Long-QT-Syndrom (LQTS) & Torsades de pointes

Zusammenfassung

Das Long-QT-Syndrom (LQTS) bezeichnet eine verlängerte ventrikuläre Repolarisation im EKG mit erhöhtem Risiko für Torsades de pointes, eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie, die Synkopen verursachen, in Kammerflimmern übergehen und einen plötzlichen Herztod auslösen kann. Die Erkrankung kann angeboren (kongenitales LQTS, eine erbliche Ionenkanalerkrankung) oder erworben sein, meist durch Arzneimittel, Elektrolytstörungen und Bradykardie. Die erworbene Form ist im Alltag die häufigste und lässt sich oft verhindern.

Entscheidend für das weitere Vorgehen ist eine korrekte QT-Messung. Mit der Tangentenmethode messen, mit Fridericia oder Framingham statt mit Bazett korrigieren, vor allem bei hoher Herzfrequenz, und den Befund manuell überprüfen, bevor Schlussfolgerungen gezogen werden. Eine QTc über 500 ms oder ein Anstieg um mindestens 60 ms gegenüber dem Ausgangswert bedeutet, dass Arzneimittel und Elektrolyte unverzüglich überprüft werden müssen [3]. Die QTc lässt sich mit dem Rechner für das korrigierte QT-Intervall (QTc) berechnen, und einzelne Präparate können unter Arzneimittel und Zustände, die die QT-Zeit verlängern nachgeschlagen werden.

Bei laufenden Torsades de pointes werden Magnesiumsulfat 2 g intravenös unabhängig vom Serummagnesium gegeben, verdächtige Arzneimittel abgesetzt, Kalium korrigiert und Bradykardie oder Pausen durch Pacing oder, bei der erworbenen Form, Isoprenalin bekämpft. Ein Defibrillator muss bereitstehen und kommt bei Kollaps oder Übergang in Kammerflimmern zum Einsatz [1,3].

Beim angeborenen LQTS bildet die Betablockade mit Nadolol oder Propranolol die Grundlage. Mexiletin, linksseitige kardiale sympathische Denervierung (LCSD) und ICD kommen bei Symptomen trotz Behandlung oder nach Herzstillstand hinzu. Alle Patienten sollen QT-verlängernde Arzneimittel meiden, und Angehörige sind mit EKG und Genetik abzuklären [2,15]. Patienten mit ungeklärter Synkope, Herzstillstand in der Familie oder QTc über 480 ms bei wiederholten EKG sollen an einen Kardiologen mit Erfahrung in erblichen Arrhythmien überwiesen werden.

Hintergrund und Terminologie

Die QT-Zeit wird vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle gemessen und entspricht der gesamten Depolarisation und Repolarisation der Kammer. Sie verkürzt sich bei hoher Herzfrequenz und verlängert sich bei niedriger, weshalb sie für die Frequenz korrigiert wird (QTc, wobei c für corrected steht). Siehe auch die ausführlichere Darstellung unter QT-Zeit und QTc im EKG.

Unter Long-QT-Syndrom versteht man einen Zustand, bei dem eine verlängerte QT-Zeit bei einer Person mit einem Risiko für ventrikuläre Arrhythmien verbunden ist. Der Begriff Torsades de pointes (französisch für „Drehung der Spitzen“) wurde 1966 von Dessertenne geprägt. Er sollte laut AHA der polymorphen ventrikulären Tachykardie mit ausgeprägter QT-Verlängerung (über 500 ms) und deformierter T-U-Welle vorbehalten bleiben. Eine polymorphe VT mit normaler QT-Zeit, etwa bei Ischämie, ist etwas anderes [3].

Das angeborene LQTS ist eine erbliche Ionenkanalerkrankung. In einem italienischen Screening von 44.596 Säuglingen mit EKG wurde eine Prävalenz von mindestens 1 von 2.534 gesunden Neugeborenen gefunden, und die Autoren schätzen, dass sie wahrscheinlich nahe bei 1 von 2.000 liegt [7]. Das erworbene LQTS ist deutlich häufiger. Auf der kardiologischen Intensivstation entwickelten etwa 30 % der Patienten während des Aufenthalts eine QTc über 500 ms oder einen Anstieg um mehr als 60 ms [20], während Torsades de pointes selbst selten sind [3].

