Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) und leicht reduzierter EF (HFmrEF)

Zusammenfassung

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) umfasst Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz, eine linksventrikuläre EF von 50 % oder mehr und objektive Zeichen erhöhter Füllungsdrücke, die durch erhöhte natriuretische Peptide gestützt werden [1]. Das Krankheitsbild macht knapp die Hälfte aller Herzinsuffizienzfälle aus und betrifft vor allem ältere Menschen, häufiger Frauen, mit Hypertonie, Adipositas, Diabetes, Vorhofflimmern und Nierenerkrankung. Im schwedischen Herzinsuffizienzregister lag das Durchschnittsalter bei HFpEF bei 77 Jahren, und 55 % waren Frauen [1,5].

Der Verdacht entsteht bei Belastungsdyspnoe, Müdigkeit und Ödemen bei einem älteren Patienten mit typischen Risikofaktoren. Die Primärversorgung kann die Basisdiagnostik durchführen: Anamnese, Status, EKG, Röntgen-Thorax, Blutproben einschließlich NT-proBNP und Nierenfunktion, und anschließend eine Echokardiographie veranlassen. Ein normales NT-proBNP schließt eine HFpEF nicht aus, insbesondere nicht bei ausgeprägter Adipositas [12,13]. Die Diagnose wird nach der Echokardiographie gestellt, und Patienten mit unklarem Befund, sehr hohem NT-proBNP (über 2.000 pg/mL) oder Verdacht auf eine spezifische Ursache wie Amyloidose, hypertrophe Kardiomyopathie oder Klappenerkrankung sollten von einem Kardiologen beurteilt werden [1].

Die Therapie hat sich rasch verändert. Gemäß der ESC-Leitlinie 2026 werden sowohl SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin oder Empagliflozin) als auch Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (Finerenon oder Spironolacton) allen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz unabhängig von der EF empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A), und Schleifendiuretika werden bei Kongestion gegeben [1]. Bei einem BMI von 30 oder mehr können Semaglutid oder Tirzepatid erwogen werden (Klasse IIa) für bessere Symptome, Belastbarkeit und, bei Tirzepatid, weniger Herzinsuffizienzereignisse [1,25,27]. Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Vorhofflimmern und Diabetes werden parallel behandelt, und Training sowie eine Herzinsuffizienz-Ambulanz gehören zur Versorgung.

Die Kategorie HFmrEF (EF 41–49 %) wurde in der ESC 2026 gestrichen. Patienten mit einer EF unter 50 % werden nun als HFrEF betrachtet, während ältere Dokumente, Studien und Register weiterhin drei Gruppen verwenden [1,4]. Nach Verbesserung einer zuvor reduzierten EF (HFimpEF) soll die prognosemodifizierende Therapie fortgesetzt werden, da Rückfälle beim Absetzen häufig sind [1,28].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Klassifikation

Das Krankheitsbild wurde als diastolische Herzinsuffizienz, Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Funktion und auf Englisch heart failure with preserved ejection fraction bezeichnet. Die Abkürzung HFpEF wird in allen Leitlinien verwendet. Die Einteilung nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) wurde mehrfach geändert, und drei Dokumente sind derzeit gleichzeitig gültig.

Die Begründung der ESC 2026 war, dass Patienten mit einer EF von 41–49 % der HFrEF in Ätiologie, Pathophysiologie und Therapieansprechen ähneln und dass sich viele von ihnen im Verlauf verschlechtern [1]. Da die alte Einteilung in Registern, Studien und anderen Leitlinien weiterbesteht, wird die HFmrEF unten in einem eigenen Abschnitt behandelt.

Häufigkeit und Prognose

In Europa wird die Prävalenz der Herzinsuffizienz auf 12–58 pro 1.000 Einwohner geschätzt, und in bevölkerungsbasierten Kollektiven hat fast die Hälfte eine HFpEF [1]. Der Anteil kann zunehmen, da die koronare Herzkrankheit besser behandelt wird, während Hypertonie und Adipositas häufiger werden [1]. Im schwedischen Herzinsuffizienzregister hatten 56 % eine HFrEF, 21 % eine HFmrEF und 23 % eine HFpEF, was widerspiegelt, dass das Register von Patienten dominiert wird, die im Krankenhaus betreut werden [6]. Das Alter (72, 74 und 77 Jahre) und der Frauenanteil (29, 39 und 55 %) nahmen von HFrEF zu HFpEF zu, während die koronare Herzkrankheit bei HFrEF und HFmrEF (54 und 53 %) häufiger war als bei HFpEF (42 %) [6].

Das Fünfjahresüberleben bei Herzinsuffizienz liegt weiterhin unter 60 % [1]. Die Mortalität ist bei HFpEF etwas niedriger als bei HFrEF, der Unterschied ist jedoch gering, da die Patienten älter sind und das Risiko einer Krankenhausaufnahme ähnlich ist [1]. Nach Adjustierung für andere Faktoren war die Mortalität bei HFrEF nach drei Jahren um 20 % höher als bei HFpEF (HR 1,20), während HFmrEF und HFpEF eine ähnliche Prognose hatten [6]. Nach einer erstmaligen Herzinsuffizienzdiagnose in Schweden betrug die Mortalität 25, 46 und 58 % nach einem, drei und fünf Jahren (Daten für 2022), und der Rückgang der Einjahresmortalität war bei höherer EF geringer, was den Unterschied in den verfügbaren Therapien widerspiegelt [7].

