Implantierbarer Defibrillator (ICD): Indikationen, Programmierung und Fahrerlaubnis in Schweden

Zusammenfassung

Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich und beendet ventrikuläre Tachykardien (VT) und Kammerflimmern (VF) durch schnelles Pacing (ATP) oder durch einen elektrischen Schock. Das Gerät beugt dem plötzlichen Herztod vor, beeinflusst aber nicht die zugrunde liegende Erkrankung. Der ICD wird als Sekundärprävention nach überlebtem Kammerflimmern oder hämodynamisch nicht tolerierter VT ohne reversible Ursache implantiert (Klasse I, Evidenzgrad A nach ESC 2022) und als Primärprävention bei ausgewählten Patienten mit hohem Risiko [1].

Die häufigste primärprophylaktische Indikation ist die symptomatische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (LVEF ≤35 %) trotz mindestens drei Monaten optimaler Therapie. ESC 2026 vergibt Klasse I bei ischämischer Genese und Klasse IIa bei nichtischämischer Genese, vorausgesetzt, die Lebenserwartung des Patienten beträgt mehr als ein Jahr bei guter Funktion [3]. Bei hypertropher Kardiomyopathie, arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie, dilatativer Kardiomyopathie mit Hochrisiko-Genotyp, Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom und kardialer Sarkoidose gelten krankheitsspezifische Kriterien [1,2]. Die Entscheidung wird gemeinsam mit dem Patienten getroffen, unter Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und erwarteter Lebenserwartung.

Die Programmierung bestimmt, wie oft der Patient unnötige Schocks erhält. Lange Detektionszeiten, eine hohe Frequenzgrenze, ATP vor Schock und Fernüberwachung verringern inadäquate Therapien, ohne das Synkopenrisiko zu erhöhen [1,17,18,19]. Programmierung und Kontrollen werden von der Geräteambulanz der Kardiologie durchgeführt. Die Primärversorgung begegnet dem Patienten bei Schocks, Infektionszeichen, Fragen zu MRT und Führerschein sowie am Lebensende.

Die schwedischen Fahrerlaubnis-Regeln (Vorschriften der schwedischen Verkehrsbehörde Transportstyrelsen, TSFS 2010:125, Kap. 5) erlauben den Besitz eines Führerscheins der Gruppe I nach ICD-Implantation, wenn die Behandlung gut funktioniert, mit einer Beobachtungszeit gemäß den allgemeinen Ratschlägen (allmänna råd); für Fahrerlaubnisklassen der Gruppe II und den Taxifahrerausweis ist ein ICD jedoch ein absoluter Ausschlussgrund [29]. Patienten, die einen Schock erhalten und sich wohlfühlen, kontaktieren am nächsten Tag die Geräteambulanz, während mehrere Schocks oder Symptome einen Rettungswagen erfordern, siehe Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Hintergrund und Epidemiologie

ICD steht für implantierbarer Kardioverter-Defibrillator und wird umgangssprachlich auch „Herzstarter“, Defibrillator oder „einoperierter“ Defibrillator genannt. Varianten sind der transvenöse ICD, der subkutane ICD (S-ICD), der extravaskuläre ICD (EV-ICD) und der ICD mit Resynchronisationsfunktion (CRT-D). Eine externe Variante ist die tragbare Defibrillatorweste (wearable cardioverter-defibrillator, WCD). Wie das Gerät bei Bradykardie, Schrittmacherabhängigkeit und als Schrittmachersystem funktioniert, ist in Schrittmacher und ICD im EKG beschrieben.