QT-Messung: so gehen Sie vor

Die QT-Zeit ist schwierig zu messen. Das Ende der T-Welle ist oft unscharf, und in einer Studie beurteilten weniger als 25 % der Kardiologen und anderer Ärzte korrekt, ob EKG-Kurven eine verlängerte oder normale QT-Zeit zeigten [6]. Messfehler führen zudem zu Überdiagnostik. In einer klinischen Serie der Mayo Clinic hatten 8 % der Patienten aus falschen Gründen einen ICD erhalten, oft weil die U-Welle in die QT-Zeit eingerechnet worden war [15].

Praktische Schritte:

1. Ableitung II oder V5 wählen, oder die Ableitung mit einer T-Welle von mindestens 2 mm und deutlich erkennbarem T-Wellen-Ende. Bei Verlaufskontrollen in derselben Ableitung messen [3,6].
2. Vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle messen. Das Ende der T-Welle ist der Punkt, an dem eine Tangente entlang des steilsten absteigenden Teils der T-Welle die Basislinie schneidet (Tangentenmethode). Mit dieser Methode interpretierten unerfahrene Leser die Kurven in einer Studie in 71 bis 77 % der Fälle richtig [6].
3. Eine deutlich abgegrenzte U-Welle nicht mitrechnen. Verschmelzen T und U, entscheidet die Tangentenmethode.
4. Mehrere Schläge messen und einen Mittelwert verwenden. Bei Vorhofflimmern kann die QTc für das kürzeste und das längste RR-Intervall berechnet und der Mittelwert genommen werden, oder es wird ein langer Streifen ausgedruckt und geprüft, ob R bis T-Gipfel im Durchschnitt mehr als 50 % des RR-Intervalls beträgt, was für eine verlängerte QT-Zeit spricht [3].
5. Bei breiten QRS-Komplexen (neuer Schenkelblock, ventrikuläre Stimulation) wird das QT länger, ohne dass die Repolarisation schlechter ist. Entweder wird die Differenz der QRS-Breite vor und nach dem Block abgezogen, oder es wird das JT-Intervall gemessen. Die Methode soll im Verlauf konsequent beibehalten werden [3].

Korrekturformeln. Das QT wird in Millisekunden und das RR in Sekunden angegeben (60 geteilt durch die Herzfrequenz).

In einer Kohorte von 6.609 Krankenhauspatienten schnitten Fridericia und Framingham am besten ab, und eine Umstellung von Bazett halbierte die Zahl der Patienten, die in einer Haloperidol-Studie als Risikopatienten eingestuft wurden [5]. Daher sollten für die Arzneimittelbeurteilung Fridericia oder Framingham verwendet werden, besonders bei hoher Herzfrequenz. Die meisten EKG-Geräte drucken Bazett aus, daher ist zu prüfen, welche Formel verwendet wurde.

Grenzwerte für die QTc

Das Risiko steigt mit der QTc allmählich an. Jeder Anstieg um 10 ms führt zu einer ungefähren Risikozunahme von 5 bis 7 %, und es gibt keinen Schwellenwert, unterhalb dessen Torsades unmöglich sind [3]. Frauen haben eine längere QTc als Männer, und bei stationären Patienten sind Torsades de pointes bei Frauen ungefähr doppelt so häufig [3,15]. Eine normale QTc schließt ein angeborenes LQTS nicht aus: Etwa jeder vierte Patient hat eine normale Ruhe-QTc („concealed LQTS“), und dann können ein Belastungstest oder ein EKG nach raschem Aufstehen eine abweichende Repolarisation aufdecken [15].

