MINOCA: Myokardinfarkt ohne obstruktive Koronarerkrankung, Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) ist eine Arbeitsdiagnose bei Patienten mit klinischen und biochemischen Zeichen eines akuten Myokardinfarkts, aber ohne Stenose von 50 % oder mehr in einem größeren epikardialen Koronargefäß in der Angiographie [1, 2]. Die Fünfte Universaldefinition des Myokardinfarkts (2026) hat den Begriff in „myocardial injury with non-obstructive coronary arteries“ geändert, um zu betonen, dass MINOCA eine Arbeitsdiagnose ist, auf die eine Enddiagnose folgen muss. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigt bei 22-27 % einen Infarkt, und der Anteil mit ischämischer Ursache liegt je nach Auswahl und Methode zwischen 22 und 59 % [1, 7, 8]. Die Enddiagnose ist stets anzustreben.

Die Erkrankung macht etwa 6 % aller Myokardinfarkte aus (95-%-Konfidenzintervall, KI, 5-7) und ist bei Frauen häufiger (Odds Ratio 4,8 bei Patienten im Alter von 18-55 Jahren) [3, 4]. Die Prognose ist nicht gutartig: In SWEDEHEART, dem schwedischen Register der Herzversorgung, erlitten 21,5 % nach im Median 3,8 Jahren ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis, verglichen mit 25,7 % bei obstruktiver Erkrankung [5].

Das Wichtigste für das Management:

• Die Angiographie erneut beurteilen (spontane Koronararteriendissektion, SCAD, Thrombus, Embolie) und eine Echokardiographie durchführen [1, 6].
• Kardio-MRT, möglichst innerhalb von zwei Wochen. In einer Metaanalyse bestätigte die MRT bei 22 % einen Infarkt, während 31 % eine Myokarditis und 10 % eine Takotsubo-Kardiomyopathie hatten [7].
• Optische Kohärenztomographie (OCT) und MRT zusammen identifizierten in der HARP-Studie bei 79 % eine Ursache [8]. Eine akute Spasmusprovokation mit Acetylcholin kann erst erwogen werden, wenn Plaqueruptur und SCAD sicher ausgeschlossen sind, die linksventrikuläre Funktion erhalten ist und ein Spasmus nicht dokumentiert ist [9, 23].
• Die Therapie richtet sich nach dem Mechanismus. In PROMISE (92 Patienten) ergab die stratifizierte Behandlung nach 12 Monaten einen um 9,4 Punkte besseren anginabezogenen Gesundheitsstatus als die Standardbehandlung [2].
• Betablocker können einen Koronarspasmus verschlimmern und werden zurückhaltend eingesetzt, die SCAD wird primär konservativ behandelt, und embolische Ursachen erfordern eine Antikoagulation [2, 6, 10, 20].
• Bei unklarem Mechanismus waren Statin und ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker in SWEDEHEART mit weniger Ereignissen assoziiert (Hazard Ratio, HR, 0,77 bzw. 0,82). MINOCA-BAT wurde nach 192 von 3 500 geplanten Patienten abgebrochen [11, 12].

Definition und Begriffe

Kriterien

Bereits Pasupathy et al. beschrieben MINOCA als Arbeitsdiagnose mit mehreren möglichen Ursachen, die abgeklärt werden müssen, damit eine gezielte Therapie erfolgen kann [3], und das wissenschaftliche Statement der AHA von 2019 lieferte eine formale Definition und einen Rahmen für Diagnostik und Management [13]. Die Fünfte Definition bringt also vor allem eine neue Benennung und neue Enddiagnosen, nicht den Gedanken, dass MINOCA ein Abklärungsstadium ist.

Von der Vierten zur Fünften Universaldefinition

Die Studien, auf denen das heutige Wissen beruht, zum Beispiel MINOCA-BAT und PROMISE, verwendeten die Vierte Definition von 2018 [2, 12]. Die Fünfte Definition von 2026 (siehe Fünfte Universaldefinition des Myokardinfarkts) ändert Folgendes, was MINOCA direkt betrifft [1]:

Die Fünfte Definition definiert zudem die Myokardschädigung mit geschlechtsspezifischen 99. Perzentilen für Troponin [1]. Die Konsequenz ist, dass „MINOCA“ als Bezeichnung eines Abklärungsstadiums und nicht als zu behandelnde Diagnose gelesen werden sollte. Ist der Mechanismus bekannt, ist die Diagnose entsprechend zu formulieren, zum Beispiel primärer Myokardinfarkt durch SCAD [1]. Die Ergebnisse aus SWEDEHEART, PROMISE und MINOCA-BAT betreffen Patienten mit der Arbeitsdiagnose nach den älteren Definitionen. Wie schwedische ICD-10-Codes (I21) für die neuen Unterkategorien zu verwenden sind und wie SWEDEHEART sie registrieren wird, konnte nicht verifiziert werden. Eine Korrektur zur Fünften Definition wurde veröffentlicht (Eur Heart J, 21. Oktober 2026, PMID 42905436), und ihr Inhalt konnte nicht gelesen werden; die Angaben aus [1] in diesem Artikel (22-27 %, 0,1-4,0 %, 0,2-13 %, Begriffsänderung) stammen aus der ursprünglichen Version und sollten anhand des korrigierten Volltexts überprüft werden.

Siehe auch Prinzipien der Infarktdiagnostik, Klassifikation der akuten Koronarsyndrome und Troponin I und T bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom.

Epidemiologie und Prognose

Häufigkeit

In einem systematischen Review von 28 Publikationen lag die Prävalenz bei 6 % (95-%-KI 5-7), das Medianalter bei 55 Jahren, und 40 % waren Frauen [3]. Andere Zusammenstellungen geben 5-6 % der Infarktpatienten an, die eine Koronarangiographie erhalten [13], sowie 6-8 % [2, 14]. In SWEDEHEART wurden zwischen Juli 2003 und Juni 2013 unter 199 162 Infarkteinweisungen 9 466 Patienten mit MINOCA identifiziert, mit einem Durchschnittsalter von 65,3 Jahren und 61 % Frauen [11].

