Koronar-CT-Angiografie (CCTA): Indikationen und Patientenselektion bei stabilen Brustschmerzen

Zusammenfassung

Die Koronar-CT-Angiografie (CCTA, coronary computed tomography angiography), auch Koronar-CT, Computertomographie der Herzkranzgefäße oder CT-Angiografie der Koronararterien genannt, stellt nach intravenöser Kontrastmittelgabe Lumen und Wand der Koronararterien dar. Die Untersuchung klärt, ob eine Stenose vorliegt und wie ausgeprägt sie ist, und sie zeigt zusätzlich nichtobstruktive Plaques, die bei keinem funktionellen Test sichtbar sind. Das erklärt, warum sich die Behandlung nach einer Koronar-CT häufiger ändert als nach funktionellen Tests [13].

Die ESC 2024 empfiehlt die Koronar-CT als erste Untersuchung bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive koronare Herzkrankheit 5 bis 50 % beträgt und lokale Technik und Erfahrung vorhanden sind [1,2]. Bei höherer Wahrscheinlichkeit sinkt der positive prädiktive Wert, und funktionelle Bildgebung oder invasive Angiografie sind häufiger die richtige Wahl. Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit (höchstens 5 %) ist keine Untersuchung erforderlich, solange die Symptome nicht fortbestehen [1].

Der negative prädiktive Wert ist hoch, sodass eine unauffällige Untersuchung eine obstruktive Erkrankung ausschließt und die Prognose gut ist [7,19]. Die Methode eignet sich weniger bei ausgeprägter Verkalkung, schneller oder unregelmäßiger Herzfrequenz, stark eingeschränkter Nierenfunktion und Kontrastmittelallergie, und in der Schwangerschaft sollten strahlungsfreie Alternativen gewählt werden [18]. SCOT-HEART zeigte in der Gruppe mit Koronar-CT weniger Myokardinfarkte und Todesfälle an koronarer Herzkrankheit, sowohl nach 5 als auch nach 10 Jahren, während PROMISE und DISCHARGE keinen statistisch gesicherten Unterschied bei harten Endpunkten gegenüber funktioneller Untersuchung bzw. invasiver Angiografie zeigten [12,13,14,15].

In Schweden stufen die nationalen Leitlinien für die Herzversorgung der Socialstyrelsen (der schwedischen Gesundheits- und Sozialbehörde, 2018) die Koronar-CT bei Brustschmerzen und intermediärer Wahrscheinlichkeit mit Priorität 6 auf einer Skala ein, auf der 1 die höchste ist [18]. Eine routinemäßige Kalziumscore-Untersuchung bei symptomfreien Personen wird nicht empfohlen, und diese Frage wird im Artikel zum koronaren Kalziumscore (CAC-Score) behandelt. Der vorliegende Artikel befasst sich damit, welche Patienten die Untersuchung erhalten sollen. Technik, Strahlung und Kontrastmittel, CAD-RADS, FFR-CT und Plaqueanalyse sowie CT bei akuten Brustschmerzen haben eigene Artikel in der Serie.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Die obstruktive koronare Herzkrankheit wird je nach Leitlinie unterschiedlich definiert. Die ESC verwendet eine Durchmesserstenose von 50 oder 70 % [1]. NICE betrachtet als signifikante Erkrankung eine Stenose von mindestens 70 % in einem größeren epikardialen Gefäßsegment oder von mindestens 50 % im linken Hauptstamm [6]. Eine nichtobstruktive koronare Herzkrankheit bedeutet Plaque mit geringerem Stenosegrad. Das chronische Koronarsyndrom (CCS) ist der Sammelbegriff der ESC für stabile Präsentationen der koronaren Herzkrankheit, und die Erkrankung ist grundsätzlich progredient und kann jederzeit zu einem akuten Koronarsyndrom destabilisieren [1,2]. Abklärung und Behandlung der stabilen Angina werden im Artikel zur stabilen Angina pectoris beschrieben.

Wie sich die Leitlinien verändert haben

Die Abklärung stabiler Brustschmerzen hat sich von funktionellen Tests hin zur anatomischen Diagnostik verlagert. NICE empfahl 2016 die Koronar-CT mit mindestens 64 Zeilen für alle mit typischer oder atypischer Angina unabhängig von der Vortestwahrscheinlichkeit und nahm gleichzeitig die Wahrscheinlichkeitsberechnung aus der Leitlinie heraus [6,7]. Die ESC 2019 gab eine Klasse-I-Empfehlung für Koronar-CT oder funktionelle Bildgebung als ersten Test, wobei die Koronar-CT bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit die erste Wahl war [4,7]. Die ESC 2024 wechselte zu einem risikofaktorgewichteten Modell der klinischen Wahrscheinlichkeit (RF-CL) und gibt der Koronar-CT im Bereich 5 bis 50 % Klasse I, Evidenzgrad A [1,2]. Die AHA/ACC 2021 empfiehlt Koronar-CT oder Stressbildgebung für Patienten mit intermediärem bis hohem Risiko ohne bekannte koronare Herzkrankheit [5].

