE-Schema und beginnt, bevor das Gerät ausgelesen wurde. Sättigung und Blutdruck messen, den Puls palpieren (die Frequenz am Monitor kann bei Störung ein Artefakt sein [13]), ein EKG ableiten und eine Blutgasanalyse mit Kalium durchführen. Die folgenden Fragen steuern das weitere Vorgehen.

Mit früheren EKG vergleichen. Bei ventrikulärer Stimulation sind besondere Kriterien zur Beurteilung einer Ischämie nötig, siehe EKG-Diagnostik bei Schrittmacher, ICD und CRT und Sgarbossa-Kriterien. Siehe auch Brustschmerz.

Geräteauslesung: was abzulesen ist

Die Auslesung mit dem Programmiergerät des Herstellers ist die sicherste Methode, um eine Fehlfunktion von einer Erkrankung und einen adäquaten von einem inadäquaten Schock zu unterscheiden (Expertenmeinung). Nach der Auslesung lässt sich Folgendes beurteilen:

Die Fernüberwachung liefert oft schon vor dem Besuch Daten. ESC 2021 empfiehlt die Fernüberwachung bei zurückgerufener Komponente, besonders bei schrittmacherabhängigen Patienten (Klasse I, C), und ESC 2022 empfiehlt sie zur Verringerung inadäquater Schocks (Klasse I, B) [1, 2].

Magnet: was er bewirkt und was nicht

Der Magnet aktiviert einen Magnetsensor im Gerät und wird vorübergehend eingesetzt, wenn kein Programmiergerät vorhanden oder erreichbar ist [12].

So wird der Magnet in der Notaufnahme eingesetzt:

1. Die Wirkung dokumentieren. Einen Rhythmusstreifen mit aufgelegtem Magneten und einen nach dessen Entfernung aufzeichnen. Bleibt die erwartete Wirkung aus, zum Beispiel asynchrone Spikes beim Schrittmacher, reagiert das Gerät aufgrund von Hersteller, Programmierung oder Bauweise nicht wie erwartet [12, 13, 24].
2. Den Magneten ruhig halten. Er kann verrutschen, wenn der Patient auf der Seite oder auf dem Bauch liegt und wenn Laken und Abdeckungen darüber gezogen werden, daher wird er festgeklebt oder festgehalten [13].
3. Ihn vor der Defibrillation entfernen. Sonst ist die eigene Therapie des Geräts ausgeschaltet, wenn der Patient defibrilliert oder kardiovertiert wird [13, 24].
4. Mit einer ungeschützten Lage rechnen. Ein ICD mit Magnet behandelt keine ventrikuläre Arrhythmie. Der Patient braucht kontinuierliches Monitoring, einen griffbereiten Defibrillator und die Möglichkeit zur externen Stimulation [13, 24].
5. Den Magneten als vorübergehende Lösung sehen. Er ersetzt keine Programmierung, und der routinemäßige Einsatz von Magneten wird in den Übersichtsarbeiten nicht befürwortet [12, 13, 24].

Schrittmacherfehlfunktion

Arten von Funktionsstörungen

Schrittmacherfehler lassen sich anhand des EKG klassifizieren als Capture-Verlust, unzureichende Ausgangsenergie, unzureichendes Sensing, Oversensing, unangemessene Stimulation, schrittmachervermittelte Tachykardie und Batterieprobleme [11].

Definitionen und Beispiele für Streifen finden sich unter EKG-Diagnostik bei Schrittmacher, ICD und CRT.

Capture-Verlust: Ursachen, geordnet nach Behebbarkeit

Beim Capture-Verlust lautet die praktische Frage, was sich direkt in der Notaufnahme beheben lässt und was die Device-Ambulanz oder einen Eingriff erfordert. Die Zeit seit der Implantation weist auf die wahrscheinliche Ursachengruppe hin: In den ersten Wochen dominieren mechanische Fehler, vor allem eine gelöste oder fehlpositionierte Sonde, während spätere Fehler häufiger einen Sondenbruch, einen Isolationsdefekt, verändertes Gewebe an der Sondenspitze oder eine zur Neige gehende Batterie betreffen [11].

Einige Zusammenhänge sind wissenswert:

• Hyperkaliämie erhöht die Reizschwelle und ist die häufigste metabolische Ursache, besonders bei Kalium um 7 mmol/L oder höher. Der Verlauf beginnt oft mit verbreiterten stimulierten QRS-Komplexen. Spitze T-Wellen können außerdem vom Gerät als QRS-Komplex gedeutet werden, was die Stimulation hemmt und schließlich zu einem langsamen Rhythmus führt [11]. Siehe Akutbehandlung der Hyperkaliämie.
• Flecainid kann die Reizschwelle mehr als verdreifachen (Anstieg um mehr als 200 %), auch nach einer einzigen Dosis [11]. Sotalol und Amiodaron beeinflussen die Defibrillationsschwelle auf unterschiedliche Weise [11]. Siehe Flecainid und Sotalol.
• Ischämie wird in einer Übersichtsarbeit als schwellenerhöhend angegeben [24], während eine andere einschätzt, dass Herzinfarkt und Fibrose an der Sondenspitze selten einen akuten Schwellenanstieg verursachen [11]. Die Datenlage ist widersprüchlich, und Ischämie sollte daher als Ursache nicht verworfen werden.
• Externe elektrische Einwirkung, zum Beispiel transkutane Stimulation oder Störung, kann vom Gerät als ventrikuläre Arrhythmie gedeutet werden und Pausen oder einen unerwarteten Schock hervorrufen. Ein Schock kann außerdem die Reizschwelle vorübergehend erhöhen [11].
• Rotation des Aggregats in der Tasche (Twiddler-, Reel- und Ratchet-Syndrom) kann die Sonde aufdrehen und aus ihrer Lage zurückziehen, sodass sie disloziert. Das Röntgenbild des Thorax kann den veränderten Verlauf der Sonde zeigen [28].

