Kardiovaskuläre Risikoabschätzung und Primärprävention: SCORE2 und Behandlung der Risikofaktoren

Zusammenfassung

Die kardiovaskuläre Risikoabschätzung berechnet das absolute Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod bei Personen ohne bekannte atherosklerotische Erkrankung und passt die Intensität der präventiven Behandlung an dieses Risiko an. In Europa und Schweden wird SCORE2 für Personen zwischen 40 und 69 Jahren, SCORE2-OP für Personen von 70 bis 89 Jahren und SCORE2-Diabetes bei Typ-2-Diabetes verwendet [1,2,3,4,28]. Alle drei schätzen das 10-Jahres-Risiko für fatale und nicht fatale Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In Schweden sind Tabellen und Rechner für die Region mit moderatem Risiko zu verwenden [28].

Der Risikorechner gilt nicht für Personen, die bereits eine manifeste atherosklerotische Erkrankung, Diabetes mit Endorganschaden, eine mäßige bis schwere Nierenerkrankung oder genetische Lipid- oder Blutdruckstörungen wie die familiäre Hypercholesterinämie haben. Sie zählen ohne Berechnung zur Gruppe mit hohem oder sehr hohem Risiko [1]. Risikoverstärker wie Koronarkalk (CAC), Lipoprotein(a), Familienanamnese und Nierenmarker können eine Person zwischen den Kategorien verschieben, wenn die Entscheidung nahe an einem Schwellenwert liegt [1,6,13].

Die Behandlung beruht auf Rauchstopp, Ernährung, körperlicher Aktivität, Gewichtskontrolle, Blutdrucktherapie und LDL-Senkung, wobei die Intensität vom Risikoniveau und von den Präferenzen der Patientin oder des Patienten bestimmt wird [1,6,7]. Acetylsalicylsäure (ASS) wird in der Primärprävention nicht routinemäßig empfohlen, da der Nutzen ganz oder teilweise durch ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgehoben wird [1,10,23,25,26,29]. Lp(a) sollte bei Erwachsenen mindestens einmal gemessen werden [6].

Die amerikanischen Leitlinien sind 2025 und 2026 zu den PREVENT-Gleichungen übergegangen, die auch das 30-Jahres-Risiko und die Herzinsuffizienz abschätzen [8,9,11]. Europäische und schwedische Empfehlungen gehen weiterhin von SCORE2 aus, und dieses Modell wird hier am ausführlichsten beschrieben.

Hintergrund und Epidemiologie

Warum absolutes Risiko

Der Nutzen einer präventiven Behandlung hängt davon ab, wie groß das absolute Risiko vor Beginn der Behandlung ist. Dieselbe relative Risikoreduktion bringt bei einer Person mit 20 % 10-Jahres-Risiko einen großen und bei einer Person mit 2 % einen kleinen Gewinn. Deshalb richten die europäischen Leitlinien die Intensität der Behandlung nach dem berechneten absoluten Risiko, und das Alter ist der stärkste einzelne Risikofaktor. Frauen unter 50 Jahren und Männer unter 40 Jahren haben fast immer ein niedriges 10-Jahres-Risiko [1].

Statinstudien zeigen zugleich, dass ein relativer Nutzen auch bei niedrigem Risiko besteht. In einer Metaanalyse individueller Daten aus 27 Studien senkte jede Reduktion des LDL-Cholesterins um 1 mmol/L das Risiko für schwere vaskuläre Ereignisse um 21 % (RR 0,79), und der proportionale Nutzen war in den beiden niedrigsten Risikokategorien mindestens so groß wie in den höheren. Bei einem 5-Jahres-Risiko unter 10 % entsprach 1 mmol/L etwa 11 weniger Ereignissen pro 1.000 Behandelte über fünf Jahre [21]. Die Frage lautet daher, wie groß der absolute Gewinn sein muss, damit eine Behandlung gerechtfertigt ist, und die Risikokategorien sind eine praktische Grenze für diese Beurteilung.

Terminologie

Primärprävention betrifft Personen ohne frühere klinisch manifeste atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), während Sekundärprävention nach Myokardinfarkt, Schlaganfall oder anderer dokumentierter Atherosklerose gilt, siehe Sekundärprävention nach Myokardinfarkt. Im Englischen werden risk estimation, risk stratification und risk score verwendet. 10-Jahres-Risiko bedeutet das Risiko, innerhalb von zehn Jahren ein erstes kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. SCORE2 definiert das Ereignis als kardiovaskulären Tod, nicht fatalen Myokardinfarkt oder nicht fatalen Schlaganfall [2]. Das ältere SCORE-Modell schätzte nur das Risiko für fatale Herz-Kreislauf-Erkrankungen [1,2].

Risikofaktoren

Die kausalen und modifizierbaren Hauptfaktoren sind Apolipoprotein-B-haltige Lipoproteine (vor allem LDL-Cholesterin), Bluthochdruck, Tabakrauchen und Diabetes [1]. Mehr dazu unter Risikofaktoren der Atherosklerose. Hinzu kommen Alter, Geschlecht, erbliche Belastung, Nierenerkrankung, Adipositas, körperliche Inaktivität und sozioökonomische Verhältnisse.

