Hypertonie (Bluthochdruck)

Zusammenfassung

Hypertonie (Bluthochdruck) ist definiert als ein bestätigter Praxisblutdruck von mindestens 140 mmHg systolisch oder mindestens 90 mmHg diastolisch. Die ESC-Leitlinie von 2024 behält diese Grenze bei, führt aber die Kategorie des erhöhten Blutdrucks (120–139/70–89 mmHg) ein, für Personen, die eine Lebensstilberatung und, bei ausreichend hohem kardiovaskulärem Risiko, blutdrucksenkende Medikamente erhalten sollten [1]. Die Diagnose sollte durch Heimblutdruckmessung oder 24-Stunden-Messung bestätigt werden (Hypertonie bei ≥135/85 bzw. ≥130/80 mmHg), da einzelne Praxismessungen sowohl zu einer Fehldiagnose bei Weißkittelhypertonie als auch zu einer übersehenen maskierten Hypertonie führen können [1,12].

Hypertonie verursacht meist keine Symptome und wird bei der Messung entdeckt. Die Abklärung in der Primärversorgung soll die Diagnose bestätigen, das gesamte kardiovaskuläre Risiko abschätzen (SCORE2), nach Organschäden suchen und eine sekundäre Hypertonie identifizieren. Der Aldosteron-Renin-Quotient sollte bei allen Personen mit bestätigter Hypertonie erwogen werden, und ein breites Screening auf sekundäre Ursachen wird empfohlen, wenn die Hypertonie vor dem 40. Lebensjahr beginnt [1,16].

Lebensstilmaßnahmen werden allen angeboten. Medikamente werden bei bestätigtem Blutdruck ≥140/90 mmHg unabhängig vom Risiko empfohlen, und bei 130–139/80–89 mmHg, wenn das Risiko ausreichend hoch ist (zum Beispiel ein 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von mindestens 10 %), nach drei Monaten Lebensstilbehandlung [1]. Die meisten sollten mit zwei Wirkstoffen in einer Tablette beginnen, einem RAS-Blocker in Kombination mit einem Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker oder einem Thiazid bzw. thiazidähnlichen Diuretikum [1,18]. Die ESC nennt als Ziel einen systolischen Blutdruck von 120–129 mmHg, wenn die Behandlung vertragen wird, mit weniger strengen Zielen ab einem Alter von 85 Jahren, bei ausgeprägter Gebrechlichkeit oder orthostatischer Hypotonie [1]. Der schwedische nationale Versorgungspfad (vårdförlopp) von 2026 nennt dagegen allgemein das Ziel <130/80 mmHg, individualisiert nach Risiko, Komorbidität und Gebrechlichkeit [2].

Überweisen Sie bei therapieresistenter Hypertonie (unzureichende Kontrolle trotz drei Medikamenten in maximal verträglicher Dosis, darunter ein Diuretikum), bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie und bei schweren Nebenwirkungen, die die Behandlung verhindern [1,2]. Ein Blutdruck ≥180/110 mmHg mit Zeichen einer akuten Organschädigung ist eine hypertensive Krise und wird gemäß hypertensive Krise behandelt.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Hypertonie und Bluthochdruck werden synonym verwendet (englisch hypertension, high blood pressure). Erhöhter Blutdruck (elevated blood pressure) ist in der ESC 2024 eine eigene Kategorie unterhalb der Hypertoniegrenze. Die essenzielle Hypertonie, auch primäre Hypertonie genannt, hat keine einzelne identifizierbare Ursache und entsteht im Zusammenspiel von Erbanlagen und Umwelt [6]. Die sekundäre Hypertonie hat eine identifizierbare Ursache. Isolierte systolische Hypertonie bedeutet einen systolischen Blutdruck ≥140 mmHg bei diastolischem <90 mmHg und ist die häufigste Form im höheren Alter; mehr als 80 % der unbehandelten Personen über 60 Jahre mit Hypertonie haben eine isolierte systolische Hypertonie [1].

Häufigkeit

Weltweit hatten schätzungsweise 31,1 % der Erwachsenen (1,39 Milliarden) im Jahr 2010 eine Hypertonie, mit höherer Häufigkeit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen als in Ländern mit hohem Einkommen [4]. Der Blutdruck ist in Regionen mit hohem Einkommen seit den 1970er-Jahren gesunken, aber in Ost-, Süd- und Südostasien, Ozeanien und Subsahara-Afrika gestiegen, und 2015 wurden 8,5 Millionen Todesfälle einem systolischen Blutdruck über 115 mmHg zugeschrieben [5].

Der schwedische gesundheitsökonomische Anhang zum nationalen Versorgungspfad gibt an, dass eine Hypertonie (≥140/90 mmHg) 2019 bei 42 % der Männer und 33 % der Frauen im Alter von 30–79 Jahren vorlag und dass schätzungsweise 2,9 Millionen Menschen in Schweden mit Hypertonie leben. Nur die Hälfte von ihnen weiß, dass sie einen hohen Blutdruck hat, etwa 40 % erhielten eine blutdrucksenkende Behandlung und rund 20 % erreichten einen Blutdruck unter 140/90 mmHg [3]. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu; die meisten, die das Rentenalter ohne Hypertonie erreichen, entwickeln sie später im Leben [3].

Blutdruck und kardiovaskuläres Risiko

Der Zusammenhang zwischen Blutdruck und kardiovaskulärem Risiko hat keine Schwelle bis hinunter zu mindestens 115/75 mmHg. In einer Analyse von einer Million Erwachsener ohne bekannte Gefäßerkrankung war jeder Unterschied von 20 mmHg im systolischen (oder etwa 10 mmHg im diastolischen) Blutdruck im Alter von 40–69 Jahren mit einer verdoppelten Sterblichkeit an Schlaganfall und ischämischer Herzkrankheit verbunden [7].

Der relative Nutzen einer Blutdrucksenkung ist unabhängig vom Ausgangswert im Wesentlichen derselbe. In einer Metaanalyse individueller Patientendaten aus 48 randomisierten Studien senkte eine systolische Blutdrucksenkung um 5 mmHg das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um etwa 10 %, unabhängig von einer früheren Gefäßerkrankung und auch bei normalem oder hochnormalem Ausgangsblutdruck [8]. In einer Metaanalyse von 123 Studien mit 613.815 Teilnehmern senkte jede Reduktion um 10 mmHg das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 20 %, der koronaren Herzkrankheit um 17 %, des Schlaganfalls um 27 %, der Herzinsuffizienz um 28 % und der Gesamtmortalität um 13 %; die Wirkung auf die Niereninsuffizienz war nicht signifikant [9].