Vorgehen bei Verdacht auf Fehlfunktion

flowchart TD
A["Schrittmacherpatient mit<br>Schwindel, Synkope<br>oder niedrigem Puls"] --> B["EKG, Rhythmusstreifen, Kalium,<br>Blutgas und Sättigung"]
B --> C["Spikes ohne nachfolgenden<br>QRS oder P-Welle?"]
C -->|Ja| D["Capture-Verlust<br>Kalium, Azidose,<br>Medikamente, Sonde<br>und Batterie prüfen"]
C -->|Nein| E["Fehlen Spikes trotz<br>niedriger Frequenz?"]
E -->|Ja| F["Verdacht auf Oversensing<br>oder ausbleibenden Impuls<br>Magnet versuchen"]
E -->|Nein| G["Andere Ursache der Symptome<br>Ischämie, Tamponade,<br>Herzinsuffizienz, Arrhythmie"]
D --> H["Hämodynamisch beeinträchtigt?"]
F --> H
H -->|Ja| I["Externe Stimulation<br>Paddles vorn und hinten,<br>nicht über dem Aggregat"]
H -->|Nein| J["Ursache korrigieren,<br>Telemetrie, Device-Ambulanz<br>kontaktieren"]
I --> K["Chronotrope Medikamente,<br>temporäre transvenöse<br>Stimulation nach<br>lokalem Standard"]
K --> J

Abbildung: Vorgehen bei Schrittmacherpatienten mit Verdacht auf Fehlfunktion. Die Entscheidung über temporäre Stimulation folgt ESC 2021 [1].

Temporäre Stimulation. Nach ESC 2021 wird eine transvenöse temporäre Stimulation (Klasse I, Evidenzgrad C) bei hämodynamisch wirksamer Bradyarrhythmie empfohlen, die gegen intravenöse chronotrope Medikamente refraktär ist. Eine transkutane Stimulation sollte erwogen werden (Klasse IIa, C), wenn die transvenöse Stimulation nicht möglich oder nicht verfügbar ist. Die transvenöse Stimulation sollte auch als Überbrückung bis zum permanenten Schrittmacher erwogen werden, wenn die Implantation wegen einer Infektion nicht sofort erfolgen kann [1]. Die transkutane Stimulation ist schnell und nicht invasiv, aber durch die Notwendigkeit kontinuierlicher Sedierung begrenzt und soll nur akut oder bei fehlender Alternative eingesetzt werden [1]. Eine frühere temporäre Stimulation ist mit einem höheren Infektionsrisiko des permanenten Geräts verbunden [1]. Chronotrope Medikamente werden unter Bradykardie und Bradyarrhythmie beschrieben, mit Monographien zu Atropin, Adrenalin und Isoprenalin. Siehe auch AV-Block III und Sinusknotendysfunktion.

Paddles bei externer Stimulation und Defibrillation. Die Paddles dürfen nicht direkt über dem Aggregat platziert werden. Bei linksseitigem Gerät können sie anterior-posterior angebracht werden [13, 24]. Der Abstand zum Aggregat wird in einer Übersichtsarbeit mit mindestens 8 cm [24] und in einer anderen mit mehr als 10 cm [13] angegeben, daher werden die Paddles mindestens 8-10 cm vom Aggregat entfernt platziert.

Mehrere Situationen erfordern besondere Aufmerksamkeit:

• Schrittmacherabhängiger Patient mit Capture-Verlust: lebensbedrohlich. Mit externer oder temporärer transvenöser Stimulation überbrücken, während die Ursache behoben wird. Die Device-Ambulanz kann mit dem Programmiergerät die Ausgangsenergie erhöhen oder den asynchronen Modus wählen [11, 25].
• Herzperforation mit Tamponade: tritt bei 0,3-0,7 % auf [1]. Echokardiographie bei Hypotonie, Dyspnoe oder pleuritischem Schmerz, siehe akute Herztamponade.
• Pneumothorax: 0,5-2,2 % [1]. Siehe Pneumothorax.
• Zwerchfellstimulation: 0,5-5 % erfordern einen Eingriff [1].
• Trikuspidalinsuffizienz: eine bedeutsame Insuffizienz (Grad 2 oder mehr) nach der Implantation wird mit 10-39 % angegeben, und die Sonde kann zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz beitragen [1]. Siehe Herzinsuffizienz.
• Nach externer Kardioversion: das Gerät kontrollieren, siehe unten.

Besondere Geräte

Subkutaner ICD. Der S-ICD hat keine intravaskuläre Sonde, kann keine ATP abgeben und nach einem Schock nur eine Poststimulation mit 50 Schlägen/min über 30 Sekunden [3]. In PRAETORIAN, mit 849 Patienten ohne Stimulationsindikation, lagen die inadäquaten Schocks bei 9,7 % mit S-ICD und 7,3 % mit transvenösem ICD (HR 1,43; 95-%-KI 0,89-2,30), und gerätebezogene Komplikationen bei 5,9 bzw. 9,8 % (HR 0,69; 95-%-KI 0,44-1,09) [2]. ESC 2022 empfiehlt eine duale Detektionszone mit Diskriminatoralgorithmus in der unteren Zone [2].

Leadless-Schrittmacher. Tascheninfektion und Sondenbruch kommen nicht vor, wohl aber Perforation und Tamponade. In einem Register mit 1817 Patienten lagen die schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse bei 2,7 %. Bei früher Erfahrung der Operateure lagen größere perioperative Komplikationen bei 6,5 % [1]. Modelle, die nur im VVI(R)-Modus arbeiten, beschränken die Indikationen unter anderem auf Patienten mit Vorhofflimmern, und im VDD-Modus bleibt die AV-Synchronie in 70-90 % der Zeit erhalten [1].

