Synkope

Synkope (Ohnmacht) ist ein vorübergehender Bewusstseinsverlust infolge einer globalen zerebralen Hypoperfusion, mit raschem Beginn, kurzer Dauer und spontaner vollständiger Erholung [1]. Die Patienten haben eine Amnesie für die Bewusstlosigkeit. Die Definition schließt epileptische Anfälle, Hypoglykämie, Intoxikation und Trauma aus. Die Aufgabe in der Notaufnahme besteht selten darin, eine exakte Diagnose zu stellen (sie wird oft nie gestellt), sondern zu beurteilen, welcher von drei Mechanismen wahrscheinlich ist und wie hoch das Risiko für ein schwerwiegendes Ereignis in den nächsten 30 Tagen ist. Anamnese und EKG tragen fast die gesamte Entscheidung.

Zusammenfassung

Die initiale Beurteilung besteht aus einer sorgfältigen Anamnese mit Zeugenaussagen, dem klinischen Befund mit Blutdruck im Liegen und im Stehen sowie einem EKG. Sie reicht bei den meisten aus, um die Ursache zu sichern oder stark zu vermuten [1]. Die Synkope wird eingeteilt in reflexvermittelte (vasovagale, situativ ausgelöste, Karotissinus-Syndrom), Synkope bei orthostatischer Hypotonie und kardiale Synkope. Die kardiale Synkope ist die seltenste, macht aber den Großteil der schweren Fälle aus.

Die ESC teilt die Patienten in der Notaufnahme in drei Gruppen ein [1]. Wer nur Niedrigrisikomerkmale hat (typisches Prodrom, klarer Auslöser, normales EKG, keine Herzerkrankung), kann nach Hause gehen. Wer ein Hochrisikomerkmal hat, soll intensiv abgeklärt werden, mit Telemetrie, Echokardiographie und kardiologischer Beurteilung, und wird stationär aufgenommen oder in einer Beobachtungsstation nachverfolgt. Wer weder Hoch- noch Niedrigrisikomerkmale hat, soll beobachtet oder rasch an eine Synkopenambulanz überwiesen werden, statt stationär aufgenommen zu werden. Etwa 10 % der Patienten erleiden innerhalb von 7 bis 30 Tagen ein schwerwiegendes Ereignis, und knapp die Hälfte davon, nachdem sie die Notaufnahme verlassen haben [1]. Risikoscores bringen nicht mehr als eine gute klinische Beurteilung und sollen nicht allein verwendet werden [1,17]. In der Primärversorgung werden Patienten mit Red Flag oder pathologischem EKG notfallmäßig eingewiesen, typische Reflexsynkopen bei Jüngeren mit normalem EKG benötigen keine weitere Abklärung, und wiederkehrende ungeklärte Synkopen werden zur Rhythmusregistrierung überwiesen.

Die Reflexsynkope wird vor allem mit Aufklärung, Vermeiden von Auslösern und physikalischen Gegenmanövern beim Prodrom behandelt. Die Überprüfung der Medikation ist die wirksamste Maßnahme bei orthostatischer Synkope. Ein Herzschrittmacher ist bei Reflexsynkope das letzte Mittel und kommt für selektierte Patienten über 40 Jahren mit dokumentierter Asystolie in Frage [1]. Die kardiale Synkope wird durch Behandlung der Ursache therapiert: Herzschrittmacher bei Bradyarrhythmie, Ablation oder ICD bei Tachyarrhythmie, Klappeneingriff bei Aortenstenose.

Die Führerscheinfrage soll bei jeder Synkope angesprochen und dokumentiert werden. Die Regeln in den Vorschriften der schwedischen Verkehrsbehörde (Transportstyrelsen) werden weiter unten beschrieben [26].

Definition, Terminologie und Klassifikation

Der transiente Bewusstseinsverlust (TLOC) ist ein tatsächlicher oder scheinbarer Bewusstseinsverlust mit Amnesie für die Zeitspanne, abnormer Motorik, fehlender Ansprechbarkeit und kurzer Dauer. Die Synkope ist der TLOC, der auf zerebraler Hypoperfusion beruht [1]. Die übrigen Gruppen sind epileptische Anfälle, psychogener TLOC (Pseudosynkope und psychogene nicht-epileptische Anfälle) und seltene Ursachen wie Subclavian-Steal-Syndrom, vertebrobasiläre TIA und Subarachnoidalblutung.

Die Präsynkope (Gefühl drohender Ohnmacht) umfasst Symptome, die einer Synkope vorausgehen, ohne dass ein Bewusstseinsverlust folgt. Die Prognose bei Präsynkope in der Notaufnahme ähnelt der der Synkope, und die ESC empfiehlt, sie mit derselben Sorgfalt abzuklären [1]. Englische Synonyme sind syncope und faint.

Die Einteilung in reflexvermittelte, orthostatische und kardiale Synkope ist das Rückgrat des Artikels. Nahezu jede folgende Entscheidung (Abklärung, stationäre Aufnahme, Nachsorge, Führerschein) hängt davon ab, zu welcher Gruppe der Patient gehört.

Reflexvermittelte Synkope

Die Reflexsynkope entsteht durch autonome Reflexe, die eine verminderte Frequenz (erhöhte vagale Aktivität, Kardioinhibition), eine verminderte Kontraktilität und eine Vasodilatation durch ausbleibende sympathische Vasokonstriktion (Vasodepression) bewirken. Das hämodynamische Bild, kardioinhibitorisch, vasodepressorisch oder gemischt, ist unabhängig davon, was den Reflex ausgelöst hat [1].

• Vasovagale Synkope wird durch Angst, Schmerz, Instrumentation, Blutphobie (emotionale Form) oder längeres Stehen (orthostatische Form) ausgelöst. Das Prodrom mit Blässe, Schwitzen, Übelkeit, Wärmegefühl und Schwarzwerden vor den Augen ist typisch. Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn die Synkope durch Schmerz, Angst oder Stehen ausgelöst wird und von einem typischen progredienten Prodrom gefolgt ist [1].
• Situativ ausgelöste Synkope tritt bei oder unmittelbar nach Miktion, Schlucken, Defäkation, Husten oder Niesen auf, nach Belastung, beim Lachen oder beim Spielen von Blasinstrumenten [1].
• Karotissinus-Syndrom bedeutet, dass der kardioinhibitorische Reflex bei Druck auf den Sinus caroticus leichter ausgelöst wird, zum Beispiel beim Rasieren, bei Kopfdrehung, bei Druck durch einen engen Kragen oder durch einen Halstumor [1].
• Nichtklassische Formen haben keinen klaren Auslöser und kein Prodrom. Die ESC zählt hierzu auch die Synkope bei niedrigen Adenosinspiegeln (Synkope ohne Prodrom bei normalem Herzen und normalem EKG) [1].

Synkope bei orthostatischer Hypotonie

Beim Aufrichten nimmt der venöse Rückfluss ab, was normalerweise durch eine erhöhte Herzfrequenz und einen erhöhten peripheren Gefäßwiderstand kompensiert wird. Bleibt die Kompensation aus, führt das zu Blutdruckabfall und Synkope. Die häufigste Ursache sind Medikamente (Vasodilatatoren, Diuretika, Phenothiazine, Antidepressiva). Weitere Ursachen sind Volumenverlust (Blutung, Durchfall, Erbrechen), primäres autonomes Versagen (Multisystematrophie, Parkinson-Krankheit, Lewy-Body-Demenz) und sekundäres autonomes Versagen (Diabetes, Amyloidose, Rückenmarkverletzung, autoimmune Neuropathie, Niereninsuffizienz). Venöses Pooling verschärft den Zustand bei Belastung, nach Mahlzeiten und nach längerer Bettruhe [1]. Die Kriterien der orthostatischen Hypotonie sind unter „Aktiver Orthostasetest“ wiedergegeben [24]; es gibt außerdem eine frühe und eine verzögerte Form sowie das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (POTS) [1].