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Schematische Darstellung des Zusammenhangs zwischen systolischem Blutdruck und relativem Risiko, an einer Gefäßerkrankung zu sterben, mit einer Verdopplung je 20 mmHg [7]. Die Kurve ist aus dieser Faustregel berechnet und zeigt keine gemessenen Daten.

Risikofaktoren

Die folgenden Faktoren tragen zur Entwicklung einer Hypertonie bei [1,4,6]:

• Alter: Der systolische Blutdruck steigt mit dem Alter, unter anderem infolge einer zunehmenden Arteriensteifigkeit.
• Übergewicht und Adipositas, körperliche Inaktivität und ungesunde Ernährung.
• Hohe Natriumzufuhr und niedrige Kaliumzufuhr.
• Hoher Alkoholkonsum.
• Erbliche Belastung: Die genetische Prädisposition wirkt mit Umweltfaktoren zusammen.
• Obstruktive Schlafapnoe, insbesondere bei therapieresistenter Hypertonie [1].
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der Anamnese: Frauen mit Gestationshypertonie oder Präeklampsie haben ein erhöhtes Risiko für chronische Hypertonie, Nierenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und das Risiko ist in den ersten sechs Monaten nach der Entbindung am größten [1].

Physiologische Blutdruckregulation

Der systolische Blutdruck ist der Druck in den Arterien während der Systole und der diastolische Blutdruck der Druck während der Diastole. Der mittlere arterielle Druck (MAP) wird durch das Herzzeitvolumen (HZV) und den totalen peripheren Widerstand (TPR) bestimmt:

Da sich der systolische und der diastolische Druck leichter messen lassen als HZV und TPR, wird der MAP häufig wie folgt abgeschätzt:

Mehrere Systeme wirken zusammen. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) steuert den Gefäßtonus und den Flüssigkeitshaushalt, und Angiotensin II hat zudem profibrotische und proinflammatorische Wirkungen, die zur Organschädigung beitragen. Die Natriumbilanz bestimmt das Flüssigkeitsvolumen, und eine eingeschränkte Nierenfunktion führt zu Flüssigkeitsretention. Eine endotheliale Dysfunktion mit verminderter Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid ist in der Pathophysiologie zentral, und bei Personen mit Hypertonie ist die Aktivität des sympathischen Nervensystems oft erhöht. Natriuretische Peptide (ANP und BNP) werden bei erhöhten Füllungsdrücken freigesetzt, steigern die Diurese, erweitern die Gefäße und hemmen Renin und Aldosteron [6].

Bei salzsensitiven Personen führt eine hohe Salzzufuhr zu einem Blutdruckanstieg; mit zunehmendem Alter nimmt die Arteriensteifigkeit durch Veränderungen des Kollagens und durch Atherosklerose zu, was die isolierte systolische Hypertonie im höheren Alter erklärt [1,6].

Definition und Klassifikation

Die ESC-Leitlinie von 2024 definiert Hypertonie als einen bestätigten systolischen Praxisblutdruck ≥140 mmHg oder diastolischen ≥90 mmHg. Die Diagnose ist durch Heimblutdruckmessung oder 24-Stunden-Messung zu bestätigen, oder zumindest durch eine wiederholte Praxismessung bei einem späteren Besuch [1]. Der Blutdruck wird in drei Kategorien eingeteilt, und die Grenzwerte für die Heimblutdruckmessung und die 24-Stunden-Messung liegen niedriger als für die Praxismessung.

Werte in mmHg gemäß ESC 2024 [1]. Fallen der systolische und der diastolische Wert in unterschiedliche Kategorien, bestimmt der höhere die Einstufung. Die Schwellenwerte setzen eine standardisierte Praxismessung voraus; in der Routineversorgung kann der Praxiswert 5–10 mmHg höher liegen [1].

Die ältere Einteilung in Grad I, II und III (140–159, 160–179 und ≥180 mmHg systolisch) wird nicht mehr als Klassifikation verwendet, die Werte bestimmen aber, wie rasch die Diagnose bestätigt werden sollte: bei 160–179/100–109 mmHg innerhalb eines Monats, und bei ≥180/110 mmHg ist eine hypertensive Krise auszuschließen [1]. Die isolierte systolische Hypertonie ist als systolisch ≥140 bei diastolisch <90 mmHg definiert [1].

Die amerikanischen Leitlinien von 2017 senkten die Hypertoniegrenze auf 130/80 mmHg [10], und die amerikanische Leitlinie von 2025, die die Fassung von 2017 ablöst, behält die Einteilung in Stadium 1 (130–139/80–89) und Stadium 2 (≥140/90) bei [11]. Europäische Leitlinien und der schwedische Versorgungspfad verwenden ≥140/90 mmHg als Hypertoniegrenze, was beim Lesen amerikanischer Prävalenzdaten berücksichtigt werden sollte [2,3].

Blutdruckmessung und Diagnostik

Praxismessung

Einen kurzen Überblick bietet Blutdruck. Verwenden Sie ein validiertes Messgerät und eine Manschette in der richtigen Größe (Länge der Blase 75–100 % des Armumfangs); eine zu kleine Manschette liefert einen falsch hohen Wert. Die Patientin oder der Patient soll nach fünf Minuten Ruhe bequem sitzen, mit Rücken- und Armstütze in Herzhöhe, und 30 Minuten lang auf Koffein, Tabak und Bewegung verzichtet haben. Messen Sie dreimal im Abstand von 1–2 Minuten und notieren Sie den Mittelwert der beiden letzten Messungen; führen Sie weitere Messungen durch, wenn die Werte um mehr als 10 mmHg voneinander abweichen. Messen Sie beim ersten Besuch an beiden Armen. Unterscheidet sich der systolische Druck zwischen den Armen um mehr als 10 mmHg, wird der Arm mit dem höheren Wert verwendet, und ein anhaltender Unterschied kann auf einer Arterienstenose oder einer Aortenisthmusstenose beruhen. Erfassen Sie den Puls und schließen Sie eine Arrhythmie aus; bei Vorhofflimmern wird die manuelle auskultatorische Messung bevorzugt, da oszillometrische Geräte selten für Arrhythmien validiert sind. Der orthostatische Blutdruck wird beim ersten Besuch und danach bei Symptomen gemessen (Abfall um ≥20 mmHg systolisch oder ≥10 mmHg diastolisch nach einer und/oder drei Minuten) [1].

