Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Die medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (HFrEF) beruht auf vier Wirkstoffgruppen, die alle Krankenhauseinweisungen und Mortalität senken: ACE-Hemmer oder ARNI (Sacubitril/Valsartan, Entresto), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist (MRA) und SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin, Forxiga, oder Empagliflozin, Jardiance). In der ESC-Leitlinie vom August 2026 werden diese als Basistherapie (foundational medical therapy) bezeichnet, und die Reihenfolge ist frei [1].

Die Behandlung soll innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen mit allen vier Gruppen in niedriger Dosis beginnen, nicht als lange sequenzielle Auftitrierung eines Medikaments nach dem anderen. Anschließend werden die Dosen im Abstand von 1 bis 2 Wochen gesteigert, bis die Zieldosis oder die höchste verträgliche Dosis erreicht ist, mit Kontrolle von Blutdruck, Puls, Gewicht, Kalium und Kreatinin bei jedem Schritt. In einer randomisierten Studie zur schnellen Auftitrierung nach einem Krankenhausaufenthalt verringerte sich das Risiko für Tod oder Wiederaufnahme innerhalb von 180 Tagen im Vergleich zur Standardversorgung [25].

Schleifendiuretika lindern Symptome, verbessern aber nicht die Prognose und werden nach Volumenstatus dosiert. Bei Hypotonie werden zuerst Medikamente ohne Prognosevorteil reduziert, bei Hyperkaliämie werden auslösende Faktoren korrigiert, bevor MRA oder RAAS-Hemmung abgesetzt werden, und ein mäßiger Kreatininanstieg nach Beginn einer RAAS-Hemmung oder eines SGLT2-Hemmers ist meist zu erwarten. Ivabradin, Vericiguat, Digoxin sowie Hydralazin mit Isosorbiddinitrat sind Ergänzungen in ausgewählten Situationen.

Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion sind SGLT2-Hemmer und MRA die Basistherapie. Der Artikel ist die zusammenfassende Dosisreferenz auf ekgecho.de für die chronische Herzinsuffizienz. Diagnostik und Abklärung finden sich im Herzinsuffizienz-Artikel, die Akutbehandlung in akute Herzinsuffizienz und die HFpEF in einem eigenen Artikel zur Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.

Klassifikation und Behandlungsziele

Die Herzinsuffizienz wird nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) eingeteilt. Die Grenzwerte sind klinische Kategorien und keine scharfen biologischen Unterschiede, da Ätiologie, Belastung, Rhythmus und Messvariabilität den Wert beeinflussen. Die ESC-Leitlinie 2021 verwendete drei Gruppen: HFrEF (LVEF ≤40 %), HFmrEF (41–49 %) und HFpEF (≥50 %) [2]. Die Leitlinie von 2026 streicht HFmrEF als eigene Kategorie. HFrEF wird nun als symptomatische Herzinsuffizienz mit LVEF unter 50 % definiert und HFpEF als LVEF von 50 % oder höher, mit objektiven Zeichen erhöhter Füllungsdrücke oder erhöhter natriuretischer Peptide [1].

Die Evidenz für ACE-Hemmer, ARNI und Betablocker beruht überwiegend auf Studien mit einer LVEF von 40 % oder niedriger, während SGLT2-Hemmer und MRA über das gesamte Spektrum wirksam sind [1,6,14,15,16]. Schwedische Fachinformationen und Erstattungsbeschlüsse für ARNI und Vericiguat nennen weiterhin eine eingeschränkte Ejektionsfraktion, und in der Praxis sind es diese Texte, die die Verordnung steuern [28,29].

Behandlungsziele sind weniger Krankenhauseinweisungen, niedrigere Mortalität, bessere Funktionsfähigkeit und Lebensqualität sowie Euvolämie mit der niedrigsten wirksamen Diuretikadosis. Die prognostisch wirksamen Medikamente beeinflussen die neurohumorale Aktivierung, die auf ein vermindertes Schlagvolumen und eine verminderte Nierenperfusion folgt. Sympathikus und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) werden aktiviert, Nachlast und Natriumretention nehmen zu, und im Laufe der Zeit führt dies zu Remodeling der Kammer, Arrhythmien und Fibrose. Die vier Wirkstoffgruppen greifen an unterschiedlichen Stellen an, und ihre Effekte sind teilweise additiv.

Beurteilung vor Behandlungsbeginn

Die Diagnose soll durch Anamnese, Status, EKG, natriuretische Peptide und Echokardiographie gesichert sein. Die Echokardiographie soll mehr als die LVEF beschreiben: Kammergröße, Hypertrophie, diastolische Funktion, rechtsventrikuläre Funktion, Pulmonalarteriendruck und Klappenfehler. Siehe Ejektionsfraktion und dilatative Kardiomyopathie. Bei Verdacht auf ischämische Genese, infiltrative Erkrankung, Myokarditis oder genetische Kardiomyopathie ist eine gezielte Abklärung erforderlich.