Kardiale Synkope

• Bradyarrhythmie: Sinusknotendysfunktion einschließlich Bradykardie-Tachykardie-Syndrom, Erkrankung des AV-Leitungssystems (siehe AV-Block) und Dysfunktion von Herzschrittmacher oder ICD.
• Tachyarrhythmie: supraventrikulär oder ventrikulär, einschließlich Torsade de pointes bei Long-QT-Syndrom.
• Strukturelle Herzerkrankung: Aortenstenose, hypertrophe Kardiomyopathie, akute Ischämie, Herztumoren (zum Beispiel Vorhofmyxom), Perikardtamponade, Koronaranomalien und dysfunktionelle Klappenprothese.
• Kardiopulmonale Ursachen und große Gefäße: Lungenembolie, Aortendissektion und pulmonale Hypertonie [1].

Die kardiale Synkope kann in allen Situationen auftreten, auch unter Belastung. Palpitationen unmittelbar vor der Synkope sprechen für eine Arrhythmie, und eine Familienanamnese mit plötzlichem Tod in jungem Alter spricht für eine kardiale Ursache [1]. Eine Synkope während einer laufenden Myokardischämie beruht oft auf einer ventrikulären Tachykardie, einem höhergradigen AV-Block oder einer ausgeprägten Bradykardie, aber auch ein inferiorer Infarkt kann einen Reflexmechanismus auslösen [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Synkope ist häufig. In der Framingham-Kohorte (7.814 Personen, durchschnittlich 17 Jahre Nachbeobachtung) betrug die Inzidenz einer ersten Synkope 6,2 pro 1.000 Personenjahre. Die vasovagale Synkope war die häufigste identifizierte Ursache (21,2 %), gefolgt von der kardialen (9,5 %) und der orthostatischen (9,4 %), während die Ursache in 36,6 % unbekannt war [4]. In einer niederländischen Umfragestudie an Personen zwischen 35 und 60 Jahren lag die Lebenszeitinzidenz bei 35 % (41 % bei Frauen und 28 % bei Männern), mit einem Gipfel um das Alter von 15 Jahren [5]. Die Häufigkeit nimmt nach dem 70. Lebensjahr wieder stark zu, und die Synkope macht 1 bis 3 % der Notaufnahmebesuche und der stationären Aufnahmen aus [6]. Etwa die Hälfte der Patienten mit Synkope in der Notaufnahme wird stationär aufgenommen, aber der Anteil variiert zwischen 12 und 86 % [1].

Risikofaktoren für die kardiale Synkope sind bekannte strukturelle Herzerkrankung oder koronare Herzkrankheit, abnormes EKG, Familienanamnese mit plötzlichem Tod in jungem Alter und Synkope unter Belastung oder im Liegen. Die orthostatische Synkope nimmt mit Alter, Anzahl blutdrucksenkender Medikamente und autonomer Erkrankung zu. Über die Hälfte der Synkopen bei Älteren sind unbeobachtet, und Synkope und Sturz überlappen sich [1].

Pathophysiologie

Eine Synkope entsteht, wenn der zerebrale Blutfluss ausreichend stark abnimmt. Eine abrupte Flussunterbrechung von 6 bis 8 Sekunden kann für einen vollständigen Bewusstseinsverlust genügen, und ein systolischer Blutdruck von 50 bis 60 mmHg auf Herzhöhe, entsprechend 30 bis 45 mmHg im Gehirn im Stehen, führt zum Bewusstseinsverlust [1].

Der Blutdruck ist das Produkt aus Herzzeitvolumen und totalem peripherem Widerstand, und ein Abfall von einem der beiden kann eine Synkope verursachen. Oft wirken beide zusammen. Ein niedriger peripherer Widerstand beruht auf reflexvermittelter Vasodilatation oder auf autonomem Versagen. Ein niedriges Herzzeitvolumen beruht auf Reflexbradykardie, Arrhythmie, struktureller Erkrankung, Lungenembolie, pulmonaler Hypertonie, unzureichendem venösem Rückfluss bei Volumenverlust oder Pooling sowie chronotroper und inotroper Insuffizienz bei autonomem Versagen [1].

Red Flags und Niedrigrisikomerkmale

Die Zusammenstellung der Risikomerkmale der ESC bei der initialen Beurteilung in der Notaufnahme [1]:

Wiederholte Episoden mit verändertem Charakter sind für sich genommen ein Grund für weitere Abklärung, und eine Erstepisode bei einer älteren Person soll nicht ohne Stütze durch die Anamnese als reflexbedingt erklärt werden.

Lebensbedrohliche Ursachen, die zuerst ausgeschlossen werden müssen

Die Synkope kann das einzige Symptom einer Erkrankung sein, die innerhalb von Stunden tötet. Die ESC weist darauf hin, dass die akute zugrunde liegende Erkrankung, mehr als die Synkope selbst, meist die kurzfristigen Komplikationen bestimmt [1]. Diese sollen aktiv in Betracht gezogen werden, bevor der Patient in die Reflexschublade gesteckt wird.

Was keine Synkope ist

Die ESC listet Zustände auf, die häufig als Synkope fehlgedeutet werden, und wie sie sich unterscheiden [1]:

Eine gewöhnliche Ohnmacht kann kurze Zuckungen verursachen, und sie als Epilepsie zu deuten, ist ein klassischer Fehler. Laut ESC sind die Myoklonien bei Synkope weniger als zehn, unregelmäßig, asynchron und asymmetrisch und beginnen, nachdem das Bewusstsein geschwunden ist. Bei einem epileptischen Anfall sind es 20 bis 100, synchron und symmetrisch, und sie beginnen im Wesentlichen gleichzeitig mit dem Bewusstseinsverlust. Das Bewusstsein kehrt nach einer Synkope innerhalb von 10 bis 30 Sekunden zurück, kann aber nach einem Anfall viele Minuten dauern, mit wiederholten Fragen. Zungenbiss an der Zungenseite spricht für einen epileptischen Anfall, während ein Biss in die Zungenspitze bei Synkope selten ist [1]. Der Zungenbiss im Allgemeinen ist spezifisch, aber wenig sensitiv für Epilepsie (Sensitivität 33 %, Spezifität 96 %) [25].

Anamnese

Die Anamnese ist die lohnendste Einzeluntersuchung bei Synkope und liefert die Diagnose in der Mehrzahl der Fälle, die sich überhaupt erklären lassen. Sie soll strukturiert erhoben werden, und auch von einem Zeugen; der Patient war per Definition während des interessanten Teils bewusstlos. Schon eine sorgfältige Anamnese unterscheidet die Synkope in etwa 60 % der Fälle von anderen Formen des TLOC [1].

• Situation: Körperlage (stehend, sitzend, liegend), Aktivität (in Ruhe, unter Belastung, unmittelbar nach Belastung, beim Aufrichten, während Miktion oder Husten), Umgebung (warm, Menschenmenge, längeres Stehen, Blutabnahme), Mahlzeit kurz zuvor.
• Prodrom: Gab es eins, wie lange dauerte es, und woraus bestand es? Übelkeit, Schwitzen, Wärmegefühl, Blässe, Schwarzwerden vor den Augen und Tinnitus sprechen für einen Reflexmechanismus. Palpitationen sprechen für eine Arrhythmie. Gar kein Prodrom ist eine Red Flag. Ein Prodrom von höchstens 5 Sekunden unterscheidet die arrhythmische von der Reflexsynkope, während über 10 Sekunden bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung für eine Reflexsynkope spricht [1].
• Zeugenangaben: Dauer der Bewusstlosigkeit, Hautfarbe, Krampfbewegungen und wann sie im Verhältnis zum Sturz begannen, Zungenbiss, Urinabgang, schnarchende Atmung.
• Erholung: sofort klar und orientiert spricht für Synkope, Verwirrtheit über Minuten für einen epileptischen Anfall. Anhaltende Müdigkeit über Stunden ist nach vasovagaler Synkope häufig und normal.
• Verletzungen: Gesichts- und Zahnverletzungen sprechen dafür, dass der Patient sich nicht mehr schützen konnte, und damit für das Fehlen eines Prodroms.
• Frühere Episoden: wie viele, seit wann, in welchen Situationen, und hat sich der Charakter verändert? Viele Episoden seit der Jugend in typischen Situationen sprechen stark für eine Reflexsynkope, besonders vor dem 40. Lebensjahr; eine Erstepisode bei einem 70-Jährigen tut das nicht [1].
• Medikamente: Blutdrucksenker wie Amlodipin und Enalapril, Diuretika wie Furosemid, Alphablocker wie Tamsulosin, Nitrate, Betablockade wie Metoprolol oder Bisoprolol, Antidepressiva, Antipsychotika und Alkohol. Neueinstellung oder Dosissteigerung in den letzten Wochen ist die häufigste Erklärung für eine orthostatische Synkope bei Älteren. Auch nach QT-verlängernden Medikamenten fragen.
• Familienanamnese für plötzlichen Herztod in jungem Alter, Ertrinken, ungeklärter Einzelunfall oder plötzlicher Kindstod.
• Komorbidität: Herzerkrankung, Diabetes, Parkinsonismus und andere autonome Erkrankungen.