Heimblutdruckmessung

Die Heimblutdruckmessung mit einem validierten Oberarmgerät wird sowohl für die Diagnose als auch für die Verlaufskontrolle empfohlen. Messen Sie morgens (vor dem Frühstück und der Medikamenteneinnahme) und abends, jeweils zwei Messungen im Abstand von 1–2 Minuten, über mindestens drei und möglichst sieben Tage. Der Mittelwert aller Messungen wird interpretiert: ≥135/85 mmHg entspricht dem Praxiswert ≥140/90. Geräte, die älter als vier Jahre sind, können fehlerhaft sein. Die Heimblutdruckmessung liefert üblicherweise keine nächtlichen Werte [1]. Interventionen auf Basis der Selbstmessung haben zudem nach einem Jahr einen im Mittel um 3,2 mmHg niedrigeren systolischen Blutdruck gezeigt [1].

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM)

Die ambulante Blutdruckmessung misst den Blutdruck mit einem automatischen oszillometrischen Gerät, üblicherweise alle 15–30 Minuten tagsüber und alle 30–60 Minuten nachts. Mindestens 70 % der Messungen müssen verwertbar sein, was in der Praxis mindestens 27 Messungen pro Tag bedeutet, möglichst auch sieben nächtliche. Die Patientin oder der Patient führt ein Tagebuch über Aktivitäten, Medikamenteneinnahme und Schlafzeit. Die Grenzwerte für Hypertonie sind ≥130/80 mmHg (24 Stunden), ≥135/85 (tagsüber) und ≥120/70 (nachts) [1]. Die Methode liefert auch Informationen über den nächtlichen Blutdruck und das Tagesprofil und ist teurer und weniger verfügbar als die Heimblutdruckmessung. Zu Indikationen und Interpretation siehe ambulante Blutdruckmessung.

Der nächtliche Blutdruck kann mehr prognostische Information liefern als der Tagesdruck. Der nächtliche Blutdruck sollte normalerweise 10–20 % niedriger sein als der Tagesdruck; ein Verhältnis Nacht/Tag über 1,0 wird als inverses Dipping bezeichnet, über 0,9 bis 1,0 als Non-Dipping, 0,8–0,9 als normales Dipping und unter 0,8 als extremes Dipping. Non-Dipping und inverses Dipping sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden und häufiger bei Schlafapnoe, chronischer Nierenerkrankung, Diabetes und sekundärer Hypertonie [1].

Weißkittelhypertonie und maskierte Hypertonie

Weißkittelhypertonie bedeutet einen Praxisblutdruck ≥140/90 mmHg bei normalem Blutdruck in der Heimblutdruckmessung oder ABPM (<135/85 zu Hause oder tagsüber, oder <130/80 über 24 Stunden). Maskierte Hypertonie ist das Gegenteil: Praxisblutdruck <140/90, aber erhöht zu Hause oder in der ABPM. Die maskierte Hypertonie bedeutet ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko; für die Weißkittelhypertonie ist der Zusammenhang unklar [12]. Die maskierte Hypertonie ist häufiger bei Männern, Rauchern, Personen mit hohem Alkoholkonsum, Diabetes oder Adipositas [1], und bei behandelten Patienten mit unzureichender Kontrolle beruht sie häufiger auf einem schlecht kontrollierten nächtlichen als auf einem schlecht kontrollierten Tagesblutdruck [1].

Diagnostisches Vorgehen

Die opportunistische Messung bei Kontakten mit dem Gesundheitswesen ist die Grundlage. Die ESC schlägt vor, eine Messung mindestens alle drei Jahre vor dem 40. Lebensjahr und mindestens jährlich ab dem 40. Lebensjahr zu erwägen [1]; der schwedische Versorgungspfad umfasst kein allgemeines Screening [3]. Bei einem Befund von hohem Blutdruck richtet sich der nächste Schritt nach der Höhe [1]:

• Praxisblutdruck 120–139/70–89 mmHg bei einer Person mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko: Messen Sie außerhalb der Praxis (ABPM oder Heimblutdruckmessung) oder, wenn dies nicht möglich ist, wiederholen Sie die Praxismessung bei weiteren Besuchen.
• 140–159/90–99 mmHg: Bestätigen Sie die Diagnose mit Heimblutdruckmessung oder ABPM, oder mit wiederholten Praxismessungen bei mehreren Besuchen, wenn dies nicht durchführbar ist.
• 160–179/100–109 mmHg: Bestätigen Sie so bald wie möglich, am besten innerhalb eines Monats.
• ≥180/110 mmHg: Schließen Sie eine hypertensive Krise aus.

Der schwedische Versorgungspfad stellt die Diagnose bei mindestens zwei Messzeitpunkten mit Praxismessung, Heimblutdruckmessung oder ABPM nach Protokoll und nennt dieselben Grenzwerte für die Heimblutdruckmessung und die ABPM wie die ESC [2].

Risikoabschätzung

Die Behandlungsentscheidung bei erhöhtem Blutdruck und die zusätzliche Behandlung bei Hypertonie beruhen auf dem gesamten kardiovaskulären Risiko. Die ESC empfiehlt SCORE2 für Personen im Alter von 40–69 Jahren, SCORE2-OP für Personen ab 70 Jahren und SCORE2-Diabetes für Personen mit Typ-2-Diabetes [1,13,14]. SCORE2 ist unter 40 Jahren nicht validiert, und bei jüngeren Personen mit erhöhtem Blutdruck kann stattdessen erwogen werden, nach Organschäden zu suchen [1].

Die ESC beurteilt ein 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von mindestens 10 % als ausreichend hoch, um bei erhöhtem Blutdruck Medikamente zu rechtfertigen. Dasselbe gilt für ein Risiko von 5 bis unter 10 % in Kombination mit Risikomodifikatoren oder auffälligen Ergebnissen zusätzlicher Untersuchungen sowie für Hochrisikozustände wie manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes, mittelgradige oder schwere chronische Nierenerkrankung, familiäre Hypercholesterinämie oder hypertoniebedingte Organschäden [1]. Der schwedische Versorgungspfad definiert ein sehr hohes Risiko als ≥7,5 % vor dem 50. Lebensjahr, ≥10 % im Alter von 50–69 Jahren und ≥15 % ab 70 Jahren, berechnet mit SCORE2 bzw. SCORE2-OP [2]. Zur Risikoabschätzung und Primärprävention im Übrigen siehe kardiovaskuläre Risikoabschätzung und Primärprävention.

Symptome

Hypertonie verursacht meist keine Symptome und wird bei der Blutdruckmessung entdeckt. Die Erkrankung zeigt sich stattdessen durch Komplikationen: Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Nierenerkrankung und kognitive Beeinträchtigung [1]. Bei Personen mit stark erhöhtem Blutdruck und Kopfschmerzen, Sehstörungen, Brustschmerzen oder Atemnot ist eine akute Organschädigung auszuschließen.