Beurteilt werden NYHA-Klasse, Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe und Gehstrecke, Blutdruck einschließlich orthostatischer Reaktion, Ruhepuls, Rhythmus und Zeichen der Hypoperfusion. Die Kongestion wird anhand von Gewichtsverlauf, Halsvenenstauung, peripheren Ödemen, Aszites, Rasselgeräuschen und Pleuraerguss beurteilt. Auslösende oder behandelbare Faktoren sind zu suchen: Ischämie, unkontrollierte Hypertonie, schnelles Vorhofflimmern, Bradyarrhythmie, Klappenfehler, Infektion, Anämie, Thyreotoxikose, Alkohol, mangelnde Adhärenz und NSAR.

Adipositas kann zu unerwartet niedrigen natriuretischen Peptiden führen, während Vorhofflimmern, höheres Alter und Niereninsuffizienz sie ohne ausgeprägte Kongestion erhöhen. Höheres Alter ist für sich genommen kein Grund, auf eine prognostische Therapie zu verzichten [27].

HFrEF: die vier Säulen

Die Basisbehandlung bei HFrEF besteht aus vier Wirkstoffgruppen [1]:

1. ACE-Hemmer oder ARNI, und ARB, wenn keines von beiden vertragen wird.
2. Betablocker (Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Carvedilol oder Nebivolol).
3. MRA (Spironolacton oder Eplerenon).
4. SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin oder Empagliflozin).

Die ESC 2026 gibt keine bestimmte Reihenfolge vor und führt aus, dass die Behandlungen mit individueller Anpassung gemeinsam begonnen werden können [1]. Der gleichzeitige Beginn in niedriger Dosis bietet in der Regel eine größere biologische Abdeckung als die volle Dosis eines oder zweier Präparate. Die nationale Evaluation 2024 der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde Socialstyrelsen beschreibt dasselbe Prinzip und stellt fest, dass bei neu aufgetretener HFrEF vier Wirkstoffklassen von Beginn an angeboten werden sollen, ohne Altersgrenze [27].

Die Reihenfolge wird individualisiert:

• Bei Kongestion haben Dekongestion und SGLT2-Hemmer Priorität. Betablocker werden bei deutlich überwässerten oder instabilen Patienten nicht eingeleitet oder rasch gesteigert.
• Bei niedrigem Blutdruck sind SGLT2-Hemmer und MRA oft leichter einzuführen als die volle Dosis von ARNI oder Betablocker, da sie den Blutdruck wenig beeinflussen.
• Bei hohem Ruhepuls und klinischer Stabilität ist die Betablockade besonders dringlich.
• Hyperkaliämie oder eine eGFR unter 30 begrenzen den MRA, und Bradykardie oder höhergradiger AV-Block begrenzen die Betablockade.

Auftitrierung und schnelle Auftitrierung nach Krankenhausaufenthalt

Die ESC 2026 empfiehlt, die Basistherapie mindestens alle 1 bis 2 Wochen zu steigern, geleitet von Symptomen, Vitalparametern und Laborwerten, bis die in den Studien geprüften Dosen oder die höchste verträgliche Dosis erreicht sind (Klasse I, Evidenzgrad C). Die Behandlung soll in der höchsten verträglichen Dosis fortgesetzt werden, auch wenn der Patient beschwerdefrei wird oder sich die LVEF verbessert (Klasse I, C) [1].

In STRONG-HF wurden 1.078 Patienten, die mit akuter Herzinsuffizienz aufgenommen worden waren, randomisiert auf Standardversorgung oder intensive Versorgung, bei der die Medikamente innerhalb von 2 Wochen nach der Entlassung auf 100 % der empfohlenen Dosis gesteigert wurden und der Patient vier Visiten innerhalb von 2 Monaten erhielt. Nach 90 Tagen hatten 84 % gegenüber 46 % den MRA in voller Dosis, 55 % gegenüber 2 % RAAS-Hemmer in voller Dosis und 49 % gegenüber 4 % Betablocker in voller Dosis. Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung innerhalb von 180 Tagen traten bei 15,2 % gegenüber 23,3 % auf (Risk Ratio (RR) 0,66; 95 %-KI 0,50–0,86). Unerwünschte Wirkungen waren in der intensiven Gruppe häufiger (41 % gegenüber 29 %), der Anteil schwerwiegender unerwünschter Wirkungen war jedoch gleich [25]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen.

Nach etwa 3 Monaten optimierter Behandlung werden ICD- und CRT-Therapie bei Patienten mit anhaltender LVEF von 35 % oder niedriger und Symptomen beurteilt [27]. Siehe Schrittmacher, ICD und CRT.

Dosen im Überblick

Die Tabelle fasst Startdosen nach schwedischen Fachinformationen und Zieldosen nach der Zusammenstellung der ESC aus den großen Studien zusammen [1]. Die Zieldosis ist die Dosis, die in den Studien wirksam war; die höchste verträgliche Dosis ist ein legitimes Ziel, wenn die Zieldosis nicht erreicht wird.

ACE-Hemmer, ARB und ARNI

ACE-Hemmer vermindern die Bildung von Angiotensin II und damit Vasokonstriktion, Aldosteronfreisetzung, Natriumretention und Fibrose. In SOLVD senkte Enalapril die Mortalität um 16 % bei Patienten mit LVEF ≤35 % [4]. ARB blockieren den AT1-Rezeptor von Angiotensin II. Candesartan verringerte kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung (Hazard Ratio (HR) 0,77) bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertrugen, wobei Husten der häufigste Grund war [5]. ACE-Hemmer und ARB sollen nicht kombiniert werden, da eine duale RAAS-Blockade das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenschädigung erhöht [29].

