Koronarer Kalziumscore (CAC-Score, Agatston): Risikobewertung und Interpretation

Zusammenfassung

Der koronare Kalziumscore, auch CAC-Score oder Kalkscore genannt, misst, wie viel Verkalkung in den Wänden der Koronararterien vorhanden ist. Er wird aus einer EKG-getriggerten Computertomographie des Herzens ohne Kontrastmittel berechnet und meist als Agatston-Score angegeben [13,14]. Koronarkalk ist spezifisch für Atherosklerose, und das Risiko für Myokardinfarkt und andere koronare Ereignisse steigt stufenweise mit dem Score, unabhängig von den üblichen Risikofaktoren [9,16]. Der Score zeigt jedoch nur den verkalkten Anteil der Erkrankung. Er sagt nichts darüber aus, wie eng ein Gefäß ist, und weiche Plaques ohne Kalk erfasst er nicht [1,22].

In der Primärprävention hat der Kalziumscore seinen Platz, wenn die Entscheidung über eine medikamentöse Behandlung unsicher ist. Die ESC gibt an, dass er bei Personen mit moderatem Risiko oder mit einem SCORE2-Risiko nahe den Behandlungsschwellen erwogen werden kann [1,3], und die amerikanischen Leitlinien geben eine entsprechende Empfehlung bei einem 10-Jahres-Risiko von 7,5 bis unter 20 % [5,6]. Ein Score von 0 spricht für ein niedriges kurzfristiges Risiko, und die Behandlung kann dann oft aufgeschoben werden, wenn keine Risikomodifikatoren vorliegen. Ein Score ab 100 Agatston-Einheiten oder eine Perzentile von 75 und mehr für Alter und Geschlecht spricht für eine Statinbehandlung [6,16].

Die schwedischen Verhältnisse unterscheiden sich von den internationalen. Die Nationalen Leitlinien der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde (Socialstyrelsen) zur Herzversorgung aus dem Jahr 2018 stufen die Kalziumscore-Bestimmung bei symptomfreien Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit als „nicht durchführen“ (icke-göra) ein, mit der Begründung, dass für die Maßnahme keine Wirkung belegt ist [11]. Die NICE-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention enthält keine Empfehlung zum Kalziumscore [12]. Die Untersuchung sollte daher eine selektive Entscheidung nach Gespräch mit dem Patienten sein, niemals ein Screeningtest, und sie ersetzt nicht die Risikoabschätzung mit SCORE2 oder SCORE2-OP.

Ein Score von 0 schließt Plaques nicht aus. In der schwedischen SCAPIS-Studie hatten 5,5 % derjenigen mit Score 0 dennoch Plaques in der Koronar-CT, und der Anteil war höher bei Rauchern, bei starker familiärer Belastung für Myokardinfarkt und bei behandeltem Diabetes [22]. Bei Patienten mit Symptomen darf der Kalziumscore nicht als alleiniger Test zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit verwendet werden, und dort ist die Koronar-CT bei niedriger bis moderater Wahrscheinlichkeit die Untersuchung der ersten Wahl [4]. Koronarkalk, der zufällig in einer Thorax-CT entdeckt wird, wird in der Risikobewertung berücksichtigt [4,10].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Der koronare Kalziumscore entspricht dem englischen coronary artery calcium score (CAC score, CACS). Im Schwedischen kommen Kalkscore, Kalziumscore und Kalziumscoring vor, und Socialstyrelsen schreibt Kalziumscoring der Koronararterien [11]. Der Agatston-Score ist die häufigste Variante und beruht auf der Methode, die Agatston und Mitarbeiter 1990 mit Ultraschnell-Computertomographie beschrieben haben [13]. Die Einheit sind Agatston-Einheiten (AU). Der Score kann auch als Volumenscore, Dichtescore und in manchen Systemen als Kalkmasse angegeben werden.

Was der Kalziumscore misst

Kalk in den Koronararterien findet sich in atherosklerotischen Plaques. Pathologische Daten haben gezeigt, dass Verkalkung spezifisch für die koronare Atherosklerose ist und dass die Kalkfläche mit der Plaquefläche zusammenhängt [9]. Die Untersuchung misst also den verkalkten Teil der Erkrankung und nicht den Stenosegrad oder die Zusammensetzung der Plaques. Die ESC weist darauf hin, dass der Score bei Personen mittleren Alters mit weichen, nicht verkalkten Plaques niedrig oder null sein kann [1]. Mehr zum Krankheitsprozess unter Atherosklerose und zu den Ursachen unter Risikofaktoren für Atherosklerose.