Die Evidenz für den ICD ist bei der Sekundärprävention am stärksten. Eine Analyse von AVID, CASH und CIDS auf Patientenebene zeigte eine um 28 % niedrigere Gesamtmortalität (HR 0,72; 95-%-KI 0,60–0,87) im Vergleich zu Amiodaron, fast ausschließlich durch 50 % weniger arrhythmiebedingte Todesfälle [9]. In der Primärprävention senkte der ICD die Mortalität in MADIT-II (HR 0,69; ischämische Herzerkrankung, LVEF ≤30 %) und in SCD-HeFT (HR 0,77; LVEF ≤35 %, NYHA II–III, ischämische und nichtischämische Genese), während Amiodaron keine Wirkung hatte [10,11]. In DANISH, mit moderner Herzinsuffizienztherapie und CRT bei 58 %, sank der plötzliche Herztod (HR 0,50), nicht aber die Gesamtmortalität (HR 0,87; 95-%-KI 0,68–1,12) bei nichtischämischer Herzinsuffizienz [12]. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 13,2 Jahren war der Unterschied in der Gesamtmortalität weiterhin unerheblich (HR 0,96), während der plötzliche kardiovaskuläre Tod in der ICD-Gruppe um 46 % niedriger war [13].

Die europäische Kohortenstudie EU-CERT-ICD (2.327 Patienten mit ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie) fand eine um 27 % niedrigere adjustierte Mortalität mit primärprophylaktischem ICD (HR 0,73) [14]. Das schwedische Herzinsuffizienzregister (Swedish Heart Failure Registry) zeigte dasselbe: Die 5-Jahres-Mortalität war mit ICD niedriger (HR 0,88), doch nur 10 % derjenigen, die die ESC-Kriterien erfüllten, hatten einen ICD [15]. Im schwedischen Schrittmacher- und ICD-Register, das Daten zu sämtlichen Implantationen der implantierenden Zentren des Landes sammelt, lag die Zahl der ICD-Implantationen 2012 bei 136 pro Million Einwohner und die Komplikationsrate nach einem Jahr bei 10,1 %. Die Autoren beurteilten die ICD- und CRT-Rate als niedriger, als es die Leitlinien rechtfertigen [16]. Die Zahlen sind alt, und aktuelle Registerdaten sollten dem Jahresbericht des Registers entnommen werden.

Funktionsweise eines ICD

Das System besteht aus einem Aggregat mit Batterie und Kondensatoren sowie einer oder mehreren Sonden. Das Gerät registriert die Kammerfrequenz und teilt sie in Detektionszonen ein. Wird die Frequenz in einer Zone über eine bestimmte Zeit gehalten, gemessen als Anzahl von Intervallen oder Sekunden, beginnt die Therapie: ATP (eine Serie schneller Pacingimpulse, die eine Reentry-VT beendet) oder ein Schock. Das ICD-System fungiert bei Bradykardie auch als Schrittmacher, mit Ausnahme des S-ICD, der nur ein Post-Schock-Pacing abgeben kann [1,3].

Frequenz, Detektionszeit und Algorithmen, die supraventrikuläre von ventrikulärer Tachykardie unterscheiden, bestimmen, was das Gerät tut. Dieselben Einstellungen steuern das Risiko, eine langsame VT zu übersehen, und das Risiko, bei Vorhofflimmern einen Schock abzugeben. Die routinemäßige Testung der Defibrillationsfähigkeit bei der Implantation senkt die arrhythmiebedingte Mortalität nicht und wird daher nach ESC 2026 nicht mehr empfohlen [3].

ICD-Typen und CRT-D

Transvenöser ICD

Die Sonde wird über eine Vene (vorzugsweise V. cephalica oder V. axillaris, was das Risiko für Pneumothorax und Sondendefekte im Vergleich zur V. subclavia verringert) in den rechten Ventrikel vorgeschoben [1]. Ein Einkammer-ICD wird bei Primärprävention ohne Bedarf für atriales oder AV-sequenzielles Pacing empfohlen, da er weniger Komplikationen und Aggregatwechsel verursacht (Klasse I, A), und eine einfache Spule (Single-Coil) sollte wegen des geringeren Risikos bei einer späteren Sondenextraktion einer doppelten Spule vorgezogen werden (IIa, C) [1].