Vorkommen subklinischer Erkrankung in Schweden

In SCAPIS (Swedish CArdioPulmonary bioImage Study) wurden 25.182 zufällig ausgewählte Personen im Alter von 50 bis 64 Jahren ohne bekannte koronare Herzkrankheit mit Koronar-CT untersucht. Bei 42,1 % lag eine nachweisbare Atherosklerose vor, bei 5,2 % mindestens eine Stenose von 50 % oder mehr und bei 1,9 % eine Erkrankung des linken Hauptstamms, der proximalen LAD oder aller drei Gefäße. Nichtverkalkte Plaques fanden sich bei 8,3 %. Die Erkrankung trat bei Frauen im Durchschnitt zehn Jahre später auf. Unter denjenigen mit Kalziumscore 0 hatten 5,5 % eine Atherosklerose und 0,4 % eine signifikante Stenose, und unter denjenigen mit Kalziumscore über 400 hatten alle eine Atherosklerose und 45,7 % eine signifikante Stenose [17]. Eine stumme koronare Herzkrankheit ist im mittleren Lebensalter also häufig, aber eine Person mit Symptomen wirft eine andere klinische Frage auf als ein gesunder Teilnehmer einer Bevölkerungsstudie.

Unter Patienten mit neu aufgetretenen stabilen Brustschmerzen, die in einer externen Validierungskohorte (1.585 Patienten) eine Koronar-CT erhielten, hatten 24,4 % eine obstruktive Erkrankung und 5,7 % wurden revaskularisiert [9]. Drei von vier hatten also keine obstruktive Erkrankung, weshalb eine gut gewählte erste Untersuchung die Abklärung häufig beenden kann.

Was die Koronar-CT zeigt und was nicht

Die Untersuchung liefert ein direktes anatomisches Bild von Gefäßlumen und Gefäßwand und hat eine dokumentierte diagnostische Leistung beim Nachweis obstruktiver Stenosen im Vergleich zur invasiven Angiografie [1]. Die wichtigsten Bildformate sind axiale Bilder, multiplanare Rekonstruktion (MPR), Maximumintensitätsprojektion (MIP), Curved MPR (curved planar reformation, CPR) und Volumenrendering [22].

Anatomische Stenose

Der Stenosegrad wird semiquantitativ beurteilt, indem die engste Stelle mit benachbarten normalen Segmenten vor und nach der Einengung verglichen wird, in der Curved MPR und im Querschnitt [22]. Der anatomische Stenosegrad sagt nicht aus, welche Bedeutung die Einengung für den Blutfluss hat. Die ESC weist darauf hin, dass nicht alle Stenosen über 50 oder 70 % hämodynamisch signifikant sind [1]. Gegenüber der invasiv gemessenen FFR (fractional flow reserve) ist die Koronar-CT sehr sensitiv, hat aber die niedrigste Spezifität unter den verglichenen Methoden, und eine Metaanalyse ergab eine Sensitivität von 90 %, aber eine Spezifität von nur 39 % pro Patient [7].

Plaquecharakter und nichtobstruktive Erkrankung

Was die Koronar-CT von funktionellen Tests unterscheidet, ist, dass die Untersuchung eine Atherosklerose ohne Stenose zeigt. Die ESC nennt Low-Attenuation-Plaque, positives Remodeling, fleckförmige (spotty) Verkalkung und das Napkin-Ring-Zeichen als Merkmale, die mit erhöhtem Risiko einhergehen [1]. Die Plaquelast und diese Merkmale werden in CAD-RADS 2.0 und im kommenden Artikel zur Plaqueanalyse verwendet.

Was die Untersuchung nicht zeigt

Die Koronar-CT beurteilt die epikardialen Gefäße. Mikrovaskuläre Dysfunktion und Koronarspasmus, die eine Angina ohne obstruktive Erkrankung erklären können, werden nicht nachgewiesen, und die ESC 2024 betont, dass Patienten mit fortbestehenden Symptomen trotz normaler Koronararterien auf solche Mechanismen weiter abgeklärt werden sollen [1,2]. Siehe die Artikel zum Vasospasmus der Koronararterien und zu MINOCA. Die Untersuchung misst auch keine Ischämie, und die funktionelle Bedeutung einer Stenose unklaren Grades erfordert weitere Tests.