Häufigkeit in der Bevölkerung: SCAPIS

Die schwedische Bevölkerungsstudie SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) lud zufällig ausgewählte Personen im Alter von 50–64 Jahren an sechs Universitätsstandorten ein. Bergström und Mitarbeiter analysierten 25.182 Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit, bei denen eine technisch verwertbare Koronar-CT und ein Kalziumscore vorlagen [22]. Die Befunde zeigen, wie häufig Koronarkalk in Schweden ist:

• 40,2 % hatten einen Kalziumscore über 0, und 59,8 % hatten 0. Unter denjenigen mit Kalk hatten die meisten niedrige Scores, mit einem Median von 35.
• Irgendeine Form von Atherosklerose in der Koronar-CT fand sich bei 42,1 % und eine Verengung von mindestens 50 % bei 5,2 %.
• Atherosklerose trat bei Frauen im Durchschnitt etwa 10 Jahre später auf als bei Männern.
• Bei einem Score über 400 hatten alle Atherosklerose, und 45,7 % hatten eine Verengung von mindestens 50 %, aber 54,3 % hatten keine bedeutsame Stenose.
• Bei Score 0 hatten 5,5 % Plaques und 0,4 % eine bedeutsame Stenose.
• Unter Personen mit Score 0 und intermediärem Risiko nach den amerikanischen Pooled Cohort Equations hatten 9,2 % Plaques [22].

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Abbildung: Häufigkeit einer Verengung von mindestens 50 % nach Kalziumscore-Kategorie bei 25.014 Personen in SCAPIS mit sowohl Koronar-CT als auch Kalziumscore. Die Kategorie 1–10 ist hier nicht dargestellt. Quelle: Bergström et al. 2021 [22].

Im SCAPIS-Material wurden außerdem 23.314 Teilnehmende im Median 7,8 Jahre lang auf koronaren Tod oder Myokardinfarkt nachverfolgt (287 Ereignisse). Ein weiteres Maß, das mit Deep Learning aus der Koronar-CT berechnete Plaquevolumen, verbesserte die Vorhersage über SCORE2 und Kalziumscore hinaus, und das Risiko stieg mit dem Plaquevolumen auch bei Personen mit Kalziumscore 0 [24]. Der Kalziumscore erfasst also nicht die gesamte Krankheitslast, was mit der Sichtweise der ESC übereinstimmt.

Unter den SCAPIS-Teilnehmenden ohne Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankung nahm der Anteil mit einem Kalziumscore über 100 mit dem SCORE2-Risiko zu: 4,5 % in der Gruppe mit niedrigem bis moderatem Risiko, 18,5 % bei hohem Risiko und 23,0 % bei sehr hohem Risiko [23]. Das Risiko nach SCORE2 und der Kalziumscore hängen also zusammen, aber nicht so stark, dass der Score im Einzelfall überflüssig wäre.

Pathophysiologie

Verkalkung entsteht in atherosklerotischen Plaques, und sowohl Menge als auch Häufigkeit nehmen mit dem Alter zu [15]. Männer entwickeln Kalk früher als Frauen, und der Unterschied beträgt in SCAPIS ungefähr ein Jahrzehnt [22]. Auch bei jüngeren Erwachsenen kommt Kalk vor: In der CARDIA-Studie hatten 10,2 % der Personen im Alter von 32–46 Jahren irgendeinen Koronarkalk, und das Vorliegen von Kalk in diesem Alter war mit einem etwa fünffach höheren Risiko für koronare Ereignisse über 12,5 Jahre verbunden [29].

Der Score spiegelt die verkalkte Plaquelast wider und kann nicht zwischen stabilen, dicht verkalkten Plaques und instabilen, lipidreichen Plaques unterscheiden. In MESA war das Kalkvolumen unabhängig mit höherem Risiko verbunden, während eine höhere Kalkdichte bei gegebenem Volumen mit niedrigerem Risiko verbunden war, was dazu passt, dass dichtere Verkalkung schützend sein kann [14]. Eine Statinbehandlung kann lipidreiche Plaques verringern und die Verkalkung erhöhen, was auf eine Plaquestabilisierung hindeutet. Der Kalziumscore kann daher unter Behandlung steigen, ohne dass das Risiko steigt, und die ESC warnt davor, den Score bei Statinbehandelten zu interpretieren [2,3].

In SCAPIS fanden sich nur nicht verkalkte Plaques bei 2,4 % derjenigen mit Koronar-CT, während gemischte Plaques mit sowohl Kalk als auch nicht verkalkter Komponente bei 8,3 % vorlagen [22].

Klinisches Bild

Wie der Befund aussieht

Der Befund gibt einen Gesamt-Agatston-Score an, oft aufgeteilt auf Hauptstamm, LAD, RCX und rechte Koronararterie, sowie häufig Volumen und äquivalente Kalkmasse. Kalk wird definiert als ein Areal von mindestens 1 mm² mit einer Attenuation über 130 HU. Jedes Areal wird mit einem Dichtefaktor multipliziert, der von der höchsten Attenuation im Areal abhängt: 1 bei 130–199 HU, 2 bei 200–299 HU, 3 bei 300–399 HU und 4 bei 400 HU oder mehr. Die Produkte werden über alle Schichten und Koronararterien zum Gesamtscore summiert [14].

Der Volumenscore ist die Summe der Areale multipliziert mit der Schichtdicke (2,5 oder 3 mm), und der Dichtescore ist der Durchschnitt der Dichtefaktoren der Areale, also der Agatston-Score geteilt durch die Arealfläche [9,14]. Der Agatston-Score wird dennoch in der Praxis verwendet, da die Grenzwerte der Leitlinien und die Prognosedaten auf ihm beruhen.