Sacubitril/Valsartan kombiniert die AT1-Blockade mit einer Neprilysinhemmung, die den Abbau natriuretischer Peptide vermindert. In PARADIGM-HF (8.442 Patienten, LVEF ≤40 %) verringerte Sacubitril/Valsartan 97/103 mg × 2 das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung im Vergleich zu Enalapril 10 mg × 2 (21,8 % gegenüber 26,5 %; HR 0,80), ebenso die Gesamtmortalität (HR 0,84). Hypotonie und nicht schwerwiegende Angioödeme waren unter Sacubitril/Valsartan häufiger [6]. Die ESC 2026 empfiehlt ACE-Hemmer oder ARNI bei symptomatischer HFrEF (Klasse I, A) und ARB, wenn keines von beiden vertragen wird [1].

PIONEER-HF zeigte, dass ARNI während des Krankenhausaufenthalts nach hämodynamischer Stabilisierung begonnen werden kann: NT-proBNP fiel unter Sacubitril/Valsartan stärker als unter Enalapril (Ratio 0,71), und die Häufigkeit von Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie, symptomatischer Hypotonie und Angioödem unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant [7]. In Schweden ist ARNI eine Erstlinienoption bei HFrEF für Patienten, die die Anforderungen an Blutdruck und Kalium erfüllen.

Praktische Bedingungen nach der Fachinformation zu Entresto [29]:

• Mindestens 36 Stunden Pause nach der letzten ACE-Hemmer-Dosis vor der ersten ARNI-Dosis, wegen des Angioödemrisikos. Beim Wechsel von einem ARB ist keine Pause nötig, der ARB wird aber abgesetzt.
• Die Behandlung darf nicht bei einem systolischen Blutdruck unter 100 mmHg oder Kalium über 5,4 mmol/l begonnen werden.
• Kontraindikationen: früheres Angioödem im Zusammenhang mit ACE-Hemmer oder ARB, hereditäres oder idiopathisches Angioödem, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, schwere Lebererkrankung, gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmer sowie Aliskiren bei Patienten mit Diabetes oder eGFR unter 60.
• Lithium wird in Kombination nicht empfohlen. Bei Kombination mit kaliumsparenden Arzneimitteln wird eine Kaliumkontrolle empfohlen, bei NSAR eine Kontrolle der Nierenfunktion.
• Die häufigsten unerwünschten Wirkungen waren Hypotonie (17,6 %), Hyperkaliämie (11,6 %) und eingeschränkte Nierenfunktion (10,1 %).

Bei Patienten, die keinen ACE-Hemmer oder ARB erhalten oder eine niedrige Dosis einnehmen, ist die Erfahrung begrenzt, und die Fachinformation nennt dann eine Startdosis von 24/26 mg × 2 mit langsamer Auftitrierung [29].

Betablocker

Die Betablockade senkt die Herzfrequenz, verlängert die Diastole, vermindert Katecholamintoxizität und Reninfreisetzung und kann im Laufe der Zeit ein reverses Remodeling bewirken. Der Effekt auf die Mortalität ist für Bisoprolol, Metoprololsuccinat und Carvedilol belegt:

• Bisoprolol in CIBIS-II (NYHA III–IV, LVEF ≤35 %): Gesamtmortalität 11,8 % gegenüber 17,3 %, HR 0,66 [8].
• Metoprololsuccinat in MERIT-HF (NYHA II–IV, LVEF ≤40 %): RR 0,66 für Tod [9].
• Carvedilol in COPERNICUS (LVEF <25 %, euvolämische Patienten): 35 % niedrigeres Sterberisiko [10].
• Nebivolol in SENIORS (Alter ≥70 Jahre, unabhängig von der LVEF): kombinierter Endpunkt (Tod oder kardiovaskuläre Krankenhauseinweisung) mit HR 0,86, jedoch ohne gesicherten Effekt auf die Mortalität [11].

Die Ergebnisse lassen sich nicht auf andere Betablocker übertragen. Dosierung und Titrationsschema ergeben sich aus der Tabelle oben. Die Fachinformation zu Bisoprolol schreibt ein langsames Schema vor (1,25 mg, 2,5 mg, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg und 10 mg über etwa 11 Wochen), während die ESC 2026 und STRONG-HF für eine schnellere Auftitrierung sprechen, wenn der Patient sie verträgt [1,25,30].

Die Behandlung wird begonnen, wenn der Patient klinisch stabil und möglichst euvolämisch ist, nicht bei progredientem Lungenödem, Hypoperfusion oder Bedarf an Inotropika. Metoprololsuccinat und Carvedilol sind nach den Fachinformationen bei instabiler dekompensierter Herzinsuffizienz kontraindiziert [30]. Ein bereits etablierter Betablocker wird bei Dekompensation üblicherweise fortgesetzt, mit Dosisreduktion bei Hypoperfusion, ausgeprägter Bradykardie oder symptomatischer Hypotonie. Das Absetzen soll schrittweise über mindestens zwei Wochen erfolgen [30].