Risikofaktoren

Pathophysiologie

Bei HFpEF ist der linke Ventrikel oft ausgeprägt steif und relaxiert schlecht, sodass die Füllungsdrücke bei Belastung trotz normalem systolischem Auswurf rasch ansteigen. Ein gut beschriebenes Modell geht davon aus, dass Begleiterkrankungen wie Adipositas, Diabetes, Hypertonie und Nierenerkrankung eine systemische niedriggradige Entzündung verursachen, die über eine Entzündung der koronaren Mikrozirkulation zu gestörter Endothelfunktion, Fibrose und steiferen Herzmuskelzellen führt [8]. Eine mikrovaskuläre Dysfunktion der Koronargefäße besteht bei bis zu 80 % und ist mit einer schlechteren Prognose verbunden [1].

Die Patientengruppe ist heterogen. Beschrieben wurden ein metabolischer Phänotyp mit jüngeren Patienten und hohem BMI sowie ein altersbedingter, vaskulärer Phänotyp mit steifen Arterien und Nierenerkrankung [1]. Bei adipositasassoziierter HFpEF haben die Patienten ein größeres Plasmavolumen, dickeres epikardiales Fett, mehr konzentrische Remodellierung, eine stärkere Beteiligung des rechten Ventrikels, eine größere perikardiale Restriktion und eine schlechtere Leistungsfähigkeit als nicht adipöse Patienten mit HFpEF, trotz niedrigerem NT-proBNP [9].

Klinisches Bild

Typische Symptome sind Belastungsdyspnoe, verminderte Leistungsfähigkeit, Müdigkeit und langsame Erholung nach Anstrengung. Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe, Bendopnoe (Atemnot beim Vornüberbeugen), Gewichtszunahme und periphere Ödeme kommen bei Kongestion hinzu. Bei älteren und multimorbiden Patienten ist das Bild oft weniger typisch, mit Verwirrtheit, Appetitlosigkeit oder lediglich einem herabgesetzten Aktivitätsniveau [1]. Gut die Hälfte sind Frauen, die häufiger Hypertonie und Nierenerkrankung, aber seltener Diabetes und ischämische Herzerkrankung haben als Männer [5]. Patienten mit Adipositas haben im Durchschnitt schwerere Symptome, eine schlechtere Lebensqualität und eine schlechtere Funktionsfähigkeit als Patienten mit HFpEF ohne Adipositas [1].

Bei der Untersuchung können ein erhöhter Jugularvenendruck, Rasselgeräusche, Pleuraerguss, periphere Ödeme und ein verlagerter Herzspitzenstoß vorliegen, die Kongestion kann beim ruhenden Patienten jedoch verborgen sein und erst bei Belastung Symptome verursachen. Viele haben Vorhofflimmern, erhöhten Blutdruck und einen BMI über 30. Die Differenzialdiagnosen sind zahlreich, da Adipositas, Lungenerkrankung, Anämie und Inaktivität ähnliche Beschwerden verursachen und zudem oft parallel zur HFpEF vorkommen [1].

Das Röntgen-Thorax gehört zur Basisdiagnostik, ein normaler Befund schließt eine Herzinsuffizienz jedoch nicht aus. Befunde bei Kongestion sind Herzvergrößerung, vaskuläre Umverteilung, Kerley-B-Linien und Pleuraerguss.

Abklärung und Diagnostik

Basisdiagnostik

Die ESC 2026 empfiehlt bei allen Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz: Anamnese und Status, 12-Kanal-EKG, Röntgen-Thorax, natriuretische Peptide, transthorakale Echokardiographie und Laboruntersuchungen zum Screening auf Begleiterkrankungen (Blutbild, eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin, Elektrolyte, Leberwerte, TSH, HbA1c, Lipide sowie Eisenstatus mit Ferritin und Transferrinsättigung) [1]. Die Albuminurie wurde ergänzt, da sie einen eigenen prognostischen Wert hat und mit Arzneimitteln behandelt werden kann, die auch bei Herzinsuffizienz eingesetzt werden [1]. Siehe auch den Überblick Herzinsuffizienz: Symptome, Abklärung und Diagnose.

NT-proBNP

NT-proBNP ist der in Europa am häufigsten verwendete Test, ist bei Raumtemperatur stabil und wird, anders als BNP, nicht durch die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan beeinflusst [1]. In der ESC 2021 gab es nur einen einzigen Grenzwert, unter 125 pg/mL, der eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich machte [2]. Da die meisten älteren Menschen über diesem Wert liegen, gibt die ESC 2026 altersadaptierte Grenzwerte dafür an, wann eine Herzinsuffizienz in der ambulanten Versorgung wahrscheinlich ist [1].