Kategorien und Risikoanstieg

Der Kalziumscore wird üblicherweise in 0, 1–99, 100–399 und 400 oder mehr eingeteilt. Die SCCT fasst zusammen, dass die jährliche Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse von der niedrigsten bis zur höchsten Kategorie zwischen 0,1 und 1,6 % liegt und dass das relative Risiko bei sehr hohem Kalk bis zu 20-mal höher sein kann als bei Kalk null [9].

Perzentilen und Vergleich mit dem erwarteten Score

Die Perzentile gibt an, wo der Score der Person unter Personen gleichen Geschlechts, Alters und gleicher ethnischer Zugehörigkeit ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung und ohne behandelten Diabetes liegt. Die Referenz stammt aus MESA, und der offene Rechner auf der Website der Studie liefert die Perzentile [15]. Die ESC empfiehlt, den Score mit dem für Geschlecht und Alter erwarteten Wert zu vergleichen: Höher als erwartet erhöht das berechnete Risiko, null oder niedriger als erwartet senkt es [1]. Eine Perzentile von 75 oder mehr wird in den amerikanischen Leitlinien als risikoerhöhender Grenzwert verwendet [5,6]. Die MESA-Referenz beruht auf einer amerikanischen, multiethnischen Kohorte und ist nicht an die schwedische Bevölkerung kalibriert. SCAPIS liefert schwedische Verteilungen für das Alter von 50–64 Jahren [22].

Interpretation und Maßnahme je Kategorie

Die Tabelle beruht auf Prognosedaten aus MESA, SCAPIS und Leitlinien. Die Spalte zur Maßnahme ist eine Zusammenstellung der Empfehlungen der Leitlinien, und die Grenzwerte (100 und Perzentile 75) stammen aus den amerikanischen Dokumenten [5,6]. In den europäischen Leitlinien wird keine feste Maßnahmentabelle für den Kalziumscore angegeben, sondern der Score passt die Risikokategorie an [1,3].

Abklärung und Diagnostik

Technik und Strahlendosis

Die Untersuchung ist eine EKG-getriggerte Computertomographie des Herzens ohne jodhaltiges Kontrastmittel [11]. Die SCCT gibt an, dass die Strahlendosis bei Standardmethode 1,0 mSv nicht überschreiten sollte, außer bei Übergewichtigen, und dass neuere Rekonstruktionsmethoden die Dosis unter 0,5 mSv bringen können [9]. In SCAPIS, wo dedizierte Dual-Source-Scanner verwendet wurden, betrug die mediane Dosis für den Kalziumscore-Teil 0,34 mSv [22].

Ein Niedrigdosisprotokoll ergab in einer Studie 0,37 mSv gegenüber 0,76 mSv mit Standardprotokoll, bei guter Übereinstimmung in der Risikoklassifikation. Die Autoren stellten fest, dass die Dosis dann unter der bei Mammographie und Lungenscreening mit Niedrigdosis-CT lag [25]. Socialstyrelsen gibt etwa 1 mSv an und betont, dass der Nutzen gegen das Strahlenrisiko abzuwägen ist, besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Kindern [11]. Die ESC weist darauf hin, dass Strahlenrisiko und Kosten eine Bildgebung bei Niedrigrisikopersonen nicht rechtfertigen, besonders bei Frauen mit niedrigem Risiko [2].

Indikationen in der Primärprävention

Den Leitlinien gemeinsam ist, dass der Kalziumscore für Personen ohne Symptome und ohne bekannte Gefäßerkrankung vorgesehen ist, bei denen die Entscheidung über eine präventive Behandlung unsicher ist. Bei Personen mit bekannter atherosklerotischer Erkrankung, familiärer Hypercholesterinämie oder chronischer Nierenerkrankung braucht es keinen Score, um zu erkennen, dass das Risiko hoch ist [2]. Siehe Hypercholesterinämie für Risikokategorien und LDL-Ziele.

Die Leitlinien haben sich dahin entwickelt, dem Kalziumscore eine deutlichere Rolle zu geben: Die europäische Empfehlung wurde von IIb 2021 auf IIa 2025 angehoben [1,3]. Es fehlen randomisierte Studien, die zeigen, dass ein am Kalziumscore ausgerichtetes Vorgehen das Ergebnis verbessert, was die ESC/EAS 2025 ausdrücklich feststellt [3]. Die Scorewerte der amerikanischen Leitlinien beruhen auf Beobachtungsdaten [5,8].

Die Entscheidung über eine Statinbehandlung beruht im Übrigen auf SCORE2, SCORE2-OP und SCORE2-Diabetes. Schweden gehört zu den Ländern, die die ESC der Region mit moderatem Risiko zuordnet [1]. Die altersabhängigen Schwellenwerte der ESC liegen für Personen unter 50 Jahren bei 2,5 und 7,5 %, für 50–69 Jahre bei 5 und 10 % und für 70 Jahre und älter bei 7,5 und 15 % für hohes bzw. sehr hohes Risiko [1].