Angeborenes Long-QT-Syndrom

Gene und Typen

Von 17 Genen, für die ein LQTS als Ursache berichtet wurde, wurden nur drei als definitiv für das typische LQTS eingestuft: KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) und SCN5A (LQT3). Vier Gene (CALM1 bis CALM3 und TRDN) verursachen seltene Formen im Kindesalter mit atypischen Merkmalen, und CACNA1C hat außerhalb des Timothy-Syndroms eine mäßige Evidenz. Neun Gene, darunter ANK2 (früher LQT4) sowie KCNE1, KCNE2 und KCNJ2, haben eine begrenzte oder umstrittene Evidenz, und Varianten in ihnen sollten klinische Entscheidungen nicht steuern [8]. Das Andersen-Tawil-Syndrom (KCNJ2) ist eine eigene Erkrankung mit QT-U-Auffälligkeiten, ventrikulären Extrasystolen und selten Torsades [8]. Bei etwa 75 % der Patienten lässt sich eine Variante in einem Gen nachweisen [15].

Die Vererbung ist autosomal dominant mit variabler Penetranz. LQT1 und LQT2 beruhen auf einem Funktionsverlust von Kaliumkanälen, LQT3 auf einem erhöhten späten Natriumstrom [3].

EKG-Bild und auslösende Faktoren

Der Genotyp ergibt eine bestimmte T-Wellen-Morphologie, die in den Brustwandableitungen am deutlichsten ist (Abbildung 56 A unten) [15]:

• LQT1: breitbasige, verlängerte T-Welle.
• LQT2: niedrige T-Welle mit Kerbe oder Doppelgipfel.
• LQT3: lange isoelektrische ST-Strecke und späte T-Welle, oft mit geringer Amplitude.

Die auslösenden Faktoren unterscheiden sich. Von den symptomatischen LQT1-Patienten hatten 62 % ihre Ereignisse bei körperlicher Anstrengung (oft beim Schwimmen) und nur 3 % in Ruhe oder im Schlaf. Bei LQT2 und LQT3 traten 13 % bei Anstrengung auf, während 29 bzw. 39 % in Ruhe oder im Schlaf erfolgten [10]. Bei LQT3 erhöht Bradykardie das Risiko [15]. Frauen mit LQT2 haben in der Zeit nach der Entbindung ein hohes Risiko, und eine Unterbrechung der Betablockertherapie in diesem Zeitraum ist mit einem hohen Risiko für kardiale Ereignisse verbunden [15]. T-Wellen-Alternans (Abbildung 56 C) ist ein Zeichen elektrischer Instabilität und ein Vorbote einer Arrhythmie [3].

Risikobeurteilung

Vor der Behandlung betrug das Risiko für ein erstes kardiales Ereignis (Synkope, Herzstillstand oder plötzlicher Tod) vor dem 40. Lebensjahr 30 % bei LQT1, 46 % bei LQT2 und 42 % bei LQT3. Genotyp und QTc, nicht aber das Geschlecht, waren unabhängige Prädiktoren [9]. Symptomatische unbehandelte Patienten haben ein jährliches Risiko für den plötzlichen Tod von etwa 5 % [15]. Träger ohne verlängerte QT („genotype-positive, phenotype-negative“) haben ein etwa achtmal niedrigeres Risiko als voll ausgeprägte Fälle [15].

Das Risiko ist nicht statisch. Eine Betablockade verkürzt oft die QTc, und in einem Kollektiv von 946 Patienten sank der Anteil mit QTc ≥500 ms von 18 auf 12 %. Eine jährliche Neubewertung und Optimierung der Behandlung führte zu wenigen ICD-Implantationen ohne mehr lebensbedrohliche Ereignisse [14].

Schwartz-Score

Das Punktesystem dient der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines angeborenen LQTS. Eine Punktzahl von 3,5 oder mehr bedeutet hohe Wahrscheinlichkeit, 1,5 bis 3 intermediäre und 1 oder weniger niedrige Wahrscheinlichkeit [2,4]. ESC 2022 setzt die Grenze für die klinische Diagnose bei mehr als 3 Punkten (referiert in [15]).

Behandlung des angeborenen LQTS

Lebensstil und Arzneimittelkontrolle. Alle Patienten sollen QT-verlängernde Arzneimittel meiden und Elektrolytstörungen korrigiert bekommen. Dies gilt auch für symptomfreie Träger und ist eine Klasse-I-Empfehlung [2].