Die Werte werden durch hohes Alter, weibliches Geschlecht, Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz, linksventrikuläre Hypertrophie, COPD, pulmonale Hypertonie und Schlafapnoe erhöht und durch Adipositas gesenkt [1]. Ein Wert über 2.000 pg/mL bedeutet nach britischen Primärversorgungsdaten ein doppelt so hohes Risiko für eine frühe Krankenhausaufnahme, und die ESC 2026 befürwortet dann eine rasche fachärztliche Beurteilung, möglichst innerhalb von zwei Wochen [1]. Siehe den Artikel zu NT-proBNP.

Bei HFpEF ist NT-proBNP ein schlechterer Test als bei HFrEF. In einer Studie, in der die Diagnose durch invasive Belastungskatheteruntersuchung gesichert wurde, hatte 125 pg/mL als Grenzwert eine Sensitivität von 82 % bei einem BMI unter 35, aber nur 67 % bei einem BMI von 35 oder mehr. Der Grenzwert 50 pg/mL ergab eine Sensitivität von 97 % bzw. 86 %. Als Grenzwert zur Bestätigung der Diagnose ergab 500 pg/mL eine Spezifität von 85 % bei einem BMI unter 35, und bei einem BMI von 35 oder mehr genügten 220 pg/mL (Spezifität 88 %) [12]. In derselben Studie brachte NT-proBNP bei Vorhofflimmern keinen Zusatznutzen: Über 98 % der Patienten mit Vorhofflimmern und Dyspnoe hatten eine HFpEF [12]. In einem anderen Kollektiv mit invasiver Bestätigung hatten 18 % der Patienten mit HFpEF ein NT-proBNP von 125 pg/mL oder niedriger [13]. Ein niedriger Wert darf die Diagnose daher bei einem Patienten mit typischen Risikofaktoren niemals allein entkräften.

Echokardiographie

Die Echokardiographie zeigt die EF und liefert objektive Belege für einen erhöhten Füllungsdruck. Die ESC 2026 nennt die folgenden vereinfachten Kriterien, und die Wahrscheinlichkeit einer HFpEF steigt mit der Anzahl abweichender Messwerte [1]:

Diese Grenzwerte liegen niedriger als die bei der Graduierung der diastolischen Dysfunktion verwendeten. Nach ASE/EACVI 2016 wird die diastolische Funktion bei Patienten mit normaler EF anhand von vier Messwerten klassifiziert (Mittelwert E/e′ über 14, septales e′ unter 7 cm/s oder laterales e′ unter 10 cm/s, TR-Geschwindigkeit über 2,8 m/s und Volumenindex des linken Vorhofs über 34 mL/m²), und die Graduierung erfolgt nach dem Mitraleinstrommuster [14]. Siehe auch Beurteilung der diastolischen Funktion, diastolische Herzfunktion und die echokardiographische Standarduntersuchung.

Ein niedriges e′ spiegelt eine gestörte Relaxation wider, und ein hohes E/e′ liefert eine Abschätzung des erhöhten Füllungsdrucks. Die Dopplermuster bei drei Patienten sind unten dargestellt.

Die Ergebnisse in Ruhe sind jedoch nicht ausreichend sensitiv. Bei invasiv gesicherter HFpEF identifizierten leitlinienbasierte Kriterien der Ruhe-Echokardiographie nur 34–60 % der Patienten. Die Ergänzung um E/e′ über 14 bei Belastung erhöhte die Sensitivität auf 90 %, zum Preis einer geringeren Spezifität (71 %) [13].

Scores und zusammenfassende Diagnostik

Zwei Scores werden zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit verwendet. HFA-PEFF ist ein stufenweiser Algorithmus der Herzinsuffizienz-Fachgesellschaft der ESC: Schritt 1 ist die Vortestwahrscheinlichkeit, Schritt 2 umfasst Echokardiographie und natriuretische Peptide mit Punktevergabe (Hauptkriterien 2 Punkte, Nebenkriterien 1 Punkt; 5 Punkte oder mehr bedeuten sichere HFpEF und 1 Punkt oder weniger unwahrscheinlich), Schritt 3 den Funktionstest bei 2–4 Punkten und Schritt 4 die Ursachenabklärung [10]. Der H2FPEF-Score beruht auf sechs einfachen Variablen: Vorhofflimmern (3 Punkte), BMI über 30 kg/m² (2 Punkte) sowie Alter über 60 Jahre, zwei oder mehr Blutdruckmedikamente, E/e′ über 9 und Pulmonalarteriendruck über 35 mmHg (je 1 Punkt). Die Odds für HFpEF verdoppelten sich mit jedem Punkt Anstieg [11]. Die ESC 2026 beurteilt die Scores in der ambulanten Versorgung als Instrumente mit gemischten Ergebnissen, die zur Verdachtsgewinnung und nicht zur Diagnosestellung verwendet werden sollten [1].