Der Unterschied zwischen den Geschlechtern ist groß. In VIRGO (Patienten im Alter von 18-55 Jahren, 2 690 mit Angiographie) hatten 11,1 % MINOCA, mit 14,9 % bei Frauen gegenüber 3,5 % bei Männern (Odds Ratio, OR, 4,84; 95-%-KI 3,29-7,13) [4]. Patienten mit MINOCA hatten seltener traditionelle Risikofaktoren als Patienten mit obstruktivem Infarkt (8,7 gegenüber 1,3 %), aber etwas häufiger Hyperkoagulabilität (3,0 gegenüber 1,3 %) [4]. Siehe auch Herzinfarkt bei Frauen.

Prognose in verschiedenen Kollektiven

Die Unterschiede beruhen wahrscheinlich vor allem auf der Auswahl. Kohorten mit breiten Einschlusskriterien (SWEDEHEART) umfassen ältere Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz, während MINOCA-BAT Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion auswählte, und in dieser Studie wurde angemerkt, dass die Teilnehmer eine Niedrigrisikogruppe bildeten [5, 12]. Eggers et al. fanden, dass männliches Geschlecht, vorbestehende Herzinsuffizienz und COPD bei MINOCA eine stärkere prognostische Bedeutung hatten als bei obstruktivem Infarkt und dass Frauen mit Vorhofflimmern eine besondere Hochrisikogruppe waren [5]. Die numerisch höchsten Risiken für den Tod an Atemwegserkrankungen und Krebs fanden sich in der MINOCA-Gruppe, was darauf hindeutet, dass Komorbidität zur Prognose beiträgt [5].

Die Mortalität in der Akutphase ist niedrig: 0,6 % nach 30 Tagen in CURRENT-OASIS 7 [15] und 1,1 % nach einem Monat bei jungen Patienten in VIRGO [4].

Mechanismen

Die folgenden Mechanismen können Ischämie oder Myokardschädigung ohne Stenose von 50 % oder mehr verursachen [1, 2]:

Die Verteilung unterscheidet sich zwischen den Studien. In PROMISE erhielt die stratifizierte Gruppe einen Acetylcholintest, eine OCT bei Verdacht auf Plaqueinstabilität und eine MRT (die MRT wurde bei 77 % aller 92 Patienten durchgeführt), und der epikardiale Spasmus war die häufigste Ursache (Abbildung unten), während frühere Beobachtungsstudien häufiger eine Plaqueruptur berichtet hatten [2]. Das spiegelt zum Teil wider, wie gründlich gesucht wurde: Ein Provokationstest mit Acetylcholin wird in der Routineversorgung in Europa und den USA selten durchgeführt [16].

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Abbildung: Ursachen von MINOCA nach vollständiger Abklärung (OCT, Acetylcholintest, Echokardiographie und MRT) in der stratifizierten Gruppe in PROMISE. Die Zahl an den Balken ist die Anzahl der Patienten. Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie und Myokarditis wurden nach der Randomisierung ausgeschlossen und sind nicht enthalten [2].

Plaqueruptur, Plaqueerosion und andere Plaquemechanismen

Die Atherothrombose ist der häufigste akute koronare Mechanismus beim primären Myokardinfarkt, und nicht flusslimitierende Stenosen sind eine häufige Ursache eines Infarkts [1]. Eine normale Angiographie schließt daher eine Plaque nicht aus: In der HARP-Studie (336 Patienten mit MINOCA, die eine Multigefäß-OCT erhielten) hatten 27 % derjenigen mit normaler Angiographie eine OCT-definierte ursächliche Läsion [8]. Die intravaskuläre Bildgebung kann Plaqueruptur, Plaqueerosion, intraplaquale Kavität, geschichtete Plaque und muralen Thrombus zeigen [1, 17].

Der klinische Verdacht überschätzte die Plaqueinstabilität. In PROMISE vermuteten die behandelnden Ärzte vor der Abklärung bei 60,0 % eine Plaqueinstabilität, aber der Mechanismus wurde nach OCT, Acetylcholintest und MRT bei 22,2 % bestätigt. Die initiale Beurteilung wurde bei 75,5 % neu klassifiziert [2].

Spontane Koronararteriendissektion

Die SCAD ist eine seltene, aber wichtige Ursache, und sie tritt fast ausschließlich bei Frauen auf. Die Zahlen aus dem AHA-Statement [6] sind hier zusammengefasst:

Die Fünfte Definition betont, dass eine SCAD besonders bei Frauen unter 50 Jahren, während der Schwangerschaft und postpartal in Betracht gezogen werden sollte [1].

Die Angiographie kann als normal, atherosklerotisch oder spastisch fehlgedeutet werden, und das Bild wird nach Saw in drei Typen eingeteilt [6]:

Wer sich auf das Erscheinungsbild von Typ 1 verlässt, übersieht mehr als 70 % der Fälle [6]. Die Assoziation mit der fibromuskulären Dysplasie ist stark: 17-86 % haben Befunde in anderen Gefäßbetten, je nach Population und Bildgebung [6]. Mehr zur Erkrankung findet sich unter Koronardissektion.

Epikardialer und mikrovaskulärer Spasmus

Der Koronarspasmus ist eine etablierte Ursache von MINOCA. Bei der Acetylcholinprovokation in der Akutphase hatten 35 % der Patienten mit MINOCA einen epikardialen Spasmus (gegenüber 19 % bei stabiler Angina mit nicht obstruktiven Gefäßen) und 29 % einen mikrovaskulären Spasmus (gegenüber 53 %) [9]. Bei 921 konsekutiven weißen Patienten mit nicht obstruktiven Gefäßen lag die Häufigkeit bei 33,4 % für den epikardialen Spasmus und 24,2 % für den mikrovaskulären Spasmus [16]. Mehr dazu unter Vasospasmus der Koronararterien.