Höhergradiger AV-Block ohne Schrittmacher, symptomatische Bradykardie und symptomatische Hypotonie sind Kontraindikationen. Eine COPD ist kein generelles Hindernis; ein β1-selektiver Betablocker (Bisoprolol oder Metoprolol) kann in der Regel mit vorsichtiger Titration verwendet werden, während bei aktivem Bronchospasmus im Rahmen eines Asthmas größere Zurückhaltung erforderlich ist [30]. Siehe auch Antiarrhythmika und frequenzkontrollierende Arzneimittel.

Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten

Aldosteron verursacht Natriumretention und Kaliumverlust im distalen Nephron und hat zudem proinflammatorische und profibrotische Effekte in Herz und Gefäßen. MRA haben in zwei großen Studien Mortalität und Krankenhauseinweisungen bei HFrEF verringert:

• RALES (Spironolacton 25 mg, schwere Herzinsuffizienz, LVEF ≤35 %): Tod bei 35 % gegenüber 46 %, RR 0,70, und 35 % weniger Herzinsuffizienz-Einweisungen. Gynäkomastie oder Brustschmerzen wurden bei 10 % der Männer gegenüber 1 % unter Placebo berichtet [12].
• EMPHASIS-HF (Eplerenon bis 50 mg, NYHA II, LVEF ≤35 %): kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung 18,3 % gegenüber 25,9 % (HR 0,63). Kalium über 5,5 mmol/l trat bei 11,8 % gegenüber 7,2 % auf [13].

Die ESC 2026 empfiehlt MRA bei symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der LVEF (Klasse I, A), mit steroidalem MRA (Spironolacton, Eplerenon) bei HFrEF und steroidalem oder nichtsteroidalem MRA (Finerenon) bei HFpEF [1]. Vorsicht gilt bei einer eGFR unter 25 und Kalium ab 5,0 mmol/l [1].

Nach schwedischen Fachinformationen [31]:

• Spironolacton: Beginn mit 25 mg täglich bei Kalium ≤5,0 mmol/l und Kreatinin ≤2,5 mg/dl (etwa 220 µmol/l), Auftitrierung auf 50 mg. Kontraindiziert bei eGFR unter 30, Hyperkaliämie, gleichzeitiger Behandlung mit anderen kaliumsparenden Mitteln und dualer RAAS-Blockade. Kontrolle von Kalium und Kreatinin nach 1 Woche, danach jeden Monat über 3 Monate, vierteljährlich im ersten Jahr und anschließend alle sechs Monate.
• Eplerenon (Inspra): Beginn mit 25 mg täglich, Auftitrierung auf 50 mg, möglichst innerhalb von 4 Wochen. Kalium wird vor Beginn, in der ersten Woche und nach 1 Monat sowie bei Dosisänderung kontrolliert. Die Dosis wird nach dem Kalium angepasst: unter 5,0 wird die Dosis gesteigert, bei 5,0–5,4 beibehalten, bei 5,5–5,9 reduziert, und ab 6,0 wird das Arzneimittel abgesetzt. Kontraindiziert bei Kalium über 5,0 zu Beginn, eGFR unter 30 und starken CYP3A4-Hemmern.

Spironolacton verursacht bei einem Teil der Männer eine Gynäkomastie (13 % in der Fachinformation bei Dosen unter 100 mg), die sich nach dem Absetzen meist zurückbildet. Eplerenon und Finerenon sind rezeptorspezifischer und verursachen weniger Gynäkomastie [1,31]. Siehe Gynäkomastie.

SGLT2-Hemmer

Dapagliflozin und Empagliflozin werden bei Herzinsuffizienz in einer Dosis von 10 mg einmal täglich gegeben, ohne Auftitrierung und unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes.

• DAPA-HF (4.744 Patienten, LVEF ≤40 %): kardiovaskulärer Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei 16,3 % gegenüber 21,2 % (HR 0,74). Der Effekt war mit und ohne Diabetes ähnlich [14].
• EMPEROR-Reduced (3.730 Patienten, LVEF ≤40 %): HR 0,75 für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung. Die eGFR fiel unter Empagliflozin langsamer ab (−0,55 gegenüber −2,28 ml/min/1,73 m² pro Jahr) [15].
• DELIVER (6.263 Patienten, LVEF über 40 %): Dapagliflozin ergab eine HR von 0,82 für Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod [16].

Die ESC 2026 empfiehlt SGLT2-Hemmer bei symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der LVEF (Klasse I, A) und einen Beginn der Behandlung während des Krankenhausaufenthalts nach initialer Stabilisierung (Klasse I, B). Eine leichte initiale Senkung der eGFR ist zu erwarten, während die Nierenfunktion langfristig profitiert [1]. SGLT2-Hemmer bewirken eine milde osmotische Diurese, unterscheiden sich aber von der Schleifendiurese, und sie erfordern keine blutdruckbezogene Auftitrierung. Der Mechanismus umfasst eine veränderte tubuläre Natriumhandhabung und eine veränderte intraglomeruläre Hämodynamik, wahrscheinlich zusammen mit metabolischen und zellulären Effekten.