Bei fortbestehender Unsicherheit können Belastungsechokardiographie, Spiroergometrie (CPET) oder invasive Hämodynamik durchgeführt werden. Die Referenzmethode ist die invasive Belastungskatheteruntersuchung, bei der ein pulmonalkapillärer Verschlussdruck von 15 mmHg oder mehr in Ruhe, 25 mmHg oder mehr unter Belastung oder ein linksventrikulärer enddiastolischer Druck von 16 mmHg oder mehr diagnostisch ist [1]. Die Methode ist eine Spezialistenressource und wird bei einer Minderheit benötigt.

flowchart TD
A["Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz<br>bei Patient mit Risikofaktoren"] --> B["Anamnese, Status, EKG, Röntgen-Thorax,<br>Blutproben, NT-proBNP"]
B --> C["NT-proBNP über der Altersgrenze<br>oder starker klinischer Verdacht?"]
C -->|Nein| D["Herzinsuffizienz unwahrscheinlich<br>vorsichtig interpretieren bei Adipositas<br>und Vorhofflimmern"]
C -->|Ja| E["Echokardiographie"]
E --> F["LVEF unter 50 %"]
E --> G["LVEF 50 % oder mehr<br>und Zeichen erhöhter Füllungsdrücke"]
E --> H["Unsichere Diagnose"]
F --> I["HFrEF gemäß ESC 2026<br>einschließlich früherer HFmrEF"]
G --> J["HFpEF"]
H --> K["HFA-PEFF oder H2FPEF,<br>Belastungsecho, CPET oder<br>invasive Hämodynamik"]
K --> J
J --> L["Spezifische Ursache ausschließen:<br>ATTR, HCM, Klappen, Perikarditis,<br>pulmonale Hypertonie"]

Abbildung: Vereinfachter Abklärungsweg bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz in der ambulanten Versorgung. Die Kästchen folgen der ESC 2026 [1].

Was in der Primärversorgung erfolgt und was überwiesen wird

Die Primärversorgung kann die Basisdiagnostik durchführen, NT-proBNP bestimmen und zur Echokardiographie überweisen. Eine fachärztliche Beurteilung sollte bei NT-proBNP über 2.000 pg/mL, unklarem oder widersprüchlichem Bild, Verdacht auf eine spezifische Ursache und bei erforderlicher funktioneller oder invasiver Testung erfolgen [1]. Eine kardiale MRT (CMR) wird empfohlen, wenn eine zugrunde liegende Kardiomyopathie vermutet wird oder die Ursache unklar ist [1].

Differenzialdiagnosen

Die HFpEF ist eine Syndromdiagnose. Bevor sie gestellt wird, müssen behandelbare Ursachen, die das Bild nachahmen oder verursachen können, ausgeschlossen werden [1].

Therapie

Therapieüberblick

Bei HFpEF gibt es zwei Arzneimittelgruppen mit Klasse-I-Empfehlung unabhängig von der EF, SGLT2-Inhibitoren und Mineralokortikoidrezeptorantagonisten, zusammen mit Schleifendiuretika bei Kongestion [1]. Bereits 2023 gab die ESC Klasse I für SGLT2-Inhibitoren bei HFmrEF und HFpEF [3]. Die übrigen Arzneimittel werden hauptsächlich bei Begleiterkrankungen eingesetzt.

SGLT2-Inhibitoren

Empagliflozin 10 mg einmal täglich verringerte in EMPEROR-Preserved (5.988 Patienten, EF über 40 %) das kombinierte Risiko für kardiovaskulären Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz von 17,1 auf 13,8 % (HR 0,79; 95 % KI 0,69–0,90), hauptsächlich durch weniger Aufnahmen, und die Wirkung war mit und ohne Diabetes gleich [16]. Dapagliflozin 10 mg einmal täglich ergab in DELIVER (6.263 Patienten, EF über 40 %) eine Reduktion von 19,5 auf 16,4 % (HR 0,82; 0,73–0,92). Die Verschlechterung der Herzinsuffizienz nahm ab (HR 0,79), während die Reduktion des kardiovaskulären Todes nicht signifikant war (HR 0,88; 0,74–1,05), und die Wirkung war bei einer EF unter und über 60 % gleich [17]. Die Metaanalyse der beiden Studien (12.251 Patienten) ergab HR 0,80 (0,73–0,87) für den kombinierten Endpunkt, 0,88 (0,77–1,00) für kardiovaskulären Tod und 0,74 (0,67–0,83) für die erste Krankenhausaufnahme [18]. In den fünf SGLT2-Studien insgesamt, in denen auch HFrEF eingeschlossen ist, nahm die Gesamtmortalität ab (HR 0,92; 0,86–0,99) [18].

Die Indikation in der Fachinformation gilt für die symptomatische chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen (Forxiga, Jardiance), und die Dosis beträgt 10 mg einmal täglich; bei sehr niedriger eGFR ist die Erfahrung begrenzt, und die Grenze für den Behandlungsbeginn ist in der aktuellen Fachinformation zu prüfen [30]. Ein geringer initialer eGFR-Abfall ist zu erwarten, Genital- und Harnwegsinfektionen sind häufige Nebenwirkungen, und die Diuretikadosis muss bei Hypotonie oder Volumenmangel gegebenenfalls überprüft werden [1]. Weitere Informationen im Artikel zur medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz.