Klinische Wahrscheinlichkeit und Wahl der ersten Untersuchung

Die ESC 2024 stützt die Wahl der Untersuchung auf eine Schätzung der Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive koronare Herzkrankheit. Das RF-CL-Modell verwendet Geschlecht, Alter, Symptomcharakter (mit 0 bis 3 Punkten bewertet) und die Anzahl der Risikofaktoren: familiäre Belastung, Rauchen, Dyslipidämie, Hypertonie und Diabetes. Im Vergleich zum früheren Modell der ESC landen 38 % statt 12 % in der Gruppe mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit, und wenn der Kalziumscore hinzugenommen wird (CACS-CL), landen 54 % dort [1]. RF-CL ergab in einer externen Kohorte 41 % in der Gruppe mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit, mit niedriger Prävalenz obstruktiver Erkrankung und Revaskularisation und guter Prognose über fünf Jahre Nachbeobachtung [9]. Das Modell ergibt keine höhere Wahrscheinlichkeit als 45 %, und klinische Befunde wie Veränderungen im Ruhe-EKG, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Gefäßverkalkung in früherer Bildgebung werden zur Anpassung der Schätzung verwendet (Klasse I, Evidenzgrad C), doch die Leitlinie gibt nicht an, in welchem Ausmaß [2]. Das Modell dient der Schätzung der obstruktiven Erkrankung und nicht der Ischämie, und seine praktische Brauchbarkeit ist diskutiert worden, unter anderem hinsichtlich der Beurteilung von Symptomen und Risikofaktoren [11]. Eine Tabelle mit den Wahrscheinlichkeitsgrenzen findet sich im Artikel zur kardiologischen Untersuchung.

Klasse und Evidenzgrad der ESC 2024 sind der niederländischen Bearbeitung der Leitlinie entnommen, die die Empfehlungszeilen der Leitlinie wiedergibt [2].

Die wissenschaftliche Grundlage der Socialstyrelsen von 2018 definiert die intermediäre Wahrscheinlichkeit als 10 bis 85 %. Ein negativer prädiktiver Wert über 98 % gilt in der unteren Hälfte des Intervalls, 15 bis 50 %, und der positive prädiktive Wert beträgt 90 % bei einer Wahrscheinlichkeit von 50 %, aber 65 % bei 20 % [19]. In einer Metaanalyse individueller Patientendaten mit 5.332 Patienten aus 65 Studien ergab die Koronar-CT klinisch brauchbare Nachtestwahrscheinlichkeiten (unter 15 % nach negativem und über 50 % nach positivem Ergebnis) bei einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 7 und 67 %. Bei 7 % betrug der positive prädiktive Wert 50,9 % und der negative 97,8 %, und bei 67 % betrugen sie 82,7 bzw. 85,0 %. Die Gesamtsensitivität betrug 95,2 % und die Spezifität 79,2 % [8]. In der Praxis bedeutet das, dass die Koronar-CT bei niedrigerer Wahrscheinlichkeit am besten als Ausschlusstest funktioniert.

Abklärung und Diagnostik: welche Patienten geeignet sind

Voraussetzungen vor der Zuweisung

Der erste Schritt im Abklärungsgang der ESC sind Anamnese, Status, Ruhe-EKG und grundlegende Blutuntersuchungen [1,2]. Die Koronar-CT setzt voraus, dass die Abklärung Symptome betrifft, die eine Angina oder ein Angina-Äquivalent sein können, etwa belastungsausgelöste Dyspnoe, Kieferschmerzen oder durch psychischen Stress ausgelöste Schmerzen [2]. Bei akuten, anhaltenden oder neu aufgetretenen Schmerzen mit Verdacht auf Myokardinfarkt kommt sie nicht infrage, und der Patient ist gemäß dem Artikel zu Brustschmerzen: Differenzialdiagnosen und Management ins Krankenhaus zu bringen. Die ESC empfiehlt, Nierenfunktion und eine eventuelle Kontrastmittelallergie vor der Zuweisung zu prüfen [1], und Rhythmus, Herzfrequenz, Schwangerschaft und frühere Eingriffe sollten aus der Zuweisung hervorgehen, da sie darüber entscheiden, ob die Untersuchung durchführbar ist.

Geeignete Patienten

• Stabile Brustschmerzen oder Angina-Äquivalent bei Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit mit niedriger oder mäßiger klinischer Wahrscheinlichkeit [1].
• Typische oder atypische Angina oder nichtanginöser Schmerz mit ST-T-Veränderungen oder Q-Zacken im Ruhe-EKG, nach NICE unabhängig von der Wahrscheinlichkeit [6].
• Unklarer oder nicht eindeutiger funktioneller Test, bei dem die Koronar-CT eine bessere Präzision in Diagnose und Prognose liefern kann [4,7].
• Patienten, bei denen eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden muss, wenn ein Belastungstest nicht durchgeführt werden kann, zum Beispiel wegen eingeschränkter Belastbarkeit [18,19].