Die mikrovaskuläre Dysfunktion ist ein heterogener Begriff. Die invasive Funktionsdiagnostik kann eine mikrovaskuläre Dysfunktion oder einen epikardialen Spasmus aufdecken, die zu einem primären Infarkt geführt haben [1]. Prävalenz, prognostische Bedeutung und Therapie sind unsicher, und eine laufende registerbasierte Studie prüft Eplerenon bei Patienten mit einem Index der mikrovaskulären Resistenz (IMR) von 25 oder höher [18].

Koronare Embolie und Thrombophilie

Eine koronare Embolie verursachte in einer japanischen Serie 2,9 % von 1 776 konsekutiven akuten Myokardinfarkten, wobei Vorhofflimmern die häufigste Ursache war (73 %) [10]. Nur 39 % der Patienten wurden mit einem Vitamin-K-Antagonisten behandelt, und der Medianwert der INR betrug 1,42. Wurden Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 0 oder 1 mit dem CHA2DS2-VASc neu bewertet, wurden 61 % in eine höhere Risikokategorie eingestuft. Das Fünfjahresrisiko für ein schwerwiegendes kardiales oder zerebrovaskuläres Ereignis betrug 27,1 %, und der Herztod war häufiger als bei Propensity-gematchten Patienten mit anderem Infarkt (HR 9,29; 95-%-KI 1,13-76,5) [10]. Eine mechanische Klappe und thrombophile Zustände sind weitere Risikofaktoren für eine embolische Genese [2].

Thrombophile Zustände wurden im systematischen Review bei 14 % identifiziert [3]. Die Abklärung sollte selektiv erfolgen (Expertenmeinung); siehe Antiphospholipid-Syndrom und Thrombophilie-Abklärung bei venöser Thromboembolie. Siehe auch kardiale Thromboembolie, Vorhofflimmern und Endokarditis.

Nichtischämische Zustände: Myokarditis, Takotsubo-Kardiomyopathie und Kardiomyopathie

In einer Metaanalyse von 26 Studien (3 624 Patienten) wurde in der Kardio-MRT nur bei 22 % (95-%-KI 17-26) ein Infarkt bestätigt. Eine Myokarditis fand sich bei 31 % (25-39) und eine Takotsubo-Kardiomyopathie bei 10 % (6-12) [7]. Die Fünfte Definition gibt an, dass der Infarkt bei 22-27 % der mit MRT Untersuchten die Enddiagnose ist und dass die MRT häufiger eine alternative nichtkoronare Herzdiagnose wie Myokarditis oder Takotsubo-Kardiomyopathie identifiziert [1].

Die Takotsubo-Kardiomyopathie wurde in den Klassifikationen unterschiedlich behandelt. PROMISE klassifizierte sie als Ausschlussdiagnose [2], während die Fünfte Definition sie als nichtkoronare Ursache beschreibt, die sich in der MINOCA-Abklärung zeigen kann [1]. Siehe Takotsubo-Kardiomyopathie und akute Myokarditis.

Klinisches Bild

Die Präsentation gleicht der eines atherosklerotischen akuten Koronarsyndroms. Unter 192 Patienten in MINOCA-BAT stellten sich 95 % wegen Thoraxschmerzen vor. Im Aufnahme-EKG (unter denjenigen mit EKG-Daten) hatten 13 % eine ST-Hebung, 11 % eine ST-Senkung, 9 % eine T-Wellen-Inversion und 58 % keine ST-T-Veränderungen, mit mehr normalen EKG bei Männern als bei Frauen [12]. In PROMISE waren 19,6 % STEMI und 80,4 % NSTEMI [2]. Siehe STEMI und NSTEMI.

Einige Hinweise auf den Mechanismus:

• SCAD: Frau, oft unter 50 Jahren oder peripartal, wenige Risikofaktoren und ein emotionaler oder körperlicher Stressor vor Krankheitsbeginn (40 bzw. 24 % in einer kanadischen Serie). Zwischen 26 und 87 % haben einen STEMI, 2-5 % einen kardiogenen Schock und 3-11 % eine ventrikuläre Arrhythmie oder einen plötzlichen Tod. Der erste Troponinwert kann normal sein [6].
• Takotsubo-Kardiomyopathie: Der InterTAK-Score gewichtet weibliches Geschlecht, emotionalen oder körperlichen Auslöser, fehlende ST-Senkung (außer in aVR), psychiatrische oder neurologische Erkrankung und verlängerte QT-Zeit. Bei 30 Punkten liegt die Wahrscheinlichkeit unter 1 %, bei 50 Punkten bei 18 % und über 70 Punkten bei etwa 90 % [19].
• Embolischer Infarkt: Vorhofflimmern, mechanische Klappe oder Thrombophilie als Quelle und ein hoher Anteil mit ST-Hebung [2, 10].
• Spasmus: nitratempfindliche Angina mit vorübergehenden ischämischen EKG-Veränderungen. Die sichere Diagnose erfordert einen dokumentierten Spasmus [20].
• Myokarditis: Die Diagnose beruht auf der MRT gemäß den Lake-Louise-Kriterien [21]. Siehe Perikarditis und Myokarditis.

Die Troponinhöhe sagt wenig über den Mechanismus aus. In HARP war die MRT auch dann bei 40 % auffällig, wenn das Troponin unter dem 4-Fachen der oberen Referenzgrenze lag, und klinische Faktoren sagten schlecht voraus, wer eine auffällige Bildgebung hatte [8].