Mineralokortikoidrezeptorantagonisten und Finerenon

In FINEARTS-HF (6.001 Patienten, EF 40 % oder mehr) verringerte Finerenon (höchstens 20 oder 40 mg täglich) den primären Endpunkt, Gesamtzahl der Verschlechterungen der Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod, mit einer Rate Ratio von 0,84 (0,74–0,95) über 32 Monate. Der kardiovaskuläre Tod unterschied sich nicht (8,1 gegenüber 8,7 %), und Hyperkaliämie war häufiger, während Hypokaliämie seltener war [19]. TOPCAT (3.445 Patienten, EF 45 % oder mehr) mit Spironolacton 15–45 mg erreichte sein primäres Ziel nicht (HR 0,89; 0,77–1,04), aber die Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz nahm ab (HR 0,83; 0,69–0,99), und die Hyperkaliämie verdoppelte sich (18,7 gegenüber 9,1 %) [21]. Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus vier MRA-Studien zeigte, dass die Wirkung bei HFmrEF und HFpEF geringer ist (HR 0,87; 0,79–0,95 für kardiovaskulären Tod oder Krankenhausaufnahme) als bei HFrEF (HR 0,66), getrieben von weniger Krankenhausaufnahmen (HR 0,82) ohne gesicherten Effekt auf den kardiovaskulären Tod (HR 0,92; 0,80–1,05). Eine schwere Hyperkaliämie (K über 6,0 mmol/L) trat bei 2,9 % gegenüber 1,4 % auf [20]. Auf Grundlage dieser Daten gibt die ESC 2026 Klasse I für MRA bei HFpEF, sowohl für steroidale als auch für nichtsteroidale Präparate [1].

Kerendia (Finerenon) hat in der Fachinformation, revidiert 2026, die Indikation symptomatische chronische Herzinsuffizienz mit LVEF von 40 % oder mehr. Die Anfangsdosis beträgt 20 mg täglich bei eGFR 60 oder mehr (Zieldosis 40 mg) und 10 mg bei eGFR 25 bis unter 60 (Zieldosis 20 mg). Die Behandlung kann begonnen werden, wenn das Kalium höchstens 5,0 mmol/L beträgt, und Kalium und eGFR sind nach vier Wochen und bei Dosisänderung zu kontrollieren. Die Behandlung wird bei eGFR unter 25 nicht empfohlen [30]. Die ESC gibt an, dass bei eGFR unter 25 und Kalium ab 5,0 mmol/L Vorsicht geboten ist und dass bei Kalium über 5,5 mmol/L eine Dosisreduktion oder Pause erwogen werden sollte [1].

Diuretika

Schleifendiuretika lindern die Kongestion und verbessern die Leistungsfähigkeit. Die ESC empfiehlt eine dynamische Dosierung nach Volumenstatus mit der niedrigstmöglichen Dosis, um den Patienten euvolämisch zu halten, und die Beurteilung sollte auf Klinik, Gewicht, Nierenfunktion, Elektrolyten und, wenn möglich, natriuretischen Peptiden beruhen [1]. Der chronische Gebrauch von Thiaziden bei stabilen Patienten sollte vermieden werden [1]. Bei HFpEF ist der Verlauf empfindlich: Die Preload-Reserve ist begrenzt, Normotonie soll beibehalten und Hypotonie vermieden werden [1]. Siehe Diuretika.

ARNI, ACE-Hemmer, ARB und Betablocker

In PARAGON-HF (4.822 Patienten, EF 45 % oder mehr) verringerte Sacubitril/Valsartan den primären Endpunkt im Vergleich zu Valsartan nicht (Rate Ratio 0,87; 0,75–1,01), aber bei niedrigerer EF und bei Frauen zeigte sich ein Trend zum Nutzen [22]. Eine gepoolte Analyse von PARADIGM-HF und PARAGON-HF zeigte, dass die Wirkung von der EF abhängt und dass Frauen bei höherer EF profitieren als Männer [23]. Die ESC 2026 gibt daher Klasse IIb für ACE-Hemmer, ARB oder ARNI bei HFpEF, vor allem bei niedrigeren EF-Bereichen, und weist darauf hin, dass viele Patienten ohnehin andere Gründe haben, wie Hypertonie, Diabetes oder Nierenerkrankung [1].

Betablocker haben bei HFpEF keinen dokumentierten prognostischen Nutzen. Im schwedischen Herzinsuffizienzregister war die Betablockade bei HFpEF mit einer etwas niedrigeren Gesamtmortalität assoziiert (HR 0,93; 0,86–0,996), aber nicht mit einem niedrigeren Risiko für Tod oder Krankenhausaufnahme (HR 0,98), und das Ergebnis ist observationell [24]. Sie werden hauptsächlich bei Angina pectoris, früherem Infarkt oder Vorhofflimmern mit Tachykardie eingesetzt.