Ursachen: essenzielle und sekundäre Hypertonie

Bei den meisten fehlt eine einzelne Ursache (essenzielle Hypertonie). Die sekundäre Hypertonie ist häufiger als früher angenommen: Ihre Häufigkeit wird je nach Definition und Kohorte mit 10–35 % aller Personen mit Hypertonie angegeben, und bis zu 50 % bei therapieresistenter Hypertonie [1]. Es gibt Anlass, aktiv zu suchen, da die Hypertonie ganz oder teilweise geheilt werden kann, wenn die Ursache behandelt wird, und die Heilungsrate höher ist, wenn die Diagnose früh gestellt wird [1].

Die ESC empfiehlt, Personen mit Hypertonie und Zeichen, Symptomen oder einer Vorgeschichte, die auf eine sekundäre Hypertonie hindeuten, abzuklären. Bei Personen, bei denen die Diagnose vor dem 40. Lebensjahr gestellt wurde, wird ein breites Screening empfohlen, und bei übergewichtigen jungen Erwachsenen sollte mit der Abklärung einer Schlafapnoe begonnen werden [1]. Ein Verdacht sollte auch bei therapieresistenter Hypertonie, Hypokaliämie, Nebennierenzufallsbefund, unverhältnismäßiger Organschädigung sowie bei Non-Dipping oder inversem Dipping aufkommen [1].

Primärer Aldosteronismus

Der primäre Aldosteronismus ist die häufigste Form der sekundären Hypertonie. Bis zu 12 % der Patienten mit einem Blutdruck über 180/110 mmHg haben die Erkrankung, und die meisten haben keine Hypokaliämie [1]. Zeichen, die den Verdacht wecken sollen, sind therapieresistente Hypertonie, spontane oder diuretikainduzierte Hypokaliämie, Vorhofflimmern, Nebennierenzufallsbefund, unverhältnismäßige Organschädigung, früher Beginn der Hypertonie oder Schlaganfall in der Familie, und Muskelschwäche [1].

Das Screening erfolgt mit dem Aldosteron-Renin-Quotienten. Die ESC hält die Messung von Renin und Aldosteron bei allen Erwachsenen mit bestätigter Hypertonie (≥140/90 mmHg) für erwägenswert [1], und die Endocrine Society schlägt vor, alle Personen mit Hypertonie zu screenen [16]. Der schwedische Versorgungspfad gibt an, dass ein primärer Aldosteronismus als Ursache einer sekundären Hypertonie in Betracht gezogen und mit dem Aldosteron/Renin-Quotienten abgeklärt werden soll [2]. Betablocker, zentral wirkende Substanzen, RAS-Blocker und Diuretika können den Quotienten beeinflussen; langwirksame Kalziumkanalblocker und Alphablocker tun dies nicht und können während der Probenentnahme verwendet werden [1]. Die Behandlung besteht in einer unilateralen Adrenalektomie bei einseitiger Erkrankung und einem Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten bei beidseitiger Erkrankung. Zu Diagnostik, Bestätigungstests und Behandlung siehe primärer Aldosteronismus.

Renovaskuläre Hypertonie (Nierenarterienstenose)

Eine Nierenarterienstenose führt zu einer vermehrten Reninfreisetzung und damit zu Hypertonie. Ursachen sind die Atherosklerose, insbesondere bei älteren Personen, und die fibromuskuläre Dysplasie, insbesondere bei Kindern und jüngeren Frauen. Ein Verdacht besteht bei Hypertonie mit Flash-Lungenödem, deutlicher Verschlechterung der Nierenfunktion nach Beginn eines RAS-Blockers, unerklärt kleiner Niere oder Asymmetrie zwischen den Nieren, Gefäßgeräusch, Beginn vor dem 40. Lebensjahr (fibromuskuläre Dysplasie) oder akuter Blutdruckveränderung nach dem 60. Lebensjahr (Atherosklerose). Die Abklärung beruht auf der Duplexsonographie der Nierenarterien, der CT-Angiografie oder der MR-Angiografie; bei fibromuskulärer Dysplasie wird eine Angiografie vom Kopf bis zum Becken empfohlen [1].

Die Behandlung ist in erster Linie medikamentös. Bei fibromuskulärer Dysplasie ist die Ballondilatation ohne Stent die Erstwahl. Bei Atherosklerose brachte die Stentimplantation keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber der medikamentösen Behandlung in Bezug auf Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder Nierenbeeinträchtigung (Hazard Ratio 0,94; 95-%-Konfidenzintervall 0,76–1,17), und die ESC gibt an, dass eine Stentimplantation wegen des hohen Restenoserisikos in erfahrenen Zentren erfolgen soll [1,17]. RAS-Blocker erfordern eine sorgfältige Kontrolle der Nierenfunktion, da sie bei hochgradiger bilateraler Stenose oder Stenose bei Einzelniere ein akutes Nierenversagen auslösen können [1].

Obstruktive Schlafapnoe

Bis zu 60 % der Patienten mit therapieresistenter Hypertonie haben Zeichen einer Schlafapnoe. Denken Sie an die Erkrankung bei allen mit therapieresistenter Hypertonie, bei Symptomen (Schnarchen, Apnoen, Tagesmüdigkeit), bei übergewichtigen Personen mit Hypertonie, bei Vorhofflimmern und bei Non-Dipping oder inversem Dipping. Die Diagnose wird mit der Polysomnographie bestätigt (Apnoe-Hypopnoe-Index >5; leicht <15, mittelgradig 15–30, schwer >30). Die Behandlung besteht aus Gewichtsreduktion, CPAP und bei Bedarf einer Unterkieferprotrusionsschiene [1]. Siehe obstruktive Schlafapnoe.

Phäochromozytom und Paragangliom

Phäochromozytom und Paragangliom sind seltene Ursachen einer Hypertonie und werden oft als Zufallsbefund entdeckt. Ein Verdacht besteht bei Zeichen eines Katecholaminüberschusses (paroxysmale Hypertonie, Schwitzen, Palpitationen, Kopfschmerzen), bei Familienanamnese oder bekannter Genveränderung. Da Metanephrin und Normetanephrin kontinuierlich ausgeschieden werden, sind sie als Screeningtest den Katecholaminen vorzuziehen (freie Metanephrine im Plasma oder 24-Stunden-Urin) [1]. Siehe Phäochromozytom.