ICD mit Resynchronisation (CRT-D)

Bei einer ICD-Indikation ist stets zu beurteilen, ob der Patient auch von einer CRT profitiert (Klasse I, C) [1]. Nach ESC 2021 und ESC 2026 wird CRT bei symptomatischer Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus mit LVEF ≤35 %, Linksschenkelblock und QRS-Dauer ≥150 ms trotz optimaler Therapie empfohlen (Klasse I, A) [3,4]. Der Nutzen einer zusätzlichen Defibrillatorfunktion bei CRT-Kandidaten ist in randomisierten Vergleichen von CRT-D und CRT-P nicht geklärt. COMPANION, das für diesen Vergleich nicht konzipiert war, zeigte eine niedrigere Gesamtmortalität mit CRT-D (HR 0,64), jedoch nicht sicher mit CRT-P (HR 0,76; 95-%-KI 0,58–1,01) [4]. Die Wahl beruht auf Alter, Komorbidität, Ätiologie der Herzinsuffizienz und dem Wunsch des Patienten. Die medikamentöse Therapie ist in Herzinsuffizienz: Abklärung und Behandlung und medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz beschrieben.

Subkutaner ICD (S-ICD)

Der S-ICD hat keine intravaskuläre Sonde: Das Aggregat liegt an der lateralen Thoraxwand, und die Sonde verläuft subkutan parasternal. Er kann weder ATP noch Bradykardie-Pacing abgeben und eignet sich daher für Patienten ohne Pacing- oder CRT-Indikation. PRAETORIAN (849 Patienten) zeigte, dass der S-ICD dem transvenösen ICD für die Kombination aus geräteassoziierten Komplikationen und inadäquaten Schocks nicht unterlegen war (kumulative 48-Monats-Inzidenz 15,1 gegenüber 15,7 %; HR 0,99), mit mehr adäquaten Schocks in der S-ICD-Gruppe [21]. ESC 2022 nennt den S-ICD als Alternative bei ICD-Indikation, wenn Pacing oder ATP voraussichtlich nicht benötigt werden (Klasse IIa, B), mit doppelter Detektionszone und aktivierten Diskriminatoren [1]. Der S-ICD kommt besonders bei schwierigem venösem Zugang und hohem Infektionsrisiko in Frage [3].

Extravaskulärer ICD und sondenloses Pacing

Der EV-ICD hat eine substernal platzierte Sonde und kann ATP und Pausenpacing abgeben. In einer nicht randomisierten Studie mit 356 Patienten war die Defibrillation bei 98,7 % der bei der Implantation Getesteten erfolgreich, 92,6 % waren nach sechs Monaten frei von größeren Komplikationen, und ATP war in 50,8 % der Fälle erfolgreich [22]. ESC 2026 gibt an, dass Langzeitdaten fehlen [3]. Sondenlose Herzschrittmacher (Leadless) können nicht defibrillieren; ESC 2021 nennt sie als Alternative bei fehlendem venösem Zugang oder besonders hohem Infektionsrisiko (IIa, B) [4].

Defibrillatorweste

Die WCD ist ein externer Defibrillator, der bei sekundärprophylaktischer ICD-Indikation erwogen werden kann, wenn eine Implantation vorübergehend nicht möglich ist, zum Beispiel nach Extraktion eines infizierten Systems (Klasse IIa, C). In VEST (2.302 Patienten mit akutem Myokardinfarkt und LVEF ≤35 %) gab es nach 90 Tagen keinen sicheren Unterschied beim Arrhythmietod (1,6 gegenüber 2,4 %), teilweise wegen kurzer Tragezeit, und der routinemäßige Einsatz nach Infarkt wird nicht empfohlen [1].