Die SCCT 2021 hält die Koronar-CT für eine geeignete Erstuntersuchung bei stabilen typischen oder atypischen Brustschmerzen oder Angina-Äquivalent bei Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit und für selten geeignet bei Patienten mit sehr niedrigem Risiko unter 40 Jahren mit Schmerzen, die wahrscheinlich nicht kardial sind, zum Beispiel Brustwandschmerzen oder pleuritischen Schmerzen [7].

Weniger gut geeignete Patienten

Asymptomatische Personen

Bei symptomfreien Personen mit niedrigem oder intermediärem Risiko ist die Koronar-CT selten geeignet [7]. Die SCCT gibt an, dass die Untersuchung bei ausgewählten symptomfreien Personen mit hohem Risiko geeignet sein kann, zum Beispiel bei jüngeren Personen mit Diabetes, HIV, ausgeprägter familiärer Belastung für frühe koronare Herzkrankheit oder familiärer Hypercholesterinämie, und dann als Teil einer gemeinsamen Entscheidung über vorbeugende Behandlung [7]. Die Socialstyrelsen führt die Kalziumscore-Untersuchung bei symptomfreien Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit als eine Maßnahme auf, die nicht durchgeführt werden soll [18].

Vergleich mit funktionellen Tests

Die Wahl zwischen anatomischer und funktioneller Methode richtet sich nach Wahrscheinlichkeit, Patientenmerkmalen, Kosten und Verfügbarkeit. Die ESC 2024 empfiehlt keine einzelne funktionelle Methode gegenüber einer anderen und favorisiert funktionelle Bildgebung (Stressechokardiographie, SPECT, PET oder Stress-MRT), wenn die Wahrscheinlichkeit über 15 und bis zu 85 % beträgt [1,2]. Die Socialstyrelsen priorisiert bei Brustschmerzen und intermediärer Wahrscheinlichkeit die Myokardszintigraphie mit 4, die Stressechokardiographie mit 5, die Koronar-CT mit 6 und die Koronarangiografie mit 7, wobei eine niedrigere Zahl eine höhere Priorität bedeutet [18].

Die Zahlen stammen aus verschiedenen Metaanalysen mit unterschiedlichen Patientengruppen und Techniken und sind nicht direkt vergleichbar. Die SCCT weist darauf hin, dass die Metaanalysen ältere und neuere Technik mischen [7]. Die Kombination aus Koronar-CT und funktioneller Untersuchung ergibt eine bessere Spezifität, aber nur eine mäßige Verbesserung der diagnostischen Gesamtleistung [2,7]. Das Belastungs-EKG ist weniger präzise als die Koronar-CT, und die ESC verzeichnet mehr Nebenwirkungen in Studien mit Belastungs-EKG als erstem Test, doch die Methode wird weiterhin eingesetzt, um Symptome auszulösen und die Belastbarkeit zu beurteilen [1]. Siehe die Artikel zum Belastungstest und zum Belastungs-EKG. Die AHA/ACC 2021 weist darauf hin, dass die Koronar-CT für jüngere Patienten und bei Verdacht auf eine nichtobstruktive Erkrankung geeignet ist, während eine Belastungsuntersuchung für ältere Patienten und bei Verdacht auf eine obstruktive Erkrankung geeignet ist [5].

Wenn die Koronar-CT eine Stenose unklarer funktioneller Bedeutung zeigt, empfiehlt die ESC funktionelle Bildgebung (Klasse I, Evidenzgrad B) [2]. Die FFR-CT zeigt eine gute Übereinstimmung mit der invasiven FFR und verringert die Zahl unnötiger invasiver Angiografien, ist aber nicht allgemein verfügbar und hängt von der Bildqualität ab [1]. Zwischen 4 und 10 % der Untersuchungen haben eine unzureichende Qualität für die FFR-CT-Analyse [7]. Der Artikel der Serie zu FFR-CT und Plaqueanalyse geht darauf ein.

Differenzialdiagnosen und alternative Erklärungen

Ein normaler oder nichtobstruktiver Befund in der Koronar-CT lässt die Frage nach der Ursache der Symptome offen. NICE nennt, dass andere Ursachen der Angina, zum Beispiel eine hypertrophe Kardiomyopathie, bei typischer Angina und niedriger Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit erwogen werden sollten und dass eine schwere Aortenstenose und eine Kardiomyopathie beim Status erkannt werden sollen [6].