Score 0 und Einschränkungen

Ein Score von 0 bedeutet ein niedriges Risiko für Ereignisse auf kurze und mittlere Sicht. Im CAC Consortium (66.363 symptomfreie Personen) war die Mortalität über 12 Jahre niedrig, mit koronarem Tod 0,32–0,43 pro 1.000 Personenjahre [18]. In einer Studie an 9.715 Personen war ein Nullbefund mit einer Zeitspanne von fast 15 Jahren mit einer Mortalität unter 1 % pro Jahr bei Personen mit niedrigem oder intermediärem Risiko verbunden [17]. In der von der ESC zitierten MESA-Analyse hatten 41–57 % derjenigen, die nach den Leitlinien für ein Statin infrage kamen, einen Score von 0, und ihr 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis betrug 1,5–4,9 % [2]. Dies wird manchmal als Power of Zero bezeichnet und dazu genutzt, auf eine medikamentöse Behandlung zu verzichten oder sie aufzuschieben [9].

Die Einschränkungen sind mindestens ebenso wichtig:

• Nicht verkalkte Plaques. SCAPIS zeigte Plaques bei 5,5 % mit Score 0 [22], und das Risiko steigt mit dem Plaquevolumen auch bei Score 0 [24].
• Raucher, Diabetes und Familienanamnese. Bei Personen mit Score 0 hatten 6,8 % der Raucher, 6,0 % mit starker familiärer Belastung für Myokardinfarkt und 8,1 % derjenigen, die wegen Diabetes behandelt wurden, Plaques in der Koronar-CT [22]. Die amerikanischen Leitlinien raten davon ab, das Risiko nach Score 0 bei anhaltenden Rauchern, bei Diabetes und bei früher Herz-Kreislauf-Erkrankung in der Familie zu senken [5,6]. Die SCCT nimmt familiäre Hypercholesterinämie und Diabetes davon aus, bei Score 0 auf ein Statin zu verzichten [9].
• Junge Personen. Ein Score von 0 ist bei jungen Menschen häufig (unter Personen im Alter von 32–46 Jahren hatten nur 10,2 % irgendeinen Kalk [29]) und sagt weniger über das längerfristige Risiko aus. Im CAC Consortium war sogar ein Score von 1–10 bei Personen unter 40 Jahren mit einem höheren Risiko für kardiovaskulären Tod verbunden [18].
• Sehr hohes LDL, familiäre Hypercholesterinämie, fortgeschrittene Nierenerkrankung und sehr hohes Lp(a). Diese Gruppen gelten ohne Risikoabschätzung als Hochrisiko und sollen nicht mit dem Kalziumscore herabgestuft werden [2], siehe Lp(a) und Hypercholesterinämie.
• Symptome. Siehe unten.

Besondere Gruppen

Familiäre Hypercholesterinämie. Patienten mit FH haben unabhängig vom Score ein hohes Risiko, und ein Score von 0 gibt keinen Anlass, auf ein Statin zu verzichten [9]. Der Kalziumscore kann jedoch diejenigen abgrenzen, die mehr benötigen: In einer prospektiven Studie an 206 Patienten mit heterozygoter FH und Standardbehandlung hatte keiner von denen mit Score 0 ein Ereignis, während die Ereignisrate bei Score 1–100 bei 26,4 pro 1.000 Patientenjahre lag und bei Score über 100 bei 44,1 [30].

Diabetes. Diabetes ist ein Risikomodifikator, der die Interpretation eines Scores von 0 einschränkt [5,6,9]. Unter den SCAPIS-Teilnehmenden mit Score 0 hatten 8,1 % derjenigen, die wegen Diabetes behandelt wurden, Plaques [22]. Mehr zu Risikobewertung und Behandlung unter Diabetes und kardiovaskuläre Prävention.

Nierenerkrankung. Die ESC 2021 bewertet den Kalziumscore als vielversprechendes, aber noch nicht etabliertes Werkzeug zur Risikoaufteilung bei chronischer Nierenerkrankung [1]. Nierenerkrankung gilt dennoch ohne Risikoabschätzung als Hochrisiko [2], siehe chronische Nierenerkrankung.

Frauen. Verkalkung tritt bei Frauen etwa ein Jahrzehnt später auf als bei Männern [22], und die ESC weist darauf hin, dass die Untersuchung von Frauen mit niedrigem Risiko eine geringe Ausbeute bringt [2].

Symptomatische Patienten und chronisches Koronarsyndrom

Bei neu aufgetretenen Symptomen, die auf eine koronare Herzkrankheit zurückgehen können, wird der Kalziumscore als ein Element der risikofaktorgewichteten klinischen Wahrscheinlichkeit (RF-CL) verwendet und nicht als alleiniger Test. Die ESC 2024 gibt an, dass ein Score von 0 einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert (über 95 %) für eine obstruktive koronare Herzkrankheit hat, dass sich das Verhältnis aber nach dem Alter richtet: Bei Patienten unter 40 Jahren mit obstruktiver Erkrankung hatten 58 % einen Score von 0, verglichen mit 9 % im Alter von 60–69 Jahren [4]. In einer dänischen Registerstudie an 23.759 symptomatischen Patienten hatten 14 % derjenigen mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit einen Score von 0, und der Anteil lag vor dem 40. Lebensjahr bei 58 % [28]. Die ESC empfiehlt:

• Bei niedriger Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 15 %) sollte der Kalziumscore erwogen werden, um den Patienten umzuklassifizieren, der oft in eine sehr niedrige Wahrscheinlichkeit unter 5 % gelangen kann (IIa, B) [4].
• Bei niedriger oder moderater Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 50 %) ist die Koronar-CT die Untersuchung der ersten Wahl, um eine obstruktive Erkrankung auszuschließen (I, B) [4].