Betablockade. Empfohlen für symptomatische Patienten und für Symptomfreie mit QTc ≥470 ms (Klasse I). Bei Symptomfreien mit niedrigerer QTc kann sie nützlich sein (Klasse IIa) [2]. Nicht selektive Betablocker bieten den besten Schutz. Nadolol und Propranolol sind gleichwertig, während symptomatische LQT1/LQT2-Patienten unter Metoprolol fast 4-fach höhere Odds für Durchbruchereignisse hatten (OR 3,95) [11]. Empfohlene Dosen sind Nadolol 1 bis 1,5 mg/kg und Tag oder Propranolol 2 bis 3 mg/kg und Tag (bis zu 4 mg/kg), mit niedriger Anfangsdosis und schrittweiser Aufdosierung. Verlaufskontrollen mit Belastungstest alle 6 bis 12 Monate sind angemessen [15]. Die Betablockade soll während der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Von einem Wechsel von Nadolol auf Metoprolol aus Rücksicht auf den Fetus wird abgeraten [15]. Die Adhärenz liegt in einigen Kollektiven nur bei 40 bis 50 %, daher braucht der Patient klare Information [15].

Mexiletin bei LQT3. Natriumkanalblocker können bei LQT3 mit QTc ≥500 ms, die sich im akuten Test um mindestens 40 ms verkürzt, zusätzlich gegeben werden (Klasse IIa in HRS/EHRA/APHRS 2013) [2]. In einer italienischen Kohorte mit 34 Patienten, die im Durchschnitt 8 mg/kg und Tag erhielten, verkürzte sich die QTc um 63 ms, und die jährliche Ereignisrate sank von 10,3 auf 0,7 % [12]. Die Einleitung erfolgt in einem spezialisierten Zentrum.

Linksseitige kardiale sympathische Denervierung (LCSD). Der Eingriff (manchmal Sympathektomie oder Ganglionektomie genannt) ist eine Klasse-I-Maßnahme, wenn ein ICD kontraindiziert ist oder abgelehnt wird oder wenn die Betablockade nicht vor Synkope und Arrhythmie schützt, und Klasse IIa bei Durchbruchereignissen trotz Betablockade und ICD [2]. In einer Serie von 125 Patienten sank die jährliche Ereignisrate um 86 %, und eine QTc unter 500 ms 6 Monate nach dem Eingriff sagte ein gutes Ergebnis voraus [13]. Die LCSD ist kein Ersatz für einen ICD bei Hochrisikopatienten, da einige trotz des Eingriffs Ereignisse haben [15].

ICD. Empfohlen für Überlebende eines Herzstillstands (Klasse I) und kann bei wiederkehrender Synkope unter Betablockade nützlich sein (Klasse IIa). Bei Symptomfreien, die keine Betablockade versucht haben, ist ein ICD nicht indiziert (Klasse III, außer in besonderen Situationen) [2]. Nach Herzstillstand oder ventrikulärer Arrhythmie beträgt das Rezidivrisiko etwa 14 % innerhalb von 5 Jahren [15]. Mehr dazu unter ICD: Indikationen, Programmierung und Führerschein und Herzschrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Sport und Führerschein

Nach ESC 2020 ist das Risiko für Ereignisse beim Sport in hohem Grad genspezifisch. Personen mit LQT1 sollten das Tauchen in kaltem Wasser meiden, Symptomatische sollten auf Wettkampfsport verzichten, und bei symptomfreien Trägern ohne QT-Verlängerung erfordert die Entscheidung eine gemeinsame Abwägung, bei der das Arrhythmierisiko gegen den psychologischen Nutzen des Sports abgewogen wird. Eine ICD-Implantation bedeutet keine Freigabe für intensiven Sport [16]. In einer Serie von 353 Patienten wurden unter den 130, die sich für die Fortsetzung des Wettkampfsports entschieden, über 650 Sportjahre hinweg keine Todesfälle beobachtet, und die Autoren meinen, dass die heutigen Empfehlungen zum Verzicht zu streng sein könnten [17]. Die Entscheidung sollte daher gemeinsam mit einem Experten für erbliche Arrhythmien getroffen werden.

Für den Führerschein in Schweden gibt die schwedische Verkehrsbehörde (Transportstyrelsen) an, dass ein Long-QT-Syndrom mit Synkope, Torsades de pointes oder QTc über 500 ms ein Hindernis ist. Für die schwedischen Führerscheinklassen AM, A1, A2, A, B, BE und den Traktorführerschein (traktorkort) kann der Besitz erlaubt werden, wenn der Zustand gut behandelt ist und im Übrigen nicht als Verkehrssicherheitsrisiko eingeschätzt wird [28].