Evidenz aus randomisierten Studien

SCOT-HEART randomisierte 4.146 Patienten mit stabilen Brustschmerzen auf Standardversorgung mit oder ohne Koronar-CT. Nach 5 Jahren waren in der CT-Gruppe 2,3 % und in der Kontrollgruppe 3,9 % an koronarer Herzkrankheit verstorben oder hatten einen nicht tödlichen Myokardinfarkt erlitten (HR 0,59; 95 %-KI 0,41 bis 0,84). Die Zahl der invasiven Angiografien und Revaskularisationen war nach 5 Jahren ähnlich, während in der CT-Gruppe mehr Patienten eine vorbeugende Behandlung (OR 1,40) und eine antianginöse Behandlung (OR 1,27) erhielten [13]. Nach 10 Jahren war der primäre Endpunkt in der CT-Gruppe weiterhin niedriger (6,6 gegenüber 8,2 %, HR 0,79; 95 %-KI 0,63 bis 0,99), getragen von weniger nicht tödlichen Myokardinfarkten (4,3 gegenüber 6,0 %). Mortalität und Revaskularisationen unterschieden sich nicht, und vorbeugende Medikamente wurden in der CT-Gruppe weiterhin häufiger verordnet [14]. Die Studie war offen und verglich eine Ergänzung zur Standardversorgung, nicht die Koronar-CT mit einem anderen Test.

PROMISE randomisierte 10.003 symptomatische Patienten (Mittelwert der Vortestwahrscheinlichkeit 53,3 %) auf Koronar-CT oder funktionelle Untersuchung. Nach 25 Monaten hatten 3,3 % in der CT-Gruppe und 3,0 % in der Funktionsgruppe Tod, Myokardinfarkt, Krankenhausbehandlung wegen instabiler Angina oder eine schwere Prozedurkomplikation erlitten (HR 1,04; 95 %-KI 0,83 bis 1,29). Nach CT gab es weniger invasive Angiografien ohne obstruktive Erkrankung (3,4 gegenüber 4,3 %), aber mehr Patienten erhielten innerhalb von 90 Tagen eine Angiografie (12,2 gegenüber 8,1 %). Die mittlere Strahlendosis war in der CT-Gruppe höher (12,0 gegenüber 10,1 mSv), da 32,6 % in der Funktionsgruppe gar nicht exponiert wurden [12].

DISCHARGE randomisierte 3.561 Patienten mit stabilen Brustschmerzen und intermediärer Wahrscheinlichkeit, die zur invasiven Angiografie überwiesen waren, auf Koronar-CT oder invasive Angiografie. Nach 3,5 Jahren hatten 2,1 % in der CT-Gruppe und 3,0 % in der Angiografiegruppe kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt oder Schlaganfall erlitten (HR 0,70; 95 %-KI 0,46 bis 1,07). Schwere prozedurbedingte Komplikationen waren mit CT seltener (0,5 gegenüber 1,9 %) [15]. Die Ergebnisse waren also ähnlich, mit weniger Komplikationen, wenn die Koronar-CT bei denen zuerst durchgeführt wurde, die sonst direkt zur Koronarangiografie überwiesen worden wären.

ISCHEMIA verglich eine initiale invasive Strategie mit ausschließlich medikamentöser Behandlung bei 5.179 Patienten mit mäßiger bis ausgeprägter Ischämie und fand nach einem Median von 3,2 Jahren keinen Unterschied bei ischämischen Ereignissen oder Tod. Die meisten Teilnehmer wurden zuerst mit Koronar-CT untersucht, um eine Stenose des linken Hauptstamms und eine nichtobstruktive Erkrankung auszuschließen, und Patienten mit einer Hauptstammstenose von 50 % oder mehr oder einer eGFR unter 30 wurden ausgeschlossen [16]. Die Ergebnisse gelten nicht für Patienten mit akutem Koronarsyndrom, signifikanter Hauptstammerkrankung, niedriger Ejektionsfraktion oder schwerer Angina trotz maximaler Behandlung. Das spricht dafür, dass eine bei einem stabilen Patienten ohne Hauptstammbeteiligung nachgewiesene Stenose nicht automatisch zu Angiografie und Revaskularisation führt, sondern zu Behandlung und einer Beurteilung von Symptomen und Risiko.

Die Studien zeigen, dass die Koronar-CT als erste Untersuchung ohne schlechtere Ergebnisse als funktionelle Tests eingesetzt werden kann und dass die Methode die vorbeugende Behandlung steigern kann, dass sich aber nicht gezeigt hat, dass sie die Mortalität senkt [12,13,14,15].