Pathophysiologie

Die Atherosklerose entwickelt sich über mehrere Jahrzehnte. Die kumulative Exposition gegenüber atherogenen Lipoproteinen, Blutdruck und Tabakrauch bestimmt, wann die Erkrankung klinisch erkennbar wird, und eine Exposition in jungen Jahren beeinflusst das künftige Risiko stärker, als ein 10-Jahres-Modell zeigt [9]. Das erklärt, warum Personen unter 50 Jahren trotz niedrigem 10-Jahres-Risiko ein sehr unterschiedliches Lebenszeitrisiko haben können und warum der Gewinn an Lebenszeit durch dieselbe Behandlung bei Jüngeren größer ist als bei Älteren [18].

Die schwedische SCAPIS-Studie zeigt, dass stumme koronare Atherosklerose häufig ist. Unter 25.182 Personen zwischen 50 und 64 Jahren ohne bekannte koronare Herzkrankheit hatten 42,1 % eine Atherosklerose in der Koronar-CT, 5,2 % hatten eine Stenose von mindestens 50 %, und bei Frauen trat die Erkrankung im Durchschnitt etwa zehn Jahre später auf als bei Männern [14]. Subklinische Erkrankung ist also lange vor den Symptomen häufig, und die Risikoabschätzung soll diejenigen finden, die mit der größten Wahrscheinlichkeit klinische Ereignisse entwickeln.

Untersuchung und Diagnostik des kardiovaskulären Risikos

Bei wem das Risiko abgeschätzt werden soll

Eine Risikoabschätzung ist bei Personen ohne bekannte ASCVD angezeigt, die einen oder mehrere Risikofaktoren haben, zum Beispiel Rauchen, erhöhten Blutdruck, erhöhtes LDL-Cholesterin, Adipositas oder erbliche Belastung für frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sowie im Rahmen von Gesundheitsgesprächen in der Primärversorgung. Die Berechnung erfordert Alter, Geschlecht, Rauchen, systolischen Blutdruck und Non-HDL-Cholesterin (siehe Lipidstatus). Die Nierenfunktion mit eGFR und Albuminurie wird benötigt, um diejenigen zu identifizieren, die bereits zur Hochrisikogruppe gehören, siehe chronische Nierenerkrankung.

Die Modelle und ihre Variablen

SCORE2 wurde in 45 Kohorten aus 13 Ländern mit 677.684 Personen und 30.121 kardiovaskulären Ereignissen entwickelt. Die Modelle sind geschlechtsspezifisch und für konkurrierende Risiken adjustiert, und sie verwenden Alter, Rauchen, systolischen Blutdruck sowie Gesamt- und HDL-Cholesterin. Sie gelten für Personen von 40 bis 69 Jahren ohne frühere Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Diabetes. In der externen Validierung in 25 Kohorten mit 1.133.181 Personen lag der C-Index zwischen 0,67 und 0,81 [2]. In Tabellen und schwedischen Anwendungen wird Non-HDL-Cholesterin verwendet, das heißt Gesamtcholesterin minus HDL [28].

SCORE2-OP gilt für Personen ab 70 Jahren. Die Modelle wurden an 28.503 Personen aus der norwegischen CONOR-Kohorte mit 10.089 kardiovaskulären Ereignissen abgeleitet, mit der Fine-Gray-Methode für konkurrierende Todesursachen adjustiert und an 338.615 Personen validiert. Die C-Indizes lagen bei 0,63 bis 0,67 [3]. Das Focused Update 2025 von ESC und EAS gibt an, dass SCORE2 und SCORE2-OP bis zum Alter von 89 Jahren verwendet werden können [6].

Die Berechnung kann mit den Rechnern SCORE2, SCORE2-OP und SCORE2-Diabetes erfolgen. Verwenden Sie die Gleichung oder den Rechner anstelle der gedruckten Diagramme. In SCAPIS kamen 35 % von 26.570 scheinbar gesunden Personen zwischen 50 und 64 Jahren mit der SCORE2-Gleichung für eine lipidsenkende Behandlung infrage, aber 52 %, wenn das Diagramm verwendet wurde [15].

Risikoregionen und Schweden

SCORE2 ist nach der kardiovaskulären Mortalität des jeweiligen Landes auf vier Risikoregionen rekalibriert: niedriges Risiko (unter 100 kardiovaskuläre Todesfälle pro 100.000), moderates (100 bis unter 150), hohes (150 bis unter 300) und sehr hohes (300 oder mehr) [2]. Dasselbe Risikoprofil ergibt je nach Region ein unterschiedliches absolutes Risiko. Ein 50-jähriger männlicher Raucher mit systolischem Blutdruck 140 mmHg, Gesamtcholesterin 5,5 mmol/L und HDL 1,3 mmol/L erhält 5,9 % in einer Region mit niedrigem Risiko und 14,0 % in einer Region mit sehr hohem Risiko [2].

Schweden gehört zur Region mit moderatem Risiko. Das geht aus der Risikoregionenkarte in der ESC-Präventionsleitlinie 2021 hervor, in der Schweden und Finnland dieselbe Farbe haben wie Deutschland, während Norwegen in der Region mit niedrigem Risiko liegt [1]. Janusinfo (Region Stockholm) gibt ausdrücklich an, dass in Schweden Tabellen oder Anwendungen für die Region mit moderatem Risiko zu verwenden sind [28].

Risikokategorien nach ESC 2021

ESC 2021 teilt scheinbar gesunde Personen ohne Diabetes, chronische Nierenerkrankung oder genetische Lipid- oder Blutdruckstörungen in drei Risikostufen ein, die vom Alter abhängen, da dasselbe 10-Jahres-Risiko bei einer 45-jährigen Person mehr bedeutet als bei einer 75-jährigen [1].