Medikamente, Nierenerkrankungen und übrige Ursachen

Nach Medikamenten und Substanzen, die den Blutdruck erhöhen, sollte stets gefragt werden: NSAR, orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide und Immunsuppressiva sowie Alkohol [15]. Nierenparenchymerkrankungen sind eine häufige sekundäre Ursache. Basale Laborwerte (Kalzium, TSH, Natrium, Kalium, Hämoglobin) erfassen Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom und Polyzythämie, und ein anhaltender Blutdruckunterschied zwischen den Armen kann auf einer Arterienstenose oder einer Aortenisthmusstenose beruhen [1]. Bei Nebennierenzufallsbefund und Hypertonie soll auf primären Aldosteronismus, Cushing-Syndrom und Phäochromozytom gescreent werden [1].

Hypertoniebedingte Organschäden

Organschäden zeigen, dass der Blutdruck über lange Zeit erhöht war, und liefern zusätzliche Informationen zum Risiko. Sie sollten bei der Erstbeurteilung gesucht werden [1]:

Die ESC schlägt außerdem NT-proBNP (>125 pg/ml vor dem 75. Lebensjahr, >450 pg/ml ab 75 Jahren) und hochsensitives Troponin als zusätzliche Marker für Organschäden vor [1]. Die linksventrikuläre Hypertrophie ist eine der wichtigsten Beurteilungen und wird unter linksventrikuläre Hypertrophie beschrieben. Hypertonie ist einer der wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren für Schlaganfall, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankung [1].

Abklärung in der Primärversorgung

Die Abklärung soll die Diagnose bestätigen, das Risiko beurteilen, Organschäden finden und sekundäre Ursachen ausschließen [1,2].

Anamnese: Blutdruckverlauf und frühere Messungen, Symptome einer sekundären Ursache (Schnarchen, Schwitzen, Palpitationen, Muskelschwäche), Medikamente und Substanzen, Alkohol, Rauchen und Ernährung, Heredität für Hypertonie und frühe kardiovaskuläre Erkrankung, Schwangerschaftskomplikationen und frühere Nierenerkrankung.

Status: Blutdruck an beiden Armen und orthostatischer Blutdruck, Puls, BMI und Taillenumfang, Auskultation von Herz und Halsarterien, Nierenarteriengeräusche, periphere Pulse und Zeichen von Organschäden.

Laboruntersuchungen (Routine gemäß ESC und Versorgungspfad): Glukose (und HbA1c bei erhöhter Glukose), Lipide (Gesamt-, LDL-, HDL- und Nicht-HDL-Cholesterin, Triglyzeride), Natrium, Kalium, Hämoglobin, Kalzium, TSH, Kreatinin mit eGFR, Urinstreifentest und Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin. EKG mit 12 Ableitungen [1,2].

Zusätzliche Abklärung nach Indikation: Echokardiographie, ABPM oder Heimblutdruckmessung, Aldosteron-Renin-Quotient, Nierenultraschall mit Doppler, Schlafregistrierung, Metanephrine, Nebennierenuntersuchung bei Verdacht auf eine endokrine Ursache.

Überweisen Sie bei Verdacht auf sekundäre Hypertonie, therapieresistenter Hypertonie, schweren Nebenwirkungen, die die Behandlung verhindern, sowie akut bei einer Krise mit Organschädigung [1,2].

Behandlung

Behandlungsschwelle und Blutdruckziele

Die ESC 2024 unterscheidet zwischen dem Niveau, ab dem die Behandlung beginnt, und dem Ziel der Behandlung [1].

Es wird empfohlen, die medikamentöse Behandlung lebenslang fortzusetzen, auch nach dem 85. Lebensjahr, wenn sie vertragen wird (Klasse I) [1]. Bei einem Blutdruck von 120–129/70–79 mmHg wird eine fortgesetzte, intensivierte Lebensstilbehandlung bevorzugt [1].

Der Zielblutdruck unter Behandlung beträgt gemäß ESC bei den meisten Erwachsenen 120–129 mmHg systolisch, wenn die Behandlung vertragen wird (Klasse I). Lässt sich dies wegen schlechter Verträglichkeit nicht erreichen, sollte der systolische Druck auf dem niedrigsten vertretbaren Niveau liegen (ALARA). Weniger strenge Ziele (zum Beispiel <140 mmHg) sollten bei symptomatischer orthostatischer Hypotonie und/oder einem Alter von ≥85 Jahren erwogen werden (Klasse IIa), und <140/90 mmHg kann bei ausgeprägter Gebrechlichkeit oder einer erwarteten Lebenserwartung unter 3 Jahren erwogen werden (Klasse IIb). Ein diastolisches Ziel von 70–79 mmHg kann erwogen werden, wenn der diastolische Druck trotz systolischem Druck im Zielbereich ≥80 beträgt [1]. Zu den Studien hinter dem Ziel gehört SPRINT, in der ein systolisches Ziel <120 mmHg bei Hochrisikopatienten ohne Diabetes zu weniger kardiovaskulären Ereignissen (Hazard Ratio 0,75) und einer niedrigeren Gesamtmortalität (0,73) führte als das Ziel <140 mmHg, aber zu mehr Nebenwirkungen [20], sowie STEP, in der das Ziel 110 bis <130 mmHg bei chinesischen Patienten im Alter von 60–80 Jahren zu 26 % weniger kardiovaskulären Ereignissen führte als 130 bis <150 mmHg (Hazard Ratio 0,74), mit mehr Hypotonie [21]. Bei Personen über 80 Jahren mit einem systolischen Blutdruck ≥160 mmHg verringerte die Behandlung mit Indapamid, bei Bedarf mit Perindopril, mit dem Ziel 150/80 mmHg die Sterblichkeit um 21 % und die Herzinsuffizienz um 64 % (HYVET) [22].