Algorithmus für die Koronar-CT bei stabilen Brustschmerzen

flowchart TD
A["Stabile Brustschmerzen oder Angina-Äquivalent<br>keine bekannte koronare Herzkrankheit<br>Anamnese, Status, EKG, Blutuntersuchungen"] --> B["Klinische Wahrscheinlichkeit RF-CL schätzen"]
B --> C["Höchstens 5 %<br>keine weitere Diagnostik<br>solange die Symptome nicht fortbestehen"]
B --> D["Über 5 bis 15 %<br>Kalziumscore erwägen<br>Kalziumscore 0 ergibt sehr niedrige Wahrscheinlichkeit"]
B --> E["Über 15 bis 50 %<br>Koronar-CT als Erstwahl"]
B --> F["Über 50 bis 85 %<br>funktionelle Bildgebung"]
B --> G["Über 85 %<br>invasive Angiografie"]
D -->|Kalziumscore über 0| E
E --> H["Keine oder nichtobstruktive Erkrankung<br>vorbeugende Behandlung<br>Beobachtung des Symptomverlaufs"]
E --> I["Stenose mit unklarer funktioneller Bedeutung<br>funktionelle Untersuchung<br>oder FFR-CT"]
E --> J["Hochrisikoanatomie oder refraktäre Symptome<br>invasive Angiografie<br>Herz-Team"]
E --> K["Nicht beurteilbare Untersuchung<br>funktioneller Test"]
I --> J

Abbildung: Vereinfachter Ablauf nach ESC 2024 und den nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen. Die Wahl zwischen Koronar-CT und funktioneller Untersuchung richtet sich nach Verfügbarkeit, lokaler Erfahrung, Kalklast, Herzrhythmus, Nierenfunktion und Patientenwunsch.

Tabelle der Indikationen

Klasse und Evidenzgrad werden für die ESC 2024 nach [2] und für die ESC 2019 nach der Wiedergabe der SCCT [7] angegeben. Bei den übrigen Leitlinien wird die Ausrichtung angegeben.

CT bei akuten Brustschmerzen

Die ESC 2023 empfiehlt die Koronar-CT nicht als Erstuntersuchung bei allen mit Verdacht auf ein Koronarsyndrom ohne ST-Hebung. Randomisierte Studien wie BEACON, ROMICAT II und RAPID-CTCA zeigten kein verbessertes Ergebnis nach einem Jahr, und die Methode ging mit einem mäßig längeren und teureren Krankenhausaufenthalt einher. Die Untersuchung kann dagegen für Patienten in der Beobachtungszone von Wert sein, bei denen Troponin und EKG nicht eindeutig bleiben [3]. NICE rät von routinemäßiger nichtinvasiver Bildgebung und Belastungs-EKG bei der initialen Beurteilung akuter Brustschmerzen ab und hält eine CT frühzeitig nur zum Ausschluss einer Lungenembolie oder Aortendissektion für angezeigt [6]. Mehr dazu in den Artikeln zu Brustschmerzen und zum NSTE-ACS, und ein eigener Artikel der Serie behandelt die CT bei akuten Brustschmerzen.

Therapeutische Konsequenzen des Befunds

Die Koronar-CT verändert die Behandlung auf drei Wegen.

• Normale Untersuchung: Eine obstruktive Erkrankung ist ausgeschlossen und die Prognose ist gut [19]. Der Schmerz braucht eine andere Erklärung, und wenn die Symptome fortbestehen, ist eine Angina bei nichtobstruktiven Koronararterien in Betracht zu ziehen [1,2].
• Nichtobstruktive Plaque: Der Befund ist ein Grund, eine präventive Behandlung einzuleiten oder zu intensivieren, in erster Linie lipidsenkend mit einem Statin und mit Maßnahmen gegen die übrigen Risikofaktoren. In SCOT-HEART führte die Koronar-CT dazu, dass mehr präventive Behandlungen begonnen wurden [13,14]. Behandlungsziele und Medikamentenwahl werden im Artikel zur Hypercholesterinämie beschrieben. Die Entscheidung über eine Thrombozytenhemmung bei nichtobstruktiver Plaque erfordert eine individuelle Abwägung von Nutzen und Blutungsrisiko.
• Obstruktive Stenose: Die Behandlung besteht aus antianginöser und präventiver medikamentöser Therapie gemäß dem Artikel zur stabilen Angina. Invasive Angiografie und Revaskularisation (PCI oder Koronarchirurgie) kommen bei Hochrisikoanatomie, ausgeprägter Ischämie mit anhaltenden Symptomen trotz Behandlung oder unklarer funktioneller Bedeutung nach weiteren Tests infrage [1,2,16]. Die ESC empfiehlt die funktionelle Beurteilung intermediärer Stenosen bei der Angiografie vor der Revaskularisation [2].