Diagnostik

Schritt 1: akute Beurteilung

Patienten mit Verdacht auf Infarkt folgen den üblichen Wegen: EKG, serielle hs-Troponin-Messungen und frühe Risikostratifizierung (siehe instabile koronare Herzkrankheit, GRACE und Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen beim ACS). Nach einer Angiographie ohne obstruktive Stenosen sollte die Abklärung Folgendes umfassen [1, 13]:

1. Echokardiographie mit regionaler und globaler Funktion. Regionale Wandbewegungsstörungen in einem Koronarversorgungsgebiet sprechen für einen Infarkt, während eine apikale Ballonierung für eine Takotsubo-Kardiomyopathie spricht [1, 19]. Siehe Echokardiographie.
2. Erneute Befundung der Angiographie mit der Frage nach SCAD (insbesondere Typ 2 und 3) und Zeichen von Thrombus oder Embolie [1, 6].
3. Nichtkoronare Ursachen ausschließen: Lungenembolie, Sepsis, Anämie, Arrhythmie, akute Herzinsuffizienz und maligne Hypertonie (siehe Tabelle unter Differenzialdiagnosen) [1, 13].

Schritt 2: Kardio-MRT

Die Kardio-MRT ist die Methode, die ischämische von nichtischämischen Ursachen am besten unterscheidet. Klinische Leitlinien empfehlen die MRT, möglichst innerhalb von zwei Wochen [1]. Später steigt das Risiko, dass reversible Befunde bei Takotsubo-Kardiomyopathie und Myokarditis verschwunden sind, während die Befunde bei Infarkt und Kardiomyopathie bestehen bleiben [1]. Ein vollständiges Protokoll für die Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens umfasst Cine, T2-gewichtete Bilder oder T2-Mapping, T1-Mapping und Late Gadolinium Enhancement (LGE) [1, 17].

Ein ischämisches Muster ist Infarkt oder Ödem in einem Koronarversorgungsgebiet, ein nichtischämisches Muster ist Myokarditis, Takotsubo-Kardiomyopathie oder nichtischämische Kardiomyopathie [17]. Gemäß den Lake-Louise-Kriterien sind für eine starke Evidenz einer Myokarditis mindestens ein T2-basiertes Kriterium (Ödem) und mindestens ein T1-basiertes Kriterium (T1-Zeit, extrazelluläres Volumen oder LGE) erforderlich. Ein einzelnes Kriterium kann die Diagnose in der richtigen klinischen Situation stützen, jedoch mit geringerer Spezifität [21, 22].

Die Zahlen lassen sich nicht vollständig in Einklang bringen, da sich die Studien darin unterscheiden, wie MINOCA definiert wurde, ob Takotsubo-Kardiomyopathie und Myokarditis vorab ausgeschlossen wurden, im Zeitpunkt der MRT und darin, ob eine OCT durchgeführt wurde. Für die Klinik ist wichtig, dass die MRT die Diagnose bei mehr als der Hälfte der Untersuchten ändert und dass eine normale MRT einen koronaren Mechanismus nicht ausschließt: 26 % im Review hatten keine MRT-Auffälligkeit [3, 7].

Schritt 3: intrakoronare Bildgebung

OCT oder IVUS in derselben Angiographie können klären, ob Plaqueruptur, Plaqueerosion, intraplaquale Kavität, muraler Thrombus, intramurales Hämatom (SCAD) oder ein isolierter Thrombus bei Embolie vorliegt [1]. In HARP ergab die OCT allein bei 45 % von 336 Patienten eine Ursache und die MRT allein bei 63 % von 284. Die Kombination identifizierte bei 79 % eine Ursache, davon 59 % ischämisch [8]. OCT und MRT ergänzen sich: In der früheren Frauenstudie ergab die Kombination eine höhere Treffsicherheit als jede Methode für sich [17].

Bei der SCAD gilt es, Nutzen und Risiko abzuwägen. Die intrakoronare Bildgebung sollte nur eingesetzt werden, wenn die Angiographie unklar und das Gefäß ausreichend groß ist, da Führungsdraht, Bildgebungskatheter und Kontrastmittelinjektion die Dissektion ausweiten können. Die OCT ist die bevorzugte Methode, wenn eine Bildgebung erforderlich ist [6].

Schritt 4: Provokationstest auf Koronarspasmus

Acetylcholin (oder Ergometrin) provoziert bei prädisponierten Patienten einen Spasmus. In der Akutphase ist der Test kein Routineschritt nach der Angiographie, sondern eine bedingte Option. Die japanische Leitlinie von 2023 gibt Folgendes für den akuten Provokationstest bei MINOCA an [23]:

Sowohl die frühere japanische Leitlinie von 2013 als auch die COVADIS-Gruppe 2017 [20] rieten vom Provokationstest in der Akutphase ab und befürworteten einen Test nach der Stabilisierung [23]. Der Test sollte daher nicht als automatischer Schritt in jede MINOCA-Abklärung eingeplant werden, und bei SCAD, dokumentiertem Spasmus oder verminderter Ejektionsfraktion wird er aufgeschoben oder entfällt.

Sicherheitsdaten stammen aus selektierten Kollektiven. In einer Serie von 921 konsekutiven weißen Patienten mit nicht obstruktiven Gefäßen traten keine tödlichen oder irreversiblen Komplikationen auf, und 1 % hatten leichtere Komplikationen [16]:

Probst et al. verglichen 80 ausgewählte Patienten mit MINOCA, die im Zusammenhang mit der akuten Angiographie einen Acetylcholintest erhielten, mit 100 Patienten mit stabiler Angina und nicht obstruktiven Gefäßen. Komplikationen traten bei 1 bzw. 2,5 % ohne signifikanten Unterschied und ohne irreversible Komplikationen auf [9]. Die Ergebnisse zeigen, dass der Test in einem ausgewählten Kollektiv sicher durchgeführt werden kann, gelten aber nicht für Patienten mit SCAD, Herzinsuffizienz oder dokumentiertem Spasmus.