Lebensstilbehandlung

Lebensstilmaßnahmen sind die Grundlage bei erhöhtem Blutdruck und Hypertonie und werden parallel zu Medikamenten eingesetzt. Die ESC gibt folgende Empfehlungen [1]:

• Salz: die Natriumzufuhr wenn möglich auf etwa 2 g pro Tag begrenzen (entsprechend gut 5 g Kochsalz) (Klasse I).
• Kalium: die Zufuhr um 0,5–1,0 g pro Tag erhöhen, zum Beispiel durch Obst und Gemüse oder Salzersatz mit Kaliumchlorid, bei Personen mit hohem Natriumkonsum und ohne mittelgradige bis fortgeschrittene Nierenerkrankung (Klasse IIa). Kalium sollte bei chronischer Nierenerkrankung oder kaliumsparenden Medikamenten kontrolliert werden. In einer Studie mit 20.995 älteren oder von einem Schlaganfall betroffenen Personen mit Bluthochdruck in China verringerte ein Salzersatz (75 % Natriumchlorid, 25 % Kaliumchlorid) den Schlaganfall um 14 % und den Tod um 12 %, ohne nachgewiesene Zunahme schwerer Hyperkaliämien [19].
• Ernährung: Mittelmeerkost oder DASH-Kost (Klasse I). Der freie Zuckerkonsum, vor allem gezuckerte Getränke, sollte höchstens 10 % der Energiezufuhr betragen.
• Körperliche Aktivität: mindestens 150 Minuten pro Woche mit mäßiger Intensität (oder 75 Minuten mit hoher Intensität), ergänzt durch Krafttraining 2–3 Mal pro Woche (Klasse I).
• Gewicht: stabiles und gesundes Gewicht mit einem BMI von 20–25 kg/m² und einem Taillenumfang <94 cm bei Männern und <80 cm bei Frauen (Klasse I).
• Alkohol: unter 100 g reiner Alkohol pro Woche, am besten ganz darauf verzichten (Klasse I).
• Rauchstopp mit Unterstützung und Verweis auf eine Raucherentwöhnung (Klasse I), da Tabak eigenständig kardiovaskuläre Erkrankungen verursacht.

Medikamentöse Behandlung im Überblick

Arzneimittelwahl, Dosen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen werden in antihypertensive Arzneimittel beschrieben; hier werden die Prinzipien zusammengefasst.

Die ESC empfiehlt als initiale Behandlung bei den meisten mit bestätigter Hypertonie (≥140/90 mmHg) eine Kombinationstherapie mit zwei Wirkstoffen, am besten in einer einzigen Tablette und in niedriger Dosis (Klasse I). Mittel der ersten Wahl sind ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker und Thiazide bzw. thiazidähnliche Diuretika (Chlortalidon, Indapamid), und die bevorzugte Kombination ist ein RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) mit einem Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker oder einem Diuretikum. Bei Personen ab 85 Jahren, mit symptomatischer orthostatischer Hypotonie oder ausgeprägter Gebrechlichkeit ist die Monotherapie eine vertretbare Alternative, und bei erhöhtem Blutdruck mit Behandlungsindikation ist die Monotherapie die Erstwahl [1]. Ein Beleg für die Zweierkombination ist eine Metaanalyse von 33 Studien (13.095 Teilnehmer): Zwei Wirkstoffe in niedriger bis Standarddosis führten zu einer besseren Blutdrucksenkung und -kontrolle als ein Wirkstoff in Standarddosis, ohne statistisch gesichert mehr Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen [18]. Die ESC weist zugleich darauf hin, dass prospektive Endpunktstudien, die die initiale Kombinationstherapie mit der Monotherapie vergleichen, fehlen und dass die Empfehlung auf Beobachtungsdaten, Blutdruckstudien und Endpunktstudien zur Polypill beruht [1].

Wird der Blutdruck mit zwei Wirkstoffen nicht kontrolliert, wird eine Dreierkombination (RAS-Blocker, Kalziumkanalblocker und Thiazid bzw. thiazidähnliches Diuretikum) empfohlen, gern als eine Tablette [1]. Die Kombination von ACE-Hemmer und ARB wird nicht empfohlen (Klasse III). Betablocker kommen zum Einsatz, wenn eine besondere Indikation besteht (Angina, früherer Herzinfarkt, Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, Frequenzkontrolle), verhindern aber Schlaganfälle schlechter als die übrigen Klassen und sollten bei isolierter systolischer Hypertonie und ausgeprägter Arteriensteifigkeit vermieden werden [1,9]. Verapamil und Diltiazem sind bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und bei AV-Block II und AV-Block III ungeeignet. ACE-Hemmer und ARB werden in der Schwangerschaft nicht gegeben [1].

flowchart TD
    S1["Schritt 1<br/>Bestätigte Hypertonie ≥140/90 mmHg: Lebensstilmaßnahmen und zwei Wirkstoffe in einer Tablette in niedriger Dosis, RAS-Blocker mit Kalziumkanalblocker oder Thiazid bzw. thiazidähnlichem Diuretikum"]
    S2["Schritt 2<br/>Unzureichende Kontrolle: drei Wirkstoffe in einer Tablette, RAS-Blocker, Kalziumkanalblocker und Thiazid bzw. thiazidähnliches Diuretikum"]
    S3["Schritt 3<br/>Unzureichende Kontrolle: Adhärenz und Blutdruck außerhalb der Praxis kontrollieren, sekundäre Hypertonie abklären, Spironolacton ergänzen, Überweisung"]
    S4["Schritt 4<br/>Spironolacton ungeeignet: Eplerenon oder Betablocker, danach zentral wirkende Substanzen, Alphablocker, Hydralazin oder kaliumsparendes Diuretikum"]

    S1 --> S2
    S2 --> S3
    S3 --> S4

Stufenweise medikamentöse Behandlung der Hypertonie gemäß ESC 2024 [1].

Die Expertengruppe der Region Stockholm befürwortet eine Evaluation nach etwa vier Wochen und das Erreichen des Zielblutdrucks innerhalb von drei Monaten [29]. Die ESC empfiehlt, die Medikamente zu der Tageszeit einzunehmen, die der Patientin oder dem Patienten am besten passt, da eine verlässliche Evidenz für eine routinemäßige abendliche Einnahme fehlt [1].

Besondere Patientengruppen

Diabetes: Ein bestätigter Praxisblutdruck ≥130/80 mmHg nach höchstens drei Monaten Lebensstilbehandlung rechtfertigt Medikamente, und das Ziel ist ein systolischer Blutdruck von 120–129 mmHg, wenn dies vertragen wird [1]. Siehe Hypertonie bei Diabetes.

Chronische Nierenerkrankung: Bei bestätigtem ≥130/80 mmHg werden Lebensstilmaßnahmen und Medikamente empfohlen, mit einem systolischen Ziel von 120–129 mmHg bei einer eGFR über 30 ml/min/1,73 m² und individualisierten Zielen bei niedrigerer eGFR oder nach Nierentransplantation. SGLT2-Inhibitoren werden bei einer eGFR über 20 empfohlen, und ein ACE-Hemmer oder ARB sollte bei Albuminurie Teil der Behandlung sein [1]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Ältere und gebrechliche Personen: Personen unter 85 Jahren, die nicht mittelgradig bis schwer gebrechlich sind, werden wie Jüngere behandelt. Bei Personen ab 85 Jahren und/oder mit ausgeprägter Gebrechlichkeit sollte ein langwirksamer Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker oder RAS-Blocker erwogen werden, bei Bedarf ein niedrig dosiertes Diuretikum, aber möglichst kein Betablocker oder Alphablocker; die Behandlung kann reduziert werden, wenn der Blutdruck bei zunehmender Gebrechlichkeit sinkt [1]. Die Gebrechlichkeit sollte mit validierten Instrumenten beurteilt werden, zum Beispiel der Clinical Frailty Scale. Siehe Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie.