In SCOT-HEART nahmen invasive Angiografie und Revaskularisation zu Beginn der Nachbeobachtung in der CT-Gruppe zu, aber nach 5 und 10 Jahren waren die Gesamtzahlen in beiden Gruppen ähnlich [13,14].

Strahlung und Kontrastmittel in Kürze

Eine Koronar-CT verursacht eine niedrigere Strahlendosis als früher. In einer internationalen Registerstudie mit 4.502 Patienten aus 61 Krankenhäusern betrug die mediane Dosis (DLP) für die Koronar-CT 195 mGy·cm, 78 % weniger als in einer Erhebung zehn Jahre zuvor, bei großer Variation zwischen den Krankenhäusern (Median pro Krankenhaus 57 bis 2.090 mGy·cm) [20]. Die Socialstyrelsen gibt an, dass die Dosis mit moderner Ausrüstung und regelmäßig niedriger Herzfrequenz weniger als der Hintergrundstrahlung eines Jahres entspricht [19]. In PROMISE betrug die durchschnittliche Gesamtstrahlenexposition in der CT-Gruppe 12,0 mSv einschließlich späterer Untersuchungen, und die Technik hat sich seither verbessert [12,20].

ACR-NKF hält das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nierenschädigung bei intravenösem Kontrastmittel wegen fehlender Kontrollgruppen für überschätzt und empfiehlt intravenöse Kochsalzlösung bei bestehendem akutem Nierenversagen oder eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² ohne Erhaltungsdialyse. Bei eGFR 30 bis 44 kann in einzelnen Hochrisikofällen eine Prophylaxe erwogen werden [21]. Ein kommender Artikel der Serie zu Technik, Strahlung und Kontrastmittel geht auf Herzfrequenzkontrolle, Nitroglycerin, Kontrastmittelprotokolle und Strahlendosisreduktion ein.

Rahmenbedingungen in Schweden

• Nationale Leitlinien: Die Leitlinien der Socialstyrelsen für die Herzversorgung 2018 sind weiterhin gültig, mit geplanter Revision zum Ende des Jahres 2028. Sie geben der Koronar-CT bei intermediärer Wahrscheinlichkeit Priorität 6 und legen fest, dass eine Kalziumscore-Untersuchung bei Symptomfreien ohne bekannte koronare Herzkrankheit nicht durchgeführt werden soll [18].
• Wahrscheinlichkeitsschätzung: Die Leitlinien der Socialstyrelsen von 2018 beruhen auf einer älteren Schätzung mit intermediärer Wahrscheinlichkeit von 10 bis 85 %, während die ESC 2024 RF-CL mit den Grenzen 5, 15, 50 und 85 % verwendet. Die ESC 2024 ist die neuere Leitlinie [1,19].
• SCAPIS: Die schwedische Bevölkerungsstudie zeigt, dass eine subklinische koronare Herzkrankheit im Alter von 50 bis 64 Jahren häufig und bei Frauen zeitlich verzögert ist, aber Symptomfreie sollen aus diesem Grund nicht zur Koronar-CT überwiesen werden [17,18].
• Verfügbarkeit und Zuweisungswege: Verfügbarkeit, Wartezeiten und die Frage, wer zuweisen darf, variieren zwischen Krankenhäusern und Regionen. Prüfen Sie die lokalen Versorgungsprogramme darauf, wer zuweist, ob die Untersuchung in der Radiologie oder in der klinischen Physiologie durchgeführt wird und ob besondere Vorgaben zur Herzfrequenz gelten.
• Praxis: Die ESC beschreibt den ersten Schritt (Anamnese, Status, EKG und Blutuntersuchungen) als etwas, das von Allgemeinärzten durchgeführt werden kann [1]. Die Zuweisung sollte Symptomcharakter, Risikofaktoren, EKG-Befunde, Rhythmus und Herzfrequenz, Nierenfunktion, Kontrastmittelallergie, frühere Eingriffe und Schwangerschaft angeben.

Nachsorge und Prognose

Nach einer normalen oder nichtobstruktiven Koronar-CT richtet sich die Nachsorge auf Risikofaktoren und Symptome. Das Risiko für Myokardinfarkt oder Tod ist bei Patienten mit einer Stenose über 50 % höher als bei solchen mit geringerem Stenosegrad und bei völlig normaler Koronar-CT am niedrigsten [19]. Fortbestehende Symptome nach einer normalen Untersuchung sollten zur Beurteilung einer mikrovaskulären Dysfunktion oder eines Spasmus führen [1,2]. Frauen mit Brustschmerzen und normalen oder nichtobstruktiven Koronararterien werden im Artikel zum Myokardinfarkt bei Frauen beschrieben.