ICD-Schock

Begriffe und Hintergrund

Ein Schock ist adäquat, wenn er wegen VT oder VF abgegeben wird, und inadäquat, wenn er wegen etwas anderem abgegeben wird, zum Beispiel Vorhofflimmern oder Rauschen. Ein ICD kann auch ATP abgeben, die der Patient nicht bemerkt.

In SCD-HeFT erhielten 33,2 % der Patienten über einen Median von 45,5 Monaten mindestens einen Schock. Ein adäquater Schock war mit erhöhter Mortalität verbunden (HR 5,68; 95-%-KI 3,97-8,12), ein inadäquater ebenfalls (HR 1,98; 95-%-KI 1,29-3,05) [4]. Beobachtungsdaten können nicht entscheiden, ob der Schock schadet oder ob er das Fortschreiten der Erkrankung markiert. In MADIT II hatten 11,5 % mindestens einen inadäquaten Schock, und diese Patienten hatten eine erhöhte Mortalität (HR 2,29) [5]. In einer niederländischen Kohorte mit 1544 Patienten erhielten 13 % mindestens einen inadäquaten Schock, und das Mortalitätsrisiko stieg mit jedem weiteren Schock, bis HR 3,7 nach fünf [6].

Ursachen inadäquater Schocks

In MADIT II sagten frühere Vorhofflimmern, Rauchen, diastolische Hypertonie und ein früherer adäquater Schock inadäquate Schocks voraus. Die Stabilitätsfunktion war bei den Patienten, die inadäquate Schocks erhielten, seltener programmiert (17 gegenüber 36 %) [5].

Die Programmierung ist der wichtigste modifizierbare Faktor. In MADIT-RIT verringerte eine hohe Frequenzgrenze (200 Schläge/min oder mehr, 2,5 Sekunden Verzögerung) die erste inadäquate Therapie mit HR 0,21 (95-%-KI 0,13-0,34), und die verzögerte Therapie mit HR 0,24 (95-%-KI 0,15-0,40), verglichen mit der konventionellen Programmierung. Die Gesamtmortalität war mit hoher Frequenzgrenze niedriger (HR 0,45; 95-%-KI 0,24-0,85) [7]. In ADVANCE III führte die Detektion bei 30 von 40 Intervallen zu weniger Therapien und weniger ersten inadäquaten Schocks (IRR 0,55; 95-%-KI 0,36-0,85) im Vergleich zu 18 von 24, ohne gesicherten Unterschied bei Mortalität oder arrhythmischer Synkope [8]. ESC 2022 empfiehlt daher [2]:

Beurteilung nach einem Schock

flowchart TD
A["Patient mit ICD,<br>der einen Schock erhalten hat"] --> B["ABCDE, EKG, Monitor,<br>Kreislauf und Bewusstsein"]
B --> C["Instabil oder<br>laufende Arrhythmie?"]
C -->|Ja| D["Erweiterte Reanimation,<br>externe Defibrillation<br>bei VT oder VF"]
C -->|Nein| E["Anzahl der Schocks<br>seit Beginn?"]
E -->|Ein Schock, wohlauf| F["Blutproben und<br>Ursachensuche,<br>Geräteauslesung akut<br>oder am nächsten Tag"]
E -->|Zwei oder mehr| G["Verdacht auf Sturm oder<br>inadäquate Schocks,<br>stationäre Aufnahme mit Telemetrie"]
G --> H["Geräteauslesung<br>so bald wie möglich"]
H --> I["Inadäquate Schocks<br>durch Rhythmusstreifen<br>oder Elektrogramm belegt?"]
I -->|Ja| J["VHF oder SVT behandeln,<br>umprogrammieren, Magnet<br>nur wenn Programmiergerät<br>fehlt und keine<br>ventrikuläre Arrhythmie vorliegt"]
I -->|Nein oder unsicher| K["Wie Sturm behandeln,<br>kein Magnet,<br>siehe Behandlungsschema"]

Abbildung: Beurteilung eines Patienten mit ICD, der einen Schock erhalten hat. Die Grenze von zwei Schocks ist eine Expertenmeinung: Region Stockholm gibt wiederholte Schocks ohne Zahl an [23], und ESC 2022 definiert den Sturm als drei oder mehr Episoden [2].

Nach dem Behandlungshandbuch der Region Stockholm (Schweden) kann ein erholter Patient mit einem einzelnen Schock ambulant mit einer Gerätekontrolle während der Tageszeit nachverfolgt werden, wenn die Kontrolle nicht akut erfolgen kann, während wiederholte Schocks oder anhaltende Symptome eine stationäre Aufnahme rechtfertigen [23]. Die Grundlage ist regionale Expertenpraxis, und eine internationale Leitlinie, die die Entlassung nach einem einzelnen Schock ausdrücklich regelt, wurde nicht identifiziert. Troponin steigt nach einem Schock oft an, ohne dass eine Ischämie die Ursache ist, siehe den Abschnitt zu besonderen Situationen [26]. Die folgende Einteilung beruht auf dem Text der Region, auf ESC 2022 und auf klinischen Einschätzungen ohne Leitlinienniveau. Bei fortbestehender Unsicherheit, zum Beispiel bei anhaltenden Symptomen, Verdacht auf Ischämie, Herzinsuffizienz oder dem ersten Schock nach der Implantation, gilt die stationäre Aufnahme mit Telemetrie.