Erworbenes Long-QT-Syndrom

Mechanismus und Risikofaktoren

Die meisten Arzneimittel, die Torsades auslösen, blockieren den Kaliumkanal hERG (IKr) und verlängern dadurch das Aktionspotenzial. Das Risiko steigt mit der Dosis und der Plasmakonzentration, und oft müssen mehrere Risikofaktoren zusammenwirken [3]. Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Alter über 65 Jahre, Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion (Akkumulation), rasche intravenöse Zufuhr und mehrere QT-verlängernde Arzneimittel gleichzeitig [3]. Im Entwicklungskollektiv des Tisdale-Scores waren unabhängige Prädiktoren weibliches Geschlecht, Herzinfarkt, septischer Schock, linksventrikuläre Dysfunktion, Alter über 68 Jahre, Kalium unter 3,5 mmol/L, Behandlung mit Schleifendiuretika, mindestens zwei QT-verlängernde Arzneimittel und eine QTc über 450 ms bei Aufnahme [20]. Der Score lässt sich mit dem Tisdale-Score für die QT-Verlängerung berechnen.

Elektrolyte beeinflussen die Repolarisation:

• Hypokaliämie ist ein gut etablierter Risikofaktor [3].
• Hypomagnesiämie ist es ebenfalls [3]. Diuretika können sowohl Hypokaliämie als auch Hypomagnesiämie verursachen und werden daher mit Torsades in Verbindung gebracht [3]. Die chronische Einnahme von Protonenpumpenhemmern kann ebenfalls eine Hypomagnesiämie verursachen.
• Hypokalzämie verlängert das QT, wird aber nur selten mit Torsades in Verbindung gebracht [3].

Die Risiken addieren sich. Eine ältere Frau mit Herzinsuffizienz und Schleifendiuretika, mehreren QT-verlängernden Arzneimitteln, Sinusbradykardie und ventrikulären Extrasystolen ist eine typische Kandidatin für EKG-Überwachung und Elektrolytersatz [3].

Weitere Zustände werden mit einer verlängerten QT in Verbindung gebracht, unter anderem Herzinfarkt, Subarachnoidalblutung, Hypothyreose, Hungerzustände und Anorexia nervosa. Allgemeines zum Elektrolythaushalt findet sich unter Elektrolytstörungen. Bradykardie (siehe Bradykardie und AV-Block) führt zu langen RR-Intervallen, die frühe Nachdepolarisationen begünstigen [3]. Vorhofflimmern verringert das Risiko, es sei denn, der Patient hat einen kompletten AV-Block [3].

Arzneimittel mit QT-Verlängerung

CredibleMeds (AZCERT) teilt Arzneimittel nach der Beweislage in drei Kategorien ein: known risk (bekanntes Risiko für Torsades), possible risk und conditional risk (Risiko nur unter besonderen Bedingungen, etwa bei Hypokaliämie oder Interaktion) [19]. CredibleMeds führt zudem eine gesonderte Liste von Arzneimitteln, die beim kongenitalen LQTS zu meiden sind. Die Listen erfordern eine kostenlose Registrierung. Die Kategorisierung sagt etwas über die Beweislage aus, nicht über die Größe des Risikos bei einem einzelnen Patienten.

Von den in Schweden üblicherweise verordneten Arzneimitteln sind diese Gruppen am wichtigsten. Das aktuelle Präparat stets in FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, prüfen.

Weniger häufige Gruppen (Krebsmedikamente, Malaria- und Tuberkulosemittel, Antimykotika, HIV-Medikamente, einzelne Bronchodilatatoren) finden sich unter Arzneimittel und Zustände, die die QT-Zeit verlängern und bei CredibleMeds. Arzneimittelinteraktionen werden unter Arzneimittelinteraktionen behandelt.

Bei einer Überdosierung muss das EKG auch dann beurteilt werden, wenn die vermutete Substanz nicht bekannt ist. Trizyklische Antidepressiva und Citalopram können bei Intoxikation Torsades auslösen [3].