Herzerkrankung: Nach einem Herzinfarkt werden Betablocker und RAS-Blocker empfohlen, bei symptomatischer Angina Betablocker und/oder Kalziumkanalblocker, und bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion ACE-Hemmer (oder ARB), ARNI, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist und SGLT2-Inhibitor; bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion werden SGLT2-Inhibitoren empfohlen [1]. Siehe Herzinsuffizienz.

Schwangerschaft: Die Behandlung wird bei bestätigtem ≥140/90 mmHg empfohlen. Mittel der ersten Wahl sind Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker (am besten Nifedipin mit verlängerter Wirkung), Labetalol und Methyldopa; RAS-Blocker sind kontraindiziert und Atenolol sollte vermieden werden [1]. In einer randomisierten Studie an Schwangeren mit leichter chronischer Hypertonie verringerte die Behandlung mit dem Ziel <140/90 mmHg den Anteil mit dem kombinierten Endpunkt aus Präeklampsie mit schweren Merkmalen, medizinisch indizierter Frühgeburt vor der 35. Woche, Plazentalösung oder fetalem bzw. neonatalem Tod (30,2 gegenüber 37,0 %), ohne den Anteil der für das Gestationsalter zu kleinen Kinder zu erhöhen [26]. Siehe Gestationshypertonie und Präeklampsie.

Schwarze Patienten: Hypertonie ist häufiger, oft mit niedrigem Renin und salzsensitiv. Die ESC schlägt einen Kalziumkanalblocker in Kombination mit einem Thiazid oder RAS-Blocker vor, und eine Studie in Subsahara-Afrika zeigte, dass Amlodipin in Kombination mit Hydrochlorothiazid oder Perindopril wirksamer war als Perindopril in Kombination mit Hydrochlorothiazid [1,27].

Therapieresistente Hypertonie

Die ESC definiert die therapieresistente Hypertonie als Praxisblutdruck ≥140/90 mmHg trotz Behandlung mit drei Wirkstoffen in maximal verträglichen Dosen, einem Diuretikum (Thiazid oder thiazidähnlich), einem RAS-Blocker und einem Kalziumkanalblocker, bestätigt durch Heimblutdruckmessung oder ABPM. Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² ist ein adäquat aufdosiertes Schleifendiuretikum erforderlich. Die Begriffe kontrollierte resistente und refraktäre Hypertonie werden in der Leitlinie nicht mehr verwendet [1].

Eine Pseudoresistenz muss zuerst ausgeschlossen werden: schlechte Adhärenz und Persistenz, Weißkitteleffekt, fehlerhafte Messtechnik, ausgeprägte Verkalkung der Oberarmarterie (Osler-Zeichen) und therapeutische Trägheit des Arztes. Beitragende Ursachen sind Übergewicht, körperliche Inaktivität, hohe Salzzufuhr und Alkohol, Medikamente, die den Blutdruck erhöhen, und eine unentdeckte sekundäre Hypertonie [1]. Eine objektive Kontrolle der Adhärenz (direkt beobachtete Tabletteneinnahme oder Medikamentenanalyse in Blut oder Urin) sollte erwogen werden, wenn Ressourcen vorhanden sind [1].

Bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie sollte eine Überweisung an eine Einheit mit Hypertonieexpertise erwogen werden (Klasse IIa). Spironolacton in niedriger Dosis (25–50 mg täglich) ist das erste Zusatzmedikament (Klasse IIa); die randomisierte Crossover-Studie PATHWAY-2 zeigte, dass Spironolacton den systolischen Heimblutdruck um 8,7 mmHg stärker senkte als Placebo und um 4,3 mmHg stärker als der Mittelwert von Doxazosin und Bisoprolol [23]. Die ESC stufte die Empfehlung von Klasse I (2018) auf IIa herab, da Endpunktstudien bei Patienten mit primärer Hypertonie fehlen [1]. Spironolacton soll auf eine eGFR ≥30 ml/min/1,73 m² und ein Plasmakalium ≤4,5 mmol/l beschränkt werden, mit früher und danach regelmäßiger Kontrolle von Elektrolyten und Nierenfunktion; eine Gynäkomastie tritt bei etwa 6 % auf. Bei Unverträglichkeit können Eplerenon (50–200 mg, oft zweimal täglich) oder ein Betablocker versucht werden, danach zentral wirkende Substanzen, Alphablocker, Hydralazin oder kaliumsparende Diuretika; Minoxidil bleibt den Fällen vorbehalten, in denen alles andere gescheitert ist [1].

Renale Denervierung

Die kathetergestützte renale Denervierung kann erwogen werden (Klasse IIb) bei therapieresistenter Hypertonie mit unkontrolliertem Blutdruck trotz drei Medikamenten, wenn die Patientin oder der Patient nach gemeinsamer Entscheidung und multidisziplinärer Beurteilung den Eingriff bevorzugt und er in einem Zentrum mit mittlerem bis hohem Eingriffsvolumen durchgeführt wird. Sie wird nicht als Erstbehandlung empfohlen, nicht bei einer eGFR unter 40 ml/min/1,73 m² und nicht bei sekundärer Hypertonie [1]. In einer gepoolten Analyse individueller Patientendaten aus drei Sham-kontrollierten RADIANCE-Studien betrug die medikamentenadjustierte Differenz im systolischen Tagesblutdruck in der ABPM nach 6 Monaten −3,0 mmHg zugunsten der Denervierung, mit weniger hinzugefügten Medikamenten [24], und eine Metaanalyse von 12 Sham-kontrollierten Studien (2.222 Patienten) zeigte eine Senkung des systolischen 24-Stunden-Blutdrucks um 2,8 mmHg im Vergleich zur Scheinbehandlung [25].