Die Unterlagen von Socialstyrelsen halten fest, dass die ESC den Kalziumscore nicht empfiehlt, um bei Symptomen eine koronare Herzkrankheit zu diagnostizieren oder auszuschließen, wegen der schlechten Korrelation zwischen Kalk und Verengung [11]. SCAPIS zeigt dasselbe in der Bevölkerung: Über die Hälfte derjenigen mit Score über 400 hatte keine bedeutsame Stenose, während 7,0 % mit Score 11–100 eine Verengung von mindestens 50 % hatten [22]. Mehr zur Wahl der Untersuchung unter Koronar-CT, Indikationen und Patientenselektion, stabile Angina pectoris und Brustschmerz, Differenzialdiagnosen und Management.

Kalk als Zufallsbefund in der Thorax-CT

Koronarkalk ist oft in Thorax-CT-Untersuchungen sichtbar, die aus anderen Gründen durchgeführt wurden, auch ohne EKG-Triggerung. Der britische Konsensus von BSCI/BSCCT und BSTI empfiehlt, das Herz in allen Thorax-CT, in denen es abgebildet wird, zu beurteilen und Koronarkalk mit einer einfachen patientenbezogenen Skala zu berichten: keiner, leicht, moderat oder ausgeprägt [10]. Der Bericht sollte einen Rat enthalten, beeinflussbare Risikofaktoren zu beurteilen und bei Brustschmerz nach den gängigen Leitlinien vorzugehen, was meist keine weiteren Untersuchungen erfordert [10]. Die SCCT hält fest, dass der Kalziumscore in getriggerten und nicht getriggerten Untersuchungen gut übereinstimmt und eine ähnliche prognostische Information liefert [9].

Die ESC 2024 empfiehlt, dass Befunde von Koronarkalk in früheren Thorax-CT genutzt werden sollten, um die Risikostratifizierung zu verbessern und die Behandlung beeinflussbarer Risikofaktoren zu steuern (IIa, C) [4]. Es gibt dagegen keine Belege dafür, symptomfreie Personen allein wegen verkalkter Plaques weiter bildgebend abzuklären [4]. Der Befund führt also zu einer Durchsicht der Risikofaktoren, nicht zu einer neuen Untersuchung.

Kritik: Kosten, Übernutzung und niedriges Risiko

Die Kritik am Kalziumscore als gezielter Untersuchung betrifft mehrere Punkte:

• Fehlen randomisierter Evidenz für eine am Kalziumscore ausgerichtete Behandlung. Socialstyrelsen stellt fest, dass randomisierte Studien fehlen [11], und die ESC/EAS 2025 kommt zur gleichen Einschätzung [3]. In der dänischen DANCAVAS-Studie, in der 46.611 Männer im Alter von 65–74 Jahren auf ein Screeningpaket randomisiert wurden, das den Kalziumscore enthielt, sank die Mortalität nicht signifikant (HR 0,95, 95-%-KI 0,90 bis 1,00), auch wenn das Schlaganfallrisiko niedriger war (HR 0,93) [26]. Das Paket enthielt mehr Bestandteile als den Kalziumscore, sodass das Ergebnis nicht dem Kalziumscore allein zugeschrieben werden kann.
• Niedrigrisikogruppen. Die ESC/EAS 2019 hält Bildgebung bei Niedrigrisikopersonen, die für ein Statin nicht infrage kommen, wegen geringer prognostischer Ausbeute, Kosten und Strahlung nicht für gerechtfertigt [2].
• Kosteneffektivität. Die ESC 2021 fordert, Verfügbarkeit und Kosteneffektivität im lokalen Zusammenhang abzuwägen [1]. Die ESC 2019 gibt an, dass eine am Kalziumscore ausgerichtete Statinbehandlung im Vergleich zur Behandlung aller als kosteneffektiv beurteilt wurde [2], während Socialstyrelsen die Datengrundlage für Effekte auf die Gesundheitskosten als unzureichend bewertet [11].
• Überdiagnostik und Zufallsbefunde. Die SCCT hält fest, dass Patienten sich Sorgen über Strahlung und über die Bedeutung von Zufallsbefunden machen können [9].
• Unsicherheit bei mittleren Scores und Wiederholungsmessung. Die amerikanischen Leitlinien betonen, dass der Vorhersagewert für mittlere Scores unsicher ist und dass unklar ist, wann und ob der Kalziumscore nach Score 0 wiederholt werden sollte [5].
• Statinbehandlung beeinflusst den Score. Der Score steigt unter Statinbehandlung und kann daher nicht zur Verlaufskontrolle des Behandlungseffekts verwendet werden [2,3].

Die ROBINSCA-Studie zeigt die andere Seite der Sache. In der niederländischen Studie wurden 28.928 Personen mit erwartet erhöhtem Risiko auf eine Risikoabschätzung mit SCORE oder Kalziumscore randomisiert. Von 12.950, die einen Kalziumscore erhielten, wurden 76,0 % als niedriges Risiko (unter 100 AU), 15,1 % als hoch (100–399) und 8,9 % als sehr hoch (400 oder mehr) klassifiziert. Weniger erhielten eine Indikation für eine präventive Behandlung als mit SCORE, mit einer relativen Abnahme um 37,2 % bei Frauen und 28,8 % bei Männern [27]. Der Kalziumscore kann also die Zahl der Behandelten verringern. Ergebnisdaten zu kardiovaskulären Ereignissen wurden in dieser Publikation nicht berichtet.