Semaglutid und Tirzepatid bei Adipositas

STEP-HFpEF (529 Patienten ohne Diabetes, BMI 30 oder mehr) zeigte, dass Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich über 52 Wochen den KCCQ-Score um 7,8 Punkte stärker verbesserte als Placebo (16,6 gegenüber 8,7 Punkte), das Gewicht um 13,3 gegenüber 2,6 % senkte und die Sechs-Minuten-Gehstrecke um 20,3 Meter verlängerte [25]. STEP-HFpEF DM (616 Patienten mit Typ-2-Diabetes) ergab einen entsprechenden Unterschied im KCCQ (7,3 Punkte), eine Gewichtsabnahme von 9,8 gegenüber 3,4 % und eine um 14,3 Meter längere Gehstrecke [26]. Schwere Nebenwirkungen waren in beiden Studien unter Semaglutid seltener [25,26].

In SUMMIT (731 Patienten, EF 50 % oder mehr, BMI 30 oder mehr) ergab Tirzepatid bis zu 15 mg pro Woche bei einer medianen Nachbeobachtung von 104 Wochen ein niedrigeres Risiko für kardiovaskulären Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz (9,9 gegenüber 15,3 %; HR 0,62; 0,41–0,95), getrieben von Verschlechterungen der Herzinsuffizienz (HR 0,54; 0,34–0,85). Der KCCQ stieg um 6,9 Punkte stärker als unter Placebo. Der kardiovaskuläre Tod war unter Tirzepatid numerisch höher (2,2 gegenüber 1,4 %; HR 1,58; 0,52–4,83), bei sehr wenigen Ereignissen, und Nebenwirkungen (vor allem gastrointestinale) führten bei 6,3 gegenüber 1,4 % zum Absetzen [27].

Die Datenlage gilt für Patienten mit HFpEF und einem BMI von 30 oder mehr. Die Fachinformation für Wegovy (Indikation Gewichtsmanagement; Semaglutid 2,4 mg) und Mounjaro (Typ-2-Diabetes und Gewichtsmanagement; Tirzepatid bis zu 15 mg) gibt die HFpEF-Ergebnisse in Abschnitt 5.1 an, jedoch nicht als eigene Indikation, und Wegovy wird bei NYHA-Klasse IV nicht empfohlen [30]. Die ESC 2026 gibt Klasse IIa (B1) für beide Arzneimittel bei symptomatischer Herzinsuffizienz, EF 45 % oder mehr und BMI 30 oder mehr, unabhängig vom Diabetes [1]. Verordnung, Kostenerstattung und Verfügbarkeit werden in GLP-1-Arzneimittel in Schweden, Wegovy bei Adipositas und Mounjaro bei Adipositas beschrieben. Die Diuretikadosen müssen bei Gewichtsabnahme gegebenenfalls gesenkt werden. Siehe auch adipositasassoziierte Komorbidität.

Begleiterkrankungen

• Hypertonie. Die optimale Strategie bei HFpEF ist nicht untersucht. MRA und Schleifendiuretika senken den Blutdruck, und ACE-Hemmer, ARB und Kalziumantagonisten (Dihydropyridine) können eine Regression der Hypertrophie bewirken. Hypotonie soll vermieden werden [1]. Siehe Hypertonie.
• Vorhofflimmern. Tritt bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit Herzinsuffizienz auf. Die Antikoagulation wird nach CHA2DS2-VA bestimmt. Daten zur medikamentösen Frequenzkontrolle bei HFpEF fehlen, und Daten zur Katheterablation bei HFpEF sind begrenzt [1]. Siehe Vorhofflimmern.
• Diabetes. SGLT2-Inhibitoren werden allen Patienten mit Herzinsuffizienz und Typ-2-Diabetes empfohlen. Semaglutid oder Tirzepatid sollten bei HFpEF ergänzt werden, insbesondere bei Adipositas [1].
• Chronische Nierenerkrankung. Die prognostischen Arzneimittel haben bei eingeschränkter Nierenfunktion denselben relativen Effekt, und der absolute Nutzen ist größer. Veränderungen der eGFR sollen nicht zu unnötigem Absetzen führen [1]. Siehe chronische Nierenerkrankung.
• Schlafapnoe. Ein Verdacht auf Schlafapnoe sollte abgeklärt werden, siehe obstruktive Schlafapnoe.
• Eisenmangel. Die Datenlage zu intravenösem Eisen bei HFpEF ist spärlich [1]. Siehe Eisenmangel bei Herzinsuffizienz.
• Koronare Herzkrankheit. Wird wie bei Patienten ohne Herzinsuffizienz behandelt, und Betablocker oder Kalziumantagonisten scheinen bei HFpEF keine schlechteren Ergebnisse zu bewirken [1].

Training und Herzinsuffizienz-Ambulanz

Individuell angepasstes Training im Rahmen der Herzrehabilitation wird allen stabilen Patienten empfohlen. Bei HFpEF ist Training sicher und verbessert Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, beeinflusst aber nicht die diastolische Funktion, und Daten zur Wirkung auf Tod oder Aufnahme fehlen [1]. In einer randomisierten Studie an 100 älteren adipösen Patienten mit HFpEF stieg die Peak-VO2 durch Training um 1,2 mL/kg/min und durch Kalorienrestriktion um 1,3, mit additivem Effekt (2,5), aber die Lebensqualitätsskala veränderte sich nicht signifikant [29]. Ein multidisziplinäres Herzinsuffizienzprogramm, Patientenschulung und Selbstmanagement werden zur Reduktion von Krankenhausaufnahmen und Tod empfohlen (Klasse I) [1].