Indikationen: Primärprävention

Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit

Die LVEF ist nach mindestens drei Monaten Titration der Basistherapie der Herzinsuffizienz neu zu beurteilen, da sich die Ejektionsfraktion bei vielen verbessert und die Indikation dann entfällt. Das Abwarten birgt ein Risiko für den plötzlichen Herztod von 2–4 % nach sechs Monaten und etwa 7 % nach einem Jahr [3]. Nach Myokardinfarkt verbesserte ein früher ICD (innerhalb von 40 Tagen) die Prognose in DINAMIT und IRIS nicht, und die LVEF sollte vor der Entlassung und bei LVEF ≤40 % erneut nach 6–12 Wochen gemessen werden [1].

Kardiomyopathien und erbliche Arrhythmieerkrankungen

Vertiefende Informationen zu den einzelnen Erkrankungen finden sich unter hypertrophe Kardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom und Kardiomyopathien: Klassifikation und Familienscreening. Genetische Abklärung und Familienabklärung gehören zur Entscheidungsgrundlage.

Rolle der Primärversorgung

Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und LVEF ≤35 % trotz Therapie, junge Patienten mit Synkope und struktureller Herzerkrankung sowie Angehörige von Personen mit plötzlichem Herztod vor dem 50. Lebensjahr werden zur Beurteilung an einen Kardiologen überwiesen. Siehe auch Synkope: Ursachen und Vorgehen.

Indikationen: Sekundärprävention

Ein ICD wird nach dokumentiertem VF oder hämodynamisch nicht tolerierter VT bei Fehlen reversibler Ursachen empfohlen (Klasse I, A) [1]. Die Ausnahme ist eine Arrhythmie innerhalb von 48 Stunden nach Myokardinfarkt, die meist keinen ICD rechtfertigt [3]. Bei anhaltender, fortbestehender Kammerarrhythmie ist diese zu kontrollieren, bevor ein ICD implantiert wird (Klasse III, C). Amiodaron oder Katheterablation können erwogen werden, wenn ein ICD nicht verfügbar, kontraindiziert oder abgelehnt ist (IIb, C) [1].

Bei Kardiomyopathie empfiehlt ESC 2023 einen ICD nach überlebtem Herzstillstand oder hämodynamisch wirksamer anhaltender Kammerarrhythmie (Klasse I; Evidenzgrad A bei ARVC, B bei dilatativer und hypertropher Kardiomyopathie, C bei nicht dilatierter linksventrikulärer Kardiomyopathie) [2]. Bei hämodynamisch tolerierter VT sollte ein ICD erwogen werden (IIa, C) [2]. Idiopathisches Kammerflimmern ist eine Klasse-I-Indikation (B) [1]. Die Akutbehandlung von VT und elektrischem Sturm ist in Kammertachykardie: EKG, Diagnose und Behandlung beschrieben.

Patientenauswahl und Prognose

Ein ICD wird nur Patienten empfohlen, die voraussichtlich mehr als ein Jahr mit guter Lebensqualität leben (Klasse I, C) [1,2]. Die Entscheidung soll auf gemeinsamer Entscheidungsfindung beruhen, bei der der Patient Nutzen, Risiken und Konsequenzen versteht, und der Patient ist vor der Implantation über das Risiko inadäquater Schocks, über Implantationskomplikationen sowie über soziale, berufliche und führerscheinbezogene Konsequenzen zu informieren (Klasse I, C) [2].

Der Nutzen ist bei älteren Patienten, bei Patienten mit Diabetes und bei fortgeschrittener Nierenerkrankung geringer, da konkurrierende Todesursachen zunehmen [1]. In EU-CERT-ICD fehlte ein sicherer Nutzen bei Diabetikern und Patienten über 75 Jahre, doch die Interaktionstests waren nicht signifikant [14]. In DANISH hatten Patienten bis 70 Jahre mit ICD eine niedrigere Gesamtmortalität (HR 0,70), ältere jedoch nicht [1]. Nach langer Nachbeobachtung sank der plötzliche kardiovaskuläre Tod bei Patienten ≤70 Jahre (HR 0,38), nicht aber über 70 Jahre [13]. Frauen waren in den Studien unterrepräsentiert [1]. Risikoscores wie der MADIT-ICD benefit score können unterstützen, doch die Entscheidung sollte nicht allein auf ihnen beruhen [1].