Reversible Ursachen werden gesucht: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Ischämie, Fieber, Bradykardie und Medikamente, die die QT-Zeit verlängern, können eine ventrikuläre Arrhythmie auslösen [2]. Siehe Hypokaliämie, Long-QT und Torsade de pointes, QTc-Rechner und Kammertachykardie. Bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz siehe akute Herzinsuffizienz. Ohne Geräteauslesung werden Schlüsse aus dem EKG beim Ereignis, den Symptomen des Patienten (Bewusstlosigkeit vor dem Schock spricht für VT/VF) und dem Muster (mehrere Schocks ohne Symptome sprechen für Rauschen oder Sondendefekt) gezogen, jedoch ist die Sicherheit begrenzt (Expertenmeinung). Solche Schlüsse genügen nicht als Grundlage, um die ICD-Therapie mit einem Magneten auszuschalten.

Inadäquate Schocks werden behandelt, indem die Ursache beseitigt (VHF, SVT, Sonde) und die Programmierung optimiert wird. Bei inadäquaten oder unnötigen Therapien gibt ESC 2022 an, dass die ICD-Therapie ausgeschaltet werden soll und dass der ICD mit einem Magneten ausgeschaltet werden kann, wenn kein Elektrophysiologe oder Programmiergerät zur Verfügung steht [2]. Ein Magnet wird nur aufgelegt, wenn die Schocks als inadäquat belegt sind, das heißt, wenn Rhythmusstreifen oder Elektrogramm VHF, SVT oder Rauschen zeigen und keine VT oder VF vorliegt. Der Patient hat dann keinen Schutz vor ventrikulärer Arrhythmie, daher müssen kontinuierliches Monitoring, Defibrillator und externe Stimulation bereitstehen [13, 24]. Bei Unsicherheit, ob die Arrhythmie eine ventrikuläre Arrhythmie ist, wird der Zustand wie ein Sturm behandelt und kein Magnet verwendet, da der Magnet nicht vor VT oder VF schützt [13].

Elektrischer Sturm

Definition und Bedeutung

ESC 2022 definiert den elektrischen Sturm als drei oder mehr Episoden anhaltender ventrikulärer Arrhythmie innerhalb von 24 Stunden, mit mindestens 5 Minuten zwischen den Episoden und wobei jede Episode ATP oder Kardioversion bzw. Defibrillation erforderte [2]. Der elektrische Sturm ist bei ICD-Patienten häufig und wird mit psychischer Belastung, Verschlechterung der Herzinsuffizienz und erhöhter Sterblichkeit in Verbindung gebracht. Das Spektrum reicht von rezidivierender asymptomatischer VT, die mit ATP beendet wird, bis zu lebensbedrohlicher Instabilität mit vielen Schocks [2].

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Elektrischer Sturm,<br>drei oder mehr Episoden<br>innerhalb von 24 Stunden"] --> B["Instabiler Kreislauf?"]
B -->|Ja| C["Erweiterte Reanimation,<br>externe Kardioversion<br>oder Defibrillation"]
B -->|Nein| D["Leichte bis mäßige<br>Sedierung und<br>Auslöser korrigieren"]
C --> D
D --> E["Art der ventrikulären Arrhythmie?"]
E -->|Monomorphe VT| F["Betablockade, vorzugsweise<br>nichtselektiv,<br>plus Amiodaron iv"]
E -->|Polymorphe VT oder VF| G["Ursachenorientierte Behandlung:<br>Ischämie, Long-QT,<br>Brugada, CPVT"]
F --> H["Sturm hält an?"]
H -->|Ja| I["Katheterablation,<br>Rhythmuszentrum<br>kontaktieren"]
H -->|Nein| J["Behandlung und<br>ICD-Programmierung optimieren"]
I --> K["Refraktärer Sturm?"]
K -->|Ja| L["Tiefe Sedierung<br>und Intubation,<br>Kreislaufunterstützung,<br>autonome Modulation"]
K -->|Nein| J

Abbildung: Vereinfachte Behandlung des elektrischen Sturms nach ESC 2022 [2]. CPVT = katecholaminerge polymorphe Kammertachykardie.

ESC 2022 gibt die folgenden Empfehlungen [2]:

In der Praxis wird die Arbeit so geordnet:

1. Geräteauslesung (oder EKG), um zu entscheiden, ob die Schocks adäquat sind. Bei belegt inadäquaten oder unnötigen Therapien: Umprogrammierung und, wenn kein Programmiergerät vorhanden ist, Magnet unter den oben genannten Bedingungen [2, 13].
2. Hämodynamische Beurteilung. Bei Instabilität gilt erweiterte Reanimation einschließlich externer Kardioversion oder Defibrillation [2]. Siehe erweiterte Reanimation, Elektrokonversion und Defibrillation und Kammerflimmern.
3. Reversible Ursachen: Ischämie, Elektrolytstörung, Medikamente, Fieber, Bradykardie [2]. Siehe Elektrolytstörungen.
4. Sympathikusdämpfung. Sedierung zur Linderung von Angst und Senkung des Sympathikotonus sowie Betablockade [2]. In einer randomisierten Studie mit 60 ICD-Patienten mit Sturm war Propranolol 160 mg pro 24 Stunden in Kombination mit intravenösem Amiodaron über 48 Stunden Metoprolol 200 mg pro 24 Stunden überlegen: 90,0 gegenüber 53,3 % waren nach 24 Stunden arrhythmiefrei, und die Inzidenzratio für ICD-Schocks betrug 0,428 (95-%-KI 0,227-0,892) [9].
5. Katheterablation bei refraktärer monomorpher VT oder Sturm. In VANISH verringerte die Ablation das kombinierte Ereignis Tod, VT-Sturm oder adäquater Schock im Vergleich zu eskalierter antiarrhythmischer Therapie (59,1 gegenüber 68,5 %; HR 0,72; 95-%-KI 0,53-0,98) bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und ICD, ohne Unterschied in der Mortalität [10]. Bei anhaltender langsamer monomorpher VT wird die Ablation gegenüber Antiarrhythmika bevorzugt, die die VT-Frequenz nur weiter senken können [2].
6. Tiefe Sedierung und Intubation, wenn der Sturm medikamentös nicht beherrschbar ist [2].