Eine Behandlung der Risikofaktoren wird bei sehr hohem Risiko empfohlen (Klasse I) und sollte bei hohem Risiko erwogen werden (Klasse IIa), unter Berücksichtigung von Risikoverstärkern, Lebenszeitrisiko und Nutzen sowie der Präferenzen der Patientin oder des Patienten [1]. Nach der Berechnung sollten Lebenszeitrisiko, Behandlungsnutzen, Risikoverstärker, Gebrechlichkeit, Polypharmazie und die Wünsche der Patientin oder des Patienten einbezogen werden (Klasse IIa). Der Beginn einer Statintherapie in der Primärprävention ab 70 Jahren kann bei hohem oder höherem Risiko erwogen werden (Klasse IIb) [1].

Risikokategorien und LDL-Ziele nach ESC/EAS 2025

Das Focused Update der Dyslipidämie-Empfehlungen 2025 ersetzt SCORE durch SCORE2 und SCORE2-OP und verwendet eine andere, altersunabhängige Einteilung, bei der die SCORE-Schwellenwerte von 2019 verdoppelt wurden [6].

Eine medikamentöse Behandlung wird trotz optimierter Lebensgewohnheiten bei hohem Risiko und einem LDL-Cholesterin von 2,6 mmol/L oder mehr sowie bei sehr hohem Risiko und 1,8 mmol/L oder mehr empfohlen (Klasse I). Eine Behandlung sollte erwogen werden bei sehr hohem Risiko und 1,4 bis unter 1,8, hohem Risiko und 1,8 bis unter 2,6, moderatem Risiko und 2,6 bis unter 4,9 sowie niedrigem Risiko und 3,0 bis unter 4,9 mmol/L (Klasse IIa) [6]. Die bisherigen LDL-Ziele sind gegenüber der Leitlinie von 2019 unverändert [6]. ESC 2021 gibt dieselben Zielwerte für Personen unter 70 Jahren mit hohem und sehr hohem Risiko an, dann als Klasse IIa [1].

Der Unterschied zwischen den Tabellen beruht auf dem Zweck. Die altersabhängige Einteilung nach ESC 2021 bestimmt, wie aktiv Risikofaktoren insgesamt behandelt werden sollen, während die Einteilung von 2025 die lipidsenkende Behandlung und die Ziele steuert [1,6].

SCORE2-Diabetes

SCORE2-Diabetes baut auf SCORE2 auf und ergänzt Alter bei Diabetesdiagnose, HbA1c und eGFR. Das Modell wurde an 229.460 Personen mit Typ-2-Diabetes ohne frühere Herz-Kreislauf-Erkrankung mit 43.706 Ereignissen abgeleitet und an 217.036 Personen validiert. Es verbesserte den C-Index gegenüber SCORE2 um 0,009 bis 0,031, und die Risikoschätzungen variierten um ein Vielfaches mit diabetesbezogenen Faktoren. In einer Region mit moderatem Risiko erhielt ein 60-jähriger nichtrauchender Mann mit Typ-2-Diabetes, HbA1c 50 mmol/mol, eGFR 90 und Diabetesbeginn mit 60 Jahren 11 %, während ein Mann mit HbA1c 70, eGFR 60 und Beginn im Alter von 50 Jahren 17 % erhielt [4].

ESC 2023 teilt Typ-2-Diabetes in vier Kategorien ein. Sehr hohes Risiko gilt bei manifester ASCVD, schwerem Endorganschaden oder SCORE2-Diabetes von 20 % oder mehr. Hohes Risiko betrifft 10 bis unter 20 %, moderates 5 bis unter 10 % und niedriges unter 5 %. Schwerer Endorganschaden ist definiert als eGFR unter 45, eGFR 45–59 mit Mikroalbuminurie, Proteinurie (UACR über 300 mg/g) oder mikrovaskuläre Erkrankung an mindestens drei Stellen [5]. Mehr dazu unter makrovaskuläre Komplikationen bei Diabetes und kardiovaskuläre Prävention.

Wann SCORE2 nicht verwendet werden soll

Manifeste ASCVD, Diabetes, mäßige bis schwere Nierenerkrankung sowie genetische oder seltene Lipid- und Blutdruckstörungen bedeuten nach ESC hohes oder sehr hohes Risiko (Klasse I, Evidenzgrad A), und ein Risikorechner wird nicht verwendet [1]. Das gilt auch für Personen mit sehr hohem LDL-Cholesterin, zum Beispiel bei familiärer Hypercholesterinämie, die mit dem Dutch Lipid Clinic Network beurteilt werden kann. Laut Janusinfo werden die Rechner in erster Linie bei unbehandelten Personen ohne bekannte ASCVD oder Diabetes verwendet [28].

ESC stuft mäßige und schwere Nierenerkrankung als hohes beziehungsweise sehr hohes Risiko ein, und SCORE2 enthält weder eGFR noch Albuminurie. Eine Ergänzung um eGFR und Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) verbesserte den C-Index um 0,016 für SCORE2 und 0,024 für SCORE2-OP [12]. Die Ergänzung ist nicht Teil der Algorithmen der Leitlinien.