Kalziumscore in Schweden: Verfügbarkeit, Kosten und Zuweisung

Die Einschätzung von Socialstyrelsen aus dem Jahr 2018 bedeutet, dass die nationalen Leitlinien den Kalziumscore bei Symptomfreien nicht unterstützen, und die Leitlinien sollen bis 2028 überarbeitet werden [11]. Verfügbarkeit, Zuweisungsroutinen und eine eventuelle Patientengebühr werden in den nationalen Leitlinien nicht beschrieben und richten sich nach dem Angebot der Region oder des einzelnen Leistungserbringers. Wer zuweisen möchte, sollte den Routinen der Region folgen und in der Zuweisung angeben, dass der Patient symptomfrei ist, welches Risiko SCORE2 ergibt, welche Risikomodifikatoren vorliegen und welche Entscheidung das Ergebnis beeinflussen soll. Socialstyrelsen gibt der Koronar-CT bei Brustschmerz und intermediärer Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit dagegen die Prioritätszahl 6, was eine andere Fragestellung betrifft als das Screening Symptomfreier [11].

Gespräch mit dem Patienten

Die Interpretation muss so erklärt werden, dass der Score keine falsche Sicherheit oder unnötige Sorge auslöst. Ein strukturiertes Gespräch enthält in der Regel:

• Was gemessen wird: die Verkalkung der Koronararterien, nicht, wie eng die Gefäße sind.
• Dass ein Score von 0 ein niedriges Risiko in den nächsten Jahren bedeutet, aber kein Nullrisiko, und dass Rauchen, Diabetes und Familienanamnese dazu führen können, dass man dennoch eine Behandlung braucht.
• Dass ein Score über 0 ein Zeichen von Erkrankung ist und Anlass für eine präventive Behandlung gibt, vor allem Lebensstil, Blutdruck und Blutfette, aber keine Indikation für weitere Untersuchungen, wenn Symptome fehlen [4].
• Dass das Ergebnis mit Personen gleichen Alters und gleichen Geschlechts verglichen wird und dass derselbe Score mit 45 und mit 70 Jahren Unterschiedliches bedeutet [1].
• Dass der Score unter Statinbehandlung steigen kann und nicht nachverfolgt werden soll, um den Behandlungseffekt zu kontrollieren [2,3].

Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist der Ausgangspunkt im SCCT-Konsensus [9]. Vor der Untersuchung ist zu fragen, welches Ergebnis die Behandlung ändern würde. Lautet die Antwort, dass der Patient unabhängig vom Ergebnis behandelt werden will und sollte, wird die Untersuchung nicht benötigt.

Differenzialdiagnosen und alternative Risikomarker

Der Kalziumscore ist eine von mehreren Möglichkeiten, das Risiko zu präzisieren. Die Tabelle vergleicht ihn mit anderen.

Verkalkungen außerhalb der Koronararterien, etwa in der Aortenklappe, im Mitralanulus und im Perikard, sind nicht Teil des Kalziumscores. Sie sollen nach dem britischen Konsensus gesondert berichtet werden [10].

Behandlung

Entscheidungshilfe: Statin und Kalziumscore

Der Score soll verwendet werden, um eine Behandlungsentscheidung zu treffen, die sonst unsicher ist. Das Flussdiagramm fasst die Anwendung in der Primärprävention zusammen.

flowchart TD
  A["Symptomfreie Person ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung"] --> B["Risikoabschätzung mit SCORE2 oder SCORE2-OP, Risikomodifikatoren und Lebensgewohnheiten"]
  B --> C["Hohes oder sehr hohes Risiko, familiäre Hypercholesterinämie, Diabetes mit Endorganschaden oder fortgeschrittene Nierenerkrankung: ohne Kalziumscore behandeln"]
  B --> D["Niedriges Risiko ohne Risikomodifikatoren: Kalziumscore selten gerechtfertigt"]
  B --> E["Moderates Risiko oder nahe der Behandlungsschwelle und Entscheidung unsicher: Kalziumscore nach gemeinsamer Entscheidung erwägen"]
  E --> F["Score 0: Medikation aufschieben oder darauf verzichten, wenn keine Risikomodifikatoren vorliegen, nach mehreren Jahren neu beurteilen"]
  E --> G["Score 1 bis 99: Lebensgewohnheiten verstärken, Statin erwägen, besonders ab 55 Jahren oder bei Perzentile 75 oder mehr"]
  E --> H["Score 100 oder mehr oder Perzentile 75 oder mehr: als höheres Risiko behandeln, Statin"]

In den amerikanischen Leitlinien gilt, dass ein Statin bei einem Kalziumscore von 100 oder mehr oder bei Perzentile 75 oder mehr angemessen ist, dass ein Score von 1–99 besonders ab 55 Jahren für ein Statin spricht und dass ein Statin bei Score 0 aufgeschoben oder unterlassen werden kann, wenn Diabetes, Rauchen und frühe Herz-Kreislauf-Erkrankung in der Familie fehlen, mit erneuter Beurteilung nach 5–10 Jahren [5,6]. In einer Beobachtungsstudie an 13.644 symptomfreien Personen war die Statinbehandlung bei einem Kalziumscore über 0 mit weniger schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen verbunden (adjustierte Subhazard Ratio 0,76), nicht aber bei Score 0 (1,00). Die Number Needed to Treat über 10 Jahre, um ein Ereignis zu verhindern, betrug 100 bei Score 1–100 und 12 bei Score über 100 [21]. Das Ergebnis ist observationell und entsprechend zu beurteilen.