Klinischer Befund

• Blutdruck und Puls im Liegen nach fünf Minuten Ruhe sowie nach einer und drei Minuten im Stehen.
• Blutdruck an beiden Armen bei Verdacht auf Dissektion.
• Herzauskultation mit besonderer Aufmerksamkeit auf Aortenstenose und auf Herzgeräusche, die bei Valsalva oder beim Aufstehen lauter werden, was bei hypertropher Kardiomyopathie für eine Ausflusstrakt-Obstruktion spricht.
• Zeichen einer Herzinsuffizienz, Halsvenenstauung und Lungenstauung sowie Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie) bei Verdacht auf Hypoxie oder Lungenembolie.
• Rektale Untersuchung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung, Palpation des Abdomens im Hinblick auf eine pulsierende Resistenz.
• Neurologischer Status einschließlich fokaler Neurologie und Nackensteifigkeit.
• Inspektion auf Verletzungen: Gesichts- und Zahnverletzungen sind für sich genommen ein anamnestischer Hinweis.

Abklärung

EKG bei allen

Das EKG ist bei jeder Synkope obligatorisch. Die Ausbeute ist gering, gemessen an der Zahl pathologischer Befunde, aber entscheidend, wenn es sie gibt: Ein pathologisches EKG verschiebt den Patienten aus der Niedrigrisikogruppe, unabhängig davon, wie typisch die Anamnese klingt.

Siehe EKG-Parameter für vollständige Grenzwerte.

Die ESC listet folgende EKG-Befunde auf, die für eine arrhythmische Synkope sprechen [1]:

• Bifaszikulärer Block, das heißt Rechtsschenkelblock oder Linksschenkelblock kombiniert mit linksanteriorem oder linksposteriorem Faszikelblock (siehe Faszikelblock), und andere intraventrikuläre Leitungsstörungen mit einer QRS-Dauer von 120 ms oder mehr.
• Mobitz I (AV-Block II° Typ 1) und AV-Block I° mit deutlich verlängerter PQ-Zeit sowie Mobitz II und AV-Block III°.
• Asymptomatische leichte Sinusbradykardie (40 bis 50 Schläge pro Minute) oder langsames Vorhofflimmern (40 bis 50 Schläge pro Minute) ohne frequenzsenkende Medikamente.
• Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie und präexzitierte QRS-Komplexe (siehe Präexzitation).
• Lange oder kurze QT-Zeit: Die ESC gibt eine QTc über 460 ms bei wiederholten EKG als Zeichen eines Long-QT-Syndroms an und eine QTc von 340 ms oder weniger als kurze QT-Zeit (Abbildung 2 gibt 480 ms an, den Grenzwert, der im Canadian Syncope Risk Score enthalten ist) [1,13].
• Brugada-Muster, ST-Hebung mit Typ-1-Morphologie in V1 bis V3 (siehe Brugada-Syndrom).
• Negative T-Wellen in den rechtspräkordialen Ableitungen und Epsilon-Wellen, die für eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie sprechen (siehe ARVC).
• Frühe Repolarisation sowie Linksventrikelhypertrophie, die für eine hypertrophe Kardiomyopathie sprechen kann.

Manche EKG-Befunde sind bei Synkope für sich genommen diagnostisch: anhaltende Sinusbradykardie unter 40 Schlägen pro Minute oder Sinuspausen über 3 Sekunden im Wachzustand bei Personen ohne ausgeprägtes Training, Mobitz II und AV-Block III°, alternierender Links- und Rechtsschenkelblock, ventrikuläre Tachykardie oder schnelle paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie, nicht anhaltende polymorphe ventrikuläre Tachykardie zusammen mit langer oder kurzer QT-Zeit sowie Schrittmacher- oder ICD-Dysfunktion mit Pausen. Dann soll ohne weitere Abklärung behandelt werden [1].

Blutuntersuchungen

Die ESC gibt an, dass Thoraxröntgen, CT des Gehirns, Blutbild, klinische Chemie, D-Dimer und kardiale Marker bei Synkope eine geringe Ausbeute haben und nicht routinemäßig eingesetzt werden sollen, sondern nur, wenn das klinische Bild dafür spricht [1]. Auch ACC/AHA/HRS (2017) befürworten gezielte Blutuntersuchungen (Klasse IIa) statt einer unselektierten Batterie [2,3]. Sinnvolle Untersuchungen sind:

• Hb oder Hämatokrit bei vermuteter Blutung. In der ROSE-Studie war Hämoglobin von höchstens 90 g/l einer von fünf unabhängigen Prädiktoren für ein schwerwiegendes Ereignis oder Tod innerhalb eines Monats (Odds Ratio 6,7), zusammen mit BNP, Blut im Stuhl, Sättigung und Q-Welle [12].
• Troponin, wenn eine ischämiebedingte Synkope vermutet wird [1]. Troponin über der 99. Perzentile ist außerdem eine von neun Variablen im Canadian Syncope Risk Score [13].
• BNP oder NT-proBNP: Die ESC hält den Einsatz kardiovaskulärer Biomarker bei Synkope für einen Punkt, der auf mehr Evidenz wartet [1], und ACC/AHA/HRS beurteilen den Nutzen als unsicher (Klasse IIb) [3]. In der ROSE-Studie war BNP von mindestens 300 pg/ml ein starker Prädiktor für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis und Tod [12]; der Grenzwert gilt für BNP und kann nicht auf NT-proBNP übertragen werden.
• Natrium, Kalium, Kreatinin, Kalzium und Glukose bei Verdacht auf Elektrolytstörung oder Hypoglykämie.
• hCG bei Frauen im gebärfähigen Alter: Eine Extrauteringravidität kann sich als Synkope präsentieren.
• D-Dimer nur nach Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie: Ein positives D-Dimer ohne vorherige Beurteilung führt meist nur zu einem CT, das nicht nötig war.

Aktiver Orthostasetest

Die ESC definiert einen abnormen Blutdruckabfall als progredienten und anhaltenden Abfall des systolischen Drucks um mindestens 20 mmHg oder des diastolischen Drucks um mindestens 10 mmHg oder einen systolischen Druck unter 90 mmHg. Die Schwelle von 90 mmHg wurde gegenüber dem Konsensus von 2011 hinzugefügt und ist besonders nützlich, wenn der Druck im Liegen unter 110 mmHg liegt [1,24]. Eine gewöhnliche Blutdruckmanschette genügt für die klassische und die verzögerte orthostatische Hypotonie; automatische Geräte, die Messungen bei abweichenden Werten wiederholen, sind ein Nachteil, weil der Druck rasch fällt [1].

Der Pulsanstieg beim Aufrichten ist bei neurogener orthostatischer Hypotonie gedämpft oder bleibt aus (meist höchstens 10 Schläge pro Minute), steigt aber oder ist übersteigert bei Anämie und Hypovolämie [1]. Bleibt der kompensatorische Pulsanstieg bei deutlichem Druckabfall aus, spricht das also für autonome Dysfunktion oder für Betablockade. Steigt der Puls innerhalb von zehn Minuten um mindestens 30 Schläge pro Minute ohne Blutdruckabfall, handelt es sich stattdessen um ein posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom, POTS [24].

Synkope im Stehen, Verschlechterung nach Belastung, Mahlzeit oder Hitze sowie ein zeitlicher Zusammenhang mit Beginn oder Dosisänderung blutdrucksenkender Medikamente oder von Diuretika sprechen stark für eine orthostatische Hypotonie als Ursache [1].