Bei obstruktiver Erkrankung wird der Patient nach den Leitlinien für das chronische Koronarsyndrom nachbetreut, mit Symptombeurteilung, optimierter Behandlung und gegebenenfalls Revaskularisation. Belege für eine routinemäßige wiederholte Koronar-CT sind in den hier geprüften Leitlinien nicht enthalten, und eine erneute Untersuchung sollte durch veränderte Symptome begründet sein.

Häufige Fragen

Soll man eine Koronar-CT durchführen, um das Herz ohne Symptome zu kontrollieren?

Nein, nicht als Routine. Die Socialstyrelsen empfiehlt keine Kalziumscore-Untersuchung bei symptomfreien Personen ohne bekannte koronare Herzkrankheit, und die SCCT beurteilt die Koronar-CT bei niedrigem oder intermediärem Risiko ohne Symptome als selten geeignet [7,18]. Ausgewählte Hochrisikopatienten können eine Ausnahme sein [7]. Die Frage des Kalziumscores wird im Artikel zum koronaren Kalziumscore behandelt.

Bedeutet eine normale Koronar-CT, dass der Schmerz nicht vom Herzen kommt?

Sie schließt eine obstruktive Erkrankung der epikardialen Gefäße aus, nicht aber eine mikrovaskuläre Angina, einen Spasmus oder nichtkardiale Ursachen. Der negative prädiktive Wert liegt bei einer Wahrscheinlichkeit von 15 bis 50 % über 98 % [19]. Fortbestehende Symptome sollten weiter abgeklärt werden [1,2].

Koronar-CT oder Belastungstest als erste Untersuchung?

Die ESC 2024 und NICE bevorzugen die Koronar-CT, da das Belastungs-EKG eine geringere diagnostische Präzision hat. NICE rät vom Belastungs-EKG zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina bei Patienten ohne bekannte koronare Herzkrankheit ab [1,6]. Das Belastungs-EKG wird zur Beurteilung von Belastbarkeit und Symptomen eingesetzt.

Wie hoch ist die Strahlendosis?

Die mediane Dosis betrug in einer internationalen Studie 195 mGy·cm (DLP) [20], und die Socialstyrelsen gibt an, dass sie mit moderner Ausrüstung und niedriger, regelmäßiger Herzfrequenz weniger als der Hintergrundstrahlung eines Jahres entspricht [19]. Die Dosis variiert stark zwischen den Krankenhäusern [20].

Können Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Koronar-CT erhalten?

Oft ja. Das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nierenschädigung ist überschätzt worden, aber bei bestehendem akutem Nierenversagen oder eGFR unter 30 ohne Dialyse wird intravenöse Kochsalzlösung empfohlen, und eine schwere Niereninsuffizienz erfordert eine individuelle Beurteilung [21]. Die Nierenfunktion soll vor der Zuweisung geprüft werden [1].

Quellen

1. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Hirsch A et al. 2024 European Society of Cardiology guidelines for the management of chronic coronary syndromes (nederländsk bearbetning som återger ESC:s rekommendationsrader). Neth Heart J 2026. PMID: 42429920
3. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
5. Gulati M et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
6. National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95), senast uppdaterad 30 november 2016. nice.org.uk/guidance/cg95
7. Narula J et al. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303384
8. Haase R et al. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019. PMID: 31189617
9. Rasmussen LD et al. External validation of novel clinical likelihood models to predict obstructive coronary artery disease and prognosis. Open Heart 2023. PMID: 38056915
10. Brix GS et al. Calcium scoring improves clinical management in patients with low clinical likelihood of coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38180413
11. Andreotti F et al. Great debate: the new risk factor-weighted clinical likelihood model is useful to estimate the initial pre-test probability of obstructive coronary artery disease in individuals with suspected chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2026. PMID: 41823519
12. Douglas PS et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease (PROMISE). N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
13. Newby DE et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction (SCOT-HEART). N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
14. Williams MC et al. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Lancet 2025. PMID: 39863372
15. Maurovich-Horvat P et al. CT or invasive coronary angiography in stable chest pain (DISCHARGE). N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
16. Maron DJ et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease (ISCHEMIA). N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
17. Bergström G et al. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population (SCAPIS). Circulation 2021. PMID: 34543072
18. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.
19. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: vetenskapligt underlag. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.
20. Stocker TJ et al. Reduction in radiation exposure in cardiovascular computed tomography imaging: results from the PROTECTION VI registry. Eur Heart J 2018. PMID: 30165629
21. Davenport MS et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med 2020. PMID: 33015613
22. Yoshida K et al. Coronary computed tomography angiography for clinical practice. Jpn J Radiol 2024. PMID: 38453814