Medikamentenwahl, Dosen, Nachsorge und Ziele sind beschrieben unter Hypercholesterinämie: Abklärung und Behandlung und unter lipidsenkende Arzneimittel.

Reklassifikation und Prognose in europäischen Kohorten

Der Kalziumscore verbessert die Risikoklassifikation am meisten bei Personen mit intermediärem Risiko. In der Heinz Nixdorf Recall-Studie (4.129 Personen) ergab die Umklassifizierung von Personen mit intermediärem Risiko in niedriges Risiko bei einem Score unter 100 und in hohes Risiko bei 400 oder mehr eine Net Reclassification Improvement von 21,7 %, wenn intermediäres Risiko als 10–20 % definiert wurde, und von 30,6 %, wenn es als 6–20 % definiert wurde [19]. In der Rotterdam-Studie (2.028 ältere Personen) wurden 52 % derjenigen mit intermediärem Risiko umklassifiziert, und die Scores 50 und 615 erwiesen sich als geeignete Grenzwerte für niedriges bzw. hohes Risiko [20]. Die ESC/EAS 2025 gibt an, dass der Kalziumscore die Genauigkeit von SCORE2 erhöht und dass ein Score über etwa 300 ein Risiko ergibt, das dem bei etablierter Erkrankung ähnelt [3].

LDL-Ziel und übrige Behandlung

Der Score ändert die Risikokategorie, und die Risikokategorie bestimmt das LDL-Ziel nach der ESC. Ein Score über 100 kann in der europäischen Argumentation eine Person mit moderatem Risiko in eine höhere Kategorie verschieben [2]. Die amerikanische Leitlinie 2026 gibt an, dass nachweisbarer Kalk ein LDL-Ziel unter 2,6 mmol/L (100 mg/dL) unterstützt, mit niedrigeren Zielen bei größerer Kalkmenge [7]. Diese Ziele beruhen hauptsächlich auf Beobachtungsdaten und nicht auf randomisierten Vergleichen kalziumscoregesteuerter Ziele [8].

Blutdruck, Rauchen, Gewicht und körperliche Aktivität werden nach den gängigen Leitlinien behandelt. Acetylsalicylsäure als Primärprävention wird nicht routinemäßig empfohlen: Die ESC 2024 gibt an, dass der Kalziumscore dies steuern könnte, aber randomisierte Studien fehlen [4], und sowohl die amerikanischen Leitlinien als auch NICE raten von der Routineanwendung ab [6,12].

Nachsorge und Prognose

Prognose nach dem Kalziumscore

In MESA mit über 10 Jahren Nachbeobachtung lag das 10-Jahres-Risiko für ASCVD bei Score 0 zwischen 1,3 und 5,6 % in verschiedenen Untergruppen, während es bei Score über 300 13,1–25,6 % betrug und alle mit Score über 100 über 7,5 % hatten. Jede Verdopplung des Scores bedeutete ein um 14 % höheres relatives Risiko, mit demselben Effekt unabhängig von Geschlecht, Alter und ethnischer Zugehörigkeit [16]. Im CAC Consortium war die Mortalität bei Score 0 über 12 Jahre sehr niedrig [18].

Soll der Kalziumscore wiederholt werden?

Die amerikanischen Leitlinien schlagen eine erneute Beurteilung des Scores nach 5–10 Jahren vor, wenn ein Statin wegen Score 0 aufgeschoben wurde, stellen aber fest, dass unsicher ist, wann und ob Folgemessungen durchgeführt werden sollen [5,6]. Der Score sollte nicht wiederholt werden, um die Wirkung der Statinbehandlung zu verfolgen, da Statine die Verkalkung erhöhen [2,3].

Risikofaktoren werden unabhängig vom Score kontrolliert. Bei Anginasymptomen wird der Patient nach stabiler Angina pectoris abgeklärt, unabhängig vom früheren Kalziumscore. Siehe auch Einführung in die koronare Herzkrankheit.

Häufige Fragen

Was bedeutet ein koronarer Kalziumscore von 0?

Der Score bedeutet, dass in den Koronararterien keine Verkalkung nachgewiesen werden konnte. Das spricht für ein niedriges Risiko in den nächsten 10–15 Jahren bei Personen ohne besondere Risikofaktoren [16,17]. Es bedeutet nicht, dass die Gefäße frei von Atherosklerose sind: In SCAPIS hatten 5,5 % trotz Score 0 Plaques, und der Anteil war höher bei Rauchern, bei Diabetes und bei Myokardinfarkt in der Familienanamnese [22].

Welcher Kalziumscore ist hoch?