Karotissinusmassage

Die ESC empfiehlt die Karotissinusmassage bei Patienten über 40 Jahren mit ungeklärter Synkope, die mit einem Reflexmechanismus vereinbar ist (Klasse I) [1]. Sie wird unter kontinuierlicher EKG- und Blutdruckregistrierung durchgeführt, am besten im Liegen und im Stehen. Eine ventrikuläre Pause von mehr als 3 Sekunden und/oder ein Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 50 mmHg definiert die Karotissinus-Hypersensitivität. Sie ist bei älteren Männern ohne Synkope häufig (bis zu 40 %), sodass die Diagnose Karotissinus-Syndrom voraussetzt, dass die Massage die spontanen Symptome des Patienten reproduziert und dass die Synkope im Übrigen mit einem Reflexmechanismus vereinbar ist. Dann zeigt sich meist eine Asystolie über 6 Sekunden. Von 1.855 Patienten über 40 Jahren mit einer mit Reflexmechanismus vereinbaren Synkope erfüllten 8,8 % die Kriterien [1].

Neurologische Komplikationen sind selten, TIA oder Schlaganfall wurden bei 21 von 8.720 Patienten (0,24 %) in gepoolten Daten gesehen. Die ESC gibt daher an, dass die Massage mit Vorsicht bei früherer TIA, früherem Schlaganfall oder bekannter Karotisstenose über 70 % durchgeführt werden soll [1].

Kipptisch-Untersuchung (Tilt-Test)

Die ESC empfiehlt, einen Tilt-Test bei vermuteter Reflexsynkope, orthostatischer Hypotonie, POTS oder psychogener Pseudosynkope in Betracht zu ziehen (Klasse IIa), und dass Reflexsynkope, orthostatische Hypotonie oder POTS als wahrscheinlich gelten, wenn der Test die Symptome zusammen mit dem charakteristischen Kreislaufmuster reproduziert [1]. Der Test zeigt die Neigung, nicht die Ursache: Er war bei 51 bis 56 % der Patienten mit atypischen Merkmalen positiv, bei 30 bis 36 % bei ungeklärter Synkope nach vollständiger Abklärung und bei 45 bis 47 % bei gesicherter arrhythmischer Synkope. Kontrollen ohne Synkope hatten in 11 bis 14 % positive Tests [1]. Ein positiver Tilt-Test schließt also eine kardiale Synkope nicht aus, und ein negativer schließt eine Reflexsynkope nicht aus. Der Tilt-Test soll nicht zur Beurteilung der Medikamentenwirkung verwendet werden [1]. Eine Antwort mit Kardioinhibition (Asystolie) sagt spontane asystolische Synkopen mit hoher Wahrscheinlichkeit voraus und ist relevant, wenn ein Herzschrittmacher erwogen wird (siehe unten).

Echokardiographie und Belastungstest

• Echokardiographie (Klasse I) bei vermuteter struktureller Herzerkrankung: pathologisches EKG, Herzgeräusch, Zeichen der Herzinsuffizienz, belastungsausgelöste Synkope oder bekannte Herzerkrankung. Sie kann selbst die Ursache bei schwerer Aortenstenose, obstruktiven Herztumoren oder Thromben, Perikardtamponade und Aortendissektion aufdecken. Bei Patienten ohne vermutete Herzerkrankung nach Anamnese, klinischem Befund und EKG liefert die Echokardiographie keine nützliche Information, und die Synkope allein ist keine Indikation [1]. CT oder MRT können in ausgewählten Fällen erwogen werden, wenn die Echokardiographie nicht diagnostisch ist.
• Belastungstest (Klasse I) bei Synkope während oder kurz nach Belastung. Eine Synkope unter Belastung beruht wahrscheinlich auf einer kardialen Ursache, eine Synkope nach Belastung fast immer auf einem Reflexmechanismus. Ein AV-Block II° oder III°, der sich während des Belastungstests entwickelt, bestätigt, dass die Synkope auf einem AV-Block beruht, auch wenn der Patient während des Tests nicht ohnmächtig wird. Der Block sitzt distal des AV-Knotens und sagt einen permanenten AV-Block voraus [1]. Bei hypertropher Kardiomyopathie mit Synkope in der Anamnese und einem Ruhegradienten unter 50 mmHg kann die Echokardiographie unter Belastung eine provozierbare Ausflusstrakt-Obstruktion aufdecken [1].
• Routinemäßiges CT des Gehirns, EEG und Ultraschall der Halsgefäße haben eine sehr geringe Ausbeute bei typischer Synkope ohne fokale Neurologie, Trauma oder Verdacht auf Krampfanfälle. ESC und ACC/AHA/HRS sind sich einig [1,3]. Sie sollen nach Indikation angefordert werden, nicht aus Routine: Kopfschmerzen vor dem Bewusstseinsverlust, fokales neurologisches Defizit, lang anhaltende postiktale Verwirrtheit, Antikoagulanzientherapie mit Schädeltrauma.

Rhythmusregistrierung

Die Wahl der Methode richtet sich danach, wie häufig die Episoden auftreten. Die ESC weist darauf hin, dass ein Monitoring nur indiziert ist, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, eine Arrhythmie zu erfassen [1]. Siehe auch Palpitationen.

Die Metaanalyse von fünf randomisierten Studien (660 Patienten) zeigte, dass ein früher ILR eine 3,7-fach höhere Wahrscheinlichkeit für eine Diagnose ergab als die konventionelle Strategie mit externem Loop-Rekorder, Tilt-Test und elektrophysiologischer Untersuchung (95-%-Konfidenzintervall 2,7 bis 5,0) [1]. Ein Cochrane-Review (vier Studien, 579 Patienten) bestätigte mehr Diagnosen, sah aber keinen Unterschied in der Mortalität und hatte zu wenige Daten zu Lebensqualität und Rezidiven [20]. Bei 506 Patienten mit ungeklärter Synkope und negativer Abklärung korrelierte der ILR Synkope und EKG bei 35 %. Von diesen hatten 56 % eine Asystolie oder Bradykardie, 11 % eine Tachykardie und 33 % keine Arrhythmie [1]. Das Fehlen einer Arrhythmie während der Synkope schließt also eine arrhythmische Synkope aus, aber man muss unter Umständen bis zu 4 Jahre auf eine registrierbare Episode warten [1].

Eine arrhythmische Synkope ist bestätigt, wenn Synkope und Arrhythmie korrelieren. Ohne Synkope ist sie als wahrscheinlich anzusehen bei Mobitz II oder AV-Block III°, ventrikulärer Pause über 3 Sekunden (mit Ausnahme von jungen Trainierten, Schlaf und frequenzkontrolliertem Vorhofflimmern) oder schneller und lang anhaltender paroxysmaler supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie (Klasse IIa) [1]. Heimvideo von spontanen Episoden hat in der ESC-Leitlinie Klasse IIa [3].

Elektrophysiologische Untersuchung

Die elektrophysiologische Untersuchung (EPS) hat seit der Verfügbarkeit verlängerten EKG-Monitorings an Bedeutung verloren, ist aber weiterhin nützlich in drei Situationen [1]:

• Früherer Herzinfarkt oder andere Narbenbildung mit ungeklärter Synkope nach nichtinvasiver Abklärung (Klasse I). Die Induktion einer anhaltenden monomorphen ventrikulären Tachykardie erklärt die Synkope.
• Bifaszikulärer Block mit ungeklärter Synkope (Klasse IIa für die Untersuchung). Eine HV-Zeit von mindestens 70 ms, His-Purkinje-Block II° oder III° bei Vorhofstimulation oder pharmakologischer Provokation begründen einen Herzschrittmacher (Klasse I). Etwa ein Drittel der Patienten mit negativer EPS und ILR entwickelt in der Nachbeobachtung dennoch einen AV-Block, sodass die EPS einen niedrigen negativen prädiktiven Wert hat.
• Asymptomatische Sinusbradykardie, bei der das Monitoring keinen Zusammenhang zeigen konnte, und plötzliche kurze Palpitationen vor der Synkope (Klasse IIb).