HFmrEF: leicht reduzierte Ejektionsfraktion

Die HFmrEF wurde 2021 als Symptome und Zeichen einer Herzinsuffizienz mit LVEF 41–49 % definiert [2,4]. Im schwedischen Register machte die Gruppe 21 % der Patienten aus, war ein intermediärer Phänotyp mit ebenso hoher Häufigkeit der koronaren Herzkrankheit wie bei HFrEF (53 %) und hatte eine Prognose, die der HFpEF ähnelte [6]. Die ESC 2023 gab SGLT2-Inhibitoren Klasse I bei HFmrEF und den übrigen Arzneimitteln (ACE-Hemmer, ARB, ARNI, MRA, Betablocker) Klasse IIb [3].

Die ESC 2026 streicht die Kategorie und zählt eine EF unter 50 % als HFrEF [1]. Patienten mit einer EF von 41–49 % sprechen laut Leitlinie auf die prognosemodifizierende Therapie in ähnlicher Weise an wie bei HFrEF, aber keine großen randomisierten Studien haben ausschließlich diesen EF-Bereich eingeschlossen, und die Empfehlungen für Betablocker und ACE-Hemmer oder ARNI bei HFrEF tragen dazu eine Fußnote [1]. SGLT2-Inhibitoren und MRA werden unabhängig von der EF empfohlen [1]. Eine gepoolte Analyse von Sacubitril/Valsartan deutete auf einen Nutzen bei einer EF unterhalb des Normbereichs hin [23]. Die Ursachenabklärung mit Beurteilung der Koronargefäße ist wichtig, da eine ischämische Ätiologie häufig ist.

HFimpEF: verbesserte Ejektionsfraktion

HFimpEF bedeutet Herzinsuffizienz mit einer Ausgangs-LVEF von 40 % oder niedriger, einem Anstieg um mindestens 10 Einheiten und einer erneuten Messung über 40 % [4]. Die Verbesserung bedeutet meist Remission, nicht Heilung. In TRED-HF, einer randomisierten Pilotstudie an 51 Patienten mit erholter dilatativer Kardiomyopathie (EF auf 50 % oder mehr verbessert, normalisiertes linksventrikuläres Volumen und NT-proBNP unter 250 ng/L), erlitten 44 % derer, die die Behandlung absetzten, innerhalb von sechs Monaten einen Rückfall, gegenüber keinem derer, die sie fortsetzten [28].

Die ESC 2026 empfiehlt daher, die prognosemodifizierende Therapie mit der höchsten tolerierten Dosis bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz fortzusetzen, auch wenn der Patient beschwerdefrei geworden ist oder sich die EF verbessert hat (Klasse I) [1]. Ein Absetzen kann nur in ausgewählten Fällen mit vollständiger Normalisierung und einer klar reversiblen Ursache unter engmaschiger Kontrolle erwogen werden [1]. Eine Dosisreduktion bei Nebenwirkungen ist etwas anderes.

Nachsorge und Prognose

Nach Beginn von Finerenon sind Kalium und eGFR nach vier Wochen zu kontrollieren [30]. SGLT2-Inhibitoren führen zu einem erwarteten initialen eGFR-Abfall, der kein Grund zum Abbruch ist [1]. Die Behandlung sollte bei jedem Besuch überprüft werden: Volumenstatus, Gewicht, Blutdruck, Kalium, eGFR und Symptome. Patienten mit häufigen Aufnahmen, hohem NT-proBNP-Spiegel oder schweren Symptomen sollten Kontakt zu einer Herzinsuffizienz-Ambulanz oder einem Kardiologen erhalten.

Die Prognose ist ernst. Die Mortalität ist etwas niedriger als bei HFrEF, der Unterschied ist jedoch gering [1,6], und nach einer erstmaligen Herzinsuffizienzdiagnose in Schweden waren nach fünf Jahren 58 % verstorben (2022) [7]. Bei vielen älteren Patienten sind die Todesfälle auf andere Erkrankungen als Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen [1]. Die neuen Arzneimittel verringern vor allem das Risiko einer Krankenhausaufnahme, und keine Behandlung hat bisher in einer einzelnen Studie eine Verringerung der kardiovaskulären Mortalität bei HFpEF gezeigt [16,17,19].

Häufige Fragen

Kann man trotz normaler Ejektionsfraktion eine Herzinsuffizienz haben?

Ja. Bei HFpEF ist die Pumpfunktion des linken Ventrikels an sich erhalten, aber die Kammer ist steif und die Füllungsdrücke sind erhöht, was zu Atemnot und Flüssigkeitsretention führt. Die Diagnose erfordert neben Symptomen und einer EF von 50 % oder mehr objektive Zeichen erhöhter Füllungsdrücke und erhöhter natriuretischer Peptide [1].