Medikamente

Die Dosierungen stammen aus ESC 2022 und der Studie von Chatzidou [2, 9]. Die schwedische Fachinformation und der lokale Standard bestimmen Zubereitung und Höchstdosis. Landiolol und Procainamid sind nicht in allen Ländern verfügbar, und ihre Verfügbarkeit in Schweden ließ sich nicht verifizieren. Auch die zugelassenen Indikationen von Landiolol ließen sich nicht verifizieren, und die Anwendung bei ventrikulärer Arrhythmie ist als Off-Label-Use zu betrachten, sofern die Fachinformation nichts anderes angibt.

Auswahl und Dosierung sedierender Medikamente erfolgen nach lokalem Standard und in Absprache mit Anästhesie oder Intensivmedizin. ESC empfiehlt eine leichte bis mäßige Sedierung, nennt aber keine Präparate [2]. Propofol und Intubation gehören zur tiefen Sedierung beim medikamentenrefraktären Sturm (Klasse IIa, C), unter anästhesiologischer Kompetenz [2].

Amiodaron und Betablockade können die ICD-Verhältnisse verändern: Eine langsamere VT kann unter die Detektionsgrenze fallen, und eine Bradykardie kann den Stimulationsanteil erhöhen. Die Programmierung sollte nach der Veränderung kontrolliert werden (Expertenmeinung).

Nach der Akutphase

Die optimale Behandlung der zugrunde liegenden Herzerkrankung ist obligatorisch, bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion mit der höchsten tolerierten Dosis der Herzinsuffizienz-Medikamente (ACE-Hemmer, ARB oder ARNI, Mineralokortikoidrezeptorantagonist, Betablocker und SGLT2-Hemmer) [2]. Eine Katheterablation sollte bei Rezidiv früh erwogen werden. Siehe medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz.

Psychologische Betreuung

Fast 20 % der ICD-Patienten haben Angst oder Depression, was mit erhöhter Sterblichkeit verbunden ist. Die Belastung entsteht vor allem durch die Sorge vor einem Schock, nicht durch einen erhaltenen [2]. ESC 2022 empfiehlt die Beurteilung und Behandlung psychischer Belastung (Klasse I, C) und die Kommunikation über die Funktion des Geräts, Autofahren, Sexualität und den Handlungsplan bei einem Schock (Klasse I, C) [2]. Nach einem Schock sollte der Patient einen klaren Plan für das nächste Mal erhalten. Der Führerschein ist eine der ersten Fragen nach einem Schock. Nach den Vorschriften der schwedischen Transportstyrelsen (TSFS 2010:125, Kap. 5, Fassung von 2010) kann der Besitz der Führerscheinklassen AM, A1, A, B und BE sowie des Traktorführerscheins bei gut funktionierender ICD-Therapie gewährt werden. Als allgemeiner Rat wird eine Beobachtungszeit von mindestens drei Monaten nach einer Defibrillation angegeben, die eine schwere Arrhythmie beendet (adäquater Schock). Nach einem inadäquaten Schock sollte die Beobachtungszeit sicherstellen, dass keine weiteren inadäquaten Schocks auftreten, ohne angegebene Dauer. Für die Klassen C, CE, D, DE und den Taxifahrerausweis (Taxiförarlegitimation) steht eine ICD-Therapie dem Besitz entgegen. Eine gut funktionierende Schrittmachertherapie erlaubt den Besitz. Eventuelle Änderungen der Vorschrift nach 2010 ließen sich nicht einsehen [29].

Infektion und Taschenkomplikationen

Taschenhämatom

Taschenhämatome treten bei 2,1-5,3 % auf (in einigen Materialien bis zu 9,5 %) und lassen sich meist konservativ behandeln. Eine Evakuierung, die in 0,3-2 % nötig ist, ist mit einem 15-fach erhöhten Infektionsrisiko verbunden. Eine Reoperation ist bei starkem Schmerz, anhaltender Blutung, gespannter Naht und drohender Hautnekrose gerechtfertigt [1]. Die Aspiration eines Hämatoms ist wegen des Risikos der Einbringung von Bakterien kontraindiziert [3]. BRUISE CONTROL zeigte, dass fortgesetztes Warfarin bei 3,5 % zu klinisch bedeutsamem Hämatom führte gegenüber 16,0 % bei Heparin-Bridging (RR 0,19; 95-%-KI 0,10-0,36) [19]. Siehe Vitamin-K-Antagonisten vor elektiven Eingriffen und Warfarinbehandlung.

Infektion

Die Infektion gehört zu den schwersten Komplikationen. Das Risiko ist höher bei Aggregatwechsel und Upgrade sowie bei CRT oder ICD im Vergleich zum einfachen Schrittmacher, und eine frühe Reoperation erhöht es stark (OR 15) [1]. In WRAP-IT verringerte eine antibakterielle Hülle die Infektionen innerhalb von 12 Monaten von 1,2 auf 0,7 % (HR 0,60; 95-%-KI 0,36-0,98) bei Patienten mit Aggregatwechsel, Upgrade, Revision oder neuem CRT-D [20]. In der Untergruppe mit Schrittmacher wurde kein Effekt gesehen [1].