Weniger als die Hälfte der Patienten mit bifaszikulärem Block und Synkope erhält die Enddiagnose AV-Block. Etwa ebenso viele haben eine Reflexsynkope, und rund 15 % bleiben nach vollständiger Abklärung ungeklärt. Von den empirischen Herzschrittmachern wird nur jeder vierte als adäquat beurteilt [1].

Risikostratifizierung und Entscheidung über die stationäre Aufnahme

flowchart TD
  A[Synkope in der Notaufnahme] --> B["Schwere Ursache bereits offensichtlich? Blutung, ACS, Lungenembolie, Dissektion, Arrhythmie am Monitor"]
  B -- Ja --> C[Diagnose behandeln, Risikoscore ist nicht anwendbar]
  B -- Nein --> D[Anamnese mit Zeugenaussagen, klinischer Befund, EKG, Orthostasetest]
  D --> E["Red Flag oder pathologisches EKG?"]
  E -- Ja --> F[Überwachter Platz mit Telemetrie, Echokardiographie und kardiologischer Beurteilung]
  E -- Nein --> G["Typische reflexvermittelte oder medikamentös ausgelöste orthostatische Synkope?"]
  G -- Ja --> H[Entlassung mit Information, Gegenmanövern und Überprüfung der Medikation]
  G -- Nein, die Synkope bleibt ungeklärt --> I[Strukturierte Risikobeurteilung, zum Beispiel Canadian Syncope Risk Score]
  I --> J["Niedriges oder sehr niedriges Risiko?"]
  J -- Ja --> K[Entlassung mit geplanter ambulanter Nachsorge und Rhythmusregistrierung]
  J -- Mittleres --> L[Kurze Beobachtung im Akutbereich, individuelle Beurteilung gemeinsam mit dem Patienten]
  J -- Hohes oder sehr hohes --> F

Abbildung 5. Entscheidungsweg bei Synkope in der Notaufnahme.

Die ESC stellt in der Notaufnahme drei Fragen: Gibt es eine schwere zugrunde liegende Ursache, wie hoch ist das Risiko für einen schweren Verlauf, und muss der Patient stationär aufgenommen werden [1]. Die Entscheidung beruht auf den Risikomerkmalen in der Tabelle oben. Patienten mit nur Niedrigrisikomerkmalen (wahrscheinliche reflexvermittelte, situative oder orthostatische Synkope) können direkt entlassen werden (Klasse I). Patienten mit Hochrisikomerkmalen sollen eine frühe intensive Abklärung in einer Synkopenambulanz oder Beobachtungsstation erhalten oder stationär aufgenommen werden (Klasse I), mit Monitoring in einer Umgebung, in der Reanimation möglich ist, in Studien bis zu 6 Stunden in der Notaufnahme und bis zu 24 Stunden im Krankenhaus. Patienten ohne Hoch- oder Niedrigrisikomerkmale sollen in der Notaufnahme beobachtet oder an eine Synkopenambulanz überwiesen werden, statt stationär aufgenommen zu werden (Klasse I) [1].

Risikoscores

Die ESC gibt Risikoscores Klasse IIb und betont, dass sie nicht allein verwendet werden sollen. Keine der extern validierten Regeln hat eine bessere Sensitivität, Spezifität oder prognostische Fähigkeit als die klinische Beurteilung gezeigt [1]. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten (3.681 Patienten) kam für OESIL, San Francisco Syncope Rule und EGSYS zum selben Schluss [17]. Ein systematischer Review von 2025 fand, dass nur drei Regeln (San Francisco Syncope Rule, Canadian Syncope Risk Score und OESIL) in mehr als zwei Studien validiert wurden, mit überlappenden und mäßigen Testeigenschaften [18]. Auch ACC/AHA/HRS geben Risikoscores Klasse IIb [3].

Der Canadian Syncope Risk Score ist das am besten validierte Instrument, und die Punkte der Variablen finden sich im Rechner. Der Score gilt nur für Patienten, bei denen während des Notaufnahmebesuchs keine schwere Ursache identifiziert wurde; ist die Diagnose bereits gestellt, soll sie das Vorgehen bestimmen. Dasselbe gilt für die San Francisco Syncope Rule, bei der alle verfügbaren EKG und das Arrhythmie-Monitoring berücksichtigt werden sollen [9]. Die Instrumente haben bei Älteren schlechter abgeschnitten: In einer amerikanischen prospektiven Studie an 1.263 Patienten über 40 Jahren (Median 66 Jahre) lag die AUC bei 0,72, und der Score war nicht sensitiver als die unsystematische Beurteilung durch den Arzt [16]. Rechner gibt es auch für die San Francisco Syncope Rule, OESIL, EGSYS und ROSE.

Wer soll beobachtet und wer stationär aufgenommen werden

Die ESC unterscheidet unter den Hochrisikopatienten zwischen denen, die in einer Beobachtungsstation oder im Fast-Track zur Synkopenambulanz nachverfolgt werden können, und denen, die stationär aufgenommen werden sollen [1]:

• Beobachtungsstation oder Fast-Track eignet sich für Hochrisikopatienten mit stabiler bekannter struktureller Herzerkrankung oder schwerer chronischer Erkrankung, Synkope unter Belastung, im Liegen oder im Sitzen, ohne Prodrom oder mit Palpitationen, unangemessener Sinusbradykardie oder sinuatrialem Block, vermuteter Schrittmacherdysfunktion, präexzitiertem QRS, supraventrikulärer Tachykardie oder paroxysmalem Vorhofflimmern sowie einem EKG, das auf eine erbliche Arrhythmieerkrankung oder ARVC hindeutet.
• Stationäre Aufnahme ist erforderlich bei Hochrisikomerkmalen und gleichzeitig einer potenziell schweren Erkrankung, die Krankenhausbehandlung erfordert, einer durch die Synkope verursachten Verletzung, dem Bedarf an dringender Abklärung oder Behandlung, die anders nicht erfolgen kann (Monitoring, Echokardiographie, Belastungstest, EPS, Angiografie, Geräte-Dysfunktion), oder dem Bedarf an Behandlung der Synkope.

In einer einzelnen Einheit senkte die Beobachtung bis zu 48 Stunden in der Notaufnahme in Kombination mit Fast-Track zur Synkopenambulanz die Aufnahmerate auf 29 %. Patienten mit Herzschrittmacher oder ICD sollen eine rasche Geräteabfrage erhalten, was eine stationäre Aufnahme vermeiden kann [1].

Management und Therapie

Therapie der reflexvermittelten Synkope

Die Behandlung ist im Wesentlichen nichtpharmakologisch und wirksam, wenn sie ordentlich vermittelt wird. Mehr als die Hälfte der Patienten mit wiederkehrender Synkope in den vorangegangenen 1 bis 2 Jahren haben in den folgenden 1 bis 2 Jahren keine neuen Episoden, und bei denjenigen mit Rezidiv nimmt die Episodenlast um über 70 % ab, wahrscheinlich vor allem durch Information und beruhigende Auskunft. Nur etwa 14 % des stark selektierten Kollektivs in Synkopenambulanzen benötigen eine zusätzliche Behandlung [1].