Nach den Fachinformationen zu Forxiga (revidiert 2026-03) und Jardiance wird für die Herzinsuffizienz-Indikation keine besondere untere eGFR-Grenze genannt. Häufigste unerwünschte Wirkungen sind genitale Infektionen, und Volumenmangel wurde in den Herzinsuffizienz-Studien bei etwa 7 % gegenüber 6,5 % unter Placebo berichtet. Die Behandlung wird bei größeren Operationen und akuter schwerer Erkrankung pausiert, bis die Ketonwerte normal sind und sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat. Eine Ketoazidose kann ohne stark erhöhte Blutglukose auftreten; siehe normoglykämische Ketoazidose [32]. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wird auf die medikamentöse Behandlung bei Typ-2-Diabetes verwiesen.

Zusatztherapie bei HFrEF

Die ESC 2026 bezeichnet Arzneimittel außerhalb der Basistherapie als Zusatztherapie (additional medical therapy). Dazu gehören Arzneimittel mit einer Klasse-II-Empfehlung, mit Wirkung nur auf Symptome oder Lebensqualität oder mit Klasse I in besonderen Gruppen [1].

Ivabradin

Ivabradin hemmt den If-Strom im Sinusknoten und senkt die Herzfrequenz ohne negative Inotropie. In SHIFT (LVEF ≤35 %, Sinusrhythmus, Ruhepuls ≥70, Herzinsuffizienz-Einweisung im letzten Jahr) verringerte Ivabradin kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung (24 % gegenüber 29 %; HR 0,82), getragen von weniger Herzinsuffizienz-Einweisungen (HR 0,74) [19]. Die Indikation gilt für den Sinusrhythmus, und das Arzneimittel bietet keine Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern. Die schwedische Fachinformation nennt bei Herzinsuffizienz einen Ruhepuls von mindestens 75 Schlägen/min, eine Startdosis von 5 mg × 2 (2,5 mg × 2 ab 75 Jahren), Titration auf einen Ruhepuls von 50–60 und Kontraindikationen bei einem Ruhepuls unter 70 vor der Behandlung, Sinusknotensyndrom, AV-Block Grad III, Schwangerschaft und gleichzeitigem Verapamil oder Diltiazem. Häufige unerwünschte Wirkungen sind Lichtphänomene (14,5 %) und Bradykardie (3,3 %) [33].

Vericiguat

Vericiguat stimuliert die lösliche Guanylatcyclase. VICTORIA schloss 5.050 Patienten mit LVEF unter 45 % und kürzlich verschlechterter Herzinsuffizienz (Krankenhauseinweisung oder intravenöse Diuretika) ein und zeigte eine HR von 0,90 für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung, ohne signifikanten Effekt auf den kardiovaskulären Tod allein [18]. Die ESC 2026 vergibt Klasse IIb [1]. Start- und Zieldosis ergeben sich aus der Tabelle. Verquvo darf nicht mit anderen sGC-Stimulatoren (Riociguat) kombiniert werden, und PDE5-Hemmer sollten wegen des Hypotonierisikos vermieden werden [32].

Digoxin und Digitoxin

DIG zeigte, dass Digoxin die Gesamtmortalität nicht senkte (34,8 % gegenüber 35,1 %), aber Herzinsuffizienz-Einweisungen verringerte (26,8 % gegenüber 34,7 %) [20]. DIGIT-HF (Digitoxin, LVEF ≤40 % mit NYHA III–IV oder ≤30 % mit NYHA II) verringerte Tod oder Herzinsuffizienz-Einweisung mit einer HR von 0,82 [21]. Die ESC 2026 hat die Empfehlung für Digoxin und Digitoxin bei symptomatischer HFrEF trotz optimaler Basistherapie auf Klasse IIa angehoben [1]. Digoxin wird in niedriger Dosis mit Konzentrationsbestimmung gegeben, da das therapeutische Fenster eng ist, und Hypokaliämie, Niereninsuffizienz und Wechselwirkungen (Amiodaron, Verapamil, Makrolide) erhöhen das Toxizitätsrisiko [33]. Siehe Digitalis, Arrhythmien und Toxizität und S-Digoxin.

Hydralazin und Isosorbiddinitrat

A-HeFT randomisierte 1.050 Patienten, die sich selbst als Schwarze identifizierten, mit NYHA III–IV und dilatiertem linken Ventrikel auf eine fixe Kombination aus Isosorbiddinitrat und Hydralazin oder Placebo zusätzlich zur Standardbehandlung. Die Mortalität betrug 6,2 % gegenüber 10,2 %, und die Studie wurde vorzeitig abgebrochen [22]. Die Kombination kann auch erwogen werden, wenn ACE-Hemmer, ARB und ARNI nicht vertragen werden. Die dreimal tägliche Gabe, Kopfschmerzen und Hypotonie begrenzen die Anwendung. Die ESC 2026 gibt Klasse IIb an [1].

Omega-3-Fettsäuren und Weiteres

In GISSI-HF verringerten 1 g n-3-Fettsäuren täglich die Gesamtmortalität marginal (27 % gegenüber 29 %; adjustierte HR 0,91) [23]. Der Effekt ist gering, und Omega-3 ist nicht Teil der Basistherapie. Ein Eisenmangel bei Herzinsuffizienz wird mit Ferritin und Transferrinsättigung diagnostiziert, und intravenöses Eisen wird von der ESC empfohlen; Definition, Präparate und Dosen finden sich im Artikel zum Eisenmangel bei Herzinsuffizienz [1].