Die Indikation ist bei jedem Aggregatwechsel neu zu prüfen, da sich die Herzinsuffizienz gebessert oder die Komorbidität zugenommen haben kann. Unter Patienten, die während der Laufzeit des ersten Aggregats keinen adäquaten Schock hatten, erhalten über 15 % nach dem Wechsel einen Schock, sodass ausgebliebene Schocks ein fortbestehendes Risiko nicht ausschließen [3]. ESC 2026 gibt an, dass vor jedem Wechsel eine gemeinsame Entscheidungsfindung erwogen werden sollte (IIa, C) [3].

Programmierung

Die Standardeinstellungen des Herstellers sind oft nicht optimal. Im Lauf der 2000er Jahre wandelte sich die Sichtweise von einer schnellen Detektion hin zu der Strategie, Episoden sich selbst beenden zu lassen, da viele VT-Episoden selbstterminierend sind [6].

Die Tabelle beruht auf ESC 2022 [1] und ESC 2026 [3]. Der Konsensus von HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE aus dem Jahr 2015 kam zum selben Schluss: Eine verlängerte Detektion sollte der Ausgangspunkt sein, und das Gerät sollte umprogrammiert werden, statt bei der Herstellereinstellung belassen zu werden [6]. Ein fokussiertes Update 2019 überarbeitete die Empfehlungen zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse und betonte, dass randomisierte Studien und große Register die Programmierung stärker leiten sollten als einzelne Fallberichte [7].

Ein Einkammer-ICD mit optimaler Programmierung verursacht nicht mehr inadäquate Schocks als ein Zweikammer-ICD [1]. Bei Schrittmacherindikation ist unnötiges ventrikuläres Pacing zu vermeiden. Betablocker werden bis zur höchsten tolerierten Dosis titriert, und wiederkehrende supraventrikuläre Tachykardien oder Vorhofflimmern, die inadäquate Schocks verursachen, werden mit Katheterablation bzw. rhythmus- oder frequenzkontrollierender Therapie behandelt (Klasse I, C) [1]. Bei Sportlern sollten die Detektionszonen oberhalb der Frequenz eingestellt werden, die sie beim Training erreichen [5].

Schocks

Adäquate und inadäquate Schocks

Ein Schock ist adäquat, wenn er wegen VT oder VF abgegeben wird, und inadäquat, wenn er durch etwas anderes ausgelöst wird, meist Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie oder Fehlwahrnehmung (Oversensing). In SCD-HeFT erhielten 33,2 % in 45,5 Monaten mindestens einen Schock, und sowohl ein adäquater (HR 5,68) als auch ein inadäquater Schock (HR 1,98) waren mit erhöhter Mortalität verbunden, wahrscheinlich weil der Schock ein Fortschreiten der Erkrankung markiert [20]. In MADIT-II erhielten 11,5 % inadäquate Schocks; Ursache war in 44 % Vorhofflimmern, in 36 % eine supraventrikuläre Tachykardie und in 20 % eine Fehlwahrnehmung [30]. Die Handhabung von Schocks in der Notaufnahme, Ursachen, elektrischer Sturm und Magnet finden sich in Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Was der Patient tun soll

ESC empfiehlt, dass alle ICD-Patienten einen Handlungsplan für den Schock erhalten und die Möglichkeit bekommen, Sorgen rund um das Gerät zu besprechen [1]. Das Folgende ist gängige Praxis und beruht nicht auf Leitlinienniveau:

Nach einem adäquaten Schock gilt eine Beobachtungszeit für den Führerschein, siehe unten. Fast 20 % der ICD-Patienten haben Angst oder Depression, und die Sorge vor dem Schock wiegt schwerer als die Auswirkung des Schocks selbst [1]. Unterstützung und gelegentlich eine psychologische Behandlung sollten angeboten werden.