Die PREVENT-Gleichungen

Die American Heart Association veröffentlichte 2023 die PREVENT-Gleichungen (Predicting Risk of CVD EVENTs). Sie sind geschlechtsspezifisch und ohne Rassevariable, auf einer Altersskala entwickelt und für das konkurrierende Risiko eines nicht kardiovaskulären Todes adjustiert. Sie gelten für Personen von 30 bis 79 Jahren ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung, und die Prädiktoren sind Rauchen, systolischer Blutdruck, Cholesterin, Behandlung mit blutdruck- oder cholesterinsenkenden Medikamenten, Diabetes und eGFR. Die Modelle schätzen die gesamte Herz-Kreislauf-Erkrankung, ASCVD und Herzinsuffizienz über 10 und 30 Jahre, und optionale Ergänzungen sind Albuminurie (UACR), HbA1c und ein Index für soziale Deprivation [8].

Die Ableitung beruhte auf 25 Datensätzen mit 3.281.919 Personen aus den Jahren 1992 bis 2017. Die externe Validierung erfolgte an 3.330.085 Personen, und der Medianwert des C-Index betrug 0,794 bei Frauen und 0,757 bei Männern. Die mittlere Nachbeobachtung betrug 4,8 Jahre [8].

Die amerikanische Dyslipidämie-Leitlinie 2026 gibt an, dass PREVENT anstelle der älteren Pooled Cohort Equations für das 10- und 30-Jahres-Risiko bei Personen von 30 bis 79 Jahren verwendet werden soll. PREVENT-ASCVD unter 3 % wird als niedriges Risiko bezeichnet, 3 bis unter 5 % als Grenzbereich, 5 bis unter 10 % als intermediäres und 10 % oder mehr als hohes Risiko. Wer ein 30-Jahres-Risiko von mindestens 10 % oder ein hohes LDL-Cholesterin hat, kann auch bei niedrigem 10-Jahres-Risiko früher behandelt werden [9]. Die amerikanische Blutdruckleitlinie 2025 verwendet ein PREVENT-Risiko von 7,5 % oder mehr, um eine medikamentöse Behandlung bei Blutdruck ab 130/80 mmHg zu begründen [11]. Europäische Leitlinien und Janusinfo gehen von SCORE2 aus [1,6,28].

flowchart TD
A["Person ohne bekannte<br>atherosklerotische Erkrankung"] --> B["Manifeste ASCVD, schwere Nierenerkrankung,<br>familiäre Hypercholesterinämie oder andere<br>genetische Lipid- oder Blutdruckstörung?"]
B -->|Ja| C["Hohes oder sehr hohes Risiko:<br>Risikofaktoren ohne<br>Risikorechner behandeln"]
B -->|Nein| D["Diabetes?"]
D -->|Typ-2-Diabetes| E["SCORE2-Diabetes,<br>falls keine ASCVD und kein<br>schwerer Endorganschaden"]
D -->|Nein| F["Alter?"]
F -->|40 bis 69 Jahre| G["SCORE2 mit Tabelle<br>für moderates Risiko"]
F -->|70 bis 89 Jahre| H["SCORE2-OP mit Tabelle<br>für moderates Risiko"]
F -->|Unter 40 Jahre| M["10-Jahres-Risiko fast immer niedrig:<br>Risikofaktoren und<br>Lebenszeitrisiko beurteilen"]
E --> I["Risikokategorie und<br>Risikoverstärker: CAC, Lp(a),<br>Familienanamnese, Nierenmarker"]
G --> I
H --> I
I --> J["Gespräch über absolutes Risiko,<br>Lebenszeitrisiko und Nutzen"]
M --> K
C --> K
J --> K["Lebensgewohnheiten, Blutdruck,<br>LDL-Ziel und gegebenenfalls Statin"]
K --> L["Nachsorge und<br>erneute Risikoabschätzung"]

Abbildung 1. Vorgehen bei der kardiovaskulären Risikoabschätzung in der Primärversorgung. Eigene Zusammenstellung nach ESC 2021, ESC/EAS 2025, ESC 2023 und Janusinfo [1,5,6,28]. ASCVD = atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung, CAC = koronarer Kalziumscore, Lp(a) = Lipoprotein(a).

Risikoverstärker und Bildgebung

Risikoverstärker werden verwendet, wenn das berechnete Risiko nahe an einer Behandlungsgrenze liegt. ESC 2021 empfiehlt keine routinemäßige Erhebung anderer potenzieller Modifikatoren, wie genetischer Risikoscores, zirkulierender oder urinärer Biomarker oder Gefäßtests und Bildgebung, mit Ausnahme von CAC und Karotisplaques (Klasse III) [1].

Hageman et al. zeigten an 409.757 Personen, dass die CAC-Perzentile die Diskrimination am stärksten erhöhte (ΔC-Index 0,0198), gefolgt von hs-Troponin T (0,0100). Die Adjustierung von SCORE2 für mehrere Modifikatoren ergab dennoch nur eine mäßige Verbesserung, C-Index 0,740 gegenüber 0,737 [13].

Koronarkalk und SCAPIS

Zu Interpretation, Kategorien und Indikationen siehe koronarer Kalziumscore (CAC-Score). In SCAPIS hatten 5,5 % derjenigen mit Kalziumscore 0 dennoch eine koronare Atherosklerose in der CT, und 0,4 % hatten eine signifikante Stenose. Unter Personen mit intermediärem Risiko nach den Pooled Cohort Equations und Kalziumscore 0 hatten 9,2 % eine Atherosklerose [14]. Der Anteil mit Kalziumscore über 100 betrug 4,5 % in der Gruppe mit niedrigem bis moderatem SCORE2-Risiko, 18,5 % bei hohem und 23,0 % bei sehr hohem Risiko (SCAPIS Linköping, 3.087 Personen) [16]. In ganz SCAPIS trug die Information aus der Koronar-CT-Angiografie über Risikoscore und Kalziumscore hinaus zu einer bescheidenen Verbesserung der Vorhersage des ersten koronaren Ereignisses bei (C-Index 0,764 bis 0,779 nach 7,8 Jahren Nachbeobachtung), und die Reklassifizierung betraf vor allem Personen mit niedrigem Risiko [17].