Diuretika und Behandlung der Kongestion

Schleifendiuretika lindern Dyspnoe, Orthopnoe und Ödeme durch Senkung der Füllungsdrücke, verbessern aber nicht die Prognose. Die ESC 2026 stuft sie als Zusatztherapie ein (Klasse I, C). Das Prinzip ist die niedrigste Dosis, die Euvolämie aufrechterhält, mit dynamischer und individualisierter Dosierung nach klinischer Beurteilung und Biomarkern [1]. Furosemid ist am gebräuchlichsten. Torasemid hat eine besser vorhersagbare orale Bioverfügbarkeit. Die Dosis richtet sich nach Kongestion, Nierenfunktion und früherer Diuretikaexposition; siehe den Artikel zu Diuretika.

Chronisch angewendete Thiaziddiuretika sollten wegen Elektrolytstörungen vermieden werden [1]. Bei resistenten Ödemen, die auf eine erhöhte Dosis des Schleifendiuretikums nicht ansprechen, sollte eine Kombination mit einem Thiaziddiuretikum erwogen werden (Klasse IIa, B). Bei Flüssigkeitsüberschuss während des Krankenhausaufenthalts können kurzzeitig intravenöses Acetazolamid oder orales Hydrochlorothiazid erwogen werden (Klasse IIa, B) [1]. Bei Diuretikaresistenz werden NSAR-Einnahme, Salzzufuhr, Darmabsorption und Nierenperfusion überprüft.

Sobald Euvolämie erreicht ist, wird das Schleifendiuretikum auf die niedrigste Dosis reduziert, die Gewicht und Symptome stabil hält. Ein begrenzter Kreatininanstieg während effektiver Dekongestion ist kein Grund, die Diurese abzubrechen, wenn der Patient weiterhin kongestiv und die Perfusion gut ist. Die akute Dekompensation wird in akute Herzinsuffizienz und Arzneimittel in der Akutsituation beschrieben.

Kaliumbinder bei Hyperkaliämie

Patiromer (Veltassa) und Natriumzirkoniumcyclosilicat (Lokelma) binden Kalium im Darm und können es ermöglichen, die RAAS-Hemmung und den MRA fortzuführen oder zu steigern. In DIAMOND (Patienten mit HFrEF und früherer oder aktueller RAAS-bedingter Hyperkaliämie) verringerte Patiromer im Vergleich zu Placebo das Risiko für Kalium über 5,5 mmol/l (HR 0,63) und für eine Dosisreduktion des MRA (HR 0,62) [24]. Die ESC 2026 gibt keine spezifischen Empfehlungen zu Kaliumbindern, da ein Nutzen für klinische Endpunkte nicht gezeigt ist [1].

Nach den Fachinformationen wird Veltassa mit 8,4 g täglich begonnen (höchstens 25,2 g/Tag) mit mindestens 3 Stunden Abstand zu anderen oralen Arzneimitteln, und Magnesium wird über mindestens einen Monat kontrolliert. Lokelma wird in der Korrekturphase (Normokaliämie innerhalb von 24–48 Stunden) als 10 g dreimal täglich gegeben und danach als 5 g täglich, die auf höchstens 10 g täglich titriert werden können. Jede 5 g enthalten etwa 400 mg Natrium, und Patienten mit Herzinsuffizienz sollen im Hinblick auf Ödeme und Verschlechterung überwacht werden [33]. Siehe Hyperkaliämie und akute Behandlung der Hyperkaliämie.

Kontrollen und Maßnahmen bei unerwünschten Wirkungen

Kreatinin und Kalium werden vor Beginn, nach 1 bis 2 Wochen und nach jeder Dosissteigerung kontrolliert (siehe die Tabelle zur Titration). Interkurrente Erkrankungen mit Dehydratation, neu aufgetretene NSAR-Einnahme oder eine neue Medikation, die Kalium oder Nierenfunktion beeinflusst, rechtfertigen eine erneute Probenentnahme. Bei chronischer Nierenerkrankung und vertiefter Dosisanpassung siehe chronische Nierenerkrankung und Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz.

Das Ansprechen auf die Behandlung wird anhand von Symptomen, NYHA-Klasse, Gehfähigkeit, Gewicht und Einweisungen beurteilt. NT-proBNP kann zur Trendbeurteilung verwendet werden, soll aber nicht allein die Dosierung steuern. Der Patient sollte sich regelmäßig wiegen und einen Plan für die vorübergehende Anpassung der Diuretika haben.

Arzneimittel, die vermieden werden sollten

Mehrere Arzneimittel können die Herzinsuffizienz verschlechtern oder Wechselwirkungen mit der Basistherapie verursachen [2,3,29,31,32,33]:

Die Hypotonie wird durch Nitrate, Alphablocker und PDE5-Hemmer verstärkt. Vorhofflimmern bei HFrEF wird nach dem thromboembolischen Risiko mit Antikoagulation behandelt, mit Frequenzkontrolle durch Betablocker und bei Bedarf Digoxin; siehe Vorhofflimmern.

HFmrEF, HFimpEF und erholte systolische Funktion

Die ESC 2026 beschreibt HFmrEF nicht mehr als eigene Gruppe. Patienten mit LVEF 41–49 % gehören zur HFrEF-Gruppe, aber die Evidenz für ACE-Hemmer, ARNI und Betablocker beruht überwiegend auf Studien mit LVEF ≤40 %, während SGLT2-Hemmer und MRA im gesamten Bereich belegt sind [1,14,15,16]. SGLT2-Hemmer sind daher die erste Wahl bei LVEF über 40 %, und ARNI, ACE-Hemmer, ARB und Betablocker können je nach Ätiologie, Rhythmus, Blutdruck und früherem Herzinfarkt erwogen werden.