Elektrischer Sturm

Ein elektrischer Sturm sind drei oder mehr Episoden anhaltender Kammerarrhythmie innerhalb von 24 Stunden [1]. Der Zustand ist ein medizinischer Notfall mit stationärer Aufnahme, Telemetrie, Sedierung, Betablockade und Amiodaron sowie häufig Katheterablation; das Vorgehen ist im Artikel zur VT und im Artikel zum ICD in der Notaufnahme beschrieben.

Komplikationen

Dänische nationale Daten (5.918 Patienten mit Schrittmacher, ICD oder CRT) zeigten, dass 9,5 % mindestens eine Komplikation erlitten, häufiger bei Zweikammer-ICD, CRT-D, geringem Zentrums- oder Operateurvolumen und Notfalleingriffen [23]. In PRAETORIAN betrugen die geräteassoziierten Komplikationen 31 gegenüber 44 Patienten für S-ICD bzw. transvenösen ICD (HR 0,69; 95-%-KI 0,44–1,09) [21].

Nachsorge und Fernüberwachung

Das Gerät wird in der Geräteambulanz des Krankenhauses mit regelmäßigen Kontrollen und Fernüberwachung nachverfolgt. Die Fernüberwachung verkürzt die Zeit zwischen Ereignis und Maßnahme und führt zu weniger inadäquaten Schocks (Klasse I, B) [1,4]. Bei der Kontrolle werden Batterie, Sondenfunktion, Arrhythmieepisoden, Pacinganteil und Einstellungen beurteilt. Die Primärversorgung sieht den Patienten wegen übriger Erkrankungen; sie sollte stets nach Schocks, Synkopen und Symptomen einer Tascheninfektion fragen und kontrollieren, dass der Patient Kontakt zur Geräteambulanz hat.

Der Batteriewechsel wird geplant, wenn sich die Batterie dem Austauschzeitpunkt nähert. Dann wird die Indikation neu geprüft (siehe oben) und die Einstellungen werden überarbeitet. Ein Aggregatwechsel birgt ein Infektionsrisiko [24].

MRT und ICD

MR-konditionale Systeme (Aggregat und Sonden desselben Herstellers) können nach den Bedingungen des Herstellers untersucht werden. ESC 2021 gibt diese Empfehlung für Herzschrittmacher (Klasse I, A), und ESC 2023 nennt MR-konditionale Geräte als sinnvolle Wahl, wenn eine MRT voraussichtlich benötigt wird [2,4]. Für den ICD gibt es in ESC 2021 keine entsprechende klassifizierte Empfehlung.

Ältere Systeme ohne MR-Konditionalität wurden in prospektiven Kollektiven untersucht. In MagnaSafe wurden 500 Untersuchungen bei 1,5 T an Patienten mit ICD durchgeführt, ohne Todesfälle, Sondendefekte oder Kammerarrhythmien; ein Aggregat, das nicht protokollgemäß programmiert worden war, ließ sich anschließend nicht auslesen und wurde gewechselt [25]. In der Studie von Nazarian (1.509 Patienten, 42 % mit ICD) sah man keine langfristig klinisch bedeutsamen Nebenwirkungen; bei 0,4 % der Untersuchungen wurde das Gerät in den Backup-Modus zurückgesetzt [26]. In beiden Studien wurde das Gerät vor der Untersuchung ausgeschaltet oder umprogrammiert. Das bedeutet, dass eine MRT bei einem ICD-Patienten gemeinsam mit der Geräteambulanz und der Radiologie geplant wird.

Fahrerlaubnis in Schweden

Die Regeln stehen in den Vorschriften der schwedischen Verkehrsbehörde (Transportstyrelsen) über die medizinischen Anforderungen für den Besitz eines Führerscheins (TSFS 2010:125), Kap. 5, in konsolidierter Fassung mit Änderungen bis einschließlich TSFS 2026:2 [29]. Vor dem Ausstellen von Bescheinigungen ist stets die aktuelle Fassung bei Transportstyrelsen zu lesen.