Unter Personen, die nach SCORE2 für eine lipidsenkende Behandlung infrage kamen, hatten 38 % keine Zeichen einer koronaren Atherosklerose in der CT [15]. Das ist einer der Gründe, warum der Kalziumscore bei unsicherer Entscheidung erwogen wird.

Lipoprotein(a) und Apolipoprotein B

Die Messung von Lp(a) sollte mindestens einmal bei jedem Erwachsenen erwogen werden, am besten im Zusammenhang mit dem ersten Lipidstatus oder bei der nächsten Blutentnahme [6]. Ein erhöhtes Lp(a) sollte nach der amerikanischen Leitlinie 2026 zu einer intensiveren LDL-Senkung und Behandlung der übrigen Risikofaktoren führen [9]. Siehe Lp(a), Analyse und klinische Bedeutung. Apolipoprotein B kann als Ergänzung verwendet werden, insbesondere bei Hypertriglyzeridämie, Diabetes oder niedrigem LDL [9].

CRP und Knöchel-Arm-Index

CRP liefert nach ESC 2021 einen begrenzten Zusatz zur Risikoabschätzung und wird nicht routinemäßig verwendet. Der Knöchel-Arm-Index ist vor allem eine diagnostische Methode bei Verdacht auf periphere arterielle Verschlusskrankheit und nur in ausgewählten Fällen eine Reklassifizierungsmethode [1].

Lebenszeitrisiko und Risikokommunikation

Bei jüngeren Personen ist das 10-Jahres-Risiko trotz mehrerer Risikofaktoren fast immer niedrig. ESC 2021 gibt an, dass Lebenszeitrisiko und Lebenszeitnutzen der Behandlung im Gespräch verwendet werden können. Eine informierte, auf die Patientin oder den Patienten zugeschnittene Diskussion über Risiko und Behandlungsnutzen ist eine Empfehlung der Klasse I [1].

Das LIFE-CVD-Modell schätzt individuelles 10-Jahres-Risiko, Lebenszeitrisiko und den erwarteten Gewinn an Lebensjahren ohne kardiovaskuläre Erkrankung durch LDL-Senkung, Blutdrucksenkung, Thrombozytenaggregationshemmung und Rauchstopp. Bei zwei Personen mit denselben Risikofaktoren im Alter von 45 beziehungsweise 70 Jahren war der 10-Jahres-Gewinn der Behandlung bei der älteren größer (absolute Risikoreduktion 11,3 gegenüber 1,0 %), während der Gewinn an Lebensjahren ohne kardiovaskuläre Erkrankung bei der jüngeren größer war (4,5 gegenüber 3,4 Jahre) [18].

Das Herzalter, bei dem das absolute Risiko in ein Alter übersetzt wird, wird häufig im Gespräch verwendet. Ein systematischer Review von 16 Studien fand jedoch wenig Evidenz dafür, dass das Herzalter eine Lebensstiländerung besser motiviert als das absolute Risiko. Das Herzalter in Kombination mit Beratung verbesserte in den meisten Studien die Risikokontrolle (Cholesterin und absolutes Risiko) im Vergleich zur üblichen Versorgung [19]. Beide Formen können verwendet werden, und entscheidend ist, dass die Patientin oder der Patient versteht, was das Risiko bedeutet und was dagegen getan werden kann.

Besondere Gruppen

• Frauen. Die Präeklampsie ist assoziiert mit einem vierfach erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz (RR 4,19), einem etwa 2,5-fach höheren Risiko für koronare Herzkrankheit, einem gut doppelten Risiko für kardiovaskulären Tod (RR 2,21) und einem 1,8-fach erhöhten Risiko für Schlaganfall in einer Metaanalyse von 22 Studien [20]. Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen werden in den amerikanischen Leitlinien als Risikomarker genannt [9,11], siehe Gestationshypertonie und Präeklampsie und Myokardinfarkt bei Frauen. Die Atherosklerose tritt in SCAPIS bei Frauen etwa zehn Jahre später auf als bei Männern [14].
• Ältere. SCORE2-OP schätzt das Risiko bis 89 Jahre und berücksichtigt konkurrierende Risiken [3,6]. Die Statintherapie führt in allen Altersgruppen zu einer signifikanten Verringerung großer vaskulärer Ereignisse, aber es gibt weniger direkte Belege nach 75 Jahren bei Personen ohne manifeste Gefäßerkrankung [22]. ESC gibt den Beginn in der Primärprävention ab 70 Jahren als Klasse IIb bei hohem oder höherem Risiko an [1], und die amerikanische Leitlinie, dass eine Behandlung nach 75 Jahren zusammen mit Lebensstilmaßnahmen erwogen werden kann [9].
• Entzündliche Erkrankungen. Die rheumatoide Arthritis erhöht das kardiovaskuläre Risiko um etwa 50 % zusätzlich zu den etablierten Risikofaktoren [1]. Siehe rheumatoide Arthritis.
• HIV. HIV ist mit einem um etwa 19 % erhöhten Risiko für koronare und periphere Gefäßerkrankungen zusätzlich zu den traditionellen Faktoren verbunden [1]. Die amerikanische Leitlinie 2026 empfiehlt eine LDL-senkende Behandlung bei Diabetes, chronischer Nierenerkrankung Stadium 3 bis 4 oder HIV bei Personen von 40 bis 75 Jahren unabhängig vom LDL-Spiegel [9].
• Krebsbehandlung. Neue Krebsmedikamente und adjuvante Behandlung können frühe und späte kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz, Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Arrhythmien verursachen [1].
• Chronische Nierenerkrankung. Eine mäßige bis schwere Nierenerkrankung bedeutet ohne Berechnung hohes oder sehr hohes Risiko [1,5,6]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Behandlung