• Den Mechanismus erklären, beruhigende Auskunft geben, das Rezidivrisiko erklären und beraten, wie Auslöser vermieden werden (Klasse I) [1]. Langes Stehen, Hitze, Menschenmengen, Alkohol und knappe Flüssigkeitszufuhr vermeiden und den Auslöser wenn möglich sofort beseitigen, zum Beispiel Miktion im Sitzen oder Hustendämpfung.
• Physikalische Gegenmanöver lehren, die beim Prodrom angewendet werden: Beine überkreuzen und Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur anspannen, die Hände fest zusammendrücken, die Arme gegeneinander anspannen. Bei ausgeprägten Vorboten: sich mit hochgelagerten Beinen hinlegen. In der PC-Trial (223 Patienten, mittleres Alter 38 Jahre) hatten 31,6 % mit Gegenmanövern ein Rezidiv gegenüber 50,9 % mit ausschließlich konventioneller Behandlung, eine relative Risikoreduktion von 39 % [22]. Die Methode funktioniert nicht bei kurzem oder fehlendem Prodrom und ist über 60 Jahren weniger wirksam [1].
• Flüssigkeit und Salz: reichlich Flüssigkeitszufuhr und liberale Salzzufuhr, sofern nicht Herzinsuffizienz oder Hypertonie dagegensprechen. Die ESC gibt an, dass Natriumchlorid 120 mmol pro Tag vorgeschlagen wurde [1].
• Überprüfung der blutdrucksenkenden Medikamente (Klasse IIa): oft genügt eine Dosisreduktion. In einer randomisierten Studie an 58 Patienten (mittleres Alter 74) sank der zusammengesetzte Endpunkt nach Absetzen oder Reduktion von 50 auf 19 % [1]. Bei Älteren mit Hypertonie kann ein systolisches Ziel um 140 mmHg angemessen sein.
• Medikamente werden nur bei Rezidiv trotz des Obenstehenden erwogen. Fludrocortison (0,05 bis 0,2 mg täglich) senkte die Rezidive in POST 2 nicht signifikant (210 junge Patienten, Risikoverhältnis 0,69, 95-%-Konfidenzintervall 0,46 bis 1,03), hatte aber nach Dosisstabilisierung eine Wirkung [23]. Midodrin (meist 2,5 bis 10 mg dreimal täglich) wurde in kleinen Studien geprüft. Beide haben in der ESC-Leitlinie Klasse IIb, während ACC/AHA/HRS Midodrin Klasse IIa geben [1,3]. Fludrocortison soll nicht bei Hypertonie oder Herzinsuffizienz gegeben werden. Zugelassene Indikation, Verfügbarkeit und Dosierung sollten in FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, geprüft werden. Betablocker werden nicht empfohlen (Klasse III), und Tilt-Training hat in den meisten kontrollierten Studien geringe Wirkung [1].
• Herzschrittmacher ist das letzte Mittel, für sorgfältig ausgewählte Patienten über 40 Jahren (meist über 60 Jahre) mit schwerer, wiederkehrender und unvorhersehbarer Reflexsynkope und hohem Verletzungsrisiko, oft weil ein Prodrom fehlt. Die ESC gibt Klasse IIa bei dokumentierter spontaner symptomatischer Asystoliepause über 3 Sekunden (oder asymptomatischer Pause über 6 Sekunden) aufgrund eines Sinusarrests oder AV-Blocks und bei kardioinhibitorischem Karotissinus-Syndrom. Bei Tilt-induzierter Asystolie ist die Klasse IIb, und ohne dokumentierten kardioinhibitorischen Reflex ist ein Herzschrittmacher nicht indiziert (Klasse III) [1]. In ISSUE-3 wurden 77 Patienten (mindestens 40 Jahre, mindestens drei Synkopen in zwei Jahren) mit ILR-dokumentierter Asystolie auf Herzschrittmacher eingeschaltet oder ausgeschaltet randomisiert. Das Rezidivrisiko nach zwei Jahren betrug 25 bzw. 57 % [21]. Ein negativer Tilt-Test sagt die beste Wirkung voraus: In einer gepoolten Analyse betrug das Dreijahres-Rezidivrisiko 2 % bei negativem und 33 % bei positivem Tilt-Test, und bei hypotensiver Neigung sind ergänzende Maßnahmen wie Absetzen blutdrucksenkender Medikamente, Fludrocortison oder Midodrin nötig [1]. Bei Kindern wird ein Herzschrittmacher auch bei vasovagaler Synkope mit langer Asystolie vermieden [1].

Therapie der orthostatischen Synkope

Das zugrunde liegende Medikament absetzen oder reduzieren; das ist die Maßnahme mit der größten Wirkung. Hypovolämie und Blutung behandeln. Die ESC empfiehlt [1]:

• Aufklärung und Lebensstilberatung (Klasse I): langsames Aufrichten, Vermeiden großer Mahlzeiten und von Alkohol.
• Ausreichende Flüssigkeits- und Salzzufuhr, wenn keine Hypertonie besteht: 2 bis 3 Liter Flüssigkeit und 10 Gramm Natriumchlorid pro Tag (Klasse I). Schnelles Trinken von kaltem Wasser kann Symptomlinderung geben.
• Überprüfung der blutdrucksenkenden Medikamente (Klasse IIa). Bei Älteren mit orthostatischer Hypotonie und Sturzrisiko sollte das Blutdruckziel auf systolisch 140 bis 150 mmHg angepasst werden, und ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker und Kalziumantagonisten sollten vor Diuretika und Betablockern gewählt werden.
• Physikalische Gegenmanöver, Bauchbinde und Kompressionsstrümpfe gegen venöses Pooling sowie erhöhtes Kopfende nachts (über 10 Grad) bei autonomer Dysfunktion (Klasse IIa).
• Midodrin 2,5 bis 10 mg dreimal täglich und Fludrocortison 0,1 bis 0,3 mg einmal täglich können ergänzt werden, wenn die Symptome bestehen bleiben (Klasse IIa) [1]. Midodrin erhöht den Druck sowohl im Liegen als auch im Stehen, kann aber eine Hypertonie im Liegen verursachen. Droxidopa, das ACC/AHA/HRS erwähnen, ist in Europa nicht verfügbar [3]. Siehe auch Blutdruck bei Hypertonie für Ziele bei Älteren.

Therapie der kardialen Synkope

Die Arrhythmie oder das strukturelle Hindernis behandeln. Die Indikationen der ESC, wenn die Ursache intrinsisch ist [1]:

• Sinusknotendysfunktion und AV-Block: Ein Herzschrittmacher ist indiziert bei gesichertem Zusammenhang zwischen Synkope und symptomatischer Bradykardie (Klasse I) und bei intermittierendem oder paroxysmalem AV-Block II° oder III° auch ohne dokumentierten Zusammenhang (Klasse I). Bei weniger sicherem Zusammenhang bei Sinusknotendysfunktion sollte ein Herzschrittmacher erwogen werden (Klasse IIa). Eine reversible Ursache der Bradykardie ist keine Indikation (Klasse III). Siehe Bradykardie und Herzschrittmacher und AV-Block. Bei symptomatischer Bradyarrhythmie gilt akutes transkutanes oder transvenöses Pacing.
• Bifaszikulärer Block mit ungeklärter Synkope: Eine EF von höchstens 35 % führt zu ICD oder CRT-D (Klasse I). Sonst EPS und danach ILR bei negativer EPS. Ein Herzschrittmacher ist indiziert bei HV von mindestens 70 ms oder dokumentiertem paroxysmalem AV-Block (Klasse I). Ein empirischer Herzschrittmacher (Klasse IIb) kann bei ausgewählten Älteren mit unvorhersehbarer Synkope oder Synkope im Liegen oder unter Belastung akzeptiert werden.
• Tachyarrhythmie: Katheterablation (Klasse I). ICD bei ventrikulärer Tachykardie mit EF von höchstens 35 % (Klasse I) und bei EF über 35 % mit wiederkehrender Synkope, wenn Ablation und Medikamente versagt haben (Klasse IIa). Bei hämodynamischer Beeinträchtigung elektrische Kardioversion. Eine erworbene Torsade de pointes beruht oft auf QT-verlängernden Medikamenten, die sofort abgesetzt werden.
• Strukturelle Herzerkrankung: die Grunderkrankung behandeln. Bei Aortenstenose mit Synkope ist ein Klappeneingriff indiziert; eine Synkope bei Aortenstenose ist ein prognostisch ernstes Symptom und duldet kein Warten auf eine Routineliste. Bei Lungenembolie, Dissektion und Tamponade wird die Ursache behandelt.
• Ungeklärte Synkope und hohes Risiko für plötzlichen Herztod: Die Synkope bedeutet eine 2- bis 4-fach erhöhte Mortalität bei struktureller Herzerkrankung oder erblicher Arrhythmieerkrankung. Ein Patient mit etablierter ICD-Indikation erhält einen ICD unabhängig vom Mechanismus der Synkope. Bei HCM steuert HCM Risk-SCD die ICD-Entscheidung (Klasse I), bei ARVC kann ein ICD erwogen werden (Klasse IIb), bei Long-QT-Syndrom sollte ein ICD erwogen werden, wenn trotz adäquater Betablockade eine Synkope auftritt (Klasse IIa), und beim Brugada-Syndrom mit spontanem Typ-1-Muster und ungeklärter Synkope sollte ein ICD erwogen werden (Klasse IIa). Bei Niedrigrisikopatienten kann ein ILR eine Alternative zum ICD sein. Im FINGER-Register betrug die jährliche Inzidenz arrhythmischer Ereignisse beim Brugada-Syndrom 7,7 % nach Herzstillstand, 1,9 % bei Synkope und 0,5 % bei Asymptomatischen, und das unbehandelte Long-QT-Syndrom hatte ein jährliches Risiko für plötzlichen Tod von insgesamt 0,9 %, aber 5 % nach Synkope [1]. Der Patient wird bei Verdacht auf eine erbliche Arrhythmieerkrankung an eine Einheit mit Möglichkeit zu genetischer Abklärung und Familienscreening überwiesen. Siehe HCM, Long-QT-Syndrom, Brugada und Herzschrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Besondere Gruppen