Weitere relevante Bestimmungen [29]:

• Arrhythmiebedingte Synkope: Die Beobachtungszeit ohne erneuten Bewusstseinsverlust sollte für alle Fahrerlaubnisklassen mindestens drei Monate betragen (§§ 3 und 4).
• Tachyarrhythmie mit struktureller Herzerkrankung oder anhaltender VT ist ein Ausschlussgrund für alle Fahrerlaubnisklassen, doch der Besitz kann gestattet werden, wenn der Zustand gut behandelt ist (§ 5). Für Gruppe II besteht ein besonderer Ausschlussgrund bei polymorpher kurzdauernder VT, anhaltender VT oder ICD-Indikation, mit mindestens drei Monaten Beobachtungszeit (§ 5).
• Hypertrophe Kardiomyopathie, Long-QT-Syndrom mit Synkope, Torsade de pointes oder QTc über 500 ms sowie Brugada-Syndrom mit Synkope oder überlebtem Herzstillstand sind Ausschlussgründe. Für Gruppe I kann der Besitz gestattet werden, beim Brugada-Syndrom unter der Voraussetzung einer wirksamen ICD-Behandlung (§ 17).
• Die Beobachtungszeiten sind allgemeine Ratschläge, keine bindenden Anforderungen. Die Meldepflicht der Ärzte ist im schwedischen Führerscheingesetz (körkortslagen) geregelt (Kap. 1, §§ 8–9 der Vorschrift verweisen auf Kap. 10, § 5 des Führerscheingesetzes).

ESC 2023 verweist auf nationale Regeln für den Führerschein mit ICD, und ESC 2022 gibt an, dass Einschränkungen der Fahrerlaubnis mit dem Patienten besprochen werden sollen [1,2].

Sport und körperliche Aktivität

Die ESC-Leitlinie zur Sportkardiologie (2020) beruht auf einem internationalen ICD-Sportlerregister: Unter 440 Sportlern, die nach ICD-Implantation Leistungs- oder Hochrisikosport fortsetzten, wurden nach median 44 Monaten keine Todesfälle und keine arrhythmie- oder schockbedingten Verletzungen beobachtet [5]. Die Entscheidung über die Fortsetzung des Sports sollte daher gemeinsam getroffen werden (Klasse IIa, C), unter Berücksichtigung der Auswirkung der Erkrankung, der Tatsache, dass intensives Training mehr adäquate und inadäquate Schocks auslöst, und dass 30–40 % der Sportler, die einen Schock erhielten, zumindest vorübergehend aus Angst aufhörten. Ein ICD ersetzt keine krankheitsspezifischen Einschränkungen, zum Beispiel bei arrhythmogener Kardiomyopathie (Klasse III, C) [5].

Sportarten, bei denen ein Bewusstseinsverlust den Betroffenen oder Dritte verletzen kann (Motorsport, Tauchen, Klettern, in gewissem Maß Radfahren), sollten vermieden werden. Kontaktsportarten mit Traumarisiko für das Gerät werden vermieden oder mit Schutz ausgeübt, und Sportarten mit kräftigen Armbewegungen können das Risiko eines Sondenschadens auf lange Sicht erhöhen. Der Abschnitt der Leitlinie zum Herzschrittmacher gibt an, dass Aktivitäten, die das Risiko einer Sondendislokation erhöhen, zum Beispiel kräftige Armbewegungen, in den ersten Wochen nach der Implantation vermieden werden sollten [5].