Lebensgewohnheiten

ESC 2021 empfiehlt unter anderem Folgendes (Klasse I, sofern nichts anderes angegeben ist) [1]:

• Alle sollen mit dem Rauchen aufhören (Evidenzgrad A). Nachbetreuung, Nikotinersatz, Vareniclin und Bupropion sollten erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A). Ein Rauchstopp wird unabhängig von der Gewichtszunahme empfohlen (Evidenzgrad B). Lesen Sie Raucherentwöhnung, Methoden und medikamentöse Behandlung; Packungsjahre können im Rechner berechnet werden.
• Gesunde Ernährung ist der Eckpfeiler der Prävention (Evidenzgrad A): mediterrane Kost oder ähnliche, gesättigte Fette durch ungesättigte ersetzt, weniger Salz, pflanzenbasiertes und ballaststoffreiches Ernährungsmuster, Fisch mindestens einmal pro Woche und begrenzter Verzehr von verarbeitetem Fleisch, freier Zucker unter 10 % der Energiezufuhr (Evidenzgrad B für die drei zuletzt genannten).
• Der Alkoholkonsum soll auf höchstens 100 Gramm pro Woche begrenzt werden (Evidenzgrad B).
• Erwachsene sollen mindestens 150 bis 300 Minuten moderate oder 75 bis 150 Minuten anstrengende aerobe Aktivität pro Woche anstreben (Evidenzgrad A), Sitzzeiten verringern und an zwei oder mehr Tagen pro Woche Krafttraining durchführen (Evidenzgrad B).
• Übergewichtigen und Adipösen wird eine Gewichtsabnahme empfohlen, um Blutdruck, Dyslipidämie und das Risiko für Typ-2-Diabetes zu senken (Evidenzgrad A). Siehe Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung.

Die Leitlinien der Socialstyrelsen (der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde) zur Prävention und Behandlung bei ungesunden Lebensgewohnheiten von 2024 umfassen Tabak und Nikotin, Risikokonsum von Alkohol, ungesunde Ernährungsgewohnheiten und unzureichende körperliche Aktivität. Sie empfehlen, dass mehr Personen, die Versorgung aufsuchen, beratende oder qualifiziert beratende Gespräche angeboten werden, mit besonderem Fokus auf Erwachsene mit erhöhtem Risiko für schwere Erkrankungen, und heben Rauchen und ungesunde Ernährungsgewohnheiten als die Lebensgewohnheiten hervor, die die Gesundheit am stärksten beeinflussen [27].

Blutdruck

ESC 2024 definiert erhöhten Blutdruck als 120/70 bis unter 140/90 mmHg und Hypertonie als 140/90 mmHg oder mehr. Bei bestätigter Hypertonie ist keine weitere Risikogrundlage erforderlich, um zu behandeln. Bei erhöhtem Blutdruck wird die Behandlung bei Personen mit Diabetes, familiärer Hypercholesterinämie, mäßiger bis schwerer Nierenerkrankung, manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung oder Endorganschaden beurteilt, und bei den übrigen wird SCORE2 oder SCORE2-OP berechnet. Ein 10-Jahres-Risiko von 10 % oder mehr gilt bei erhöhtem Blutdruck als ausreichend hohes Risiko für eine Behandlung [7]. Das Behandlungsziel ist ein systolischer Blutdruck von 120 bis 129 mmHg, wenn dies vertragen wird, mit liberaleren Zielen bei orthostatischer Hypotonie, Alter über 85 Jahren oder mäßiger bis ausgeprägter Gebrechlichkeit [7].

ESC 2021 gibt für behandelte Erwachsene von 18 bis 69 Jahren ein systolisches Ziel von 120 bis 130 mmHg an und für Personen ab 70 Jahren das Ziel unter 140 und bis hinunter zu 130, wenn es vertragen wird, sowie diastolisch unter 80 mmHg [1]. Siehe Hypertonie.

Lipide

Eine stufenweise Intensivierung wird bei hohem oder sehr hohem Risiko empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B). Hochintensives Statin bis zur höchsten tolerierten Dosis wird empfohlen, um das Ziel der Risikogruppe zu erreichen (Klasse I, Evidenzgrad A), und wenn das Ziel nicht erreicht wird, kommt Ezetimib hinzu (Klasse I, Evidenzgrad B). Bei sehr hohem Risiko in der Primärprävention ohne FH können PCSK9-Inhibitoren erwogen werden, wenn die Ziele mit Statin und Ezetimib nicht erreicht werden (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1]. Die Zielwerte nach 2025 gehen aus der Tabelle oben hervor [6]. Die Metaanalyse der CTT stützt, dass jedes mmol/L Senkung das Risiko relativ gesehen in allen Risikogruppen ungefähr gleich stark verringert [21].