• Kinder und Jugendliche: Die Reflexsynkope dominiert und ist oft situativ ausgelöst. Anamnese, klinischer Befund und EKG sind am wichtigsten, und Kinder mit einer Anamnese, die für eine vasovagale Synkope spricht, normalem EKG und ohne familiäre Häufung von Arrhythmien sollen nicht weiter kardial abgeklärt werden. Säuglinge können reflexanoxische Anfälle (blasse Affektkrämpfe) und zyanotische Affektkrämpfe haben. Kardialer Verdacht wird geweckt durch plötzlichen Tod vor dem 40. Lebensjahr in der Familie, bekannte Herzerkrankung, Auslöser wie lauten Lärm, Schreck oder starken emotionalen Stress, Synkope unter Belastung (auch beim Schwimmen) sowie Synkope ohne Prodrom, im Liegen oder im Schlaf oder mit Brustschmerzen oder Palpitationen. Dann werden unter anderem Long-QT-Syndrom, Brugada, katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie, WPW, ARVC, HCM und Koronaranomalie erwogen. Der Tilt-Test hat bei Kindern viele falsch positive und falsch negative Antworten [1].
• Ältere: Die Ursache ist oft multifaktoriell, mit Orthostase, Medikamenten, krankem Sinusknoten und postprandialer Hypotonie gleichzeitig. Eine Amnesie für den Bewusstseinsverlust ist häufig, sodass ein ungeklärter Sturz eine Synkope sein kann und auf dieselbe Weise abgeklärt wird. Die ESC empfiehlt eine multifaktorielle Evaluation, kognitive Beurteilung und Überprüfung blutdrucksenkender und psychotroper Medikamente. Bei phasischer Blutdruckmessung stabilisiert sich der Blutdruck bei bis zu 40 % der zu Hause lebenden über 80-Jährigen nicht. Orthostasetests, Karotissinusmassage und Tilt-Test werden auch von gebrechlichen Älteren gut vertragen [1]. Siehe auch Schwindel.
• Schwangerschaft: Die Abklärung folgt denselben Prinzipien. In der Frühschwangerschaft Blutung, Anämie und Extrauteringravidität ausschließen und in der späten Schwangerschaft die Rückenlage vermeiden, die den venösen Rückfluss verschlechtern kann.
• Sportler: Eine Synkope unmittelbar nach Beendigung der Belastung ist meist reflexvermittelt und gutartig, während eine Synkope während laufender Belastung vollständig mit Echokardiographie und Belastungstest abgeklärt werden soll, bevor der Sport wieder aufgenommen wird [1]. ACC/AHA/HRS geben eine kardiovaskuläre Beurteilung vor der Rückkehr zum Wettkampfsport Klasse I [3].

Führerschein und Arbeit (Regelungen in Schweden)

Die Frage soll bei jeder Synkope angesprochen und in der Patientenakte dokumentiert werden; sie wird regelmäßig vergessen. Die Beurteilung ist in den Vorschriften und allgemeinen Ratschlägen der schwedischen Verkehrsbehörde (Transportstyrelsen) zu den medizinischen Anforderungen für den Führerscheinbesitz geregelt (TSFS 2010:125) [26]. Die Synkope wird in Kap. 5 (Herz- und Gefäßerkrankungen) behandelt, während Kap. 8 § 7 andere Bewusstseinsstörungen betrifft. Immer die geltende Fassung bei der Transportstyrelsen lesen, da die Vorschriften geändert werden.

• Arrhythmiebedingte Synkope erfordert eine Beobachtungszeit ohne erneuten Bewusstseinsverlust, bevor der Führerscheinbesitz gewährt werden kann. Für die Klassen AM, A1, A2, A, B, BE und Traktorführerschein sollte die Beobachtungszeit in der Regel mindestens drei Monate betragen, bei Bedarf länger, und eine kürzere Zeit kann akzeptiert werden, wenn die Ursache behandelt wurde (Kap. 5 § 2, allgemeiner Rat) [26].
• Andere Synkope, zum Beispiel reflexogene (vasovagale) Synkope: Der Bedarf an einer Beobachtungszeit wird anhand des Risikos für einen erneuten Bewusstseinsverlust beurteilt. Die Beurteilung soll von der Ursache, dem früheren Auftreten und davon ausgehen, ob die Ohnmachten häufig oder unvorhersehbar aufgetreten sind und ob sie beim Fahren eingetreten sind (Kap. 5 § 3, allgemeiner Rat) [26]. Eine typische einzelne Reflexsynkope mit klarem Prodrom und Auslöser stellt daher in der Regel kein Hindernis dar.
• Ein gut funktionierender Herzschrittmacher hindert den Führerscheinbesitz nicht (Kap. 5 § 4). Ein ICD kann für Berechtigungen der Gruppe I (AM, A1, A2, A, B, BE, Traktor) gewährt werden, wenn die Behandlung gut funktioniert, mit einer Beobachtungszeit von drei Monaten nach adäquater Auslösung gemäß den allgemeinen Ratschlägen, stellt aber ein Hindernis für C, D und den Taxifahrerausweis dar (Kap. 5 § 5 und § 14) [26].
• Für Klassen C und D und Taxi soll das erhöhte Verkehrssicherheitsrisiko berücksichtigt werden (Kap. 5 § 7), und die Anforderungen sind strenger als für Gruppe I, da für die niedrigeren Klassen eine größere Toleranz gewährt wird (Kap. 1 § 4) [26].
• Den Patienten über die geltenden Einschränkungen informieren und das dokumentieren. Ärzte, die feststellen, dass ein Führerscheininhaber aus medizinischen Gründen ungeeignet ist, einen Führerschein zu besitzen, sollen dies der Transportstyrelsen gemäß Kap. 10 § 5 des Führerscheingesetzes (körkortslagen) melden, nachdem der Patient benachrichtigt wurde. Eine Meldung ist nicht nötig, wenn Grund zu der Annahme besteht, dass der Patient dem ärztlichen Rat folgt, nicht zu fahren [27].

Arbeit. Die ESC definiert die schwere Reflexsynkope unter anderem als Synkope bei Hochrisikoaktivität, zum Beispiel Fahren, Maschinenarbeit, Fliegen oder Wettkampfsport [1]. Patienten mit solchen Berufen benötigen eine individuelle Beurteilung dessen, was die Synkope ausgelöst hat, wie lang das Prodrom war und ob die Ursache behoben ist. Arbeit in der Höhe, an schweren Maschinen oder im Verkehr sollte besonders sorgfältig beurteilt werden, bis die Ursache abgeklärt ist. Für das berufsmäßige Fahren gelten in erster Linie die oben genannten Führerscheinregeln.

Wann der Patient nach Hause gehen kann

Alle Punkte müssen erfüllt sein:

1. Der Mechanismus ist erklärt, oder die Synkope ist ungeklärt, aber als niedriges Risiko mit strukturierter Unterstützung beurteilt.
2. EKG ohne die in Abbildung 2 aufgelisteten Befunde.
3. Keine bestehende Red Flag, keine Auslösung durch Belastung und keine Synkope im Liegen.
4. Keine bekannte oder neu entdeckte strukturelle Herzerkrankung.
5. Hämodynamisch stabil, Hb und Elektrolyte akzeptabel, keine Zeichen einer Blutung.
6. Medikamentenliste durchgegangen und eventuelle auslösende Präparate angepasst.
7. Der Patient hat schriftliche Information über Gegenmanöver, darüber, was zu erneutem Kontakt veranlassen soll, und über Führerscheinbeschränkungen erhalten.
8. Die Nachsorge ist geplant und benannt: wer was tut, nicht „bei Bedarf das Gesundheitszentrum kontaktieren“.