Torsades de pointes

EKG und Verlauf

Charakteristische Merkmale [3]:

• Polymorphe ventrikuläre Tachykardie, bei der Amplitude und Polarität der QRS-Komplexe um die Basislinie wechseln („Drehung“). Die Drehung ist nicht in allen Ableitungen sichtbar.
• Frequenz 160 bis 240 Schläge pro Minute, langsamer als Kammerflimmern.
• Beginnt oft mit einem Kurz-lang-kurz-Muster: eine frühe ventrikuläre Extrasystole, eine kompensatorische Pause und dann eine weitere Extrasystole, die nahe dem T-Wellen-Gipfel einfällt. Daher wird der Verlauf als pausenabhängig (pause-dependent) bezeichnet.
• Die ersten Schläge haben oft eine längere Zykluslänge als spätere („warm-up“).
• Endet oft spontan, wobei die letzten 2 bis 3 Schläge langsamer sind, kann aber in Kammerflimmern und plötzlichen Tod übergehen.
• Zeichen, die der Arrhythmie vorausgehen: QTc über 500 ms, ausgeprägte QT-U-Verlängerung und -Deformation nach einer Pause, ventrikuläre Extrasystolen und Paare, sichtbarer T-Wellen-Alternans und kurze polymorphe VT-Salven [3].

Torsades verursachen Synkope oder Präsynkope. Von anderen ventrikulären Tachykardien werden sie anhand der QT-Zeit im Sinusrhythmus vor und nach der Salve abgegrenzt, da sich die Behandlung unterscheidet: Antiarrhythmika, die die QT verlängern, können Torsades verschlimmern.

Akutmanagement

1. Kollaps oder Übergang in Kammerflimmern: sofortige Defibrillation gemäß erweiterter Reanimation, siehe Elektrokardioversion und Defibrillation und Kammerflimmern und Herzstillstand. Torsades, die nicht spontan enden, sollen elektrisch kardiovertiert werden [3].
2. Magnesiumsulfat 2 g intravenös (etwa 8 mmol), unabhängig vom Serummagnesium. Die Dosis kann wiederholt werden, wenn die Arrhythmie anhält [3]. Die AHA gibt Klasse IIa, Evidenzgrad B an. Intravenöses Magnesium ist auch ohne Hypomagnesiämie wirksam [1,3]. Für Verdünnung und Infusionsdauer die lokale Verfahrensanweisung (PM) verwenden.
3. Alle verdächtigen Arzneimittel absetzen und QT-verlängernde Substanzen meiden, zum Beispiel Sotalol [1].
4. Kalium: Hypokaliämie korrigieren. Die AHA erwähnt, dass Kalium bis in den oberen Normbereich, 4,5 bis 5 mmol/L, ersetzt werden kann (Klasse IIb, Evidenzgrad C), die Datenlage ist jedoch begrenzt [3]. Auch Magnesium und Kalzium kontrollieren.
5. Herzfrequenz bei Bradykardie oder pausenabhängiger Arrhythmie erhöhen: eine temporäre transvenöse Stimulation (Pacing) mit einer Frequenz über 70 Schlägen pro Minute kann Pausen verhindern, die die Arrhythmie triggern, und eine Isoprenalin-Infusion kann Torsades bei der erworbenen Form unterdrücken. Bei wiederholten Episoden trotz Magnesium ist die Erhöhung der zugrunde liegenden Herzfrequenz mit Pacing oder Isoprenalin die empfohlene Maßnahme [1,3]. Isoprenalin soll vorsichtig und unter Überwachung gegeben werden, da es andere Arrhythmien verschlimmern kann. Bei bekanntem angeborenem LQTS, vor allem LQT1 und LQT2, bei denen Ereignisse durch Sympathikusaktivierung ausgelöst werden [10], ist Pacing der adrenergen Stimulation vorzuziehen. Ein Defibrillator muss während der gesamten Behandlung bereitstehen.
6. Nach Stabilisierung: zugrunde liegende Ursachen suchen, eine Medikamentenliste erstellen und beurteilen, ob ein angeborenes LQTS vorliegt. Hat der Patient oder die Familie eine ungeklärte Synkope oder einen frühen plötzlichen Tod, sollen Verwandte ersten Grades ein EKG erhalten und eine genetische Testung erwogen werden [3].