Die amerikanische Leitlinie 2026 nennt als Ziel ein LDL-Cholesterin unter 100 mg/dL (2,6 mmol/L) und Non-HDL unter 130 mg/dL im Grenzbereich und bei intermediärem Risiko sowie unter 70 mg/dL (1,8 mmol/L) und Non-HDL unter 100 mg/dL bei hohem Risiko und betont eine prozentuale LDL-Senkung von mindestens 30 %, bei höherem Risiko möglichst mindestens 50 % [9].

Kloka listan (Region Stockholm) empfiehlt Atorvastatin 10 bis 80 mg als Erstwahl, Rosuvastatin 5 bis 40 mg, wenn Atorvastatin nicht verwendet werden kann, und Simvastatin 20 bis 40 mg nur als Fortsetzung der Behandlung, mit Zielwerten unter 1,4 mmol/L bei sehr hohem, unter 1,8 bei hohem und unter 2,6 bei moderatem Risiko [29]. Ezetimib ist eine Ergänzung zu Statin oder Monotherapie bei Statinintoleranz [29]. Einzelheiten finden sich unter lipidsenkende Arzneimittel und Hypercholesterinämie, Abklärung und Behandlung, und für die genetische Hypercholesterinämie im Artikel über familiäre Hypercholesterinämie.

Diabetes

ESC 2023 empfiehlt, Personen mit Diabetes auf schwere Endorganschäden zu screenen und eine ASCVD-Anamnese zu erheben (Klasse I) [5]. Typ-2-Diabetes ohne ASCVD wird mit SCORE2-Diabetes klassifiziert, und bei sehr hohem Risiko, was schwere Endorganschäden einschließt, gelten die strengsten LDL-Ziele (siehe Tabelle oben). Praktische Hinweise finden sich unter Diabetes in der Primärversorgung und im Artikel über makrovaskuläre Komplikationen bei Diabetes.

ASS in der Primärprävention

ESC 2021 gibt an, dass eine Thrombozytenaggregationshemmung bei niedrigem oder moderatem Risiko wegen des erhöhten Risikos schwerer Blutungen nicht empfohlen wird (Klasse III, Evidenzgrad A) und dass niedrig dosierte ASS bei Personen mit Diabetes und hohem oder sehr hohem Risiko erwogen werden kann, wenn keine Kontraindikation besteht (Klasse IIb, Evidenzgrad A) [1]. Nach der amerikanischen Leitlinie 2019 kann niedrig dosierte ASS (75 bis 100 mg) bei ausgewählten Personen von 40 bis 70 Jahren mit höherem ASCVD-Risiko ohne erhöhtes Blutungsrisiko erwogen werden, und ASS sollte Personen über 70 Jahren nicht routinemäßig gegeben werden, da die Anwendung als potenziell schädlich beurteilt wird [10]. Kloka listan empfiehlt Acetylsalicylsäure oder andere Thrombozytenaggregationshemmer nicht als Primärprävention bei Personen ohne manifeste atherosklerotische Erkrankung [29].

Die zugrunde liegenden Studien:

• ASPREE (19.114 Personen über 70 Jahre, 4,7 Jahre Nachbeobachtung): kardiovaskuläres Ereignis 10,7 gegenüber 11,3 pro 1.000 Personenjahre (HR 0,95; 95-%-KI 0,83 bis 1,08), schwere Blutung 8,6 gegenüber 6,2 (HR 1,38; 1,18 bis 1,62). Kein Unterschied im behinderungsfreien Überleben (HR 1,01) [23,24].
• ARRIVE (12.546 Personen mit moderatem Risiko): primärer Endpunkt 4,29 gegenüber 4,48 % (HR 0,96; 0,81 bis 1,13), gastrointestinale Blutung 0,97 gegenüber 0,46 % (HR 2,11) [25].
• ASCEND (15.480 Personen mit Diabetes): schwerwiegende vaskuläre Ereignisse 8,5 gegenüber 9,6 % (RR 0,88), schwere Blutung 4,1 gegenüber 3,2 % (RR 1,29). Der Vorteil wurde durch das Blutungsrisiko ausgeglichen [26].

Behandlung in der Primärversorgung

Die Aufgabe der Primärversorgung ist es, Personen mit erhöhtem Risiko zu identifizieren, die Risikoabschätzung durchzuführen, zu Lebensgewohnheiten zu beraten, Blutdruck und Lipide zu behandeln und nachzuverfolgen. Janusinfo gibt an, dass SCORE2, SCORE2-OP oder SCORE2-Diabetes bei Zuständen, die ein sehr hohes oder hohes kardiovaskuläres Risiko bedeuten, nicht verwendet werden sollen [28]. Gesundheitsgespräche und beratende Gespräche gemäß Socialstyrelsen bieten eine natürliche Gelegenheit zur Erfassung von Lebensgewohnheiten, Blutdruck und Blutfetten, während die Arbeitsweise im Übrigen zwischen den Regionen variiert. Eine Überweisung an Kardiologie oder Lipidambulanz wird bei Verdacht auf familiäre Hypercholesterinämie, sehr hohem Lp(a) oder Lipidwerten erwogen, die trotz Behandlung das Ziel nicht erreichen.