Wann eine stationäre Aufnahme erforderlich ist

Eine stationäre Aufnahme ist gerechtfertigt bei dokumentierter oder stark vermuteter Arrhythmie, pathologischem EKG gemäß Abbildung 2, Synkope unter Belastung oder im Liegen, bekannter struktureller Herzerkrankung, Herzinsuffizienz oder früherem Infarkt, vermuteter schwerer nichtkardialer Ursache (Blutung, Lungenembolie, Dissektion, Subarachnoidalblutung), bestehender hämodynamischer Beeinträchtigung, Anämie, ausgeprägter Elektrolytstörung, Verletzung infolge des Sturzes oder Unfähigkeit, zu Hause zurechtzukommen, sowie bei hohem oder sehr hohem strukturiertem Risiko. Ein stabiler Patient, bei dem die Abklärung ambulant erfolgen kann (Monitoring, Echokardiographie, Fast-Track zur Synkopenambulanz), kann besser ohne stationäre Aufnahme nachverfolgt werden [1].

In der Primärversorgung gilt, dass Patienten mit Red Flag oder pathologischem EKG notfallmäßig eingewiesen werden, während wiederkehrende Synkopen unklarer Ursache ohne Hochrisikomerkmale zur Rhythmusregistrierung an einen Kardiologen oder eine Synkopenambulanz überwiesen werden. Eine typische Reflexsynkope bei Jüngeren mit normalem EKG und ohne Herzerkrankung benötigt keine weitere Abklärung [1].

Häufige Fallstricke

• Es vasovagal zu nennen, ohne dass die Anamnese stimmt. Die Reflexsynkope erfordert eine auslösende Situation und ein Prodrom. Fehlen beide, ist die Diagnose ungeklärte Synkope, nicht vasovagal.
• Krampfbewegungen als Epilepsie zu deuten. Kurze Myoklonien nach dem Sturz sind bei gewöhnlicher Ohnmacht häufig; auf dieser Grundlage Antiepileptika anzusetzen, ist ein wohlbekannter und kostspieliger Fehler.
• Keinen Zeugen zu fragen. Die Angabe, ob der Patient blass und schlaff oder steif und zyanotisch war, kommt nie vom Patienten selbst.
• Bei allen ein CT des Gehirns anzufordern. Die Ausbeute bei Synkope ohne fokale Neurologie oder Kopfschmerzen ist sehr gering, und die Untersuchung verzögert die kardiale Abklärung, die tatsächlich nötig ist.
• Eine Blutung zu übersehen. Eine Synkope bei einem älteren Patienten mit normalem EKG kann eine gastrointestinale Blutung sein, die den Hämoglobinwert noch nicht gesenkt hat: rektale Untersuchung und Hb-Kontrolle.
• Ohne Rhythmusregistrierung zu entlassen bei ungeklärter Synkope bei einem Patienten mit vermuteter arrhythmogener Genese. Die Abklärung muss angefordert sein, bevor der Patient die Notaufnahme verlässt.
• Sich auf einen positiven Tilt-Test zu verlassen als Beweis für eine Reflexsynkope bei einem Patienten mit kardialen Risikomerkmalen.
• Die Führerscheinfrage zu vergessen: und zu vergessen zu dokumentieren, dass sie angesprochen wurde.

Nachsorge und Prognose

Die Prognose wird von der Ursache bestimmt. Die vasovagale Synkope, einschließlich der orthostatischen und medikamentenbedingten, hatte in Framingham kein erhöhtes Risiko für Tod oder kardiovaskuläre Morbidität, während die kardiale Synkope ein Risikoverhältnis für Tod jeder Ursache von 2,01 ergab und die Synkope unbekannter Ursache von 1,32 [4]. Nach der Notaufnahme erleiden etwa 10 % ein schwerwiegendes Ereignis innerhalb von 7 bis 30 Tagen, und 0,8 % sterben in dieser Zeit [1]. In der kanadischen Validierungskohorte starben 0,3 % innerhalb von 30 Tagen [14].

Bei einem entlassenen Patienten ist die geplante Nachsorge entscheidend: Rhythmusregistrierung gemäß der Tabelle oben, Echokardiographie bei Verdacht auf strukturelle Erkrankung, Kontrolle der Blutdruckbehandlung und erneute Beurteilung, wenn sich der Charakter der Episoden ändert. Mehr als die Hälfte der Patienten mit wiederkehrender Reflexsynkope hat in den folgenden 1 bis 2 Jahren keine neuen Episoden [1].

Häufige Fragen

Ist eine Ohnmacht gefährlich?

Meistens nicht. Die vasovagale Ohnmacht ist am häufigsten und hatte in der Framingham-Kohorte keine erhöhte Mortalität [4]. Die Gefahr liegt darin, dass eine kardiale Ursache, zum Beispiel Herzblock, Kammertachykardie oder Aortenstenose, wie eine gewöhnliche Ohnmacht aussehen kann. Synkope unter Belastung, ohne Vorwarnung, im Liegen oder mit Herzklopfen davor ist ein Grund, umgehend ärztliche Hilfe zu suchen.

Wie unterscheidet man eine vasovagale Ohnmacht von einer Ohnmacht durch das Herz?

Anamnese und EKG entscheiden. Die vasovagale Ohnmacht kommt nach einem deutlichen Auslöser (Stehen, Hitze, Schmerz, Unbehagen) mit einem Prodrom aus Schwindel, Blässe, Schwitzen und Übelkeit. Die kardiale Synkope kommt oft ohne Vorwarnung, unter Belastung oder im Liegen und kann von Herzklopfen eingeleitet werden. Ein abnormes EKG, zum Beispiel bifaszikulärer Block, Brugada-Muster oder langes QT, spricht für eine kardiale Ursache [1].

Brauchen alle, die ohnmächtig wurden, einen Loop-Rekorder?

Nein. Ein ILR ist indiziert bei wiederkehrender ungeklärter Synkope, wenn die Befunde der initialen Abklärung die Ursache nicht erklären und es wahrscheinlich ist, dass die Synkope während der Batterielaufzeit wiederkommt, sowie bei Hochrisiko nach negativer vollständiger Abklärung, wenn der Patient keine ICD- oder Schrittmacherindikation hat [1]. Bei seltenen Episoden ohne vermutete Arrhythmie ist keine Rhythmusregistrierung nötig. Eine vierwöchige externe Registrierung kann ein erster Schritt sein [19].

Darf ich nach einer Ohnmacht Auto fahren?

Das hängt von der Ursache ab. Bei arrhythmiebedingter Synkope ist eine Beobachtungszeit erforderlich, in der Regel mindestens drei Monate für den gewöhnlichen Führerschein (Gruppe I) gemäß den allgemeinen Ratschlägen. Bei einer typischen reflexvermittelten Ohnmacht wird der Bedarf nach dem Risiko für einen erneuten Bewusstseinsverlust beurteilt [26]. Der Arzt soll Sie informieren und das dokumentieren und kann verpflichtet sein, der Transportstyrelsen zu melden, wenn Sie als ungeeignet beurteilt werden und dem Rat, nicht zu fahren, nicht folgen [27].

Hilft mehr Salz und Flüssigkeit?

Bei orthostatischer Hypotonie empfiehlt die ESC 2 bis 3 Liter Flüssigkeit und 10 Gramm Natriumchlorid pro Tag, wenn keine Hypertonie besteht. Bei vasovagaler Synkope wurde zusätzliches Salz vorgeschlagen (Natriumchlorid 120 mmol pro Tag), aber die Lebensstilratschläge sind nicht in randomisierten Studien evaluiert worden, und sie setzen voraus, dass der Patient keine Herzinsuffizienz oder Hypertonie hat [1].

Quellen

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3. Williford NN, Ward CC, Olshansky B. Evaluation and Management of Syncope: Comparing the Guidelines of the ACC/AHA/HRS and the ESC. J Innov Card Rhythm Manag 2018. PMID: 32477793
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