Betablocker sollten bei akuten erworbenen Torsades mit Bradykardie oder pausenabhängigem Beginn vermieden werden, da lange RR-Intervalle die Arrhythmie begünstigen [3]. Bei angeborenem LQTS mit wiederkehrender Arrhythmie wird die Betablockade wie oben beschrieben als Langzeittherapie gegeben.

Risikomindernde Strategie bei Beginn einer Therapie mit QT-verlängernden Arzneimitteln

Arzneimittelbedingte Torsades sind in hohem Grad eine vermeidbare Komplikation. Die Position der AHA lautet: Wenn ein gleichwertiges Arzneimittel ohne QT-Wirkung verfügbar ist, soll dieses gewählt werden, eine QT-Verlängerung darf aber eine notwendige Behandlung nicht verhindern, wenn der Nutzen klar überwiegt [3].

Patientenberatung

• Den Patienten über die verlängerte QT-Zeit informieren und bitten, dies bei jedem neuen Arzneimittel und in der Apotheke zu erwähnen. Der Patient sollte eine Liste der zu meidenden Arzneimittel erhalten (siehe CredibleMeds oder Arzneimittel und Zustände, die die QT-Zeit verlängern), und das Ereignis wird in der Krankenakte dokumentiert [3].
• Hypokaliämie bei Erbrechen, Durchfall und Diuretikatherapie vorbeugen. Bei schwerem Durchfall oder Erbrechen ärztliche Hilfe suchen.
• Angeborenes LQTS: den Betablocker täglich einnehmen und nie abrupt absetzen. Bei LQT1 soll das Tauchen in kaltem Wasser vermieden werden [16], und Schwimmen ist ein bekannter auslösender Faktor [10].
• Frauen mit LQTS, die schwanger werden, sollen die Betablockade fortsetzen und nach der Entbindung besonders nachbeobachtet werden [15].
• Eine Synkope soll immer ein EKG und eine Abklärung nach sich ziehen. Bei LQT1 treten die meisten Ereignisse bei Anstrengung auf, bei LQT2 und LQT3 häufiger in Ruhe oder im Schlaf [10].

Differenzialdiagnosen

Die QT-Verkürzung beim SQTS ist ein entgegengesetzter Zustand. Er wird in einem spezialisierten Zentrum mit Chinidin oder ICD behandelt, und bei refraktärem Kammerflimmern kann Isoprenalin versucht werden [18].

Abklärung bei Verdacht auf angeborenes LQTS und Familienscreening

1. Wiederholte 12-Kanal-Registrierungen mit manueller Messung der QTc und Beurteilung der T-Wellen-Morphologie.
2. Belastungstest mit EKG-Registrierung in der Erholungsphase (QTc ≥480 ms in der 4. Minute ergibt 1 Punkt im Schwartz-Score) und gegebenenfalls Aufstehen aus dem Liegen [4,15].
3. Schwartz-Score aus Anamnese, EKG und Familienanamnese [2,4].
4. Genetische Analyse von KCNQ1, KCNH2 und SCN5A sowie weiterer klinisch validierter Gene. Varianten in Genen mit begrenzter Evidenz nicht als Entscheidungsgrundlage verwenden [8].
5. Kaskadenscreening: Verwandten ersten Grades werden ein EKG und, wenn eine pathogene Variante gefunden wurde, eine genetische Testung angeboten. Dies ist etablierte Praxis [16]. Träger ohne verlängerte QT haben ein geringeres, aber nicht verschwindendes Risiko [15]. Siehe auch Kardiomyopathien und Familienscreening für das übergeordnete Vorgehen.
6. Nach einer Episode arzneimittelinduzierter Torsades mit Synkope oder plötzlichem Tod in der Familie: EKG bei Verwandten ersten Grades und Genetik erwägen, da das Ereignis das erste Zeichen eines angeborenen LQTS sein kann [3].