Hypertensive Krise

Eine hypertensive Krise bedeutet einen stark erhöhten Blutdruck, üblicherweise ≥180/110 mmHg. Man unterscheidet zwischen einer Krise mit akuter Organschädigung (hypertensiver Notfall, zum Beispiel hypertensive Enzephalopathie, akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem, Aortendissektion, Präeklampsie/Eklampsie, intrazerebrale Blutung und maligne Hypertonie), die eine kontrollierte intravenöse Blutdrucksenkung auf einer Überwachungsstation erfordert, und einer Krise ohne Organschädigung, bei der eine orale Behandlung und kurze Beobachtung genügen [1,28]. Maßnahmen und Medikamente richten sich nach der Art der Organschädigung. Siehe hypertensive Krise und hypertensive Krise: Medikamente und Dosen.

Verlaufskontrolle

Während der initialen Behandlung werden Wirkung und Nebenwirkungen nach ungefähr vier Wochen evaluiert, und das Ziel sollte innerhalb von drei Monaten erreicht werden [29]. Kontrollieren Sie Kalium, Natrium und Kreatinin nach dem Beginn oder der Dosiserhöhung von RAS-Blockern und Diuretika, da Elektrolytstörungen und akutes Nierenversagen bei Flüssigkeitsmangel die wichtigsten schweren Nebenwirkungen sind [3]. Wenn der Blutdruck kontrolliert und stabil ist, sollte er mindestens jährlich zusammen mit den übrigen Risikofaktoren kontrolliert werden [1,2]. Die Heimblutdruckmessung mit Telemonitoring erleichtert die Verlaufskontrolle [1,3]. Frauen, die eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung hatten, sollten mit Blutdruckmessung, Urinanalyse und Risikobeurteilung 6–12 Wochen, 6 Monate und 12 Monate nach der Entbindung und danach jährlich nachverfolgt werden [1].

Hypertonie in Schweden

Das Nationale Programmgebiet für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar) hat im Mai 2026 einen personenzentrierten und zusammenhängenden Versorgungspfad für Hypertonie genehmigt [2]. Er folgt der ESC-Definition (Hypertonie ≥140/90 mmHg), nennt aber einen allgemeinen Zielblutdruck <130/80 mmHg für Personen mit Hypertonie, der unter Berücksichtigung von Risiko, übrigen Erkrankungen, erwarteter Lebenserwartung, Gebrechlichkeit und Nebenwirkungen individualisiert werden soll. Bei ≥150/95 mmHg wird direkt eine Kombinationstherapie mit zwei Wirkstoffen empfohlen, und Personen mit einem Blutdruck von 130–139/80–89 mmHg und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sollten behandelt werden. Eine Überweisung wird empfohlen bei Bedarf an ergänzender Abklärung einer sekundären Hypertonie, bei unzureichender Kontrolle trotz mindestens drei bis vier Wirkstoffklassen und bei schweren Nebenwirkungen [2]. Der Versorgungspfad umfasst kein allgemeines Screening und keine vertiefte Abklärung einer sekundären Hypertonie [3]. Gesundheitsökonomische Berechnungen im Anhang zeigen, dass es kosteneffektiver ist, auf <130/80 zu behandeln, als zunächst <140/90 anzustreben [3]. Die Schwelle des Versorgungspfads für den Beginn einer medikamentösen Behandlung bei einem Blutdruck unter 140/90 mmHg ist zurückhaltender als die der ESC [3].

Die Empfehlung von Läkemedelsverket, der schwedischen Arzneimittelbehörde, zur medikamentösen Behandlung zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus dem Jahr 2014 nennt einen Zielblutdruck <140/90 mmHg (<140/85 bei Diabetes) und ist damit älter als die ESC 2024 und der Versorgungspfad [30]. Die Expertengruppe für Herz-Kreislauf-Erkrankungen der Region Stockholm empfiehlt in einem aktualisierten Text von 2025, die Behandlung direkt mit zwei Wirkstoffen zu beginnen (außer bei gebrechlichen älteren Personen), mit dem Ziel <130/80 mmHg und einer Evaluation nach vier Wochen [29].

Häufige Fragen

Welcher Blutdruck gilt als hoch?

Eine Hypertonie liegt bei einem bestätigten Praxisblutdruck von ≥140/90 mmHg vor, bei der Heimblutdruckmessung bei ≥135/85 und bei der 24-Stunden-Messung bei ≥130/80 mmHg. Ein Blutdruck von 120–139/70–89 wird in der ESC 2024 als erhöhter Blutdruck bezeichnet und nur bei ausreichend hohem kardiovaskulärem Risiko medikamentös behandelt [1].

Reicht es, den Blutdruck einmal in der Hausarztpraxis zu messen?

Nein. Ein hoher Wert in der Praxis soll durch Heimblutdruckmessung (mindestens drei, am besten sieben Tage) oder 24-Stunden-Messung bestätigt werden, in zweiter Linie durch wiederholte Praxismessungen bei mehreren Besuchen. Die Bestätigung vermeidet eine Übertherapie bei Weißkittelhypertonie und identifiziert eine maskierte Hypertonie [1].

Soll die Behandlung mit einem oder zwei Medikamenten beginnen?

Die meisten mit bestätigter Hypertonie sollten gemäß ESC und schwedischen Empfehlungen mit zwei Wirkstoffen in einer Tablette beginnen, da der Blutdruck dann häufiger und schneller kontrolliert wird. Die Monotherapie ist die Erstwahl bei erhöhtem Blutdruck mit Behandlungsindikation und kann bei Personen ab 85 Jahren oder mit ausgeprägter Gebrechlichkeit erwogen werden [1,2,29].

Was ist der Zielblutdruck?

Die ESC nennt einen systolischen Blutdruck von 120–129 mmHg, wenn die Behandlung vertragen wird. Der schwedische Versorgungspfad nennt <130/80 mmHg als allgemeines Ziel. Bei Personen ab 85 Jahren, mit orthostatischer Hypotonie oder ausgeprägter Gebrechlichkeit können weniger strenge Ziele (<140 mmHg systolisch) vertretbar sein [1,2].

Wann soll eine sekundäre Hypertonie abgeklärt werden?

Bei Beginn vor dem 40. Lebensjahr, therapieresistenter Hypertonie, Hypokaliämie, Nebennierenzufallsbefund, Vorhofflimmern, Symptomen einer Schlafapnoe oder eines Katecholaminüberschusses und bei Zeichen einer Nierenarterienstenose. Der Aldosteron-Renin-Quotient sollte bei allen mit bestätigter Hypertonie erwogen werden [1,16].

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2. Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Godkänt 2026-05-28. Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
3. Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar. Hälsoekonomisk bilaga och konsekvensbeskrivning för vårdförlopp hypertoni. Godkänt 2026-05-28. https://kunskapsstyrningvard.se/download/18.249a210019e630615b3324c5/1780401289446/Konsekvensbeskrivning-kunskapsstod-hypertoni.pdf
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