Nachsorge und Prognose

Das Risiko ist nicht statisch. Eine Person, die heute unter der Behandlungsgrenze liegt, kann diese durch zunehmendes Alter oder veränderte Risikofaktoren überschreiten, und die Risikoabschätzung wird bei veränderten Risikofaktoren, steigendem Alter oder neuer Erkrankung wie Diabetes oder Nierenerkrankung erneut durchgeführt. Nach Beginn einer Statintherapie wird der Lipidstatus kontrolliert, um Zielerreichung und Adhärenz zu beurteilen, siehe lipidsenkende Arzneimittel. In SCAPIS gaben nur 7 % derjenigen mit hohem oder sehr hohem Risiko eine laufende lipidsenkende Behandlung bei Einschluss an, und weitere 11 % erhielten innerhalb von sechs Monaten eine Behandlung [15].

Die Prognose hängt davon ab, wie gut die Risikofaktoren kontrolliert werden. Rauchstopp, Blutdruckkontrolle und LDL-Senkung bringen einen Lebenszeitnutzen, der bei Jüngeren am größten ist [1,18]. Bei einem kardiovaskulären Ereignis geht das Vorgehen in die Sekundärprävention über. Ein berechnetes hohes Risiko ist eine Wahrscheinlichkeit und keine Diagnose.

Häufige Fragen

Welche SCORE2-Tabelle soll in Schweden verwendet werden?

Tabellen oder Anwendungen für die Region mit moderatem Risiko sollen in Schweden verwendet werden [28]. Schweden liegt auf der Risikoregionenkarte der ESC in der Region mit moderatem Risiko [1].

Wie alt muss man für SCORE2 und SCORE2-OP sein?

SCORE2 gilt für 40 bis 69 Jahre, SCORE2-OP gilt ab 70 Jahren bis 89 Jahre, und SCORE2-Diabetes gilt für Personen mit Typ-2-Diabetes ohne Herz-Kreislauf-Erkrankung [2,3,4,6]. Jüngere Personen haben fast immer ein niedriges 10-Jahres-Risiko, und die Beurteilung geht dann von Risikofaktoren und Lebenszeitrisiko aus [1].

Sollen alle mit moderatem Risiko ein Statin erhalten?

Nein. Das LDL-Ziel für moderates Risiko liegt unter 2,6 mmol/L, und Medikamente sollten bei einem LDL-Cholesterin von 2,6 bis unter 4,9 mmol/L trotz Lebensgewohnheiten erwogen werden, nach einem Gespräch über Nutzen, Risiko und Risikoverstärker [6]. Bei Unsicherheit kann der Koronarkalk bei der Entscheidung helfen [1,6].

Soll ich einer 60-jährigen Person mit hohem Risiko ASS geben?

ASS wird in der Primärprävention in europäischen und schwedischen Empfehlungen nicht routinemäßig empfohlen. Studien zeigen einen geringen oder keinen Nettonutzen, da das Blutungsrisiko steigt [1,23,25,26,29].

Reicht es, Lp(a) einmal zu messen?

Ja, nach ESC/EAS sollte eine Messung mindestens einmal im Leben erwogen werden, am besten bei der ersten oder nächsten Lipidprobe [6]. Interpretation und Ausnahmen werden unter Lp(a), Analyse und klinische Bedeutung beschrieben.

Quellen

1. Visseren FLJ et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021. PMID: 34458905
2. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021. PMID: 34120177
3. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021. PMID: 34120185
4. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023. PMID: 37247330
5. Marx N et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622663
6. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025. PMID: 40878289
7. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
8. Khan SS et al. Development and validation of the American Heart Association's PREVENT equations. Circulation 2024. PMID: 37947085
9. Blumenthal RS et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
10. Arnett DK et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2019. PMID: 30879355
11. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation 2025. PMID: 40811497
12. Matsushita K et al. Including measures of chronic kidney disease to improve cardiovascular risk prediction by SCORE2 and SCORE2-OP. Eur J Prev Cardiol 2023. PMID: 35972749
13. Hageman SHJ et al. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023. PMID: 37264679
14. Bergström G et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation 2021. PMID: 34543072
15. Yari A et al. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024. PMID: 38842486
16. Strömberg S et al. Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2), arterial stiffness, and subclinical coronary atherosclerosis in a population-based study. Scand J Prim Health Care 2025. PMID: 39853091
17. Bergström G et al. Coronary computed tomography angiography in prediction of first coronary events. JAMA 2026. PMID: 41206900
18. Jaspers NEM et al. Prediction of individualized lifetime benefit from cholesterol lowering, blood pressure lowering, antithrombotic therapy, and smoking cessation in apparently healthy people. Eur Heart J 2020. PMID: 31102402
19. Bonner C et al. Interventions using heart age for cardiovascular disease risk communication: systematic review of psychological, behavioral, and clinical effects. JMIR Cardio 2021. PMID: 34738908
20. Wu P et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017. PMID: 28228456
21. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012. PMID: 22607822
22. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019. PMID: 30712900
23. McNeil JJ et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018. PMID: 30221597
24. McNeil JJ et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018. PMID: 30221596
25. Gaziano JM et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 30158069
26. ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018. PMID: 30146931
27. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm: Socialstyrelsen; 2024.
28. Janusinfo, Region Stockholm. Kardiovaskulär riskvärdering med SCORE2, SCORE2-OP och SCORE2-Diabetes. Uppdaterad 2026-01-21.
29. Kloka listan, Region Stockholm. Hjärta och kärl. Utgåva 2026.