Eine verbesserte systolische Funktion nach früherer HFrEF (oft HFimpEF genannt) bedeutet keine Heilung. Die ESC 2026 empfiehlt die Fortsetzung der Behandlung in der höchsten verträglichen Dosis auch dann, wenn der Patient beschwerdefrei geworden ist oder sich die LVEF verbessert hat (Klasse I, C) [1]. Das Absetzen birgt ein erhebliches Risiko für wiederkehrende Kammerdilatation, verminderte LVEF und klinische Herzinsuffizienz. Eine Dosisreduktion kann bei unerwünschten Wirkungen oder Schwangerschaftsplanung erforderlich sein; siehe peripartale Kardiomyopathie.

HFpEF: kurzer Überblick

Bei HFpEF sind SGLT2-Hemmer und MRA nach der ESC 2026 die Basistherapie (Klasse I, A) [1]. DELIVER zeigte eine HR von 0,82 für Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod mit Dapagliflozin bei LVEF über 40 % [16], und FINEARTS-HF prüfte Finerenon (Kerendia) bei LVEF ≥40 % [17]. Kerendia hat in der Fachinformation eine Herzinsuffizienz-Indikation (symptomatische chronische Herzinsuffizienz mit LVEF ≥40 %), mit einer Startdosis von 20 mg bei eGFR ≥60 und 10 mg bei eGFR 25–60, Zieldosis 40 bzw. 20 mg, Kontrolle von Kalium und eGFR nach 4 Wochen und Absetzen bei Kalium ab 6,0 mmol/l. Das Arzneimittel ist mit starken CYP3A4-Hemmern kontraindiziert [32]. ACE-Hemmer, ARB oder ARNI können erwogen werden, um das Risiko einer Herzinsuffizienz-Einweisung zu verringern (Klasse IIb, C) [1]. Bei HFpEF mit Adipositas haben Semaglutid oder Tirzepatid Klasse IIa erhalten [1]; siehe Auswahl von GLP-1-Arzneimitteln. Schleifendiuretika werden für die Euvolämie eingesetzt, aber Patienten mit HFpEF reagieren empfindlich auf übermäßige Diurese. Blutdruckkontrolle, Rhythmusbehandlung, Ischämiebehandlung sowie Gewichts-, Schlafapnoe- und Diabetesbehandlung gehören zur Gesamtbehandlung. Eine Vertiefung findet sich im Artikel zur Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.

Akute Herzinsuffizienz: kurz

Bei Dekompensation haben die Beurteilung von Perfusion und Kongestion, eine frühe intravenöse Schleifendiurese und bei Bedarf eine Atemunterstützung Priorität. Die prognostischen Arzneimittel werden nach Möglichkeit fortgesetzt und bei Schock, symptomatischer Hypotonie, schwerer akuter Nierenschädigung, ausgeprägter Hyperkaliämie oder erheblicher Bradykardie dosisreduziert oder pausiert. SGLT2-Hemmer sollten während des Krankenhausaufenthalts nach der Stabilisierung begonnen werden [1]. Die Behandlung sollte vor der Entlassung optimiert oder mit engmaschigen Folgevisiten geplant werden, da die Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt mit einem hohen Risiko für Wiederaufnahme und Tod einhergeht [25]. Die detaillierte Handhabung findet sich in akute Herzinsuffizienz.

Praxis in Schweden: Präparate, Erstattung und Leitlinien

Die schwedischen Arzneimittelnamen und Dosen oben folgen den Fachinformationen in FASS. Handelsnamen in Schweden sind unter anderem Entresto (Sacubitril/Valsartan), Forxiga (Dapagliflozin, Generika verfügbar), Jardiance (Empagliflozin), Kerendia (Finerenon), Verquvo (Vericiguat), Inspra (Eplerenon), Procoralan (Ivabradin), Atacand (Candesartan) und Seloken ZOC (Metoprololsuccinat) [29,30,31,32,33].

Erstattungsbeschlüsse von TLV, der schwedischen Behörde für Zahn- und Arzneimittelleistungen:

• Forxiga ist seit dem 18. Mai 2023 in der Erstattung für Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion enthalten. Aus dem Beschluss geht hervor, dass Jardiance bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz erstattet wird [28].
• Entresto ist seit dem 1. April 2016 in der Erstattung für chronische symptomatische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit eingeschränkter Ejektionsfraktion enthalten [28].
• Verquvo wird seit dem 24. März 2023 nur für Patienten erstattet, die eine Basistherapie erhalten und für die ein SGLT2-Hemmer nicht geeignet ist [28].
• Veltassa ist mit Einschränkung im Hochkostenschutz enthalten, unter anderem bei chronischer Herzinsuffizienz, wenn Resonium nicht geeignet ist [33].