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Prognose des behandelten angeborenen LQTS ist gut. Unbehandelte symptomatische Patienten haben eine 10-Jahres-Mortalität von bis zu 50 % [15], während eine Betablockade die Risiken deutlich senkt. Der Patient soll jährlich mit EKG, Kontrolle von Adhärenz und Dosis, Belastungstest und Neubewertung des Risikoprofils nachbeobachtet werden. Eine QTc über 500 ms trotz Behandlung, neue Symptome oder fehlende Wirkung sind Gründe, die Behandlung mit Mexiletin bei LQT3, LCSD oder ICD zu intensivieren [13,14]. Nach erworbenem LQTS ist keine spezifische Behandlung erforderlich, wenn die Ursache beseitigt ist [3]. Der Patient sollte einen Vermerk zum Arzneimittel in der Krankenakte erhalten sowie die Information, dieses und ähnliche Präparate zu meiden.

Häufige Fragen

Wann ist die QT-Zeit zu lang?

Bei Männern spricht eine QTc über etwa 470 ms und bei Frauen über etwa 480 ms für eine Verlängerung, doch viele EKG-Geräte markieren bereits ab 440 ms. Über 500 ms oder ein Anstieg um mindestens 60 ms gegenüber dem Ausgangswert gilt als deutlich und erfordert Maßnahmen [3]. Am besten Fridericia verwenden, da Bazett die QTc bei hoher Herzfrequenz überschätzt [5].

Darf der Patient mit verlängerter QTc Citalopram, Escitalopram oder Ondansetron erhalten?

Citalopram und Escitalopram sollen bei angeborenem LQTS, bekannter QT-Verlängerung oder zusammen mit anderen QT-verlängernden Arzneimitteln nicht gegeben werden, und die Dosen werden bei älteren Patienten begrenzt [23,24]. Ondansetron ist bei angeborenem LQTS zu meiden [25]. In unsicheren Fällen: EKG und Elektrolyte kontrollieren und, wenn möglich, eine Alternative ohne QT-Wirkung wählen [3].

Wie werden Torsades de pointes behandelt?

Magnesiumsulfat 2 g intravenös, Absetzen verdächtiger Arzneimittel, Korrektur von Kalium und Bradykardie (Pacing oder Isoprenalin bei der erworbenen Form) und Defibrillation bei Kollaps oder Kammerflimmern [1,3].

Müssen Verwandte getestet werden?

Ja. Verwandte ersten Grades eines Patienten mit angeborenem LQTS sollten ein EKG erhalten, und eine genetische Testung, wenn eine pathogene Variante bekannt ist. Träger können ein normales Ruhe-EKG haben [15,16].

Darf man mit LQTS Sport treiben und Auto fahren?

Das entscheidet ein Experte individuell. Symptomatische sollten auf Wettkampfsport verzichten, LQT1 soll kaltes Wasser meiden, und bei symptomfreien Trägern wird gemeinsam entschieden [16,17]. Für den Führerschein in Schweden ist ein Long-QT-Syndrom mit Synkope, Torsades oder QTc über 500 ms ein Hindernis, mit der Möglichkeit von Ausnahmen für niedrigere Klassen, wenn der Zustand gut behandelt ist [28].

Quellen

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24. MHRA. Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation. Drug Safety Update, 11 december 2014. https://www.gov.uk/drug-safety-update/citalopram-and-escitalopram-qt-interval-prolongation
25. MHRA. Ondansetron for intravenous use: dose-dependent QT interval prolongation. Drug Safety Update. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ondansetron-for-intravenous-use-dose-dependent-qt-interval-prolongation
26. MHRA. Hydroxyzine (Atarax, Ucerax): risk of QT interval prolongation and torsade de pointes. Drug Safety Update, april 2015. https://www.gov.uk/drug-safety-update/hydroxyzine-atarax-ucerax-risk-of-qt-interval-prolongation-and-torsade-de-pointes
27. European Medicines Agency. Domperidone-containing medicines: referral (PRAC mars 2014, CMDh april 2014). https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/domperidone-containing-medicines
28. Transportstyrelsen. Hjärt- och kärlsjukdomar (medicinska krav för körkort). https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/korkort/trafikmedicin/medicinska-tillstand-som-regleras/hjart-och-karlsjukdomar-samt-diabetes-mellitus/hjart-och-karlsjukdomar/