Bei Infektionsverdacht empfiehlt die EHRA [3]:

1. Drei Blutkultursets im Abstand von mindestens 30 Minuten vor Antibiotika. Bei instabilen Patienten mit Sepsis erfolgt die empirische Behandlung nach zwei Sets.
2. Echokardiographie, transthorakal (TTE) und transösophageal (TEE). Beide werden bei Infektionsverdacht empfohlen, und die TEE ist besser zum Nachweis von Vegetationen. Bei fortbestehendem Verdacht trotz normaler erster Untersuchung können wiederholte Echokardiographie oder ergänzende Bildgebung nötig sein. Die TEE wird bei S.-aureus-Bakteriämie empfohlen.
3. PET-CT oder markierte Leukozytenszintigraphie bei positiven Blutkulturen und negativer Echokardiographie.
4. Entfernung. Die vollständige Entfernung des Systems, einschließlich aufgegebener Sonden, ist bei gesicherter Infektion indiziert. Der Eingriff sollte ohne unnötige Verzögerung erfolgen, am besten innerhalb von 3 Tagen. Die perkutane transvenöse Extraktion ist die Methode der ersten Wahl.
5. Antibiotika. Die empirische Behandlung ist Vancomycin (Daptomycin als Alternative), bei systemischen Symptomen mit Zusatz eines Cephalosporins der dritten Generation oder Gentamicin. Danach erfolgt eine gezielte Behandlung, zum Beispiel Flucloxacillin bei empfindlichem Staphylokokkus. Dosierungen und Behandlungsdauern finden sich in der folgenden Tabelle.
6. Neues Gerät. Die Reimplantation wird aufgeschoben, bis die Infektionszeichen abgeklungen sind oder bis die Blutkulturen nach der Extraktion mindestens 72 Stunden negativ waren. Bei schrittmacherabhängigen Patienten kann eine temporäre aktiv fixierte Sonde, die an einen externen Schrittmacher angeschlossen ist, verwendet werden. Für das neue Gerät wird die kontralaterale Seite bevorzugt.

Die Dosierungen sind an die Nierenfunktion anzupassen, und das Vorgehen variiert zwischen den Ländern je nach MRSA-Vorkommen [3].

Siehe Endokarditis und Sepsis. Kulturen werden vor Antibiotika entnommen, wenn der Patient stabil ist [3].

Thrombose und venöse Obstruktion

Eine tiefe Armvenenthrombose tritt nach der Implantation bei 0,1-2,6 % auf [1]. In einer spanischen retrospektiven Studie lag die Inzidenz bei 0,45 % (12 Fälle unter 2681 Geräten). Die Behandlung bestand akut aus niedermolekularem Heparin und danach aus oralen Antikoagulanzien, niemand hatte über 33 Monate ein Rezidiv, aber die Hälfte hatte bleibende Folgezustände, vor allem Kollateralkreislauf. Der Bedarf an langfristiger Antikoagulation ist unklar [22]. Eine Übersichtsarbeit nennt als Risikofaktoren für eine schwere Stenose mehrere Sonden, frühere Venenthrombose, temporäre Sonde vor der Implantation, Upgrade vom Schrittmacher zum ICD, Hormonbehandlung und Doppelspiral-ICD-Sonde. Eine Antikoagulation aus anderem Grund schien zu schützen [21].

Praktisch bei Armschwellung auf der Seite des Geräts: Duplexuntersuchung und Behandlung wie bei einer tiefen Venenthrombose der oberen Extremität, siehe tiefe Venenthrombose, sowie Kontakt mit der Device-Ambulanz, da eine Stenose künftige Sondenwechsel beeinflusst (Expertenmeinung). Leitlinienbelege für die Behandlungsdauer bei gerätebezogener Thrombose wurden nicht identifiziert.

Äußere Einflüsse und Untersuchungen

Diathermie und Elektrochirurgie

Elektromagnetische Interferenz (EMI) kann Oversensing, Aktivierung von Frequenzsensoren, Rücksetzung des Geräts oder Schäden verursachen. Die häufigste Quelle ist die Elektrokauterisation, das Risiko ist jedoch gering bei bipolarer Diathermie in mehr als 5 cm Abstand vom Gerät und bei monopolarer Diathermie unterhalb des Nabels. ESC 2021 gibt an, dass die meisten Eingriffe keine Maßnahme erfordern. Monopolare Diathermie wird in kurzen Pulsen (unter 5 Sekunden) gegeben, wobei die Neutralelektrode vom Gerät entfernt platziert wird. Bei schrittmacherabhängigen Patienten wird während der Diathermiepulse ein Magnet aufgelegt, oder das Gerät wird auf asynchrone Stimulation (VOO oder DOO) umprogrammiert, wenn EMI wahrscheinlich ist oder die Lage des Magneten nicht gewährleistet werden kann. Eine Auslesung nach dem Eingriff wird bei Verdacht auf Fehlfunktion oder starker EMI empfohlen [1]. Ein anderes Dokument gibt Pulse von höchstens 1 Sekunde alle 10 Sekunden an, und dass die antitachykarde Funktion eines ICD während des Eingriffs ausgeschaltet wird [13].

MRT-Untersuchung

ESC 2021 empfiehlt die MRT für Patienten mit MR-tauglichen Schrittmachersystemen nach Herstellerangabe (Klasse I, A). Bei einem nicht MR-tauglichen System sollte eine MRT erwogen werden, wenn keine alternative Bildgebung vorhanden ist und keine epikardialen, aufgegebenen oder beschädigten Sonden oder Adapter vorliegen (Klasse IIa, B). Bei aufgegebenen transvenösen Sonden kann eine MRT erwogen werden, wenn keine Alternative besteht (Klasse IIb, C). MR-tauglich bezieht sich auf das gesamte System (Aggregat und Sonden desselben Herstellers), oft mit Beschränkung auf 1,5 T und eine Ganzkörper-SAR (spezifische Absorptionsrate) unter 2 W/kg, und der Hersteller kann eine Wartezeit nach der Implantation angeben (üblicherweise 6 Wochen) [1]. Die Empfehlung gilt für Schrittmacher. Für ICD gibt es in den geprüften Quellen keine entsprechende klassifizierte Empfehlung, und es gelten die Bedingungen des Herstellers. Eine MRT ist selten akut und wird gemeinsam mit der Device-Ambulanz und der Röntgenabteilung geplant.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie kann weiche Fehler (Neustart des Geräts, oft ohne Schaden) und selten harte Fehler (dauerhafter Schaden) verursachen. Das Risiko ist höher bei Photonenenergie über 6-10 MV (sekundäre Neutronen, die nicht abgeschirmt werden können), bei kumulativer Dosis auf das Gerät über 2 Gy (mäßiges Risiko) oder über 10 Gy (hohes Risiko) und bei schrittmacherabhängigen Patienten. Eine Verlegung des Geräts ist selten angezeigt. Bei neutronenproduzierender Behandlung (über 10 MV) sollte das Gerät wöchentlich und nach Abschluss der Behandlung evaluiert werden [1, 13]. Eine Protonentherapie kann mehr sekundäre Neutronen erzeugen, und eine spezifische Anleitung fehlt [1].