Die diagnostischen Kriterien unterscheiden sich zwischen den Gruppen:

Standardmethode gemäß der japanischen Leitlinie [23]:

Ergometrin wird mit 20-60 µg in die jeweilige Koronararterie über etwa 2-5 Minuten gegeben, mit Angiographie 1-2 Minuten nach Injektionsbeginn. Ein durch Ergometrin ausgelöster Spasmus löst sich seltener spontan als ein durch Acetylcholin ausgelöster und erfordert oft Nitrat [23]. Die Methode setzt einen erfahrenen Untersucher voraus. Verfügbarkeit und Zubereitung von Acetylcholin zur intrakoronaren Anwendung in Schweden konnten nicht verifiziert werden. Unterschiedliche Grenzwerte und Protokolle erschweren den Vergleich der Häufigkeiten zwischen den Studien.

Schritt 5: übrige Bildgebung und Labor

• Koronar-CT-Angiographie (CCTA) kann bei Niedrigrisikopatienten eine Alternative sein, aber aktuelle Leitlinien empfehlen sie bei Verdacht auf Infarkt im mittleren und hohen Risiko nicht routinemäßig [1]. Bei Verdacht auf SCAD ist die CCTA keine Erstuntersuchung, und eine normale CCTA schließt eine SCAD nicht aus [6].
• TEE und Kontrastechokardiographie bei Verdacht auf Embolie mit Risikofaktoren wie Vorhofflimmern, mechanischer Klappe oder Thrombophilie [2].
• Invasive Funktionsdiagnostik (Flussreserve, mikrovaskuläre Resistenz) bei Verdacht auf mikrovaskuläre Dysfunktion [1, 18].
• Thrombophilie-Diagnostik selektiv, siehe oben.

Diagnostischer Ablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf Herzinfarkt<br>akute Myokardschädigung<br>und Ischämiezeichen"] --> B["Koronarangiographie<br>keine Stenose von 50 %<br>oder mehr"]
B --> C["Arbeitsdiagnose MINOCA<br>Angiographie erneut befunden<br>Echokardiographie"]
C --> D["Andere offensichtliche Ursache?<br>Lungenembolie, Sepsis, Anämie<br>Arrhythmie, maligne Hypertonie"]
D -->|Ja| E["Ursache behandeln<br>richtige Diagnose stellen"]
D -->|Nein| F["OCT oder IVUS<br>wenn die Angiographie unklar ist"]
F --> G["Plaqueruptur und SCAD<br>sicher ausgeschlossen, erhaltene<br>linksventrikuläre Funktion und<br>kein dokumentierter Spasmus?"]
G -->|Ja| P["Acetylcholintest erwägen<br>mit Sicherheitsmaßnahmen<br>oder bis zur Stabilisierung warten"]
G -->|Nein| Q["Keine akute Provokation<br>bei SCAD, dokumentiertem<br>Spasmus oder verminderter EF"]
P --> H["Kardio-MRT möglichst<br>innerhalb von zwei Wochen"]
Q --> H
H --> I["Ischämisches Muster<br>Infarkt oder Ödem im<br>Koronarversorgungsgebiet"]
H --> J["Nichtischämisches Muster<br>Myokarditis, Takotsubo<br>Kardiomyopathie"]
H --> K["Normale MRT"]
I --> L["Primärer Infarkt<br>Mechanismus bestimmen<br>und nach Tabelle behandeln"]
K --> M["Infarkt nicht ausgeschlossen<br>Befunde aus OCT,<br>Provokation und TEE zusammenführen"]
J --> N["Behandeln wie<br>Myokarditis oder Takotsubo"]

Abbildung: Diagnostischer Ablauf bei der Arbeitsdiagnose MINOCA. Die Reihenfolge wird an die lokale Verfügbarkeit angepasst. Die intrakoronare Bildgebung erfolgt am zweckmäßigsten in derselben Angiographie. Ein Provokationstest wird in der Akutphase nur unter den in Schritt 4 genannten Bedingungen durchgeführt, andernfalls nach der Stabilisierung. Die MRT wird innerhalb von zwei Wochen geplant [1, 2, 8, 23].

Differenzialdiagnosen

Viele Zustände verursachen Troponinanstieg und Thoraxschmerzen ohne koronaren Infarkt. Die Fünfte Definition listet Mechanismen der akuten Myokardschädigung auf [1]:

Ein sekundärer Infarkt bei Missverhältnis zwischen Bedarf und Angebot wird gemäß der Fünften Definition erst bei obstruktiver Koronarerkrankung ohne akute koronare Pathologie (Stenose von 70 % oder mehr oder 50 % oder mehr und flusslimitierend) oder bei neuer regionaler Wandbewegungsstörung oder verlorener Vitalität bestätigt. Die meisten mit akuter Erkrankung und Troponinanstieg haben weder das eine noch das andere, und die Diagnose kann dann ausgeschlossen werden [1]. Eine akute Erkrankung, besonders Sepsis oder Blutung, kann jedoch auch eine Atherothrombose auslösen, sodass der primäre Infarkt eine wichtige Differenzialdiagnose ist [1].

Therapie

Prinzipien

Die Therapie soll auf den Mechanismus ausgerichtet sein. Die ESC 2023 gibt gemäß der Wiedergabe durch die PROMISE-Autoren eine Klasse-I-Empfehlung (Evidenzgrad C) für die systematische diagnostische Abklärung bei MINOCA und Klasse I (Grad B) für die ursachenspezifische Therapie an [2, 24]. Hintergrund ist, dass die Standardtherapie des atherosklerotischen Infarkts bei bestimmten Mechanismen unzureichend oder schädlich sein kann: Betablocker können laut den PROMISE-Autoren das Rezidivrisiko bei vasospastischer Angina erhöhen (Beobachtungsdaten), und eine einfache oder duale Thrombozytenaggregationshemmung reicht bei koronarer Embolie nicht aus [2, 20].

Randomisierte Daten sind spärlich. PROMISE (2026) ist die erste publizierte randomisierte Studie mit Ergebnissen einer Behandlungsstrategie bei MINOCA. MINOCA-BAT, die 2019 begann, ist ebenfalls randomisiert, aber ihr Hauptergebnis konnte in den gesichteten Quellen nicht identifiziert werden.