Flugreisen, Mobiltelefon und Magnetfelder

Die meisten asymptomatischen oder leicht symptomatischen Patienten mit Kardiomyopathie können sicher fliegen [2]. Der Patient sollte einen Implantatausweis mit Kontaktdaten der Geräteambulanz bei sich tragen; ESC 2021 zählt den Implantatausweis zu den Informationen, die Schrittmacherpatienten gegeben werden sollen [4].

Moderne Smartphones stören ICD selten. In einer Studie mit 63 Patienten und 882 Tests mit zwei 4G-Telefonen wurde keine Interferenz beobachtet; Hersteller empfehlen dennoch einen Abstand von etwa 15 cm zwischen Telefon und Aggregat [27]. Magnetische Ladegeräte und Zubehör können dagegen die Magnetfunktion des Geräts aktivieren: Ein iPhone 12 Pro Max verursachte bei drei von drei Patienten und bei 8 von 11 getesteten Geräten eine identifizierbare Magnetinterferenz, die die Schocktherapie abschalten kann [28]. Der Patient soll daher Telefon oder Magnetprodukte nicht über das Aggregat legen. Die Wirkung des Magneten ist im Artikel zum ICD in der Notaufnahme beschrieben.

Lebensende und Deaktivierung

Patienten mit aktivem ICD können in der letzten Lebensphase Schocks erhalten. ESC empfiehlt, die Möglichkeit der ICD-Deaktivierung und die gemeinsame Entscheidungsfindung vor der Implantation und bei erheblicher Verschlechterung des Gesundheitszustands zu besprechen (Klasse I, C) [1]. Eine Deaktivierung des Pacings wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Das europäische und amerikanische Expertenstatement von EHRA und HRS betont, dass die Entscheidung beim Patienten liegt, der das Recht hat zu verzichten, und dass Ärzte und Herstellervertreter die Teilnahme aus Gewissensgründen verweigern können [8]. Das Gerät wird in der Geräteambulanz deaktiviert; ein Magnet bewirkt nur eine vorübergehende Abschaltung. Siehe auch Palliativmedizin und Symptomlinderung am Lebensende.

Häufige Fragen

Bekommt man mit einem ICD häufig Schocks?

Viele erhalten nie einen Schock, doch bei Herzinsuffizienz ist das Risiko erheblich: In SCD-HeFT erhielt ein Drittel in knapp vier Jahren mindestens einen Schock, davon waren einige inadäquat [20]. Eine richtige Programmierung verringert den Anteil unnötiger Schocks [17,18,19].

Was soll man tun, wenn man einen Schock bekommt?

Ein Schock und normales Befinden: am nächsten Tag die Geräteambulanz kontaktieren. Mehrere Schocks, Bewusstseinsbeeinträchtigung, Brustschmerz, Atemnot oder Übelkeit: 112 anrufen [1].

Darf man mit einem ICD Auto fahren?

Ja, in Gruppe I nach der Beobachtungszeit (2 Wochen bei Primärprävention, 3 Monate bei Sekundärprävention und nach adäquatem Schock), wenn die Behandlung gut funktioniert. Berufskraftfahrer der Gruppe II können die Fahrerlaubnis mit ICD nicht besitzen [29].

Kann man mit einem ICD eine MRT durchführen?

MR-konditionale Systeme können nach den Bedingungen des Herstellers untersucht werden. Ältere Systeme wurden in Studien ohne schwere Komplikationen untersucht, wenn das Gerät umprogrammiert wurde, was jedoch eine Planung mit der Geräteambulanz erfordert [25,26].

Muss ein ICD gewechselt werden, wenn die Batterie leer ist?

Das Aggregat wird gewechselt, wenn sich die Batterie dem Austauschzeitpunkt nähert, doch die Indikation wird dann gemeinsam mit dem Patienten neu geprüft, da sich das Risiko verändert haben kann [1,3].

Quellen

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2. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European Heart Journal 2023. PMID: 37622657
3. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal 2026. PMID: 42661420
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
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7. Stiles MK, Fauchier L, Morillo CA, Wilkoff BL. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2020. PMID: 31103461
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