Schließt ein normales NT-proBNP eine HFpEF aus?

Nein. NT-proBNP ist bei Adipositas niedriger, und ein Grenzwert von 125 pg/mL übersieht ein Drittel der Patienten mit einem BMI von 35 oder mehr [12]. Bei Vorhofflimmern bringt der Test fast keinen Zusatznutzen, und bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern und Dyspnoe ist die HFpEF die Ursache [12]. Bei starkem klinischem Verdacht ist eine Echokardiographie erforderlich, und bei Unsicherheit ein Belastungstest oder eine fachärztliche Abklärung [1].

Welche Arzneimittel haben bei HFpEF eine Wirkung gezeigt?

SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin 10 mg, Empagliflozin 10 mg) und MRA (Finerenon, Spironolacton) haben in der ESC 2026 eine Klasse-I-Empfehlung und verringern vor allem Krankenhausaufnahmen [1,16,17,19]. Bei einem BMI über 30 verbessern Semaglutid und Tirzepatid Symptome und Belastbarkeit, und Tirzepatid verringerte in SUMMIT Verschlechterungen der Herzinsuffizienz [25,27]. Schleifendiuretika werden zur Beseitigung der Kongestion eingesetzt.

Sind Betablocker bei HFpEF indiziert?

Nicht als Herzinsuffizienztherapie. Es fehlen randomisierte Belege für einen prognostischen Nutzen [1,24]. Betablocker werden gegeben, wenn eine andere Indikation besteht, wie Angina pectoris, früherer Infarkt oder Vorhofflimmern.

Was geschah mit der HFmrEF in der neuen Leitlinie?

Die ESC 2026 hat die Kategorie gestrichen. Eine EF unter 50 % zählt als HFrEF und eine EF von 50 % oder mehr als HFpEF [1]. Ältere Studien, Register und andere Leitlinien verwenden weiterhin drei Gruppen, und SGLT2-Inhibitoren und MRA werden unabhängig von der EF empfohlen.

Quellen

1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026;47(38):5346–5457. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100. PMID: 42661420
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail 2021. PMID: 33663906
5. Stolfo D, Uijl A, Vedin O et al. Sex-based differences in heart failure across the ejection fraction spectrum: phenotyping, and prognostic and therapeutic implications. JACC Heart Fail 2019. PMID: 31146874
6. Koh AS, Tay WT, Teng THK et al. A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-range ejection fraction. Eur J Heart Fail 2017. PMID: 28948683
7. Lindberg F, Benson L, Dahlström U, Lund LH, Savarese G. Trends in heart failure mortality in Sweden between 1997 and 2022. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 39463287
8. Paulus WJ, Tschöpe C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23684677
9. Obokata M, Reddy YNV, Pislaru SV, Melenovsky V, Borlaug BA. Evidence supporting the existence of a distinct obese phenotype of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2017. PMID: 28381470
10. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J 2019. PMID: 31504452
11. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2018. PMID: 29792299
12. Reddy YNV, Tada A, Obokata M et al. Evidence-based application of natriuretic peptides in the evaluation of chronic heart failure with preserved ejection fraction in the ambulatory outpatient setting. Circulation 2025. PMID: 39840432
13. Obokata M, Kane GC, Reddy YNV et al. Role of diastolic stress testing in the evaluation for heart failure with preserved ejection fraction: a simultaneous invasive-echocardiographic study. Circulation 2017. PMID: 28039229
14. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016. PMID: 27422899
15. AbouEzzeddine OF, Davies DR, Scott CG et al. Prevalence of transthyretin amyloid cardiomyopathy in heart failure with preserved ejection fraction. JAMA Cardiol 2021. PMID: 34431962
16. Anker SD, Butler J, Filippatos G et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021. PMID: 34449189
17. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
18. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36041474
19. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
20. Jhund PS, Talebi A, Henderson AD et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024. PMID: 39232490
21. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014. PMID: 24716680
22. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31475794
23. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL et al. Sacubitril/valsartan across the spectrum of ejection fraction in heart failure. Circulation 2020. PMID: 31736342
24. Lund LH, Benson L, Dahlström U, Edner M. Association between use of β-blockers and outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JAMA 2014. PMID: 25399276
25. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA et al. Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
26. Kosiborod MN, Petrie MC, Borlaug BA et al. Semaglutide in patients with obesity-related heart failure and type 2 diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38587233
27. Packer M, Zile MR, Kramer CM et al. Tirzepatide for heart failure with preserved ejection fraction and obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 39555826
28. Halliday BP, Wassall R, Lota AS et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 30429050
29. Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T et al. Effect of caloric restriction or aerobic exercise training on peak oxygen consumption and quality of life in obese older patients with heart failure with preserved ejection fraction. JAMA 2016. PMID: 26746456
30. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och Fass. Produktresuméer (svenska) för Kerendia (finerenon, reviderad 2026-06), Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Wegovy (semaglutid) och Mounjaro (tirzepatid), avsnitt 4.1, 4.2 och 5.1. https://www.ema.europa.eu/sv/medicines/human/EPAR/kerendia