• Design: 101 Patienten wurden 1:1 randomisiert auf eine stratifizierte Behandlung (OCT bei Verdacht auf Plaqueinstabilität, Acetylcholintest, TEE oder Kontrastechokardiographie bei Verdacht auf Embolie, MRT, danach mechanismusgesteuerte Therapie) oder Standardbehandlung. Patienten mit Takotsubo-Kardiomyopathie, Myokarditis oder offensichtlicher SCAD wurden ausgeschlossen [2].
• Ergebnis: Unter 92 bestätigten MINOCA-Patienten betrug der Summenscore im Seattle Angina Questionnaire (SAQ) nach 12 Monaten 82,7 gegenüber 74,7, ein Unterschied von 9,38 Punkten (95-%-KI 6,81-11,95; p < 0,001) zugunsten der stratifizierten Behandlung. Der sekundäre Endpunkt (Tod, Infarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und wiederholte Koronarangiographie) trat bei 1 von 45 (2,2 %) gegenüber 4 von 47 (8,5 %) auf, p = 0,186 [2]. Die Studie wurde nach einer Interimsanalyse auf Empfehlung des Sicherheitskomitees abgebrochen, das auf einen klaren Nutzen im primären Endpunkt und numerisch mehr Ereignisse in der Kontrollgruppe verwies [2].
• Einschränkungen: offene Studie an vier italienischen Universitätskliniken, vorzeitig abgebrochen und nicht für klinische Ereignisse ausgelegt. Eine perkutane Koronarintervention (PCI) wurde bei 11 Patienten in der stratifizierten Gruppe nach Beurteilung des Untersuchers durchgeführt, und die Autoren meinen, dass die Ergebnisse nicht als Unterstützung für eine routinemäßige PCI bei MINOCA durch SCAD oder Plaqueinstabilität zu interpretieren sind [2].

Die Ergebnisse stützen eine mechanismusgesteuerte Abklärung. Sie zeigen nicht, dass einzelne Arzneimittel Infarkte verringern.

Akutphase, bevor der Mechanismus geklärt ist

Eine systematische diagnostische Abklärung wird bei MINOCA empfohlen (Klasse I, Grad C in der ESC 2023) [2, 24]. Bis die Ursache bekannt ist, wird der Patient nach klinischer Beurteilung wie bei anderen Formen des akuten Koronarsyndroms behandelt (Expertenmeinung; siehe Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen beim ACS). Bei vermuteter oder nachgewiesener SCAD wird dagegen eine Fortsetzung von Heparin infrage gestellt, sobald die Diagnose gestellt ist [6]. Eine mechanismusspezifische Behandlung wird eingeleitet, sobald die Ursache feststeht.

Therapie nach Mechanismus

Dosierungen bei mechanismusgesteuerter Therapie

Keine der gesichteten Studien gibt MINOCA-spezifische Dosierungsschemata an, und es gibt keine randomisierten Daten zu den untenstehenden Dosen bei MINOCA. Die Dosen beziehen sich auf die jeweilige etablierte Indikation (Angina einschließlich vasospastischer Angina, Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom, Vorhofflimmern) gemäß den Arzneimittelmonographien der Website, die der Fachinformation folgen. Eine Ausnahme ist Eplerenon 25-50 mg täglich in der laufenden Basket-Studie bei mikrovaskulärer Dysfunktion [18].

Die Behandlungsdauer der Thrombozytenaggregationshemmung bei SCAD ist nicht festgelegt. Das AHA-Statement beschreibt, dass manche Experten eine duale Thrombozytenaggregationshemmung für mindestens 1 Jahr geben (mit Acetylsalicylsäure lebenslang), während andere keine oder 1-3 Monate duale Therapie gefolgt von langfristiger Acetylsalicylsäure geben. Keine Studie hat diese Strategien verglichen [6]. Bei Spasmus werden primär Kalziumkanalblocker und bei Bedarf Nitrat gegeben.

Medikamente bei Entlassung in PROMISE

Die Tabelle zeigt, was den 45 Patienten der stratifizierten Gruppe bei Entlassung verordnet wurde (Anzahl der Patienten). Sie ist ein Beispiel für mechanismusgesteuerte Praxis und keine Empfehlung [2].

Die PCI bei SCAD wurde bei drei Patienten wegen rezidivierender oder anhaltender Angina oder Ischämie durchgeführt, und die PCI bei Plaqueinstabilität bei acht Patienten zur Stabilisierung von Hochrisikoplaques [2].

Sekundärprävention bei unklarem Mechanismus

Die Evidenz stammt aus Beobachtungsdaten. In SWEDEHEART (9 136 Überlebende nach 30 Tagen) war die Behandlung bei Entlassung mit folgendem Risiko für ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis assoziiert [11]:

Die Autoren zogen den Schluss, dass Statin und ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker eine günstige Langzeitwirkung haben, Betablocker einen Trend zeigen und die duale Thrombozytenaggregationshemmung neutral ist. Die Studie hatte keine Information über den zugrunde liegenden Mechanismus und konnte nicht für unbeobachtete Störfaktoren kontrollieren [2, 11].

MINOCA-BAT randomisierte in einem 2x2-faktoriellen Design Betablocker gegen keinen Betablocker und ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker gegen keine solche Behandlung bei Patienten mit LVEF von 40 % oder höher und ohne Zeichen der Herzinsuffizienz. Die Studie war registerbasiert, offen und wurde in Schweden, Australien, Spanien, Norwegen und Neuseeland durchgeführt. Sie war für 3 500 Patienten geplant, aber der Einschluss wurde im September 2022 wegen langsamer Rekrutierung nach 192 Patienten abgebrochen, und die Nachbeobachtung endete im Mai 2023 [12, 14]. Es traten nur wenige Ereignisse auf (nach 12 Monaten ein Todesfall und ein Reinfarkt), und die Studie kann daher die Frage nach der Wirkung der Arzneimittel auf harte Endpunkte nicht beantworten. In der Subanalyse zeigte sich kein Unterschied bei Thoraxschmerzen, Dyspnoe oder Lebensqualität zwischen den Behandlungsarmen [12]. Das Hauptergebnis für den zusammengesetzten primären Endpunkt konnte in den gesichteten Quellen nicht identifiziert werden.