Die nationalen Leitlinien für die Herzversorgung von Socialstyrelsen wurden 2018 veröffentlicht, und der Teil zur Herzinsuffizienz ist nach Angaben von Socialstyrelsen weitgehend veraltet [26,27]. Die nationale Evaluation 2024 empfiehlt bei neu aufgetretener HFrEF vier Wirkstoffklassen von Beginn an und verweist auf den aktualisierten nationalen Versorgungspfad für Herzinsuffizienz vom Juni 2024. Im Jahr 2023 hatten 54 % der Patienten mit neu diagnostizierter HFrEF innerhalb von 120 Tagen alle vier Wirkstoffklassen abgeholt (Streuung zwischen den Regionen 32–69 %), und der Anteil war bei Frauen niedriger als bei Männern. Die Evaluation weist auch darauf hin, dass ARNI weniger als wünschenswert eingesetzt wird und dass die Basisbehandlung mit ARNI etwa 3,5-mal mehr kostet als mit ACE-Hemmer oder ARB [27].

Häufige Fragen

Welche Arzneimittel soll ein Patient mit HFrEF erhalten?

ACE-Hemmer oder ARNI (ARB, wenn diese nicht vertragen werden), Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer. Alle vier sollen früh in niedriger Dosis begonnen und auf die Zieldosis oder die höchste verträgliche Dosis gesteigert werden [1,27]. Diuretika werden nach Volumenstatus gegeben.

Wie schnell sollen die Dosen gesteigert werden?

Mindestens alle 1 bis 2 Wochen nach der ESC 2026 [1]. Nach einem Krankenhausaufenthalt führte die Auftitrierung auf die volle Dosis innerhalb von 2 Wochen mit engmaschigen Visiten zu weniger Wiederaufnahmen und Todesfällen innerhalb von 180 Tagen als die Standardversorgung [25].

Kann man ARNI direkt einleiten, ohne vorherigen ACE-Hemmer?

Ja. Die Fachinformation nennt dann eine Startdosis von 24/26 mg × 2 mit langsamer Titration, und PIONEER-HF zeigte, dass die Behandlung während des Krankenhausaufenthalts nach Stabilisierung begonnen werden kann [7,29]. Der systolische Druck soll mindestens 100 mmHg und das Kalium höchstens 5,4 mmol/l betragen.

Soll die Behandlung abgesetzt werden, wenn die LVEF normal geworden ist?

Nein. Die ESC 2026 empfiehlt die Fortsetzung der Behandlung in der höchsten verträglichen Dosis bei Patienten, die beschwerdefrei geworden sind oder deren LVEF sich verbessert hat (Klasse I, C) [1].

Was tut man, wenn das Kalium unter MRA ansteigt?

Probe bestätigen, Kaliumzusätze, NSAR und Trimethoprim stoppen und Dehydratation korrigieren. Für Eplerenon gilt, dass die Dosis bei Kalium 5,5–5,9 reduziert und das Arzneimittel ab 6,0 mmol/l abgesetzt wird [31]. Kaliumbinder können erwogen werden, um die Behandlung beibehalten zu können [24].

Können SGLT2-Hemmer an Patienten ohne Diabetes gegeben werden?

Ja. Die Wirkung auf die Herzinsuffizienz ist unabhängig vom Diabetes, und die Arzneimittel werden bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz erstattet [14,28].

Quellen

1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026;47:5346–5457. PMID: 42661420
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
4. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991. PMID: 2057034
5. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003. PMID: 13678870
6. McMurray JJ, Packer M, Desai AS et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176015
7. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019. PMID: 30415601
8. CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999. PMID: 10023943
9. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999. PMID: 10376614
10. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11386263
11. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005. PMID: 15642700
12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999. PMID: 10471456
13. Zannad F, McMurray JJ, Krum H et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011. PMID: 21073363
14. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31535829
15. Packer M, Anker SD, Butler J et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020. PMID: 32865377
16. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
17. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
18. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2020. PMID: 32222134
19. Swedberg K, Komajda M, Böhm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010. PMID: 20801500
20. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997. PMID: 9036306
21. Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J et al. Digitoxin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2025. PMID: 40879434
22. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15533851
23. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial). Lancet 2008. PMID: 18757090
24. Butler J, Anker SD, Lund LH et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022. PMID: 35900838
25. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
26. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018 (webbsida med status för revidering och utvärdering).
27. Socialstyrelsen. Låt hjärtat orka längre: nationell utvärdering av vården vid hjärtsvikt 2024. Artikelnummer 2024-11-9307.
28. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om subvention: Forxiga (dnr 4091/2022, 2023-05-17), Verquvo (dnr 2918/2022, 2023-03-23) och Entresto (dnr 2406/2024, 2024-12-12).
29. FASS. Produktresuméer för Entresto (reviderad 2026-01-12), Atacand (2025-01-23), Ramipril Teva och Enalapril Sandoz.
30. FASS. Produktresuméer för Bisoprolol Teva, Seloken ZOC och Carvedilol Hexal (reviderad 2026-01-23).
31. FASS. Produktresuméer för Spironolactone Accord (reviderad 2025-06-09) och Inspra (2026-03-16).
32. FASS. Produktresuméer för Forxiga (reviderad 2026-03-12), Jardiance, Kerendia (06/2026) och Verquvo (03/2026).
33. FASS. Produktresuméer för Procoralan, Digoxin Evolan, Lokelma (reviderad 2026-09-01) och Veltassa (2024-06-06).