Ein Score ab 100 Agatston-Einheiten oder eine Perzentile von 75 und mehr für Geschlecht und Alter gilt in den amerikanischen Leitlinien als hoch genug, um ein Statin zu befürworten [5,6]. Bei über 300 ist das Risiko nach ESC/EAS ähnlich hoch wie bei etablierter Gefäßerkrankung [3].

Sollen alle einen Kalziumscore als Screening erhalten?

Nein. Socialstyrelsen stuft den Kalziumscore bei Symptomfreien ohne bekannte koronare Herzkrankheit als „nicht durchführen“ (icke-göra) ein [11], und die ESC/EAS gibt an, dass die Methode nicht als breites Screening gedacht ist [3]. Die Untersuchung kann selektiv erwogen werden, wenn eine Behandlungsentscheidung nach der SCORE2-Abschätzung unsicher ist.

Ist die Strahlung einer Kalziumscore-Untersuchung gefährlich?

Die Dosis ist niedrig, etwa 1 mSv mit Standardtechnik und unter 0,5 mSv mit Niedrigdosisprotokoll oder modernen Scannern [9,11,22,25]. Das Strahlenrisiko wird dennoch gegen den Nutzen abgewogen, besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Kindern [11], und die Untersuchung von Niedrigrisikopersonen ist nicht gerechtfertigt [2].

Kann der Kalziumscore bei Brustschmerz verwendet werden?

Der Score kann die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit im Modell der ESC anpassen, reicht aber allein nicht aus, um die Erkrankung auszuschließen, besonders bei Jungen [4]. Die Untersuchung der ersten Wahl bei niedriger bis moderater Wahrscheinlichkeit ist die Koronar-CT [4].

Quellen

1. Visseren FLJ et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021. PMID: 34458905
2. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020. PMID: 31504418
3. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025. PMID: 40878289
4. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
5. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary. Circulation 2019. PMID: 30565953
6. Arnett DK et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2019. PMID: 30879355
7. Blumenthal RS et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
8. Sabouret P et al. The 2026 ACC/AHA Dyslipidemia Guideline: A Critical and Transatlantic Perspective on Personalized Lipid Management. Life (Basel) 2026. PMID: 42795336
9. Hecht H et al. Clinical indications for coronary artery calcium scoring in asymptomatic patients: Expert consensus statement from the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2017. PMID: 28283309
10. Williams MC et al. Reporting incidental coronary, aortic valve and cardiac calcification on non-gated thoracic computed tomography, a consensus statement from the BSCI/BSCCT and BSTI. Br J Radiol 2021. PMID: 33053316
11. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning, samt vetenskapligt underlag. Artikelnummer 2018-6-28. 2018. https://www.socialstyrelsen.se/publikationer/nationella-riktlinjer-for-hjartsjukvard--stod-for-styrning-och-ledning-2018-6-28/
12. NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guideline NG238. 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
13. Agatston AS et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990. PMID: 2407762
14. Thomas IC, Forbang NI, Criqui MH. The evolving view of coronary artery calcium and cardiovascular disease risk. Clin Cardiol 2018. PMID: 29356018
15. McClelland RL et al. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2006. PMID: 16365194
16. Budoff MJ et al. Ten-year association of coronary artery calcium with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). Eur Heart J 2018. PMID: 29688297
17. Valenti V et al. A 15-year warranty period for asymptomatic individuals without coronary artery calcium: a prospective follow-up of 9,715 individuals. JACC Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 26189116
18. Blaha MJ et al. All-cause and cause-specific mortality in individuals with zero and minimal coronary artery calcium: a long-term, competing risk analysis in the Coronary Artery Calcium Consortium. Atherosclerosis 2020. PMID: 31784032
19. Erbel R et al. Coronary risk stratification, discrimination, and reclassification improvement based on quantification of subclinical coronary atherosclerosis: the Heinz Nixdorf Recall study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20946997
20. Elias-Smale SE et al. Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20946998
21. Mitchell JD et al. Impact of statins on cardiovascular outcomes following coronary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30409567
22. Bergström G et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation 2021. PMID: 34543072
23. Strömberg S et al. Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2), arterial stiffness, and subclinical coronary atherosclerosis in a population-based study. Scand J Prim Health Care 2025. PMID: 39853091
24. Malmqvist J et al. Incremental predictive value of deep learning-quantified coronary atherosclerotic volume: a SCAPIS cohort analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2026. PMID: 42663364
25. Hecht HS et al. Low- vs. standard-dose coronary artery calcium scanning. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 25381303
26. Lindholt JS et al. Five-year outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) trial. N Engl J Med 2022. PMID: 36027560
27. van der Aalst CM et al. Screening for cardiovascular disease risk using traditional risk factor assessment or coronary artery calcium scoring: the ROBINSCA trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020. PMID: 32584979
28. Mortensen MB et al. Association of age with the diagnostic value of coronary artery calcium score for ruling out coronary stenosis in symptomatic patients. JAMA Cardiol 2022. PMID: 34705022
29. Carr JJ et al. Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28196265
30. Miname MH et al. Coronary artery calcium and cardiovascular events in patients with familial hypercholesterolemia receiving standard lipid-lowering therapy. JACC Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 30448145