Thrombozytenaggregationshemmung. In einer Subanalyse von CURRENT-OASIS 7 (1 599 Patienten mit MINOCA) trat das primäre Ereignis (kardiovaskulärer Tod, Infarkt oder Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen) bei 2,1 % mit doppelter Clopidogrel-Dosis und 0,6 % mit Standarddosis auf (HR 3,57; 95-%-KI 1,31-9,76). Der Unterschied fehlte bei obstruktiver Erkrankung (p für Interaktion 0,011). Die Autoren zogen den Schluss, dass eine intensivierte Dosierung bei MINOCA keinen Zusatznutzen bringt und eine Risikoerhöhung nicht ausgeschlossen werden kann [15]. Es handelt sich um eine Post-hoc-Analyse, die nicht zeigt, dass eine duale Thrombozytenaggregationshemmung grundsätzlich schädlich ist.

Lipide. Die Statintherapie wird durch SWEDEHEART-Daten gestützt und ist Teil der Regime in PROMISE. Allgemeine Prinzipien finden sich unter lipidsenkende Arzneimittel und Risikofaktoren der Atherosklerose.

Besondere Situationen

Schwangerschaft und Postpartalperiode. Die SCAD ist die häufigste Ursache eines Myokardinfarkts während der Schwangerschaft und postpartal, und die schwangerschaftsassoziierte SCAD scheint eine schlechtere Prognose zu haben als die nicht schwangerschaftsassoziierte, mit mehr Hauptstamm- und Mehrgefäßdissektionen und schlechterer linksventrikulärer Funktion [6]. Arzneimittel, die in der Schwangerschaft nicht empfohlen werden (ACE-Hemmer, Atenolol, Statine), werden bei Schwangerschaftsplanung angepasst, und die Patientin sollte zur Beratung vor einer Schwangerschaft an ein tertiäres Zentrum überwiesen werden [6]. Siehe Peripartum-Kardiomyopathie.

Hormontherapie. Es gibt keinen direkten Beleg dafür, dass hormonelle Kontrazeptiva ein Rezidiv der SCAD verursachen, aber systemisch resorbierte Hormone (Östrogen und Gestagen, auch als menopausale Hormontherapie) werden nach Möglichkeit vermieden und erst eingesetzt, nachdem nichthormonelle Alternativen erwogen wurden [6]. Die AHA nennt Vasektomie des Partners, Tubenligatur (vorzugsweise nach Abschluss der dualen Thrombozytenaggregationshemmung) und die Hormonspirale mit lokaler Gestagenabgabe als bevorzugte Methoden. Die Spirale mit Levonorgestrel 20 µg pro Tag ist diejenige, die bei starker Menstruationsblutung evaluiert wurde, und eine niedrigere Dosierung (14 µg pro Tag) wird im Statement diskutiert [6]. Welche Spiralenstärken auf dem schwedischen Markt erhältlich sind, wurde nicht überprüft.

Kardiogener Schock bei SCAD. Ein kardiogener Schock tritt bei 2-5 % der Patienten mit SCAD auf. Mechanische Kreislaufunterstützung, extrakorporale Membranoxygenierung und akute koronare Bypassoperation wurden als Überbrückung eingesetzt, aber die berichteten günstigen Verläufe spiegeln wahrscheinlich einen Publikationsbias wider, und das Management gehört an ein tertiäres Zentrum [6]. Eine gute Grundlage für den Schock bei koronarer Embolie wurde in der Durchsicht nicht identifiziert.

Frauen und jüngere Patienten. Siehe Herzinfarkt bei Frauen. Frauen scheinen für MINOCA anfälliger zu sein, aber Daten zu Geschlechtsunterschieden bei Mechanismen und Therapie sind spärlich [25]. Die Prognose ist bei Frauen nicht eindeutig schlechter: In SWEDEHEART hatte das männliche Geschlecht eine größere prognostische Bedeutung [5].

Komorbidität. Herzinsuffizienz, Diabetes und Niereninsuffizienz beeinflussen die Arzneimittelwahl. Siehe die verwandten Artikel zum akuten Koronarsyndrom bei Patienten mit Diabetes und zu Blutdruck und Komorbidität beim akuten Koronarsyndrom.