Externe Kardioversion

Eine dänische Registerstudie mit 763 Kardioversionen bei 372 Patienten fand zwei Fälle von Programmänderung und vier von vorzeitiger Batterieerschöpfung und keine Todesfälle im Zusammenhang mit Gerätefehlern innerhalb von 12 Monaten [14]. Eine nationale Kohortenstudie fand, dass kardiovertierte Patienten über zwei Jahre ein erhöhtes Risiko für Aggregatwechsel (HR 1,61; 95-%-KI 1,37-1,91) und Sondenreintervention (HR 2,39; 95-%-KI 2,01-2,85) hatten, am meisten im ersten Jahr [15]. In einer deutschen Umfrage wurden 0,6 % Komplikationen berichtet, alle vorübergehende Anstiege der Reizschwelle [16]. Die Schlussfolgerung ist, dass eine Kardioversion nicht kontraindiziert ist, das Gerät aber danach kontrolliert werden sollte. Die Paddles werden anterior-posterior und nicht über dem Aggregat platziert [13, 14].

Reanimation bei Patienten mit Schrittmacher oder ICD

• Basale und erweiterte Reanimation wie gewohnt beginnen, siehe basale Reanimation und erweiterte Reanimation. Das Vorhandensein des Geräts soll die Defibrillation nicht verzögern (Expertenmeinung).
• Die Paddles anterior-posterior oder vom Aggregat entfernt platzieren und nie direkt darüber. Der Abstand wird in einer Übersichtsarbeit mit mindestens 8 cm [24] und in einer anderen mit mehr als 10 cm [13] angegeben.
• Den Magneten vom ICD entfernen vor der Defibrillation, damit die Therapie des Geräts nicht ausgeschaltet ist [13, 24].
• Stimulationsspikes am Monitor können mit QRS-Komplexen verwechselt werden. Den Kreislauf mit Palpation, Pulsoximetrie oder arterieller Kurve kontrollieren [13]. Spikes ohne mechanische Kontraktion bedeuten pulslose elektrische Aktivität (Expertenmeinung).
• Sicherheit des Helfers. Der Leckstrom durch einen Helfer, der bei externer biphasischer Defibrillation den Brustkorb komprimiert, ist sehr niedrig, im Mittel 283 Mikroampere [17]. Entsprechende Messungen für ICD-Schocks wurden in der Durchsicht nicht identifiziert.
• Nach Wiederkehr des Spontankreislaufs: EKG mit Interpretation des Stimulationsmusters, Geräteauslesung und Ursachensuche. Siehe EKG nach ROSC und Herzstillstand.

Besondere Situationen

• Niereninsuffizienz und Dialyse. Hyperkaliämie ist eine häufige Ursache für Capture-Verlust [11]. Die terminale Niereninsuffizienz ist der patientenbezogene Faktor, der am stärksten mit einer Geräteinfektion zusammenhängt, und vaskuläre Ports oder permanente Dialysekatheter sollen bei gesicherter Infektion zusammen mit dem System entfernt werden [3].
• Kinder und Schwangere. Eine Grundlage für das akute Vorgehen bei Kindern und Schwangeren mit Schrittmacher oder ICD wurde in den geprüften Quellen nicht identifiziert. Die Beurteilung erfolgt gemeinsam mit der Device-Ambulanz (Expertenmeinung).
• Troponin nach einem Schock. Troponin I war bei 51 % von 35 Patienten nach spontanen ICD-Schocks erhöht. Nach Herausrechnen der Patienten mit akutem Koronarsyndrom war es bei 18 % derjenigen mit höchstens drei Schocks und bei 58 % derjenigen mit mehr als drei erhöht. Das akute Koronarsyndrom erklärte nur 14 % der Anstiege [26]. Bei Patienten mit mehreren Schocks sagte der Anstieg Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz voraus [27]. Der Anstieg spricht daher nicht für sich allein für eine Ischämie, aber eine Ischämie soll dennoch klinisch und mit EKG ausgeschlossen werden.
• Sondenprobleme ohne offensichtliche Ursache. Eine Rotation des Aggregats (Twiddler-, Reel- und Ratchet-Syndrom) kann eine Dislokation mit zurückgezogener Sonde verursachen [28].

Wann Kardiologe oder Device-Ambulanz kontaktiert werden sollen

Die Beurteilung beruht auf den referierten Leitlinien und auf Expertenmeinung.

Im Gespräch muss der Notarzt Typ und Hersteller des Geräts (Geräteausweis), Implantationsdatum, EKG, Zeitpunkt und Anzahl der Schocks, Symptome, Kalium und übrige Blutproben sowie das bereits Unternommene angeben können. Wie Programmiergerät und Techniker des Herstellers erreicht werden, bestimmen die lokalen Abläufe.