Nachsorge

• Persistierende Angina ist häufig: 14 % hatten leichte Angina nach 7 Wochen und 8 % nach 12 Monaten in MINOCA-BAT, während andere Studien angeben, dass etwa 25 % innerhalb des ersten Jahres Angina haben [2, 12]. INOCA (Ischämie mit nicht obstruktiven Koronararterien) kann auf Vasospasmus und mikrovaskulärer Dysfunktion beruhen und ist nicht gutartig [26]. Bei persistierenden Symptomen nach MINOCA ist eine erneute Abklärung dieser Mechanismen angemessen (Expertenmeinung). Siehe Vasospasmus der Koronararterien.
• Lebensqualität und psychische Gesundheit. Die Lebensqualität (EQ-5D) war mit der von Vergleichsgruppen in der Normalbevölkerung vergleichbar, aber Frauen bewerteten sie niedriger, und Depression oder Angst waren häufiger als in den Vergleichsgruppen [12]. In einer randomisierten Studie zur internetbasierten kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) nach MINOCA oder Takotsubo-Kardiomyopathie (88 Patienten) zeigten sich in sekundären Analysen weniger Stress und Angst, aber der primäre Endpunkt erreichte keine statistische Signifikanz (OR 2,37; 95-%-KI 0,88-6,38) [27].
• Nachsorgeintervalle und erneute Abklärung. Feste Kontrollintervalle für MINOCA konnten nicht belegt werden. Persistierende Angina, neue Symptome oder eine unerwartet verminderte linksventrikuläre Funktion rechtfertigen es, die Mechanismusabklärung wieder aufzunehmen (Expertenmeinung), und die MRT wird innerhalb von zwei Wochen geplant [1].
• Krankschreibung, Rückkehr zur Arbeit und Führerschein. MINOCA-spezifische Grundlagen konnten nicht verifiziert werden. Die Beurteilung folgt der zugrunde liegenden Diagnose (zum Beispiel SCAD, Takotsubo-Kardiomyopathie oder Myokarditis) und dem Funktionsniveau; bei Führerscheinfragen gelten die Vorschriften der Transportstyrelsen (schwedische Verkehrsbehörde), die hier nicht geprüft wurden.
• Rehabilitation. Allen mit einem durch SCAD verursachten Infarkt sollte eine kardiale Rehabilitation angeboten werden, aber die Überweisungsrate ist niedrig [6]. Für MINOCA im Übrigen gibt es nur eine chinesische Studie mit 524 Patienten, die eine trainingsbasierte Rehabilitation mit niedrigerer Mortalität assoziierte (HR 0,483; 95-%-KI 0,279-0,818) [28].
• SCAD: Nach 2-3 Jahren traten bei 10-30 % schwerwiegende kardiale Ereignisse auf, hauptsächlich durch SCAD-Rezidive (15-22 %). In der Mayo-Serie betrug das 10-Jahres-Risiko für ein Rezidiv 29,4 %, und eine ausgeprägte Koronartortuosität ist der einzige identifizierte Risikofaktor [6]. Das AHA-Statement beschreibt die systematische Abklärung assoziierter Zustände, vor allem der fibromuskulären Dysplasie mit Bildgebung anderer Gefäßbetten, und befürwortet eine vorsichtige Haltung zur körperlichen Aktivität über die kardiale Rehabilitation, da Evidenz für feste Belastungsgrenzen fehlt [6]. Ergänzende Daten nach 2018 (zum Beispiel Ergebnisse aus BA-SCAD) konnten nicht identifiziert werden.
• Takotsubo-Kardiomyopathie: Etwa 5 % erleiden ein Rezidiv, meist nach 3 Wochen bis 3,8 Jahren [19].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Terminologie. Die Fünfte Definition macht MINOCA zu einer Arbeitsdiagnose für „Myokardschädigung“. Die verfügbaren Studien verwenden ältere Definitionen, und Register müssen angepasst werden [1].
• Betablocker und RAS-Hemmer. Die Evidenz ist observationell, und die einzige randomisierte Studie ist unterdimensioniert [11, 12]. Bei Koronarspasmus ist das Bild das umgekehrte: Betablocker können einen Spasmus verschlimmern, aber die Grundlage ist observationell [2, 23].
• Duale Thrombozytenaggregationshemmung. Neutral in SWEDEHEART und möglicherweise ungünstig mit hochdosiertem Clopidogrel in CURRENT-OASIS 7. Eine mechanismusspezifische Therapie ist wahrscheinlich wichtiger als eine generelle duale Therapie [11, 15].
• Provokationstest. Unterschiedliche Grenzwerte (über 75 gegenüber über 90 % Durchmesserreduktion) und Protokolle erschweren den Vergleich der Häufigkeiten [16, 23]. Der optimale Zeitpunkt (akut oder später) ist nicht geklärt, auch wenn die Sicherheit in der Akutphase gut zu sein scheint [9].
• Mikrovaskuläre Dysfunktion. Keine etablierte Therapie. Eplerenon wird geprüft [18].
• SCAD. Die Grundlage ist ein Expertenstatement von 2018 sowie Beobachtungsdaten. Die optimale Thrombozytenaggregationshemmung (einfach gegenüber dual, 1-3 Monate gegenüber 12 Monate) und der Wert von Betablockern sind nicht geklärt. BA-SCAD, die Betablocker und Thrombozytenaggregationshemmer randomisiert, hat ihr Design publiziert, aber in der Durchsicht wurden keine Ergebnisse gefunden [29].
• Umfang der Abklärung. PROMISE zeigt eine verbesserte patientenberichtete Gesundheit, aber die Wirkung auf klinische Ereignisse ist unklar, und die Studie wurde an spezialisierten Zentren durchgeführt [2].
• Normale MRT. Im Review hatten 26 % keine MRT-Auffälligkeit [3]. In HARP 2021 war die MRT bei 74 % der Frauen auffällig [17]. Der Zeitpunkt der MRT und die Patientenselektion beeinflussen das Ergebnis.

Schwedische Praxis

Schwedische Daten waren zentral: die SWEDEHEART-Studien von Lindahl und Eggers sowie die schwedisch geleitete MINOCA-BAT [5, 11, 14]. Eine nationale Leitlinie, die sich spezifisch mit MINOCA befasst, konnte in der Durchsicht nicht verifiziert werden, und das Management beruht in der Praxis auf internationalen Dokumenten.

Regionale Wissensunterstützungen und Versorgungsprogramme zu MINOCA konnten nicht am Originaltext verifiziert werden und werden daher hier nicht als Quelle verwendet. Wie die Diagnose in SWEDEHEART und in ICD-10 nach der Fünften Definition kodiert wird (siehe oben), muss anhand der aktuellen Anweisungen des Registers und der Socialstyrelsen (schwedische Gesundheits- und Sozialbehörde) überprüft werden. Die antithrombotische Therapie der Akutphase folgt den lokalen Routinen für das akute Koronarsyndrom, siehe Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen beim ACS.

Verfügbarkeit und Subvention einzelner Arzneimittel ändern sich häufig; aktuellen Status bei TLV und Läkemedelsverket (schwedische Arzneimittelbehörde) prüfen.

Quellen

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2. Montone RA, Cosentino N, Gorla R et al. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41150941
3. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015. PMID: 25587100
4. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP et al. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc 2018. PMID: 29954744
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