Patient am Lebensende

Patienten mit aktivem ICD können in der letzten Lebenszeit Schocks erhalten [2]. ESC empfiehlt ein informiertes Gespräch mit Patient und Angehörigen über die ICD-Deaktivierung vor der Implantation und bei wesentlicher Verschlechterung des Gesundheitszustands (Klasse I, C). Von einer Deaktivierung der Bradykardiestimulation wird im Allgemeinen abgeraten, und in einigen Ländern kann die Deaktivierung bei schrittmacherabhängigen Patienten gesetzlich verboten sein [2]. Ein Magnet schaltet die Schocktherapie vorübergehend aus, die dauerhafte Deaktivierung erfolgt jedoch mit einem Programmiergerät (Expertenmeinung). Siehe Palliativmedizin.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Schock und Mortalität. Sowohl adäquate als auch inadäquate Schocks sind mit erhöhter Sterblichkeit verbunden [4, 5, 6]. Es ist unklar, ob der Schock selbst dazu beiträgt oder ob er die Krankheitsprogression markiert. Die Grundlage sind Beobachtungsdaten.
• Propranolol vor Metoprolol beim Sturm. Die Grundlage ist eine randomisierte Studie mit 60 Patienten [9]. ESC 2022 empfiehlt die nichtselektive Betablockade mit Klasse I und Evidenzgrad B zusammen mit Amiodaron [2].
• Stationäre Aufnahme nach einem einzelnen Schock. Eine randomisierte Studie fehlt, und der Rat der Region Stockholm beruht auf Expertenpraxis [23]. Er sollte bei Kardiomyopathie, dem ersten Schock nach der Implantation und unklarer Ursache mit Vorsicht angewendet werden.
• Magnet zum Ausschalten des ICD. ESC 2022 gibt an, dass ein Magnet verwendet werden kann, wenn kein Programmiergerät vorhanden ist, aber die Magnetreaktion variiert zwischen den Herstellern, und der Magnet bietet keinen Schutz vor VT oder VF [2, 12, 13]. Eine Klasse speziell für den Einsatz des Magneten ließ sich nicht belegen.
• Paddle-Abstand. Der Abstand wird mit mindestens 8 cm [24] oder mehr als 10 cm [13] angegeben. Der lokale Reanimationsstandard entscheidet.
• Ablation vor Antiarrhythmika. VANISH zeigte einen Unterschied im kombinierten Endpunkt, aber nicht in der Mortalität [10].
• Schwedische Praxis. Die Führerscheinregeln wurden in der Fassung von 2010 gelesen [29], und nationale Zeitrahmen für die Gerätekontrolle nach einem Schock ließen sich nicht verifizieren.

Quellen

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2022. PMID: 36017572
3. Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
4. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18768944
5. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18387436
6. van Rees JB, Borleffs CJ, de Bie MK et al. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks: incidence, predictors, and impact on mortality. Journal of the American College of Cardiology 2011. PMID: 21272746
7. Moss AJ, Schuger C, Beck CA et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23131066
8. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23652522
9. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI et al. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 29699616
10. Sapp JL, Wells GA, Parkash R et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27149033
11. Sabbagh E, Abdelfattah T, Karim MM et al. Causes of failure to capture in pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2020. PMID: 32368374
12. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R et al. Clinical applications of magnets on cardiac rhythm management devices. Europace 2011. PMID: 21616944
13. Chakravarthy M, Prabhakumar D, George A. Anaesthetic consideration in patients with cardiac implantable electronic devices scheduled for surgery. Indian Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 28970632
14. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. External cardioversion of atrial fibrillation and flutter in patients with cardiac implantable electrical devices. Pacing and Clinical Electrophysiology 2023. PMID: 36333921
15. Elgaard AF, Dinesen PT, Riahi S et al. Long-term risk of cardiovascular implantable electronic device reinterventions following external cardioversion of atrial fibrillation and flutter: a nationwide cohort study. Heart Rhythm 2023. PMID: 36965653
16. Lüker J, Sultan A, Plenge T et al. Electrical cardioversion of patients with implanted pacemaker or cardioverter-defibrillator: results of a survey of German centers and systematic review of the literature. Clinical Research in Cardiology 2018. PMID: 29151182
17. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ. Hands-on defibrillation: an analysis of electrical current flow through rescuers in direct contact with patients during biphasic external defibrillation. Circulation 2008. PMID: 18458166
18. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European Heart Journal 2014. PMID: 24347317
19. Birnie DH, Healey JS, Wells GA et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23659733
20. Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C et al. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883056
21. Rozmus G, Daubert JP, Huang DT et al. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2005. PMID: 15976973
22. Lago-Rodríguez MO, López-Rubio M, Moragón-Ledesma S et al. Incidence and long-term outcomes of upper limb deep vein thrombosis associated with intracardiac devices: analysis of bleeding, recurrence, and sequelae. Internal and Emergency Medicine 2024. PMID: 39112732
23. Region Stockholm. Pacemakerpatienter på akutmottagningen. Akut internmedicin, behandlingshandbok, Kardiologi övrigt, Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad december 2024.
24. Kim M, Kwon CH. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Korean Journal of Anesthesiology 2024. PMID: 38287213
25. Karuppiah S, Prielipp R, Banik RK. Anesthetic consideration for patients with Micra leadless pacemaker. Annals of Cardiac Anaesthesia 2020. PMID: 33109809
26. Hasdemir C, Shah N, Rao AP et al. Analysis of troponin I levels after spontaneous implantable cardioverter defibrillator shocks. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2002. PMID: 11900289
27. Miranda CH, Schmidt A, Pazin-Filho A. Prognostic evaluation of the troponin I elevation after multiple spontaneous shocks of the implantable cardioverter/defibrillator. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24928409
28. Stadlbauer C, Stadlbauer A, Wiesner S et al. Twiddler-, Reel-, and Ratchet-syndrome: an alternative approach to address the underlying mechanism of complication in cardiac implantable electronic devices. Current Problems in Cardiology 2026. PMID: 41297646
29. Transportstyrelsen. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125), 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar. 2010.